CC BY
44
оригинальные статьи
УДК 616.36-002.2-036.12-08
в.х. фазылов, с.в. ткачева, э.р. манапова
Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Эффективность различных схем противовирусной терапии хронического гепатита С у пациентов с неблагоприятными генотипами по интерлейкину-28В
фазылов Вильдан Хайруллаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней, тел.: (843) 267-80-72, 8-917-254-89-97, e-mail: vildan47@rambler.ru
Ткачева Светлана Васильевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней, тел. (843) 267-80-99, e-mail: tkacheva-kgmu@mail.ru
Манапова Эльвира Равильевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. (843) 267-80-99, e-mail: elveram@yandex.ru
Проведено определение полиморфизма единичных нуклеотидов (ПЕН) в локусах rs8099917 и rs12979860 гена ИЛ-28В у 58 пациентов сХГС. Из них 30 пациентов с неблагоприятными генотипами СТ, ТТ (rs12979860) и TG, GG (rs8099917) гена ИЛ-28 были разделены на 3 группы в зависимости от схемы и кратности ПВТ. Частота неблагоприятных генотипов СТ/ ТТ полиморфизма rs12979860 и TG/GG полиморфизма rs8099917 гена ИЛ-28В у пациентов ХГС составила 77,6 и 44,8% соответственно. Включение цитокиновых препаратов при повторном лечении (ИФН-а2Ь и рибавирином) позволило получить устойчивый вирусологический ответ (УВО) у 44,4% пациентов с неблагоприятным генетическим фоном по ИЛ-28B, с достижением биохимического ответа, отсутствием нежелательных явлений, требующих отмены и назначения интенсивной патогенетической терапии и прийти к выводу о безопасности и целесообразности применения препаратов Беталейкин® и Ингарон в составе тройной ПВТ больных, не ответивших на предыдущую ПВТ.
Ключевые слова: хронический гепатит С, противовирусная терапия, цитокины, генотипы ИЛ-28В.
V.Kh. FAZYLoV, s.V. TKAcHEVA, E.R. MANApoVA
Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Efficiency of various schemes of antiviral therapy for chronic hepatitis C in patients with unfavorable genotypes of interleukin-28b
fazylov V.Kh. — D. Med. Sc., Professor, Head of The Department of Infectious Diseases, tel.: (843) 267-80-72, 8-917-254-89-97, e-mail: vildan47@rambler.ru
tkacheva s.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-80-99, e-mail: tkacheva-kgmu@mail.ru Manapova E.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Infectious Diseases, tel. (843) 267-80-99, e-mail: elveram@yandex.ru
Identification of single nucleotide polymorphisms (SNP) at rs8099917 and rs12979860 locuses of IL-28B gene was carried out in 58 patients with CHC. 30 of them had unfavorable genotypes СТ, ТТ (rs12979860) and TG, GG (rs8099917) of IL-28 gene were divided into 3 groups depending on recurrent treatment scheme. The frequency of unfavorable genotypes СТ, ТТ of polymorphism rs12979860 and TG, GG of polymorphism rs8099917 of IL-28 gene in CHC patients was 77.6% and 44.8% accordingly. Inclusion of cytokine drugs in the recurrent therapy (interferon-a and ribavirin) allowed to obtain a stable virusological response (SVR) in 44.4% of patients with an unfavorable IL28B genetic background, with biochemical response, lack of adverse effects requiring the cancellation of antiviral therapy or administration of intensive pathogenetic therapy. That allows to conclude that safety «Betaleukin ®» and «Ingaron» are safe in the schemes of antiviral therapy in combination with standard interferon-a and ribavirin in patients with recurrent HCV-infection. Key words: chronic hepatitis C, antiviral therapy, cytokines, IL-28B genotypes.
_Инфекционны е б оле зни. антимикробная терапи я
Комбинированная противовирусная терапия (ПВТ) хронического гепатита С (ХГС) пегилирован-ным ИФН-а (пегИФН-а) и рибавирином позволяет достичь устойчивый вирусологический ответ (УВО) у 65-75% пациентов, инфицированных генотипом 1 вируса гепатита С (ВГС). Однако даже при использовании тройной терапии (комбинация пегИФН-а и рибавирина с ингибиторами протеаз вируса) 30-40% больных не достигают УВО, при этом увеличиваются количество побочных эффектов и стоимость лечения [1-4]. Терапевтическая тактика при неудаче первичного лечения зависит от свойств возбудителя (генотип ВГС, исходная вирусная нагрузка), характеристик больного (масса тела, расовая принадлежность, приверженность лечению, степень фиброза печени, генотип интерлейкина-28В (ИЛ-28В), схемы лечения и характера ответа в процессе терапии. Изучение полиморфизма гена ИЛ-28В у больных ХГС (1-й генотип) позволяет выработать прогностические критерии ответа на лечение: достижение УВО у 70-80% пациентов, получающих в течение 48 недель пегИФН-а и рибави-рин, при благоприятном генотипе СС полиморфизма ^12979860 ИЛ-28В [5-7]. Вирус гепатита С имеет механизмы противодействия защитным реакциям организма за счет блокирования биологического действия ИФН-а, что может быть причиной «неответа» на терапию. Таким образом, лечение пациентов, не ответивших на первичный курс ПВТ, остается нерешенной проблемой инфектологии, а исследование новых средств ПВТ ХГС является весьма актуальным. Известно, что в осуществлении противовирусной активности помимо ИФН-а участвуют и другие цитокины, в частности интерлейкин-1р (ИЛ-1Р) и интерферон гамма (ИФНY). Иммуностимулирующее действие и способность индуцировать продукцию ИФН лежат в основе противовирусной активности ИЛ-1Р, однако наиболее интересными являются данные о том, что сам ИЛ-1Р обладает прямым ингибирующим действием на репликацию вируса гепатита С в клетках гепатомы человека [8]. В ФГУП «ГосНИИ ОЧБ» ФМБА России (Санкт-Петербург) в 1995г. разработана лекарственная форма рекомбинантного ИЛ-1Р человека — препарат Беталейкин® (№ Р N000222/01 от 20.12.2007), разрешенный к клиническому использованию в качестве иммуностимулятора при вторичных иммунодефицит-ных состояниях, в том числе связанных с развитием инфекционных заболеваний и применяется в клинической практике [9]. ИФНY — препарат Ингарон (№ Р ЛС-000924 от 18.11.2005) подавляет репликацию вирусной РНК, синтез вирусных белков и сборку зрелых вирусных частиц, оказывает цитотоксиче-ское воздействие на вирус-инфицированные клетки и блокирует синтез p-TGF, ответственных за развитие фиброза легких и печени. Проведенные в НИИ гриппа РАМН и НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи исследования позволили заключить, что препарат «Ингарон» обладает выраженной противовирусной активностью в отношении РНК содержащих вирусов [10].
Цель исследования — оценить эффективность различных схем повторной ПВТ ХГС с включением цитокиновых препаратов у пациентов с неблагоприятными генотипами по ИЛ-28В.
Материалы и методы
У 58 пациентов с ХГС определен полиморфизм единичных нуклеотидов (ПЕН) в локусах ^8099917 и ^12979860 гена ИЛ-28В, в том числе 30 паци-
ентов с неблагоприятными генотипами СТ, ТТ (^12979860) и ТG, GG (^8099917) гена ИЛ-28 были разделены на 3 группы: не ответившие на предыдущую комбинированную ПВТ (ИФН-а и рибавирином) вошли в 1-ю (п=10) и 2-ю (п = 10) группы; 3-ю группу (группа сравнения; п=10) составили наивные пациенты. Первичная ПВТ в 1-й и 2-й группах была проведена у 55% больных стандартными ИФН-а; у 45% — пегИФН-а в сочетании с рибавирином. При исследовании цитокинового профиля у пациентов до лечения показатели ИЛ-1Р и ИФНY были достоверно ниже по сравнению с показателями здоровых лиц (5,2±2,12 и 41,7±16,4 пкг/мл; 0,510±0,004 и 35,7±7,2 пкг/мл; р<0,001 соответственно) без статистических различий между группами, что способствовало формированию показаний к назначению препаратов — Беталейкин® и Ингарон.
Среди пациентов преобладали мужчины (60%), средний возраст — 35,13±1,1 года, длительность инфицирования — до 10 лет в 73,3% случаев, ИМТ — 24,9 кг/м2. Исходные показатели активности Н^-инфекции определялись высокой вирусной нагрузкой у 46,7% больных и уровнем аланинаминотрасферазы (АлАТ) — 75,2±5,7 ЕД/л (у мужчин 91,5±8,3 при N=22,6^1,26 ЕД/л; у женщин 58,9±3,3 при N = ^^±1,27 ЕД/л). Пациенты были сопоставимы по всем параметрам, за исключением генотипа ВГС: в 1-й группе все исследуемые были с генотипом 1, во второй — 40%, в третьей — 70% пациентов. По результатам фи-броэластометрии печени (по METAVIR) — степень фиброза не была выше F3.
Пациенты 1-й группы получали ПВТ по схеме: ре-комбинантный ИФН-а2Ь (препарат Интераль®-П) по 5 млн МЕ ежедневно, подкожно (п/к) в течение 12 недель, затем через день до окончания лечения, рибавирин в зависимости от массы тела (800-1200 мг) и Беталейкин® п/к по 0,005 мкг/кг через день в течение первых 12 недель терапии. Вторая группа лечилась по схеме: рекомбинантный ИФН-а2Ь (препарат Альфарон®) в дозе 5 млн МЕ ежедневно п/к в течение 12 недель, затем по 3 млн МЕ ежедневно до окончания ПВТ, рибавирин в зависимости от массы тела (800-1200 мг) и Ингарон внутримышечно по 500 000 МЕ через день в течение 24 недель. Пациенты третьей группы получали стандартные ИФН-а2Ь (Альфарон®, Интераль®-П) в дозе 5 млн МЕ ежедневно п/к в течение 12 недель, затем по 3 млн МЕ ежедневно до окончания ПВТ и рибавирин в зависимости от массы тела (800-1200 мг). Длительность терапии в группах составляла 24-48 недель в зависимости от генотипов ВГС.
Диагноз ХГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинико-лабораторных данных и подтверждался выявлением специфических маркеров инфицирования ВГС методом ИФА; детекцией РНК-ВГС (с генотипированием) с чувствительностью качественного метода ПЦР для обнаружения РНК-Н^ — 111,1 МЕ/мл, количественного — 277,5 МЕ/мл. Всем пациентам как в ходе подготовки к терапии, так и на ее фоне (4, 12, 24, 48 недели ПВТ), а также через 24 недели после ее окончания проводились общепринятые методы исследования.
Выявление полиморфизма единичных нуклеотидов (ПЕН) в локусах ^8099917 и ^12979860 гена ИЛ-28В проводилось с помощью набора реагентов «АмплиСенс Геноскрин-К28В^» (лаборатория вирусных гепатитов отделения молекулярной диагностики ЦНИИЭ, г. Москва, заведующий лабораторией — к.м.н. Чуланов В.П.). Количественное
РЗНИ1АНТИМИКР0БНАЯТЕРАПИЯ
ИНФЕКЦИОННЫЕ Б0Л
определение содержания цитокинов (ИФНY, ИЛ-1в) в сыворотках крови пациентов и здоровых лиц проводилось методом твердофазного ИФА (тест-система ООО «Цитокин»).
Статистическую обработку данных проводили с использованием «1^ Ехсе1-2О07» и подсчетом критерия Стьюдента (Ц.
Результаты и их обсуждение
В ходе проведенного генетического анализа выявлено, что у пациентов (п=58) частота встречаемости неблагоприятных генотипов СТ, ТТ полиморфизма ^12979860 и ТG, GG полиморфизма rs8099917 гена ИЛ-28В составила 77,6 и 44,8%, в то время как благоприятные варианты генотипов СС полиморфизма ге12979860 и ТТ полиморфизма ^12979817 регистрировались у 13 (22,4%) и 32 (55,2%) больных. Следует отметить, что генотип ТТ (^8099917) регистрировался достоверно чаще (67 и 33%; р<0,01) по сравнению с генотипами ТG и GG той же аллели, а сочетание благоприятных генотипов, а именно СС (^12979860) и ТТ (^8099917) встречалось у 13 (22,4%) пациентов. Частота распределения неблагоприятных генотипов ПЕН по ИЛ-28В представлена у пациентов в исследуемых группах (п=30) в табл. 1.
Два пациента (по одному из 1-й и 2-й групп) выбыли в ходе ПВТ (на 2-й и 3-й неделях ПВТ) из-за низкой приверженности к лечению. Ранний вирусологический ответ (РВО) получен у 44,4% пациентов 1-й группы, у 77,8% 2-й и у всех больных 3-й, что позволило получить УВО у 44,4% пациентов в 1-й группе (все с 1-м генотипом ВГС), у
44,4% получавших цитокиновую терапию ингаро-ном (с 1-м генотипом ВГС — у 33%, с 3-м генотипом ВГС — у 50% больных) и у 30% 3-й группы (с 1-м генотипом ВГС — у 14,3%, с 3-м генотипом ВГС — у 33,3%), (табл. 2).
Динамика биохимических показателей (уровень АлАТ) на фоне ПВТ: в 1-й группе — к 4-й неделе лечения уровень АлАТ нормализовался у 45% больных, у 45% отмечался повышенным до 3Ы, у 10% — от 3-5Ы; на 24-й неделе ПВТ: нормальные показатели АлАТ зафиксированы у 55% пациентов; у остальных были повышены до 3Ы; на 48-й неделе лечения у всех больных (п=5) был нормальный уровень АлАТ. Во 2-й группе: к 4-й неделе ПВТ уровень АлАТ нормализовался у 33% больных, у 44% отмечался повышенным до 3Ы, у 22% — свыше 5Ы; на 24-й неделе лечения нормальные показатели АлАТ зафиксированы у 55,6% пациентов. В 3-й группе — к 4-й неделе терапии нормальный уровень АлАТ отмечался у 28% больных, у 72% — оставался повышенным до 3Ы; к 24-й неделе лечения — нормальные показатели АлАТ зафиксированы у 72% пациентов, у 28% были повышены до 3Ы. К 24-й неделе диспансерного наблюдения пациенты, достигшие УВО, имели нормальные показатели АлАТ во всех трех группах.
При анализе нежелательных явлений были учтены побочные эффекты всех препаратов, включенных в экспериментальные комплексные схемы ПВТ, — рекомбинантный ИЛ-1Р, ИФНY, рекомби-нантный ИФН-а2Ь, рибавирин. Не выявлено ни одного случая серьезной нежелательной реакции
Таблица 1.
Частота распределения генотипов ИЛ-28В у больных с ХГС в исследуемых группах
локус ^12979860 гена ИЛ-28В локус ^8099917 гена ИЛ-28В
СТ ТТ ТG GG
1-я группа (п = 10) 7 (70%) 3 (30%) 9 (90%) 1 (10%)
2-я группа (п = 10) 10 (100%) - 10 (100%) -
3-я группа (п = 10) 10 (100%) - 5 (50%) 5 (50%)
Таблица 2.
Вирусологический ответ на ПВТ у пациентов при различных схемах лечения
Сроки наблюдения I группа (п=9) II группа (п=9) III группа (п = 10)
БВО* (на 4-й нед. ПВТ) 4 (44,4%) 2 (22,2%) 3 (30%)
РВО*** (на 12-й нед. ПВТ) 4 (44,4%) 7 (77,8%) 10 (100%)
ВО** на 24-й нед. ПВТ 6 (66,7%) 7 (77,8%) 6 (60%)
ВО** на 48-й нед. ПВТ 5 (55,6%) 1 (33,3%), п = 3 3 (43%), п = 7
УВО*** (на 24-й нед. после ПВТ) 4 (44,4%) 4 (44,4%) 3 (30%)
Примечание: * — быстрый вирусологический ответ; ** — вирусологический ответ; *** — ранний вирусологический ответ; **** — устойчивый вирусологический ответ
1инфЕЩионны Е Б оле зни. антимикробная терапи я
или непредвиденной нежелательной реакции. У всех больных наблюдался гриппоподобный синдром разной степени выраженности (гипертермия купировалась введением парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов). В области подкожного введения Беталейкина® через 4-6 часов после введения, как правило, появлялись гиперемия и слабо выраженный инфильтрат, которые не являлись проявлением инфицирования и не требовали врачебного вмешательства. На введение Ингарона нежелательных явлений у пациентов не отмечалось.
Таким образом, в ходе проведенного генетического анализа у пациентов ХГС частота встреча-
емости неблагоприятных генотипов СТ/ТТ полиморфизма (^12979860) и ТG/GG (^8099917) гена ИЛ-28В составила 77,6 и 44,8% соответственно. Включение цитокиновых препаратов при повторном лечении (ИФН-а2Ь и рибавирином) позволило получить УВО у 44,4% пациентов с неблагоприятным генетическим фоном по ИЛ-28В, с достижением биохимического ответа, отсутствием нежелательных явлений, требующих отмены и назначения интенсивной патогенетической терапии и прийти к выводу о безопасности и целесообразности применения препаратов Беталейкин® и Ингарон в составе тройной ПВТ больных, не ответивших на предыдущую ПВТ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Жданов К.В. Эволюция противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов В, С, D / К.В. Жданов, К.В. Козлов, В.С. Сукачев // Журнал инфектологии. — 2009. — Т. 1, № 4. — С. 23-35.
2. Jacobson I.M., McHutchison J.G., Dusheiko G. et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. / I.M. Jacobson, J.G. McHutchison, G. Dusheiko et al. // N Engl J Med. — 2011. — 364, № 25. — Р. 2405-2416.
3. Sherman K.E. Response-guided telaprevir combination treatment for hepatitis C virus infection / K.E. Sherman, S.L. Flamm, N.H. Afdhal et al. // N Engl J Med. — 2011. — Vol. 365, N 11. — P. 1014-1024.
4. Poordad F. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. / F. Poordad, J. Jr. McCone, B.R. Bacon et al. // N Engl J Med. — 2011. — Vol. 364, N 13. — Р. 1195-1206.
5. Rauch A., Kutalik Z., Descombes P. et al. Genetic variation in IL28B is associated with chronic hepatitis C and treatment failure: a genomewide association study // Gastroenterology. — 2010. — 138. — Р. 1338-1345.
6. McCarthy J., Li J., Thompson A. et al. Replicated association between an IL28B gene variant and a sustained response
to pegylated interferon and ribavirin // Gastroenterology. —
2010. — 138. — Р. 2307-314.
7. Козина А.Н. Возможности персонифицированного подхода к лечению гепатита С на основании разработанных генетических тестов определения варианта полиморфизма гена ИЛ-28В / А.Н. Козина, Д.Д. Абрамов, Е.А. Климова [и др.] // Лечащий врач. —
2011. — № 10. — С. 39-43.
8. Симбирцев А.С. Интерлейкин-1. Физиология. Патология. Клиника. — СПб: ООО «Издательство Фолиант», 2011. — 480 с.
9. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Симбирцев А.С. и соавт. Эффективность и безопасность тройной терапии с использованием рекомбинантного интерлейкина-113, рекомбинантного интерферона-а и рибавирина у пациентов с хроническим гепатитом C, инфицированных генотипом 1, с отсутствием ответа на предшествующее лечение интерфероном и рибавирином // Журнал инфектологии. — 2012. — Т. 4, № 4. — С. 81-89.
10. Ершов Ф.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) / Ф.И. Ершов, О.И. Киселев // ГОЭТАР-Медиа, 2005. — 356 с.
REFERENCES
1. Zhdanov K.V., Kozlov K.V., Sukachev V.S. Evolution of antiviral therapy for chronic viral hepatitis B, C, D. Zhurnal infektologii, 2009, vol. 1, no. 4, pp. 23-35 (in Russ.).
2. Jacobson I.M., McHutchison J.G., Dusheiko G. et al. Telaprevir for previously untreated chronic hepatitis C virus infection. N Engl J Med., 2011, 364, no. 25, rr. 2405-2416.
3. Sherman K.E., Flamm S.L., Afdhal N.H. et al. Response-guided telaprevir combination treatment for hepatitis C virus infection. N Engl J Med., 2011, vol. 365, no. 11. pp. 1014-1024.
4. Poordad F., Jr. McCone J., Bacon B.R. et al. Boceprevir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med., 2011, vol. 364, no. 13, rr. 1195-1206.
5. Rauch A., Kutalik Z., Descombes P. et al. Genetic variation in IL28B is associated with chronic hepatitis C and treatment failure: a genomewide association study. Gastroenterology, 2010, 138,
rr. 1338-1345.
6. McCarthy J., Li J., Thompson A. et al. Replicated association between an IL28B gene variant and a sustained response to pegylated interferon and ribavirin. Gastroenterology, 2010, 138, rr. 2307-314.
7. Kozina A.N., Abramov D.D., Klimova E.A. et al. Opportunities personalized approach to the treatment of hepatitis C on the basis of the developed genetic tests determine the version of the gene polymorphism of IL-28B. Lechashchiy vrach, 2011, no. 10, pp. 39-43 (in Russ.).
8. Simbirtsev A.S. Interleykin-1. Fiziologiya. Patologiya. Klinika [Interleukin-1. Physiology. Pathology. Clinic]. Saint Petersburg: OOO "Izdatel'stvo Foliant", 2011. 480 p.
9. Lobzin Yu.V., Zhdanov K.V., Simbirtsev A.S. et al. Efficacy and safety of triple therapy with recombinant interleukin-16, recombinant interferon-a and ribavirin in patients with chronic hepatitis C, genotype 1 infection, with the lack of response to previous treatment with interferon and ribavirin. Zhurnal infektologii, 2012, vol. 4, no. 4, pp. 81-89 (in Russ.).
10. Ershov F.I., Kiselev O.I. Interferony i ikh induktory (ot molekul do lekarstv) [Interferons and their inducers (from molecules to medicine)]. GOETAR-Media, 2005. 356 p.
