Научная статья на тему 'Эффективность реконструктивных вмешательств на глотке при лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна'

Эффективность реконструктивных вмешательств на глотке при лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна Текст научной статьи по специальности «Медицина и здравоохранение»

CC BY
132
15
Поделиться
Ключевые слова
СИНДРОМ ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА / ХРАП / РЕМОДУЛИРУЮЩИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГЛОТКЕ / TREATMENT OF PATIENTS

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Туровский А.Б., Тардов М.В., Кондрашина В.В.

На сегодняшний день не существует четкого алгоритма лечения больных с синдромом обструктивного апноэ сна. Мы провели исследование, в которое вошли 44 пациента c СОАС: 20 пациентов с гипертрофией небных миндалин I-III степени, без гипертрофии мягкого неба (I группа) и 24 пациента с гипертрофией небных миндалин I-III степени в сочетании с гипертрофией мягкого неба. У пациентов, прооперированных по поводу гипертрофии небных миндалин (I-III степени) и язычка мягкого неба, по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна, во всех случаях достигнут положительный результат.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Туровский А.Б., Тардов М.В., Кондрашина В.В.,

The effectiveness of reconstructive pharyngeal surgery in the treatment of snoring and obstructive sleep apnea

There is no clear algorithm for the treatment of patients with obstructive sleep apnea syndrome today. We conducted a study that included 44 patients c OSA: 20 patients with I-III degree tonsillar hypertrophy, those without soft palate hypertrophy (group I) and 24 patients with I III degree tonsillar hypertrophy combined with soft palate hypertrophy. According to the cardiorespiratory sleep study, a positive result was achieved in all patients operated for I-III degree tonsillar and kion hypertrophy.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Текст научной работы на тему «Эффективность реконструктивных вмешательств на глотке при лечении храпа и синдрома обструктивного апноэ сна»



медицинским совет 2015 | № 15

А.Б. ТУРОВСКИЙ, д.м.н., М.В. ТАРДОВ, д.м.н., В.В. КОНДРАШИНА

Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы

ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ НА ГЛОТКЕ

ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРАПА И СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНОГО АПНОЭ СНА

На сегодняшний день не существует четкого алгоритма лечения больных с синдромом обструктивного апноэ сна. Мы провели исследование, в которое вошли 44 пациента c СОАС: 20 пациентов с гипертрофией небных миндалин I-III степени, без гипертрофии мягкого неба (I группа) и 24 пациента с гипертрофией небных миндалин I-III степени в сочетании с гипертрофией мягкого неба. У пациентов, прооперированных по поводу гипертрофии небных миндалин (I-III степени) и язычка мягкого неба, по данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна, во всех случаях достигнут положительный результат.

Ключевые слова:

синдром обструктивного апноэ сна храп

ремодулирующие вмешательства на глотке

Список сокращений

СОАС - синдром обструктивного апноэ сна ИАГС - индекс апноэ/гипопноэ сна ИМТ - индекс массы тела ТАФ - токсико-аллергическая форма

По прогнозам ВОЗ, в будущем ожидается рост заболеваемости ронхопатией в связи с тенденцией современного общества к возрастанию доли пожилых людей и увеличению массы тела в популяции. Типичный пациент, страдающий апноэ сна, - мужчина старше 35 лет или женщина в периоде после менопаузы. Пик заболеваемости среди мужчин приходится на возраст 50-59 лет, при этом соотношение тяжелых форм к средне-тяжелым и легким соответствует приблизительно 1:3:6. Среди храпящих людей СОАС страдают от 10 до 20% [2].

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) имеет в своей основе сложные и неоднозначные механизмы развития, поэтому степень его проявления в значительной мере зависит от индивидуальных особенностей организма больных и факторов окружающей среды, а не только от наличия или отсутствия ЛОР-патологии [1]. Одним из важных патогенетических факторов СОАС является гипертрофия небных миндалин и мягкого неба.

Увеличение небных миндалин может приводить к значительному сужению просвета дыхательных путей на уровне глотки и их спадению во время сна. Так, аденотон-зиллярная гипертрофия является самостоятельной причиной возникновения СОАС у детей: хроническая носовая обструкция и аденоиды аллергического или воспалительного генеза обуславливают постоянное дыхание через рот, вследствие чего развивается вторичная гипертрофия небных миндалин [3].

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности применения хирургического метода коррекции анатомических структур глотки для лечения СОАС и храпа.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2011 по 2014 г. в ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ были обследованы и прооперированы 44 пациента с СОАС: 20 пациентов с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) (I группа) и 24 пациента с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) и гипертрофией мягкого неба (II группа).

Диагноз ставили на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра ЛОР-органов и результатов функциональных и инструментальных методов исследования.

Критериями включения в исследование служили: наличие регулярного храпа и СОАС при гипертрофии небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) с или без гипертрофией мягкого неба.

Критерии исключения: возраст - менее 16 лет и более 70 лет; болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы); аномалии развития челюстно-лицевого скелета (микрогнатия, ретрогнатия), аномалии сосудов глотки (аневризма, подслизистая пульсация сосуда); тяжелые нервно-психические заболевания, препятствующие безопасному течению операции; активная форма туберкулеза легких; заболевания сердца, почек, легких и печени в стадии декомпенсации; тяжелая форма сахарного диабета; отказ пациента от проведения предложенной схемы лечения.

В исследование вошли 31 мужчина (70%), 13 женщин (30%) в возрасте от 25 до 63 лет. Средний возраст больных составил 45,8 ± 10,71 года.

При уточнении особенностей развития заболевания беседа проводилась не только с самими пациентами, но

медицинский ^^^ совет 2015 | № 15

и с их близкими. Антропометрическое измерение включало в себя рост, вес, охват шеи, расчет индекса массы тела (ИМТ).

В своем исследовании для объективной диагностики синдрома обструктивного апноэ сна и оценки эффективности хирургических методов лечения мы использовали систему для ночного кардиореспираторного мониториро-вания Medibyte MP-8 Braebon. Система представляет собой 12-канальный датчик, который полностью соответствует мировым стандартам и требованиям Американской академии медицины сна (AASM). Датчик регистрирует следующие параметры: оксиметрия; ЧСС; воздушный поток; храп (выделяется из воздушного потока); термический воздушный поток; респираторная индуктивная плетизмография (грудное усилие); респираторная индуктивная плетизмография (усилие брюшной стенки); положение тела (встроенный датчик); ЭКГ (250 Гц), ЭМГ (250 Гц) или звук храпа (2 000 Гц); уровень звука; CPAP-поток; CPAP-давление. При проведении кардиореспираторного мониторирования ночного сна учитывались следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ сна, сатурация -средняя за время сна и максимальная десатурация, средняя продолжительность обструктивного эпизода, индекс и максимальная громкость храпа.

По данным кардиореспираторного мониторирования ночного сна мы разделили пациентов на группы в зависимости от исходной степени тяжести синдрома. Деление на группы производилось в соответствии с общепринятой в настоящее время большинством консенсусов классификацией. В группу с синдромом повышенной резистивно-сти ВДП вошли пациенты с ИАГС < 5, для пациентов с СОАС легкой степени ИАГС варьировал от 5 £ до < 15, в группу с СОАС средней степени вошли пациенты с ИАГС от 15 £ до < 30, в с СОАС тяжелой степени - пациенты с ИАГС £ 30 [5].

У всех пациентов с гипертрофией небных миндалин (II-III степени) с или без гипертрофии мягкого неба, включенных в исследование, зарегистрирована тяжелая исходная степень СОАС по данным объективных исследований (кардиореспираторного мониторирования ночного сна).

Учитывая анатомические особенности строения глотки, пациентам было проведено соответствующее хирургическое вмешательство.

Больным 1-й группы была произведена двусторонняя тонзиллэктомия. Больным 2-й группы была выполнена двусторонняя тонзиллэктомия, дополненная увулопалато-пластикой. Всего выполнено 44 двусторонние тонзилл-эктомии и 24 увулопалатопластики.

Учитывая опыт предыдущих исследований, объемное хирургическое вмешательство в виде увулопалатофарин-гопластики нами не проводилось, т. к. оно является травматичным, чревато ухудшением состояния, а эффективность весьма незначительна [1].

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Первым этапом выполняли двустороннюю тонзилл-эктомию классическим методом по Б.С. Преображенскому. Вторым этапом проводили надрез гипертрофированной слизистой оболочки задних и/или передних небных

дужек отступя 2 мм от основания небного язычка. При необходимости выполняли парциальную резекцию увеличенной гипертрофированной слизистой оболочки небных дужек. Далее, фиксируя язычок мягкого неба зажимом, резецировали 2/3 его длины. Гемостаз осуществляли с помощью коагулятора.

Результаты лечения нами оценивались по данным субъективной оценочной шкалы, шкалы сонливости Epworth [4], кардиореспираторного мониторирования ночного сна, которое проводилось пациентам до операции и после завершения реабилитационного периода.

Для удобства расчета достоверностей полученных результатов мы выразили степени проявления жалоб пациентов в числовых значениях: 0 - нет жалобы, 1 -жалоба есть, но ее проявление уменьшилось, 2 - есть жалоба/сохранилась без изменений, 3 - проявление жалобы усугубилось.

Учитывались следующие показатели общего состояния: дневная утомляемость; утренние головные боли; желание подремать; снижение памяти; способность концентрироваться; изменение настроения в виде вспыльчивости, депрессии; изжога; субъективная оценка храпа и остановок дыхания во сне; качество сна, ночную потливость и учащенное ночное мочеиспускание.

При проведении кардиореспираторного мониторирования ночного сна мы учитывали следующие показатели: индекс апноэ/гипопноэ сна, сатурация - средняя за время сна и максимальная десатурация, средняя продолжительность обструктивного эпизода, индекс и максимальная громкость храпа.

В качестве критерия эффективности мы расценивали снижение ИАГС не менее чем на 50% или менее 20 единиц.

РЕЗУЛЬТАТЫ

При оценке результатов хирургического лечения отмечено, что у пациентов, прооперированных по поводу гипертрофии небных миндалин (1-111 степени) и язычка мягкого неба, по данным кардиореспираторного монито-рирования ночного сна, во всех случаях достигнут положительный результат в виде снижения индекса апоноэ/ гипопноэ сна не менее чем на 50% или ниже 15 единиц (р < 0,05). Данные представлены в таблице 1.

Таблица 1. Динамика показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна после хирургического лечения (п = 44) (р < 0,05)__

Среднее значение результата по показателю До операции После операции

Средний ИАГС 62,1 ± 15,86 17,3 ± 16,18

Максимальный ИАГС 77 ± 12,3 27,5 ± 9,62

Средняя сатурация за время сна 92,5 ± 3,14 94,9 ± 1,29

Максимальная десатурация 75,7 ± 2,7 85,6 ± 6,7

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

Средняя продолжительность обструктивного эпизода 29,9 ±3,75 22,8 ± 1,13

Индекс храпа 423,2 ± 68,36 341,1 ± 45,05

медицинским совет 2015 | № 15

Таблица 2. Динамика субъективной оценки сонливости по данным шкалы сонливости Epworth (п = 44) (р < 0,05)

Балл по ШСЭ До операции Через 1 мес. после операции Через 3 мес. после операции

I группа 11 ± 0,65 5,75 ± 0,63 5 ± 0,67

II группа 13,83 ± 0,57 6,83 ± 0,72 6,67 ± 0,3

Рисунок 1. Динамика жалоб, предъявляемых пациентами с гипертрофией небных миндалин II-III степени и гипертрофией мягкого неба, сопровождающимися СОАС, по данным субъективной оценочной шкалы в балльном эквиваленте (n = 44) (p< 0,05)

I I До операции 1 мес п/о Q 3 мес п/о

2,0 1,5 1,0 0,5

0,0

>

"f1.lm.lm.

.„г

/ / ¿Г jf JT

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

/^vvv* // f */ '

.AS

<• Л #

При проведении кардиореспираторного мониториро-вания ночного сна пациентам с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени и гипертрофией мягкого неба в динамике, до и после хирургического лечения, мы выявили снижение среднего ИАГС на 72%, а максимального ИАГС на 64%. В результате проведенного лечения средняя сатурация увеличилась с 92,5 (± 3,14) до 94,9 (± 1,29), максимальная десатурация с 75,7 (± 2,7) до 85,6 (± 1,7). Средняя продолжительность обструктивного эпизода уменьшилась с 29,9 (± 3,75) до 22,8 (± 1,13) с. Индекс храпа снизился с 423,2 (± 68,36) до 341,1 (± 45,05). Все полученные данные статистически достоверны (р < 0,05).

При сравнении показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна и данных субъективной оценочной шкалы, шкалы сонливости Epworth в послеоперационном периоде у 44 пациентов с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени с или без гипертрофии мягкого неба, сопровождающейся СОАС, отмечено соответствие между субъективной оценкой своего состояния пациентами и результатами объективного исследования. Положительный результат в виде снижения ИАГС более чем на 50% зарегистрирован у всех пациентов. Субъективно также все пациенты отметили улучшение. Данные субъективной оценки представлены в таблице 2 и на рисунке 1.

По данным шкалы сонливости Epworth в обеих группах отмечено снижение сонливости через три месяца после хирургического лечения более чем в два раза.

По данным субъективной оценки отмечено снижение всех исследуемых жалоб. После завершения реабилитационного периода суммарный балл дневной утомляемости снизился с 1,5 до 0,75, суммарный балл, оценивающий утреннюю головную боль, - с 1,67 до 0,5, желание подремать - с 1,5 до 0,92, снижение памяти - с 0,67 до 0,33, снижение способности концентрироваться - с 0,5 до 0,25, ухудшение настроения - с 0,67 до 0,25, изжогу - с 0,83 до 0,58, храп - с 2 до 0,92, остановку дыхания во сне - с 1,92 до 0,75, беспокойный сон - с 1,5 до 0,58, ночную потливость - с 0,67 до 0,42, учащенное ночное мочеиспускание - с 0,83 до 0,42. Все полученные данные статистически достоверны (р< 0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Всем пациентам с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) с или без гипертрофии мягкого неба и синдрома СОАС показано хирургическое лечение в объеме двусторонней тонзиллэктомии, при необходимости дополненной увулопалатопластикой. Однако у пациентов данной группы исходный ИАГС, как правило, соответствует тяжелой степени. Даже при положительном результате хирургического лечения в виде снижения индекса АГС в два раза у пациентов может сохраняться СОАС, но в менее тяжелой степени, что потребует дальнейшего наблюдения и консервативного лечения.

ВЫВОДЫ

Эффективность хирургического лечения СОАС с использованием ремодулирующих вмешательств на глотке, при наличии к этому показаний, в виде гипертрофии небных миндалин 1-111 степени в сочетании с хроническим тонзиллитом (ТАФ 1 и 2) с или без гипертрофии мягкого неба составила 100%.

При сравнении показателей кардиореспираторного мониторирования ночного сна и субъективной оценочной шкалы, шкалы сонливости Epworth в послеоперационном периоде у пациентов с гипертрофией небных миндалин 1-111 степени с или без гипертрофии мягкого неба, сопровождающейся СОАС, отмечено полное соответствие между субъективной оценкой своего состояния пациентами и результатами объективного исследования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Практическое руководство для врачей. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. 2012. 12.

2. Крюков А.И., Туровский А.Б., Тардов М.В. Диагностика и лечение синдрома обструктивных апноэ во сне. Методические рекомендации. Под ред. Крюкова А.И. М.: НИИ оториноларингологии, 2010. 21.

Не можете найти то что вам нужно? Попробуйте наш сервис подбора литературы.

3. Abreu RR et al. Etiology, clinical manifestations and concurrent findings in mouth-breathing children. J Pediatr (Rio J), 2008. 84: 529-535.

4. Murray Johns. А new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep, 1991. 14(6): 540-545.

5. Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am. J. Respir. Crit. Care Med., 2002. 165: 1217-39.