CC BY
438
УДК Б1Б.379-008.Б4-039.7Б
эффективность реабилитации больных сахарным диабетом на этапе восстановительного лечения
И.А. Курникова, Т.Е. Нернышова, Б.Б. Трусов, С.Н. Стяжкина, С.А. Зыкина, гоу впо «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава»
Курникова Ирина Алексеевна - e-mail: curnikova@yandex.ru
В статье представлен анализ показателей адаптации и реабилитационного потенциала 139 больных сахарным диабетом в процессе восстановительного лечения в условиях санатория. Авторами предложен способ определения биологической составляющей реабилитационного потенциала пациентов, который позволил прогнозировать эффективность лечебных мероприятий и индивидуализировать программу реабилитации. Включение этапа восстановительной терапии в качестве обязательного значительно улучшало реабилитационный прогноз у больных сахарным диабетом.
Ключевые слова: сахарный диабет, реабилитация, восстановительное лечение, адаптационный
потенциал, реабилитационный прогноз.
The article represents the analysis of adaptive and rehabilitation indices of 139 patients with diabetes. All patients were examined during medical rehabilitation in the sanatorium. The authors suggest a method of determining the biological component of rehabilitation potential. This method allows forecasting the efficacy of treatment and makes the rehabilitation program more individual. The inclusion of medical rehabilitation as the obligatory stage of treatment improves the rehabilitation prognosis of patients with diabetes.
Key words: diabetes mellitus, medical rehabilitation, adaptive potential, rehabilitation prognosis.
Введение
Задачи, которые ставит реабилитационное направление в здравоохранении, значительно расширяют рамки традиционного лечебного подхода, объединяют профилактическую и лечебно-восстановительную медицину с деятельностью органов социального обеспечения. К медицинской реабилитации относится лечение, направленное на увеличение функциональных резервов, компенсацию или восстановление нарушенных функций, вторичную профилактику заболеваний и их осложнений, возвращение ограниченной дееспособности на фоне парциальной недостаточности здоровья. Медицинская реабилитация (МР) в диабетологии предусматривает диспансерное наблюдение, систематическое лечение с постоянным контролем углеводного, липидного обмена (стационарное и амбулаторное восстановительное лечение); раннее выявление ангиопатий; санаторнокурортное лечение; обучение больных рациональному образу жизни [1].
В соответствии с требованиями стандартов оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 766 от 20 ноября 2006 г.) определены этапы процесса реабилитации: госпитальный этап - ликвидация основной клинической симптоматики при обострениях; адаптация к условиям и нагрузкам щадящего санаторного режима; санаторный этап - полная ликвидация клинической симптоматики и морфофункциональных нарушений или формирование нестойкой компенсации дефицитных функций; адаптация к условиям и нагрузкам амбулаторного режима; диспансерный этап - полная или частичная реадаптация и ресоциализация к предшествовавшим заболеванию нагрузкам и условиям, стойкая компенсация дефи-
цитных функций; адаптация к измененным условиям жизни. Санаторно-курортный этап занимает значительное место в реабилитации больных сахарным диабетом (СД) и рассматривается как одно из основных звеньев по вторичной профилактике прогрессирования диабета. Появление отделений по лечению СД в условиях санатория (40 отделений по России) расширяет возможности реабилитации за счет применения природных факторов и методов физической реабилитации. Отделение восстановительного лечения больных СД в санатории «Ува» (Удмуртская Республика) открылось 28.08.2006 года, одним из первых в стране, хотя и ранее больные СД успешно проходили реабилитацию в санаториях Удмуртии - «Ува», «Металлург», «Варзи-Ятчи». Появилась преемственность на этапе стационар-санаторий.
Восстановительная терапия опирается на ресурсы организма не затронутые болезнью, определяемые как реабилитационный потенциал (РП) пациента и оказывает стимулирующее воздействие на организм в целом в зависимости от его индивидуальных особенностей (адаптивных реакций). Эффективность реабилитации, в свою очередь, зависит от сохранности адаптационных приспособительных механизмов у больного СД и биологического реабилитационного потенциала. Как показывает практика, у больного даже с неблагоприятным течением заболевания и значительными функциональными расстройствами сохраняются биологические ресурсы, обеспечивающие возможность для компенсации последствий болезни [2]. Разработка методов оценки компенсаторных возможностей организма позволила нам перевести такие категории, как «реабилитационный потенциал» и «реабилитационный прогноз», из области научных исследований в практическую работу.
Цель исследования: оценка клинической значимости показателей, характеризующих состояние адаптационных механизмов и реабилитационного потенциала у больных сахарным диабетом в процессе восстановительного лечения в условиях санатория.
Материал и методы
В исследование включены 139 больных сахарным диабетом, прошедших обследование на базе диабетологического отделения Республиканской клинической больницы (г. Ижевск) с 2003 по 2008 г. Больных с диагнозом СД 1-го типа (СД1) было 67 (38 мужчин и 29 женщин) в возрасте от 25 до 45 лет (средний возраст 33±4,6 года), больных с диагнозом СД 2-го типа (СД2) было 72 (18 мужчин и 54 женщины) в возрасте от 45 до 60 лет (средний возраст 54±6,7 лет). Давность СД не превышала 10 лет. Первая группа наблюдения включала пациентов (СД1 - 44 чел., СД2 - 49 чел.), реабилитационная программа которых предусматривала перевод больных из стационара в специализированное отделение санатория (курс лечения - 24 дня). В группе сравнения (СД1 - 23 чел., СД2 - 23 чел.) пациенты наблюдались амбулаторно и рекомендованный при выписке комплекс реабилитационных мероприятий выполняли в домашних условиях.
Объем медицинской помощи определялся в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 22 ноября 2004 года № 220 «Об утверждении стандарта санаторнокурортной помощи больным сахарным диабетом». Лечебный комплекс, кроме медикаментозной терапии, предусматривал использование природных и преформированных лечебных факторов: сульфатно-натриево кальциевой минеральной питьевой воды (минерализация 6,7 г/л, скважина 2/78), разводных ванн из йодо-бромного рассола с примесью сероводорода (минерализация 240 г/л, скважина 3/80), «сухих» углекислых ванн, магнитотерапии, пневмо- и вибромассажа, противодиабетического травяного сбора «Арфазетин» и витаминных комплексов. Минеральная питьевая вода скважины 2/80 назначалась (при отсутствии противопоказаний) в дозе 180-220 мл за 30 минут до еды на все время пребывания пациента в санатории, температура воды зависела от сопутствующей патологии желудочнокишечного тракта. Разводные ванны из рассола (минерализация ванны 20 г/л, температура 380С, продолжительность процедуры 15-20 минут, на курс 10 процедур) назначались через день пациентам при наличии ХСН не выше 1-й степени и отсутствии у пациента нарушений функции печени и почек. «Сухие» углекислые ванны назначались пациентам с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией и при выраженных признаках гиперсимпатикотонии, а также при сопутствующем ожирении 2-3-й степени. Методика лечения «сухими» углекислыми ваннами: температура газовой смеси 380С, скорость подачи углекислого газа - 15 литров в секунду, продолжительность 20-25 минут, через день, на курс 10 процедур. При наличии у пациента таких сопутствующих
заболеваний, как гипертоническая болезнь, энцефалопатия, микро- и макроангиопатия конечностей, диабетическая сен-сомоторная нейропатия нижних конечностей назначалась общая магнитотерапия от аппарата «Колибри» с частотой 105 Гц напряженностью 1-2 мТл, на курс 10 процедур, через день. Локальная магнитотерапия бегущим магнитным полем (с частотой 100 Гц и индукцией 10 мТл, на курс 12-15 процедур ежедневно) от аппарата «Алимп» назначалась пациентам с периферической нейропатий и ангиопатией, а также при сопутствующей венозной недостаточности.
Вибрационный массаж (аппаратный комплекс «ОМК-1 М ЭПС») стоп и кистей применялся у пациентов с диабетической периферической диабетической нейропатией. Продолжительность процедуры 15-20 минут, на курс 8-12 процедур ежедневно или через день. Пневматический массаж нижних конечностей на аппарате «Лимфа-Э» применялся у пациентов с аниопатией, флебопатией и признаками ХСН. Режим физической активности для больных СД определялся дифференцированно: 1) тренирующий (для лиц молодого и среднего возраста при хорошей компенсации);
2) тонизирующий (щадяще-тренирующий) режим (для лиц среднего и пожилого возраста при достаточной компенсации диабета); 3) щадящий режим со значительным ограничением физической активности (при недостаточной компенсации диабета и наличии сердечно-сосудистых заболеваний с высокой степенью риска). Психологическая реабилитация включала клинико-психологическое и клинико-метрическое обследования. Психолог проводил занятия в виде психотерапевтических бесед, аутогенной тренировки по Шульцу, методики прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону. Питание пациентов специализированного отделения осуществлялось по специально разработанному меню с учетом калорийности, баланса питательных веществ, количества хлебных единиц.
Клиническое и лабораторное обследование проводилось в соответствии с Федеральной программой «Сахарный диабет» [3, 4]. Каждый пациент обследовался: на этапе стационарного лечения, в конце этапа санаторно-курортного лечение и через 3 месяца после его завершения. Программа обследования включала также оценку адаптационных возможностей организма - адаптационный потенциал (АП) -запас функциональных резервов, которые постоянно расходуются на поддержание равновесия между организмом и средой. В основе определения АП - уровень функционирования системы кровообращения - индекс функциональных изменений (ИФИ). Это комплексный интегральный показатель, обеспечивающий системный подход к количественной характеристике уровня здоровья. Расчет ИФИ проводился по формуле, предложенной А.П. Берсеневой (1997) [5], суммирующей показатели роста, веса, возраста, частоты пульса, показателей систолического и диастолического давления, умноженных на поправочные коэффициенты. Для увеличения достоверности полученных результатов мы
модифицировали формулу и использовали средние значения по данным суточного мониторинга артериального давления («ВР Lab», Н. Новгород) и суточного мониторинга сердечного ритма («Валента»). Значения ИФИ определялись
в баллах и соответствовали определенному адаптационному потенциалу. АП I - удовлетворительная адаптация, АП II -напряжение механизмов адаптации, АП III - неудовлетворительная адаптация и АП IV - срыв адаптации. Эффективность реабилитации контролировалась посредством определения биологической составляющей РП - морфофизиологического индекса (МФИ) (патент № 2344751 от 27. 01.2009 г.). Высокому уровню РП соответствовали значения МФИ^О. Средний уровень функциональных резервов организма отражало значение 0 ^ МФИ < 1 (удовлетворительный реабилитационный потенциал). При МФИ > 1 РП был низким. Показатели АП и МФИ мы использовали в оценке реабилитационного прогноза (РПР), который оценивали как благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный и неблагоприятный.
Результаты исследования
При первичном обследовании в стационаре удовлетворительная адаптация (АП I) наблюдалась у 16,7% (11 чел.) пациентов с СД1 и у 1,4% (1 чел.) пациентов с СД2. Напряжение механизмов адаптации (АП II) отмечено у 37,3% (25 чел.) и 31,9% (23 чел.) соответственно. У больных СД1 декомпенсация сопровождалась неудовлетворительной адаптацией (АП III) у 29,9% (20) пациентов, а СД2 - у 36,1% (26 чел.) пациентов. Контроль диабета был значительно лучше у пациентов, получавших инсулинотерапию. У больных СД1 в 2 раза реже отмечен срыв адаптации (АП IV) - 16,4% (11 чел.), чем у больных СД2 - 30,6% (22 чел.) и значения МФИ выше 0 наблюдались у 31% пациентов (21 чел.), «удовлетворительный» РП отмечен у 46% (31 чел.), что свидетельствовало о достаточной сохранности реабилитационных возможностей организма. Более, чем у половины больных СД2 (66,7%; 48 чел.) РП также сохранялся на приемлемом уровне.
Пациенты были повторно обследованы после курса восстановительной терапии. В группе наблюдения отмечено значительное улучшение показателей адаптации у больных СД1. У 43,2% (19 чел.) пациентов АП I, у 56,8% (25 чел.) - АП II. МФИ<1 определялся у всех пациентов. В группе больных СД2 типа после восстановительной программы увеличилось число пациентов с удовлетворительной адаптацией до 10,2% (5 чел.), с напряжением механизмов адаптации - до 53,1% (26 чел.). Количество больных, имеющих срыв адаптации уменьшилось с 30,6 до 4,1% (р=0,0001). Низким оставался РП у 4 пациентов (8,2%) и, соответственно, неблагоприятным реабилитационный прогноз. В процессе восстановительной терапии количество больных с напряжением механизмов адаптации изменилось незначительно - с 36,1 до 32,6%, но большую часть пациентов группы наблюдения СД2 с АП III составили те, чей адаптационный потенциал увеличился на 1 значение (рис. 1). В группе сравнения среди
больных СД1 динамика также была положительной, но отмеченные изменения достигали уровня достоверности только по значениям АП III (р=0,046).
Адаптационный потенциал у больных СД 2 типа
% 40 35 30 -I 25 20 15 10 5 0
38,2
36.4
1 2 3
Адаптационный потенциал
Адаптационный потенциал у больных СД 1 типа
%
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Адаптационный потенциал □ группа наблюдения ■ группа сравнения
РИС. 1.
Структура адаптационного потенциала у больных СД1 и СД2 в процессе восстановительной терапии. 1 - удовлетворительный адаптационный потенциал; 2 - адаптационный потенциал соответствует напряжению механизмов адаптации; 3 - адаптационный потенциал соответствует неудовлетворительной адаптации; 4 - адаптационный потенциал соответствует срыву адаптации; % - относительное количество пациентов в группе.
Удовлетворительная адаптация наблюдалась у 17,4% (4 чел.), напряжение механизмов адаптации - у 43,5% (10 чел.). Результаты анализа АП группы сравнения при СД2 свидетельствовали о том, что адаптационные возможности организма продолжали ухудшаться. Уменьшилось число пациентов с АП II - 26,1% (6 чел.), увеличилось - с неудовлетворительной адаптацией - 39,1% (9 чел.) и срывом адаптации - 34,8% (8 чел.). Следует отметить, что по определению АП у больных СД 2-го типа адаптационные возможности изначально более ограничены, чем при СД1. Это связано с большим значением возрастного показателя в определении ИФИ (АП). Использование МФИ позволило абстрагироваться от абсолютных значений, индивидуализировать оценку и оценить относительные параметры. По критерию биологической составляющей РП (МФИ) эффективность терапии больных СД2 на этапе санаторно-курортного лечения была не ниже, чем у больных СД1 (рис. 2).
В зависимости от начального значения МФИ пациентам, поступившим в отделение по «долечиванию» СД в санаторий «Ува», определялась индивидуальная программа реабилитации в зависимости от типа диабета, стадии заболевания,
4.6 4,0 3,4 2,8 2,2
1.6
3.0
2.5
2.0
1.5 1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0
Показатель АП (ИФИ) до и после лечения в санатории
СД1 иссл.1 СД2 иссл.1 СД1 иссл.2 СД2 иссл.2
Мах ^ Міп , 75№ %
1 25№ %
□ МеСіап
Показатель РП (МФИ) до и после лечения-в санатории
т -|-
[
т 1
_1_
СД1 иссл.1 СД2 иссп.1 СД1 иссл.2 СД2 иссл.2
Мах Міп 75Ш % 25Ш % Месііап
РИС. 2.
Эффективность восстановительной терапии у больных СД по оценке ИФИ (слева) и МФИ (справа). ИФИ - индекс функциональных изменений (АП - адаптационный потенциал); МФИ - морфофизиологический индекс (РП - реабилитационный потенциал); СД1 иссл.1 -первое исследование больных сахарным диабетом 1 типа; СД2 иссл.1 - первое исследование больных сахарным диабетом 2 типа; СД1 иссл.2 - повторное при выписке из специализированного отделения санатория исследование больных сахарным диабетом 1 типа; СД2 иссл.2 - повторное при выписке из специализированного отделения санатория исследование больных сахарным диабетом 2 типа.
Динамика РПР в группе наблюдения больных СД 2 типа
12 3 4
Реабилитационный прогноз □ 1 исследование п2 исследование
Динамика РПР в группе сравнения больных СД 1 типа
12 3 4
Реабилитационный прогноз □1 исследование 02 исследование
Динамика РПР в группе сравнения больных СД 2 типа
%
403020100 . . .
12 3 4
Реабилитационный прогноз
□ 1 исследование п2 исследование
1—т—2—т—3— 4
Реабилитационный протоз □ 1 исследование п2 исследование
рис. 3.
Структура реабилитационного прогноза (РПР) у больных СД в процессе восстановительного лечения по результатам суммарной оценки адаптационного потенциала и морфофизиологического индекса. 1 исследование - до начала лечения; 2 исследование - перед выпиской из санатория; РПР - реабилитационный прогноз; % - относительное количество пациентов в группе; 1- реабилитационный прогноз благоприятный; 2 - реабилитационный прогноз относительно благоприятный; 3 - реабилитационный прогноз сомнительный; 4 - реабилитационный прогноз неблагоприятный.
выраженности осложнений и особенностей личности. При принятии решения о темпе реабилитации, интенсивности физиотерапевтических или бальнеологических процедур, мощности и продолжительности физических упражнений определяющее значение имел МФИ. Отрицательные значения МФИ, свидетельствующие о компенсации СД, высоких реабилитационных возможностях пациента, позволяли проводить более интенсивные лечебные мероприятия. Динамика РП еще более показательна и подтверждена значительным улучшением реабилитационного прогноза для пациентов группы наблюдения (рис. 3).
Сравнительная оценка метаболических показателей в течение трех месяцев позволила нам оценить и перспективное влияние санаторно-курортной реабилитации на состояние углеводного и липидного обмена у обследованных пациентов (рис. 4).
РИС. 4.
Некоторые показатели метаболического контроля в группе больных СД2. НвА1с - уровень гликированного гемоглобина (%); 1 иссл. -данные при поступлении на стационарное лечение; 2 иссл. - данные на завершающем этапе санаторно-курортного лечения; 3 иссл. - данные через 3 месяца после курса реабилитации в санатории.
Обсуждение
Полученные данные подтвердили, что санаторнокурортное лечение благодаря комплексу оздоровительных факторов, направленных на восстановление и стимуляцию резервов организма, является одним из наиболее эффективных методов реабилитации при СД. Включение восстановительной программы качественно меняло РПР у больных СД1. Эффективность проводимой терапии у них определялась не только оптимальностью восстановительных мероприятий, но и сохранностью вегетативных механизмов, поздним развитием нейропатических осложнений. Эффект от применения восстановительных программ у больных СД 2-го типа также превзошел ожидания, так как большинство пациентов имели поражение нервной системы (46% - установлен диагноз диабетической автономной нейропатии). Очевидно, что воздействие природных и физических факторов оказывает воздействие на морфологическом уровне, включает глубинные восстановительные механизмы. Наши данные позволяют утверждать, что эффект от восстановительной терапии в условиях санатория значительно усиливается, если курс повторять с интервалом 7-9 месяцев.
Отдельного обсуждения заслуживает вопрос о значении критериев физической адаптации и реабилитационного потенциала в клинико-функциональной диагностике СД. АП обладает высокой информативностью в оценке текущего состояния, а морфофизиологический индекс - в оценке перспективности реабилитационных мероприятий и эффективности терапии. Успешность восстановительного лечения больных СД определяется уровнем функциональных возможностей организма. Определение биологической составляющей реабилитационного потенциала позволяет индивидуализировать программу реабилитации и разрабатывать конкретные рекомендации по оптимизации применяемой терапии, включая медикаментозную.
Критерии МФИ в динамике проспективного наблюдения: 1) если МФИ был ^0, а после повторного обследования остался таким же (МФИ^0), то тактика лечения выбрана правильно, не требует коррекции, имеет место сохранение высокого уровня функциональных возможностей;
2) если МФИ^0, а после повторного обследования увеличился (0<МФИ<1), это свидетельствует об ухудшении функциональных возможностей организма, требует коррекции лечебных и восстановительных мероприятий;
3) увеличение МФИ&1 свидетельствует о резком ухудшении функциональных возможностей организма, пациент нуждался в коррекции терапии или повторном стационарном лечении.
Кардиология/ эндокринология
Заключение
В целях повышения качества оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом, улучшения компенсации и реабилитационного прогноза необходим этап восстановительного лечения в условиях санатория. АП является хорошим критерием для контроля эффективности восстановительных программ при лечении больных сахарным диабетом. Эффективность терапии можно считать хорошей, если АП понижается на один адаптационный потенциал от исходного уровня. МФИ - качественный и доступный метод оперативного контроля эффективности восстановительного лечения, позволяющий индивидуализировать программу реабилитации и повысить ее эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Лечение сахарного диабета и его осложнений. Руководство для врачей: учебное пособие. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.
2. Агаджанян Н.А., Баевский Р.М., Берсенева А.П. Проблемы адаптации и учение о здоровье. Москва: Издательство Российского университета дружбы народов, 2006.
3. Дедов И. И., Шестакова М. В., Максимова М. А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом: методические рекомендации. М.: Медиа Сфера, 2002.
4. Дедов И.И. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М. 2007.
5. Баевский Р.М., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. М.: Медицина, 1997.
