CC BY
12
Заключение
Проведенное исследование установило, что среди всех показателей ФВД ухудшение качества жизни у пациентов со СпА и РА в первую очередь наблюдается при снижении диффузионной способности легких. У больных с РА качество жизни также ухудшается при низких показателях объема форсированного выдоха за первую секунду. Получена обратная средней силы взаимосвязь между величиной диффузионной спо-
собности легких и качеством жизни лиц со СпА и РА.
Метод исследования качества жизни пациентов со СпА и РА при помощи опросника SGRQ помогает в оценке состояния ФВД и должен включаться в комплексное обследование. Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Афанасьева Е.В. // Качественная клиническая практика. - 2010. - №1. - С.36-38.
2. Мороз И.Н. // Военная медицина. - 2019. - №4. -С.78-85.
3. Осипок Н.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика поражений легких при анкилозирующем спондилоартрите: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.05 / Н.В. Осипок. - Иркутск, 2008. - 23 с.
4. Шеянов М.В., Щедрина И.С., Сулимов В.А. // Клиницист. - 2011. - Т.5, №2. - С.52-56.
5. Constitution of the World Health Organization // Basic Documents, Forty-fifth edition, Supplement. - 2006. - 18 p.
6. Quanjer P.H. // Bull. Eur. Physiopathol. Respir. -1983. - Vol.19, Iss.5. - P.1-95.
7. The WHOQOL Group. What Quality of Life // World Health Forum. - 1996. - Vol.17, Iss.4. - P.354-356.
Поступила 09.02.2022 г.
Эффективность разработанных парадигм при выполнении функциональной магнитно-резонансной томографии головного мозга у детей
Талабаев М.В., Соловьева А.Ю., Антоненко А.И., Апанасенко М.А.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Talabaev M.V., Salauyeva HY, Antonenko A.I., Apanasenko M.A.
Republican Research and Clinical Center for Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
The efficiency of the developed paradigms in performing functional magnetic resonance imaging of the brain in children
Резюме. В исследование вошли результаты функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) 34 пациентов детского возраста от 7J до 17,7 года, проходивших обследование и лечение на базе Республиканского научно-практического центра неврологии и нейрохирургии. Целью исследования являлись разработка и оценка эффективности русскоязычных оригинальных парадигм для активации функциональных центров коры головного мозга у детей, а также алгоритм подготовки пациента детского возраста к фМРТ. Использование алгоритма подготовки пациентов детского возраста к фМРТ позволяет значительно увеличить вероятность ее успешного проведения. Разработанные оригинальные русскоязычные парадигмы для проведения речевого картирования головного мозга у детей помогают успешно латерализовать речевую функцию.
Ключевые слова: функциональная магнитно-резонансная томография, речевые парадигмы, двигательный парадигмы, зрительные парадигмы.
Медицинские новости. — 2022. — №5. — С. 73—76. Summary. The study included the results of functional magnetic resonance imaging (fMRI) of 34 children aged 7.7 to 17.7 years, who underwent examination and treatment at the Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery. The aim of the study was develop and evaluate the efficiency of original Russian-language paradigms for activating eloquent language brain area in children, as well as to develop algorithm for preparing pediatric patient for fMRI. The use of an algorithm for preparing pediatric patients for fMRI can significantly increase the probability of its successful implementation for pediatric patients. The developed original Russian-language paradigms for brain language mapping in children allowed to successfully identifying language lateralization in all cases. Keywords: functional magnetic resonance imaging, language paradigms, motor paradigms, visual paradigms. Meditsinskie novosti. - 2022. - N5. - P. 73-76.
Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) является современным неинва-зивным методом изучения функционального строения головного мозга (ГМ). Метод используется при планировании нейрохирургического вмешательств по поводу новообразований, сосудистых мальформаций, хирургии эпилепсии и позволяет проводить функциональное картирование коры ГМ, выявляя отделы, отвечающие за функцию речи, движения, зрения, слуха, а в последние годы проводятся работы по изучению памяти и процесса обучения [2]. Неоспоримые
преимущества фМРТ - неинвазивность и возможность безопасного повторения. Кроме того, она стала успешной заменой инвазивного теста Вада [2, 7]. Использование фМРТ у взрослых пациентов во многих нейрохирургических центрах стало стандартом, при этом у 13-20% больных выполнить его по различным причинам не удается или исследование оказывается неинформативным [3]. В детской практике метод использовать гораздо сложнее, и он не так широко применяется, что может стать причиной неоптимальной хирургической помощи по сравнению со взрослыми [6, 8].
Ограничивает использование фМРТ отсутствие стандартизированных парадигм на государственном или используемом пациентом языке (в нашем случае, белорусском и/или русском), вызывающих активацию речевых отделов мозга.
Цель исследования - оценить эффективность разработанных алгоритма подготовки пациента детского возраста к фМРТ и русскоязычных оригинальных парадигм для активации речевых центров коры ГМ у детей. Материалы и методы В исследование включены результаты фМРТ 34 пациентов с новообразо-
ваниями ГМ, проходящих предоперационное обследование. Возраст составил от 7,7 до 17,7 года. Медиана возраста -11,8 года, средний возраст - 12,7 года. Из них было 14 мальчиков и 20 девочек. Рутинно выполнялась структурная МРТ с оценкой расположения процесса по отношению к полям Бродмана. У 30 новообразования располагались в проекции функционально значимых отделах (ФЗО) коры, и у четверых имели место больших размеров опухоли медиальных отделов доминантной височной доли. Показанием для проведения фМРТ являлись определение доминантного (для функции речи) полушария, расположение процесса в проекции первичной моторной и речевой коры, дополнительной моторной коры, дополнительной речевой коры, инсулярной области (доминантной) и зрительной коры. Кроме того, показанием к фМРТ были больших размеров новообразования медиальных отделов височной доли доминантного полушария.
Двигательные парадигмы выполнялись 20 пациентами, речевые - 21, 10 исследуемых делали и двигательные, и речевые парадигмы, зрительные - 3. Правшей в отношении речевой функции было 31, левшей - 3. Оценка, правшой или левшой является пациент, проведена с помощью модифицированной русифицированной Эдинбургской шкалы (Edinburgh Handedness Inventory) [5].
Исследование выполнено на томографе GE 3T 176 структурных Т1-изображений мозга были получены с помощью последовательности 3D MP-RAGE (TR/TE/FA - 1900 мс/2,2 мс/9°), функциональные Т2*-изображения -с помощью последовательности EPI (TR/TE/FA - 7000 мс/30 мс/90°, размер матрицы - 64x64, воксел - 3x3x3 мм, 30 аксиальных срезов; всего 248 функциональных объемов).
Результаты и обсуждение
Двигательные парадигмы
Выбор двигательных парадигм зависел от того, корковое представительство какой конечности, лица или языка необходимо локализовать в процессе сканирования. Активацию зоны руки проводили путем последовательного сжатия пальцев (последовательное соприкосновение большого пальца с остальными) или последовательного постукивания пальцами руки, избегая при этом движений рук или плеч. Во время парадигмы движения языка пациента просили проводить языком по задней поверхности зубов. Зубы при
этом должны быть сомкнуты, чтобы избежать артефактов, связанных с движением головы. Для активации зоны лица использовали поджатие и расслабление губ. Необходимо учитывать, что движение языка вызывает активацию в обоих полушариях, так как мышцы с обеих сторон языка участвуют в движении. При изучении отделов соответствующих нижней конечности выполняли повторяющиеся сгибания и разгибания пальцев ног без движения в голеностопном суставе, при необходимости возможно было подошвенное сгибание и разгибание в нем. Правильное выполнении этих простых заданий в большинстве случаев приводило к достаточной силы активации соответствующих отделов коры ГМ, позволяющей зарегистрировать сигнал в контралатеральном полушарии. В случае необходимости оценки смещения прецентральной извилины (смещение ее опухолью, отеком) пациента просили выполнять движения одновременно обеими конечностями. Так как анатомически отделы коры, отвечающие за движение кисти и языка расположены рядом, нередко стояла задача локализовать обе эти зоны. В этом случае пациент мог выполнять поочередно задания для языка и кисти либо одновременно делать движения языком и интересующей исследователя кистью. Во всех случаях обращается особое внимание на минимизацию движений головой.
Речевые парадигмы
Задачей начального этапа исследования было создание оригинальных, в нашем случае русскоязычных, парадигм, активирующих речевые отделы коры ГМ. Разработанные русскоязычные парадигмы не являлись простым переводом англоязычных. Опыт предыдущих исследователей показал, что написание речевых парадигм, вызывающих активацию в интересующих отделах мозга, не всегда и сразу бывает успешным [1]. Важно, чтобы задания были достаточно сложны для того, чтобы вызывать активацию соответствующих отделов коры, но при этом не слишком затруднительны для выполнения. По результатам тестирования определяют оптимальный для конкретного пациента набор заданий. Парадигмы должны обеспечить надежную латерализацию речевой функции и внутриполушарную локализацию экспрессивных (область Брока) и рецептивных (область Вернике) отделов коры мозга. Таким образом, были разработаны следующие речевые
задания: парадигма на завершение предложения, парадигма по тихой генерации слов (например, тихая генерация антонимов или слов, начинающихся с определенной буквы), парадигма на рифмование, пассивное прослушивание историй и парадигма названия объекта или предмета. В процессе подготовки пациента к исследованию применялись все виды речевых парадигм, в процессе фМРТ исследования преимущество отдавалось, как правило, парадигмам по тихой генерации слов и заданию по завершению предложений.
Задание по тихой генерации вкратце можно описать следующим образом: пациенту показывают букву и просят про себя придумывать максимальное количество слов, начинающихся с этой буквы, до того момента пока изображение не изменится на следующую букву. Десять секунд на каждую букву. Через 20 секунд (то есть две буквы) следует 20-секундный период отдыха, во время которого на экране демонстрируется белый крест в центре экрана на черном фоне. Общее время сканирования -4 минуты.
Задание по завершению предложения выполняется следующим образом: пациенту показывают незавершенные предложения, и он мысленно придумывает как можно больше разных слов для его завершения. Показывают четыре предложения, каждое по 5 секунд. Контроль (отдых): пациент рассматривает бессмысленные предложения (изображения). Четыре бессмысленных предложения в течение 20 секунд.
Второй сложностью, установленной на начальном этапе, оказалась недостаточная подготовка пациента к исследованию, и как результат из 16 попыток выполнения фМРТ удачными оказались только 10 (62,5%). С целью повышения вероятности успешного исследования разработан алгоритм подготовки больного к фМРТ который заключается в том, что накануне (за сутки до планируемого исследования и утром, непосредственно перед ним) с пациентом проводят тренировку, во время которой он выполняет точные копии заданий (парадигм). Больной должен заранее знать, какие задания предстоит выполнять, понимать безопасность происходящего. Врач, проводящий подготовку, определяет, какие парадигмы пациенту даются легче, и он выполняет их правильно. Одновременно происходит тренировка больного на выполнение парадигм «не задумываясь».
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№5 • 2022
74
Еще одной задачей подготовительного этапа в детской практике является налаживание абсолютно доверительных взаимоотношений и формирование у ребенка заинтересованности в происходящем и результате. Разработанный алгоритм подготовки пациента к фМРТ позволил успешно провести исследование у 24 детей из 25 (96%, р=0,004).
В качестве примера - подросток 13 лет с умеренными когнитивными расстройствами, которому предстояло выполнять двигательные парадигмы, во время которых исследуемый должен был совершать активные движения контралатеральными по отношению к патологическому процессу конечностями. В ходе тестирования оказалось, что пациент лучше выполняет двигательные парадигмы двигая одновременно обеими конечностями, в нашем случае - руками. Таким образом, был выбран способ выполнения парадигм и функциональное исследование успешно выполнено.
В качестве зрительных парадигм использовались изображения «бегущей шахматной доски», периодически чередующиеся с периодами отдыха.
Результат фМРТ картирования первичной двигательной коры
Двигательные парадигмы выполнялись 20 пациентами. Активация в проекции моторной коры получена во всех случаях. У 17 обследованных (85%) она располагалась в области прецентраль-ной извилины, из них у 16 (80%) это «стандартное» расположение и у одного (5%) активация отделов, отвечающих за движение руки, произошла латеральнее «точки руки», но в пределах прецентраль-ной извилины, то есть, по нашему мнению, имело место истинное смещение двигательных отделов коры.
У 3 (15%) пациентов с «нестандартной» локализацией причиной смещения послужило объемное воздействие патологического процесса, в нашем случае это паранидальное кровоизлияние в каверному у 2, опухоль больших размеров - у одного пациента.
Результат МР-картирования первичной речевой коры
Речевое фМРТ-картирование выполнено 21 пациенту, из них у 5 (23,8%) активация коры зарегистрирована в обоих полушариях, то есть предполагается, что имеется двустороннее расположение речевых центров. В процессе исследования установить доминантное для функции речи полушарие удалось во всех случаях. Из них активация
в зоне Брока произошла у 18 (85,7%), Вернике - у 14 (66,7%), обоих корковых центрах - у 12 (57,1%) человек. Стандартное расположение зоны Брока и Вернике установлено у 11 (52,4%) исследуемых. Двусторонняя активация коры, соответствующая Брока, - у 4, Вернике - у одного пациента. Нестандартное расположение зоны Вернике получено у 3 (14,3%) детей.
Регистрируемый в процессе фМРТ сигнал основан на так называемом BOLD (blood oxygenation level-dependent) эффекте. В ответ на внешний раздражитель, в роли которого выступает выполняемое пациентом задание (парадигма), в ГМ активируется вполне определенный участок коры. Повышение нейрональ-ной активности вызывает увеличение потребления кислорода в этом отделе коры ГМ, что приводит к кратковременному локальному увеличению уровня дезоксигемоглобина, который является парамагнетиком и снижает уровень сигнала МРТ. Одновременно усиление активности нейронов требует большей доставки кислорода, что реализуется через локальное усиление кровотока, в результате чего в этом участке коры мозга происходит увеличение количества оксигемоглобина, который повышает уровень сигнала фМРТ. На регистрации и измерении соотношения оксигемо-глобина и дезоксигемоглобина основан фМРТ-сигнал - так называемый BOLD-эффект. То есть BOLD-изображение использует дезоксигемоглобин в качестве эндогенного «контрастного» агента [6, 13]. В процессе исследования периоды стимуляции чередуют с контрольными периодами отдыха: классическая фМРТ способна обнаруживать различия между состояниями покоя и активности, обнаруживая различие в кровотоке и, как предполагается, локальной активности нейронов. Такой способ предъявления «раздражителя» (активность - отдых -активность...) называется парадигмой [2]. Большое количество изображений, полученных для каждого состояния, статистически сравниваются друг с другом для оценки изменений активности.
В зависимости от того, активацию каких отделов коры ГМ необходимо вызвать в процессе исследования, выбирается определенный набор парадигм. Выбор оптимальных парадигм - первый этап в успешном проведении фМРТ с целью планирования нейрохирургической операции. Важно, чтобы парадигма оптимально соответствовала исследуе-
мой функции, активируя необходимый участок коры мозга. Таким образом, к парадигме предъявляются определенные требования: задачи должны обладать достаточной специфичностью и чувствительностью для активации изучаемой области; идеальный набор языковых (речевых) заданий - достаточно сложным для пациента, чтобы обеспечить надежную активацию речевых отделов коры, но не чрезмерно трудным, чтобы ему было не сложно их выполнять; задачи должны обеспечить надежную латерализацию речевой функции и внутриполушарную локализацию экспрессивных (область Брока) и рецептивных (область Вернике) отделов коры мозга.
Хирургическое удаление глиом ГМ, прилегающих к функционально значимым областям коры, создает риск послеоперационного неврологического дефицита. ФМРТ - это неинва-зивный метод визуализации, который используется для предоперационного картирования коры ГМ, чтобы показать пространственную взаимосвязь между функционально значимыми областями мозга и новообразованием. Он предоставляет информацию о возможности безопасного удаления и рисках развития неврологических осложнений, его результаты учитываются при планировании хирургического подхода и определяют пациентов, которым потребуется инва-зивное функциональное картирование [6]. Соответствие между структурой и функцией, даже в здоровом мозге, может значительно отличаться, и различия могут увеличиваться в связи с объемным воздействием новообразований [11, 12]. Таким образом, фМРТ предоставляет больше информации об индивидуальной функциональной нейроанатомии, и нейрохирург может полагаться не только на знание анатомии коры ГМ. Несколько исследований, проведенных на взрослых пациентах, показали, что фМРТ может существенно повлиять на принятие решений и планирование операции [4, 8, 10]. Проведение фМРТ у детей имеет свои сложности и ограничения. Опубликованные данные говорят, что даже среди взрослых пациентов в 13-20% случаев исследование не удается провести или оно оказывается неинформативным. В детской практике попытку проведения фМРТ обычно начинают с возраста 7-8 лет, хотя данный критерий является условным и имеются публикации, описывающие случаи успешного исследования детей 5 лет. Именно неспособность вы-
полнять команды и неподвижно лежать в сканере необходимое время является основной проблемой при выполнении исследования. В публикации А. Lorenzen и соавт. процент неудач у детей составил 10%, и авторы считают, что такой низкий процент является заслугой правильной подготовки пациента к исследованию и заданиям, адаптированным к педиатрическим пациентам [8].
В нашей работе после внедрения алгоритма подготовки пациента детского возраста к фМРТ исследование успешно выполнено у 96% больных, то есть алгоритм вместе с разработанными парадигмами показали свою эффективность при практическом применении. Двигательные парадигмы вызвали активацию коры в проекции первичных двигательных отделов, соответствующих прецентраль-ной извилине у 17 (85%), в одном случае (5%), вероятно, имело место истинное смещение «точки руки» латерально, в пределах прецентральной извилины. Смещение зон активации происходило в связи с объемным воздействием опухоли у 3 (15%) пациентов. Объемные процессы с явным масс-эффектом вызывают смещение функциональных отделов коры, что должно учитываться нейрохирургом при планировании хирургического вмешательства.
Речевые парадигмы позволили установить речевую доминантность, вызывая активацию в проекции первичных рече-
вых центров Брока и/или Вернике во всех случаях. Активация, соответствующая зоне Брока, вызывается более успешно и зарегистрирована у 18 (85,7%) больных, в то время как Вернике - у 14 (66,7%).
Заключение
Использование алгоритма подготовки пациента к фМРТ значительно увеличивает вероятность успешного исследования у детей. Разработанные оригинальные парадигмы для проведения речевого картирования ГМ позволили латерализовать речевую функцию у всех пациентов, при этом активация в проекции зоны Брока возникала чаще, чем Вернике. Активация обоих корковых центров зарегистрирована у 12 (57,1%) пациентов. Нестандартное расположение первичных речевых центров обнаружено у 47,6%, что необходимо учитывать в ходе предоперационного обследования и планирования операции. Активация моторной коры зарегистрирована у всех пациентов, и в 85% случаев она располагалась в области прецентральной извилины. Причиной «нестандартного» расположения явилось объемное воздействие патологического процесса. В 5% выявлено истинное смещение двигательных отделов коры в пределах прецентральной извилины.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Больгина Т.А, Малютина С.А., Завьялова В.В. [и др.] Русскоязычная фмрт-парадигма для
локализации речевых зон в мозге / Седьмая международная конференция по когнитивной науке: Тезисы докладов. Светлогорск, 20-24 июня 2016 г. - М., 2016. - С.163-164. https://publications. hse.ru/chapters/188950916
2. Altman N.R., Bernal B. // Pediatr Radiol. - 2015. -Vol.45. - P.382-396. https://doi.org/10.1007/s00247-015-3365-1
3. Berntsen E.M., Gulati S., Solheim O., et al. // Neurosurg. - 2010. - Vol.67, N2. - Р.251-264. https:// doi.org/10.1227/01.NEU.0000371731.20246.AC
4. Dimou S., Battisti R.A., Hermens D.F, Lagopoulos J.A. // Neurosurg. Rev. - 2013. - Vol.36. -Р.205-214. https://doi. org/10.1007/s10143-012-0436-8
5. Edinburgh Handedness. Inventory. https://www.physio pedia.com/Edinburgh_Handedness_Inventory (EHI).
6. Gaudino S., Russo R., Verdolotti T, et al. // Childs Nerv. Syst. - 2016. - Vol.32, N10. - Р.1813-1822. https://doi.org/10.1007/s00381-016-3142-y
7. Gohel S., Laino M.E., Rajeev-Kumar G., et al. // AJNR Am. J. Neuroradiol. - 2019. - Vol.40, N2. -Р.319- 325. https://doi.org/10.3174/ajnr.A5932
8. Lorenzen A., Groeschel S., Ernemann U., Wilke M., Schuhmann M.U. // Childs Nerv. Syst. - 2018. -Vol.34, N11. - Р.2241-2248. https://doi.org/10.1007/ s00381-018-3828-4
9. Mandonnet E., Duffau H., Bauchet L. // J. Neurooncol. - 2012. - Vol.106, N1. - Р.213-215. https://doi.org/10.1007/s11060-011-0659-5
10. Petrella J.R., Shah L.M., Harris K.M., et al. // Radiol. - 2006. - Vol.240, N3. -Р.793-802. https:// doi.org/10.1148/radiol.2403051153
11. Tieleman A., Deblaere K., Van Roost D., Van Damme O., Achten E. // Eur Radiol. - 2009. - N19. -Р.2523-2534. https://doi.org/10.1007/s00330-009-1429-z
12. Vlieger E.J., Majoie C.B., Leenstra S., Den Heeten G.J. // Eur. Radiol. - 2004. - N14. - Р.1143-1153. https://doi.org/10.1007/s00330-004-2328-y
13. Wilke M., Holland S.K., Myseros J.S., Schmithorst VJ., Ball W.S. Jr. // Neuropediatrics. -2003. - Vol.34, N5. - Р.225-233. https://doi. org/10.1055/s-2003-43260
Поступила 31.01.2022 г.
ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ
«Медицинские новости» N95 (332) 2022 г.
Рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц
Учредитель
Частное издательское
унитарное предприятие
«ЮпокомИнфоМед».
Юридический адрес
220018, г. Минск, ул. Якубовского, 70-5.
УНП 191350993
Редакция
Шарабчиев Юрий Талетович (главный редактор, директор) Ясевич Татьяна Владимировна (редактор, зам. директора) Капля Марина Николаевна (ответственный секретарь, руководитель направления) Колоницкая О.М. (дизайн, верстка)
Цена свободная.
Тираж распространения, включая электронную подписку, 1070 экз.
Адрес для переписки: 220004, Минск,
ул. Короля, 51, офис 22 (7 этаж) Тел., факс: (+375-17) 374-07-02 Velcom (+375-29) 695-94-19 E-mail: redakcial995@mail.ru (для рекламодателей); mednovosti1995@mail.ru (для авторов) www.mednovosti.by
Ответственность за достоверность
и интерпретацию предоставленной
информации несут авторы.
Редакция оставляет
за собой право
по своему усмотрению
размещать полные тексты
публикуемых статей
на сайте редакции www.mednovosti.by
и в электронных базах данных
(на сайтах) своих партнеров
По данным Google Analytics
(апрель 2022 г.): посещаемость сайта www.mednovosti.by - 199500; читаемость журнала «Медицинские новости» - 14500. Журнал «Медицинские новости»
включен в электронные базы данных «КиберЛенинка» и РИНЦ eLIBRARYru Цитируемость - 11 300. Impact factor - 0,237. индекс Хирша - 14.
Подписка: по каталогам РУП «Белпочта» и РУП «Белсоюзпечать» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); Украина (ГП «Пресса»), Литва (АО «Летувос паштас»), Латвия (ООО
«Подписное агентство PKS»), Болгария (Фирма INDEX), РФ (ООО «Информнаука»), РФ (ЗАО «МК-Периодика»), Молдова (ГП «Пошта Молдовей»)
Подписано в печать 26.05.2022 г. Формат 60х84 1/8. Гарнитура Helvetica Narrow. Уч.-изд. 11,8 л.
Типография: Государственное
предприятие «СтройМедиаПроект»
ЛП № 02330/71
от 23.01.2014
ул. В. Хоружей, 13/61,
220123, г. Минск
76 МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ №5 • 2022
