CC BY
16УДК 616-009.11
ЭФФЕКТИВНОСТЬ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ДИАГНОЗОМ ДЦП В УСЛОВИЯХ БАЛЬНЕОЛОГИЧЕСКОГО КУРОРТА
Т.В. Станилевич, Т.А. Шелухина, С.К. Месропян, А.А. Галкина Федеральное государственное бюджетное учреждение «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства», Ессентуки, Россия
Ключевые слова. ДЦП, реабилитационное лечение, бальнеологический курорт, механотерапия.
Аннотация. Целью исследования являлось развитие функций организма ребенка с ДЦП и его социальная адаптация. Результаты исследования показали, что дополнительные методы реабилитационного воздействия за неполные 13-14 дней лечения дали более выраженный и устойчивый результат. Интенсивность и частота гиперкинезов под влиянием реабилитационного лечения значительно уменьшились. При выраженных хореоатетоидных гиперкинезах позитивные сдвиги были незначительными, отмечено лишь улучшение речевой функции - произношение слов становилось более понятным.
EFFICIENCY OF REHABILITATION TREATMENT OF CHILDREN WITH DIAGNOSIS CHILDREN'S CEREBRAL PALSY IN THE CONDITIONS OF SPATIAL SPA
T.V. Stanilevich, T.A. Shelukhina, S.K. Mesropyan, A.A. Galkina Federal State Budgetary Institution "North-Caucasian Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency", Yessentuki
Key words. Children's cerebral palsy, rehabilitation treatment, balneological resort, mechanotherapy.
Annotation. The purpose of the study was to develop the functions of the child's organism with infantile cerebral palsy and its social adaptation. The results of the study showed that additional methods of rehabilitation for incomplete 13-14 days of treatment gave a more pronounced and sustained result. The intensity and frequency of hyperkinesia under the influence of rehabilitation treatment
127
significantly decreased. With expressed choreoathetoid hyperkinesia, positive shifts were insignificant, only improvement of speech function was noted -pronunciation of words became more understandable.
Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП) - одно из самых тяжелых заболеваний нервной системы у детей, характеризующееся органическим поражением мозга. Частота данной патологии имеет постоянную тенденцию к увеличению в популяции, занимая первое место среди заболеваний центральной нервной системы, и ведет к инвалидности. Основными законами, обеспечивающими и регулирующими предоставление реабилитации и абилитации детям с ДЦП на территории РФ, являются следующие законы:
- Международная конвенция о правах инвалидов, ратифицированная в России в 2012 году,
- Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24 ноября 1995 № 181-ФЗ,
- Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ [1, 6].
В частности, Международная конвенция о правах инвалидов в статье 26 «Абилитация и реабилитация» содержит обязательство государства принимать «эффективные и надлежащие меры к тому, чтобы наделить инвалидов возможностью для достижения и сохранения максимальной независимости [1, 6]. Именно поэтому в последние годы была предложена и реализована программа реабилитационного лечения детей с диагнозом ДЦП [1].
Основной целью реабилитационного лечения всегда было предупреждение и лечение основного заболевания с последующей реабилитацией пациента [2]. К сожалению, для многих детей с тяжелыми врожденными заболеваниями, к которым несомненно относится и детский церебральный паралич, путь к здоровью становится длительным и подчас болезненно-сложным процессом. К сожалению, сама программа реабилитации несколько ограничена по времени в связи с экономическими составляющими. Две недели, что отводятся ребенку с ДЦП, слишком малый срок, чтобы получить достаточно выраженный результат. Поэтому перед нами ставилась задача разработать и предложить к использованию методику реабилитационного лечения детей с диагнозом ДЦП, совместившую короткий срок пребывания в круглосуточном дневном стационаре с достаточно выраженным эффектом лечебной программы. Необходимо было
сделать все возможное, чтобы реабилитационный курс проходил быстро, эффективно и комфортно для пациента со столь сложным диагнозом. Поэтому основной целью являлось развитие сниженных в связи с заболеванием функций организма ребенка для облегчения его взаимоотношений с окружающим миром. Возможность как можно быстрее вернуть ребенка к активной повседневной жизни и обеспечить его максимальную самостоятельность в будущем [2, 4]. Для этого требовался индивидуальный подход к каждому пациенту, что и стало основополагающим направлением в нашей работе.
Целью исследования являлось развитие функций организма ребенка с ДЦП и его социальная адаптация.
Методы и организация исследования. Под наблюдением находилось 38 детей с диагнозом ДЦП. Возраст детей составлял 12±1,57 лет. Тяжесть поражения оценивалась по классификации GMFCS:
1 уровень: ребенок ходит дома и на улице, поднимается по лестнице без ограничений. Но нарушены скорость, баланс и координация.
2 уровень: ребенок ходит дома и на улице без ограничений, но поднимается по лестнице, держась за поручень. Затруднение при движении по неровной поверхности и под углом, в толпе, в тесном помещении и на длинной дистанции.
3 уровень: передвигается дома и на улице при помощи специальных приспособлений.
4 уровень: передвигается дома при помощи специальных приспособлений и с помощью взрослых. На улице — на инвалидном кресле с электроприводом или с помощью взрослых.
5 уровень: самостоятельно не передвигается. Все виды передвижения на инвалидном кресле и с помощью взрослых [1, 5].
В нашем случае преобладала тяжесть поражения 2, 3 и 4 уровней. Кроме того, состояние наблюдаемых детей оценивалось по шкале FIM (The Functional Independence Measure). Шкала состоит из 18 пунктов, отражающих состояние двигательных и интеллектуальных пунктов и является доказательством результативности реабилитационного лечения: - 7 баллов - полная независимость в выполнении соответствующей функции (все действия выполняются самостоятельно, в общепринятой манере и с разумными затратами времени);
- 6 баллов - ограниченная независимость (выполняет все действия самостоятельно, но медленнее, чем обычно, либо нуждается в постороннем совете);
- 5 баллов - минимальная зависимость (при выполнении действий требуется наблюдение ухаживающего либо помощь при надевании протеза или ортеза);
- 4 балла - незначительная зависимость (при выполнении действий нуждается в посторонней помощи, однако более 75% задания выполняет самостоятельно);
- 3 балла - умеренная зависимость (самостоятельно выполняет 50-75% необходимых для исполнения задания действий);
- 2 балла - значительная зависимость (самостоятельно выполняет 25-50% действий);
- 1 балл - полная зависимость от окружающих: самостоятельно может выполнить менее 25% необходимых действий [1].
Из находившихся под наблюдением детей с ДЦП спастические формы заболевания - спастическая диплегия, гемипарез и двойная гемиплегия присутсвовали у подавляющего большинства 27 детей (71,05 %). Значительно меньше было детей с гиперкинетической формой — 9 человек (23,68 %) и ещё меньше с атонически-атактической (всего 2 ребенка из общей группы — 5,26 %).
Из числа больных диплегией 7 человек (18,42 %) самостоятельно не передвигались, только в инвалидной коляске или с посторонней помощью; 12 детей (31,58 %) могли ходить с ходунками; остальные передвигались самостоятельно, но их походка была нарушена. Дети с спастической диплегией передвигались с трудом, походка спастико-паретическая, выраженный ректус-синдром, аддукторный спазм, установка стоп эквино-варусной или плоско-вальгусной. Ручная моторика у детей со средне-тяжелой формой диплегии и двойной гемиплегией была заметно снижена. При легкой форме — отмечались нарушения тонкой манипулятивной функции. Среди детей с гемипарезами моторика паретичной руки была ограничена практически у всех больных; полностью отсутствовала у 8 из 27 человек (28,63 %).
В группе детей с гиперкинетической формой выраженность гиперкинезов была различной: от лёгких редких хореиформных до грубых хореоатетоидных. Эти больные не могли ходить и сидеть без посторонней помощи. Два находившихся под наблюдением ребенка с атонически-атактической формой не могли ходить без поддержки из-за грубой атаксии.
Среди всех наблюдаемых 66,58 % подростков имели нарушение речи: в виде дизартрии - 65,79 % (25 детей); 23,68 % детей страдали алалией (9 человек); у 18,42 % больных отмечалась симтоматическая эпилепсия (7 человек).
Учитывая короткий срок реабилитационного лечения и невозможность длительного наблюдения за пациентами, мы предложили существенно расширить методы физической тренировки детей с ДЦП. Были сформированы две группы наблюдаемых, сравнительно одинаковых по тяжести и распространению поражений ЦНС (ЛГ I и ЛГ II). Оценка состояния по шкале ИМ для обеих групп в начале лечения была одинаковой:
И в первой и во второй группах все дети получали традиционное для бальнеологического курорта лечение: полноценное питание (пятиразовое, сбалансированное и витаминизированное); внутренний приём минеральной воды; лечебную гимнастику. Последняя назначалась индивидуально для каждого ребенка врачом ЛФК. К услугам детей была игровая комната с опытными преподавателями и яркими игрушками, развивающими ручную моторику и интеллект.
Все больные получали углекисло-минеральные ванны, температурой 37-36*С, продолжительностью 8-12 минут, на курс 6-8 ванн. Грязевые процедуры получали практически все больные, за исключением тех, у которых были эпи-пароксизмы. Лечебная грязь назначалась на шейно-воротниковую зону и локально на паретичные конечности, температурой 38-39*С, продолжительностью 10 минут, на курс лечения 6-8 процедур. Помимо бальнеологических процедур все дети проходили лечение методами аппаратной физиотерапии. Синусоидальные модулированные токи назначались на ослабленные мышцы в мягком стимулирующем режиме: -СМТ паравертебрально (ТЬ х - Ь 1 и С IV - ТЬ II, род работы III, режим I, частота 30 Гц, 8-10 минут, пауза 2-3 секунды, № 8 ежедневно); - СМТ паравертебрально (ТЬ х - Ь 2 и Б 2 - Б 1, род работы IV, режим I, частота 100 Гц, глубина модуляций 50, № 8 ежедневно).
Помимо СМТ детям предлагались другие физиотерапевтические методики по рекомендации врача-физиотерапевта: электрофорез по Раткеру с 1-2 % р-ром эуфиллином и 2 % р-ром папаверина № 8 ежедневно [4]; лазеротерапия назначалась на шейно-воротниковую зону по 4 минуты с каждой стороны, на курс 6-8 процедур [4]; все дети получали биомеханическую коррекцию (мануальную терапию) и лечебный массаж по группам поражений при различных формами церебральных параличей для
нормализации мышечного тонуса [2]. Сеансы психологической разгрузки в кабинете психотерапии. Таким образом, по программе реабилитационного лечения обе группы получили традиционный, неоднократно себя зарекомендовавший перечень лечебных мероприятий, направленных на улучшение поврежденных функций организма. Однако, дети ЛГ II помимо вышеперечисленных процедур получали более расширенный курс лечебной гимнастики, в которую входили следующие комплексы:
C-mill - сенсорная беговая дорожка со встроенными силовыми платформами. Универсальность C-mill, его простота, точность и объективность позволяли его использовать как взрослым, так и детям со столь тяжелой патологией как ДЦП. Тренировочные занятия были построены в виде игры. Игра выступала в роли мотивации проводимых тренировок, формируя правильный стереотип движений. Система C-mill оснащена биологической обратной связью биомеханической диагностики, что позволяло не только разбирать особенности нарушений ходьбы пациента, но и подбирать индивидуальный алгоритм восстановления координации движений.
КОБС - не менее уникальная полифункциональная платформа для диагностики и тренировки опорно-двигательных навыков и когнитивных функций с биологической обратной связью немецкой фирмы ФИЗИОМЕД. Система предоставляет индивидуальный подход к каждому пациенту при диагностике и разработке алгоритма восстановления двигательных функций, возможность самоконтроля со стороны пациента (биологическая обратная связь), предлагает графические и звуковые подсказки во время выполнения упражнений, легкие и понятные задачи, ведение документации о результатах диагностики и тренировочного процесса. В основном данная система активно используется в спорте, но и при реабилитационном лечении детей с ДЦП дает хороший результат, тренируя симметричность движений, координацию, скорость реакций, равновесие и антиципацию (планирование движения).
Система Dr. Wolff Back-Check Physiomed (L-адапторы) - данное оборудование обеспечивает эффективную визуализацию движений и обеспечение правильного положения пациента. Так же обладает биологической обратной связью для стабилизации положения пациента. Ключевая задача для пациента является - научиться активировать и координировать работу мышц. Упражнения выполнялись в трех позициях: сидя, лежа и стоя.
Результаты исследования и их обсуждение. После проведённого курса лечения отмечена положительная динамика общего состояния и клинической симптоматики во всех группах. Так, среди больных со спастической диплегией отмечено снижение мышечного тонуса практически у всех больных. Из числа 9 человек, передвигающихся с помощью ходунков, 4 стали ходить с палочкой и 1 - самостоятельно. Выявлено увеличение объёма движений в тазобедренных суставах у половины больных (сгибание, в среднем, на 12-15° в, отведение - на 5-7°).
Среди остальных детей, самостоятельно передвигающихся, улучшились опорная функция, походка: они стали ходить на значительно большие расстояния. У 14 детей снизилась высота сухожильных рефлексов; у 5 -исчезли патологические рефлексы экстензорного типа, у 31 - улучшилась ручная моторика.
Среди больных с гемипаретической формой отмечалось снижение мышечного тонуса; улучшение походки более чем у 80 %; манипулятивная функция паретичной руки улучшилась лишь у 22 человек (57,89 %). В группе больных атонически-атактической формой отмечены положительные сдвиги у обоих детей. Но только ребенок, занимавшийся в ЛГ II по расширенной методике, стал ходить самостоятельно, что было связано с уменьшением динамической атаксии и улучшением общей координации. Для него стало возможным выполнение координаторных проб без промахивания.
Кроме того, доказательством результативности реабилитационного лечения являлась оценка состояния по шкале ИМ. На момент оценки состояния после курса реабилитации разница в графиках при выписке пациентов из ЛГ I и пациентов из ЛГ II, была в пользу последних.
Таким образом, в общей совокупности дополнительные методы реабилитационного воздействия за неполные 13-14 дней лечения давали более выраженный и устойчивый результат во второй ЛГ, чем в первой ЛГ. Например, из 19 детей ЛГ II у 17 отмечено уменьшение дисметрии. Причем, это в противовес 11 пациентам первой группы. При этом выраженность результата ЛГ II была выше, чем в ЛГ I.
У больных с гиперкинетической формой ДЦП характер изменений клинических симптомов с учётом тяжести заболеваний так же был различный. Более благоприятной была динамика у детей из ЛГ II. Интенсивность и частота гиперкинезов под влиянием реабилитационного лечения значительно уменьшились. При выраженных хореоатетоидных гиперкинезах позитивные сдвиги были незначительными, отмечено лишь
улучшение речевой функции - произношение слов становилось более понятным. Состояние больных с грубыми гиперкинезами практически не изменялось.
Заключение. Анализируя в целом динамику клинических симптомов в процессе лечения, мы констатировали более значительное улучшение состояния детей именно из ЛГ II по сравнению с полученным данными ЛГ I. Сочетание традиционных природных факторов Ессентукского бальнеологического курорта в совокупности с комплексными занятиями на тренажерах Центра дает наиболее высокий результат в реабилитации столь тяжелого заболевания, как детский церебральный паралич.
Список литературы
1. Семенова Е.В. Реабилитация детей с ДЦП. Обзор современных подходов в помощь реабилитационным центрам/ Е.В. Клочкова, А.Е. Коршикова-Морозова, А.В. Трухачева, Е.Ю. Заблоцкис - М.: Лепта Книга.- 2018. - 584 с.
2. Бортфельд С.А. Лечебная физическая культура и массаж при ДЦП/ С.А. Бортфельд, Е.Н. Рогачева. - Л.: Медицина. Ленингр. Отделение, 1986. -162 с.
3. Гросс Н.А. Физическая реабилитация детей с нарушениями функции опорно-двигательного аппарата/ Г.Н. Гросс.-М.-Советский спорт,2000.- 224 с.
4. Балгоева М.С. Современные методы к диагностике и объективизации нарушений при церебральном параличе/ М.С. Балгоева // Нейрохирургия и неврология Казахстана - № 4 (41) - 2015 г - С. 32-37.
5. Потапчук А. А. АФК в работе с детьми имеющими нарушениями опорно-двигательного аппарата/ А. А. Потапчук. - СПб., 2003. - 228 с.
6. Черная А.И. Коррекция двигательных нарушений у детей школьного возраста с церебральным параличем / А.И. Черная // Вестник аспирантуры и докторантуры. - Национальный государственный университет физической культуры, спорта и здоровья им. П.Ф. Лесгафта - Санкт-Петербург- 2009 - С. 66-71.
References
1. Semenova E.V. Rehabilitation of children with cerebral palsy. Review of modern approaches to rehabilitation centers / E.V. Klochkova, A.E. Korshikov-Morozov, A.V. Trukhacheva, E.Yu. Zablotskis - M .: Lepta Kniga.- 2018. - 584 p.
2. Bortfeld S.A. Healing physical culture and massage with cerebral palsy / SA. Bortfeld, E.N. Rogachev. - L .: Medicine. Leningr. Branch, 1986.-162 p.
3. Gross N.A. Physical rehabilitation of children with impaired function of the musculoskeletal system / G.N. Gross. - M. - Soviet sport, 2000, 224 p.
4. Balgoeva M.S. Modern methods for diagnosis and objectification of violations in cerebral palsy / MS. Balgoeva // Neurosurgery and neurology of Kazakhstan -№ 4 (41) - 2015 - P. 32-37.
5. Potapchuk, A.A. AFK in work with children who have disorders of the musculoskeletal system / A.A. Potapchuk. - St. Petersburg, 2003. - 228 p.
6. Chernaya A.I. Correction of motor disorders in school-age children with cerebral palsy / A.I. Black // Herald postgraduate and doctoral studies - National State University of Physical Culture, Sport and Health. P.F. Lesgafta - St. Petersburg - 2009. - P. 66-71.
Сведения об авторах. Татьяна Валерьевна Станилевич - врач-педиатр ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России, tat.stanilevitch@yandex.ru; Татьяна Александровна Шелухина - врач-невролог ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России, msk@sk.fmba.ru; Светлана Кадыровна Месропян - главный врач ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России, msk@sk.fmba.ru; Галкина Анастасия Андреевна -инструктор ЛФК и механотерапии ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России, Galkina598 @ gmail.com.
УДК 615.83
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ ДЛЯ ПРОГРАММЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
В. Д. Остапишин, В.А.Каргаев Научно-исследовательский центр курортологии и реабилитации - филиал ФГБУ «Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства» в городе Сочи Санаторий «Авангард» - филиал ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации, г. Сочи
Ключевые слова: лечебное питание, медицинская реабилитация, несбалансированность питания.
Аннотация. Лечебное питание играет значимую роль в биоритмологических и физических аспектах работы организма, при которых время приема пищи и ее количество способствуют уменьшению действия вредных факторов, особенно при сочетании заболеваний сердечнососудистой системы с ожирением и сахарным диабетом. Индивидуализированное лечебное питание должно быть сбалансировано белками, жирами и углеводами, содержать продукты животного и
