CC BY
52
медицинским совет 2015 | № 15
А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., М.В. ТАРДОВ, д.м.н., В.В. КОНДРАШИНА
Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГЛОТКЕ
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРАПА И СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА
На сегодняшний день не существует четкого алгоритма лечения больных с синдромом обструктивного апноэ сна. Мы провели исследование, в которое вошли 44 пациента c СОАС: 20 пациентов с гипертрофией небных миндалин I-III степени, без гипертрофии мягкого неба (I группа) и 24 пациента с гипертрофией небных миндалин I-III степени в сочетании с гипертрофией мягкого неба. У пациентов, прооперированных по поводу гипертрофии небных миндалин (I-III степени) и язычка мягкого неба, по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна, во всех случаях достигнут положительный результат.
Ключевые слова:
синдром обструктивного апноэ сна храп
ремодулирующие вмешательства на глотке
Список сокращений
СОАС - синдром обструктивного апноэ сна ИАГС - индекс апноэ/гипопноэ сна ИМТ - индекс массы тела ТАФ - токсико-аллергическая форма
По прогнозам ВОЗ, в будущем ожидается рост заболеваемости ронхопатией в связи с тенденцией современного общества к возрастанию доли пожилых людей и увеличению массы тела в популяции. Типичный пациент, страдающий апноэ сна, - мужчина старше 35 лет или женщина в периоде после менопаузы. Пик заболеваемости среди мужчин приходится на возраст 50-59 лет, при этом соотношение тяжелых форм к средне-тяжелым и легким соответствует приблизительно 1:3:6. Среди храпящих людей СОАС страдают от 10 до 20% [2].
Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) имеет в своей основе сложные и неоднозначные механизмы развития, поэтому степень его проявления в значительной мере зависит от индивидуальных особенностей организма больных и факторов окружающей среды, а не только от наличия или отсутствия ЛОР-патологии [1]. Одним из важных патогенетических факторов СОАС является гипертрофия небных миндалин и мягкого неба.
Увеличение небных миндалин может приводить к значительному сужению просвета дыхательных путей на уровне глотки и их спадению во время сна. Так, аденотон-зиллярная гипертрофия является самостоятельной причиной возникновения СОАС у детей: хроническая носовая обструкция и аденоиды аллергического или воспалительного генеза обуславливают постоянное дыхание через рот, вследствие чего развивается вторичная гипертрофия небных миндалин [3].
Целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения хирургического метода коррекции анатомических структур глотки для лечения СОАС и храпа.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За период с 2011 по 2014 г. в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ были обследованы и прооперированы 44 пациента с СОАС: 20 пациентов с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) (I группа) и 24 пациента с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) и гипертрофией мягкого неба (II группа).
Диагноз ставили на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра ЛОР-органов и результатов функциональных и инструментальных методов исследования.
Критериями включения в исследование служили: наличие регулярного храпа и СОАС при гипертрофии небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) с или без гипертрофией мягкого неба.
Критерии исключения: возраст - менее 16 лет и более 70 лет; болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы); аномалии развития челюстно-лицевого скелета (микрогнатия, ретрогнатия), аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяжелые нервно-психические заболевания, препятствующие безопасному течению операции; активная форма туберкулеза легких; заболевания сердца, почек, легких и печени в стадии декомпенсации; тяжелая форма сахарного диабета; отказ пациента от проведения предложенной схемы лечения.
В исследование вошли 31 мужчина (70%), 13 женщин (30%) в возрасте от 25 до 63 лет. Средний возраст больных составил 45,8 ± 10,71 года.
При уточнении особенностей развития заболевания беседа проводилась не только с самими пациентами, но
медицинский ^^^ совет 2015 | № 15
и с их близкими. Антропометрическое измерение включало в себя рост, вес, охват шеи, расчет индекса массы тела (ИМТ).
В своем исследовании для объективной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и оценки эффективности хирургических методов лечения мы использовали систему для ночного кардиореспираторного мониториро-вания Medibyte MP-8 Braebon. Система представляет собой 12-канальный датчик, который полностью соответствует мировым стандартам и требованиям Американской академии медицины сна (AASM). Датчик регистрирует следующие параметры: оксиметрия; ЧСС; воздушный поток; храп (выделяется из воздушного потока); термический воздушный поток; респираторная индуктивная плетизмография (грудное усилие); респираторная индуктивная плетизмография (усилие брюшной стенки); положение тела (встроенный датчик); ЭКГ (250 Гц), ЭМГ (250 Гц) или звук храпа (2 000 Гц); уровень звука; CPAP-поток; CPAP-давление. При проведении кардиореспираторного мониторирования ночного сна учитывались следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ сна, сатурация -средняя за время сна и максимальная десатурация, средняя продолжительность обструктивного эпизода, индекс и максимальная громкость храпа.
По данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна мы разделили пациентов на группы в зависимости от исходной степени тяжести синдрома. Деление на группы производилось в соответствии с общепринятой в настоящее время большинством консенсусов классификацией. В группу с синдромом повышенной резистивно-сти ВДП вошли пациенты с ИАГС < 5, для пациентов с СОАС легкой степени ИАГС варьировал от 5 £ до < 15, в группу с СОАС средней степени вошли пациенты с ИАГС от 15 £ до < 30, в с СОАС тяжелой степени - пациенты с ИАГС £ 30 [5].
У всех пациентов с гипертрофией небных миндалин (II-III степени) с или без гипертрофии мягкого неба, включенных в исследование, зарегистрирована тяжелая исходная степень СОАС по данным объективных исследований (кардиореспираторного мониторирования ночного сна).
Учитывая анатомические особенности строения глотки, пациентам было проведено соответствующее хирургическое вмешательство.
Больным 1-й группы была произведена двусторонняя тонзиллэктомия. Больным 2-й группы была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия, дополненная увулопалато-пластикой. Всего выполнено 44 двусторонние тонзилл-эктомии и 24 увулопалатопластики.
Учитывая опыт предыдущих исследований, объемное хирургическое вмешательство в виде увулопалатофарин-гопластики нами не проводилось, т. к. оно является травматичным, чревато ухудшением состояния, а эффективность весьма незначительна [1].
Первым этапом выполняли двустороннюю тонзилл-эктомию классическим методом по Б.С. Преображенскому. Вторым этапом проводили надрез гипертрофированной слизистой оболочки задних и/или передних небных
дужек отступя 2 мм от основания небного язычка. При необходимости выполняли парциальную резекцию увеличенной гипертрофированной слизистой оболочки небных дужек. Далее, фиксируя язычок мягкого неба зажимом, резецировали 2/3 его длины. Гемостаз осуществляли с помощью коагулятора.
Результаты лечения нами оценивались по данным субъективной оценочной шкалы, шкалы сонливости Epworth [4], кардиореспираторного мониторирования ночного сна, которое проводилось пациентам до операции и после завершения реабилитационного периода.
Для удобства расчета достоверностей полученных результатов мы выразили степени проявления жалоб пациентов в числовых значениях: 0 - нет жалобы, 1 -жалоба есть, но ее проявление уменьшилось, 2 - есть жалоба/сохранилась без изменений, 3 - проявление жалобы усугубилось.
Учитывались следующие показатели общего состояния: дневная утомляемость; утренние головные боли; желание подремать; снижение памяти; способность концентрироваться; изменение настроения в виде вспыльчивости, депрессии; изжога; субъективная оценка храпа и остановок дыхания во сне; качество сна, ночную потливость и учащенное ночное мочеиспускание.
При проведении кардиореспираторного мониторирования ночного сна мы учитывали следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ сна, сатурация - средняя за время сна и максимальная десатурация, средняя продолжительность обструктивного эпизода, индекс и максимальная громкость храпа.
В качестве критерия эффективности мы расценивали снижение ИАГС не менее чем на 50% или менее 20 единиц.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке результатов хирургического лечения отмечено, что у пациентов, прооперированных по поводу гипертрофии небных миндалин (1-111 степени) и язычка мягкого неба, по данным кардиореспираторного монито-рирования ночного сна, во всех случаях достигнут положительный результат в виде снижения индекса апоноэ/ гипопноэ сна не менее чем на 50% или ниже 15 единиц (р < 0,05). Данные представлены в таблице 1.
Таблица 1. Динамика показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна после хирургического лечения (п = 44) (р < 0,05)__
Среднее значение результата по показателю До операции После операции
Средний ИАГС 62,1 ± 15,86 17,3 ± 16,18
Максимальный ИАГС 77 ± 12,3 27,5 ± 9,62
Средняя сатурация за время сна 92,5 ± 3,14 94,9 ± 1,29
Максимальная десатурация 75,7 ± 2,7 85,6 ± 6,7
Средняя продолжительность обструктивного эпизода 29,9 ±3,75 22,8 ± 1,13
Индекс храпа 423,2 ± 68,36 341,1 ± 45,05
медицинским совет 2015 | № 15
Таблица 2. Динамика субъективной оценки сонливости по данным шкалы сонливости Epworth (п = 44) (р < 0,05)
Балл по ШСЭ До операции Через 1 мес. после операции Через 3 мес. после операции
I группа 11 ± 0,65 5,75 ± 0,63 5 ± 0,67
II группа 13,83 ± 0,57 6,83 ± 0,72 6,67 ± 0,3
Рисунок 1. Динамика жалоб, предъявляемых пациентами с гипертрофией небных миндалин II-III степени и гипертрофией мягкого неба, сопровождающимися СОАС, по данным субъективной оценочной шкалы в балльном эквиваленте (n = 44) (p< 0,05)
I I До операции 1 мес п/о Q 3 мес п/о
2,0 1,5 1,0 0,5
0,0
>
"f1.lm.lm.
.„г
/ / ¿Г jf JT
/^vvv* // f */ '
.AS
<• Л #
При проведении кардиореспираторного мониториро-вания ночного сна пациентам с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени и гипертрофией мягкого неба в динамике, до и после хирургического лечения, мы выявили снижение среднего ИАГС на 72%, а максимального ИАГС на 64%. В результате проведенного лечения средняя сатурация увеличилась с 92,5 (± 3,14) до 94,9 (± 1,29), максимальная десатурация с 75,7 (± 2,7) до 85,6 (± 1,7). Средняя продолжительность обструктивного эпизода уменьшилась с 29,9 (± 3,75) до 22,8 (± 1,13) с. Индекс храпа снизился с 423,2 (± 68,36) до 341,1 (± 45,05). Все полученные данные статистически достоверны (р < 0,05).
При сравнении показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна и данных субъективной оценочной шкалы, шкалы сонливости Epworth в послеоперационном периоде у 44 пациентов с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени с или без гипертрофии мягкого неба, сопровождающейся СОАС, отмечено соответствие между субъективной оценкой своего состояния пациентами и результатами объективного исследования. Положительный результат в виде снижения ИАГС более чем на 50% зарегистрирован у всех пациентов. Субъективно также все пациенты отметили улучшение. Данные субъективной оценки представлены в таблице 2 и на рисунке 1.
По данным шкалы сонливости Epworth в обеих группах отмечено снижение сонливости через три месяца после хирургического лечения более чем в два раза.
По данным субъективной оценки отмечено снижение всех исследуемых жалоб. После завершения реабилитационного периода суммарный балл дневной утомляемости снизился с 1,5 до 0,75, суммарный балл, оценивающий утреннюю головную боль, - с 1,67 до 0,5, желание подремать - с 1,5 до 0,92, снижение памяти - с 0,67 до 0,33, снижение способности концентрироваться - с 0,5 до 0,25, ухудшение настроения - с 0,67 до 0,25, изжогу - с 0,83 до 0,58, храп - с 2 до 0,92, остановку дыхания во сне - с 1,92 до 0,75, беспокойный сон - с 1,5 до 0,58, ночную потливость - с 0,67 до 0,42, учащенное ночное мочеиспускание - с 0,83 до 0,42. Все полученные данные статистически достоверны (р< 0,05).
ОБСУЖДЕНИЕ
Всем пациентам с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) с или без гипертрофии мягкого неба и синдрома СОАС показано хирургическое лечение в объеме двусторонней тонзиллэктомии, при необходимости дополненной увулопалатопластикой. Однако у пациентов данной группы исходный ИАГС, как правило, соответствует тяжелой степени. Даже при положительном результате хирургического лечения в виде снижения индекса АГС в два раза у пациентов может сохраняться СОАС, но в менее тяжелой степени, что потребует дальнейшего наблюдения и консервативного лечения.
ВЫВОДЫ
Эффективность хирургического лечения СОАС с использованием ремодулирующих вмешательств на глотке, при наличии к этому показаний, в виде гипертрофии небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) с или без гипертрофии мягкого неба составила 100%.
При сравнении показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна и субъективной оценочной шкалы, шкалы сонливости Epworth в послеоперационном периоде у пациентов с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени с или без гипертрофии мягкого неба, сопровождающейся СОАС, отмечено полное соответствие между субъективной оценкой своего состояния пациентами и результатами объективного исследования.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Практическое руководство для врачей. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. 2012. 12.
2. Крюков А.И., Туровский А.Б., Тардов М.В. Диагностика и лечение синдрома обструктивных апноэ во сне. Методические рекомендации. Под ред. Крюкова А.И. М.: НИИ оториноларингологии, 2010. 21.
3. Abreu RR et al. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in mouth-breathing children. J Pediatr (Rio J), 2008. 84: 529-535.
4. Murray Johns. А new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep, 1991. 14(6): 540-545.
5. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2002. 165: 1217-39.
