CC BY
20
УДК 616.441-006.6+614.876
I ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАДИОЙОДТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ (2016-2018 г.г.)
Новикова А.А.
Научные руководители - доцент, к.м.н. Зуй В.С., профессор, д.м.н. Соловьев В.И., доцент, к.м.н. Семкина
Е.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, кафедра онкологии, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28.
nastya.nastushka.novikova@mail.ru - Новикова А настасия Александровна Резюме. Рак щитовидной железы (РЩЖ) является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью эндокринной системы и составляет 1-3% в общей структуре онкологических заболеваний. Последние десятилетия наблюдается увеличение заболеваемости и снижение смертности раком щитовидной железы в большинстве стран мира. Это связано с распознаванием заболевания на ранних стадиях, при которых наиболее благоприятный прогноз реализуется после хирургического лечения в комплексе с терапией радиоактивным йодом[2]. Тщательное тотальное или околототальное хирургическое удаление щитовидной железы, выполняемое квалифицированным хирургом, -необходимый первый шаг в лечении рака щитовидной железы [4]. Применение радиойода показано как для уничтожения остатков ткани щитовидной железы после субтотального или околототального удаления органа по поводу многофокусного, инвазивного рака, так и для лечения регионарных и отдаленных метастазов дифференцированного рака щитовидной железы [3]. Ретроспективные исследования по данному вопросу указывают на то, что послеоперационная радиойодабляция остатков щитовидной железы у больных с дифференцированной карциномой щитовидной железы с метастазами в шейные лимфатические узлы или без них значительно снижает смертность, а также достоверно снижает частоту рецидивов или развития отдаленных метастазов рака щитовидной железы по сравнению с больными, получающими только лечение тиреоидными гормонами [6]. Применение радиоактивного йода обосновано:избирательным накоплением йода клетками щитовидной железы; возможностью достижения высокой поглощенной дозы в очаге накопления при минимальном повреждающем действии на окружающие ткани;отсутствием осложнений, обратимостью побочных реакций при введении лечебных активностей [4].
Ключевые слова: рак щитовидной железы, заболеваемость, смертность, радиоактивный йод, радиойодабляция.
I EFFICIENCY RADIOJODTERAPII in the TREATMENT of THYROID CANCER IN the SMOLENSK REGION (2016-2018 years)
Novikova A.A.
Scientific adviser - assistant professor Zuy B.C., Candidate of Medicine science, Professor, Ph. D. Soloviev V. I., associate Professor, Ph. D. Semkina E. N.
Smolensk State Medical University, department of oncology, 28, Krupskoy St., Smolensk, 214019, Russia. Summary. Thyroid cancer is the most common malignant tumor of the endocrine system and accounts for 1-3% of the total structure ofcancer. In recent decades, there has been an increase in the incidence and mortality ofthyroid cancer in most countries ofthe world. This is due to the recognition ofthe disease in the early stages, in which the most favorable prognosis is realized after surgical treatment in combination with radioactive iodine therapy [2]. Thorough total or near - total surgical removal ofthe thyroid gland performed by a qualified surgeon is a necessary first sstep in the treatment of thyroid cancer [41. The use ofradio-iodine are shown for ablation of residual thyroid tissue after Subtotal or allocating removal of a body about a multi-focal, invasive cancer and for the treatment ofregional and distant metastases differentiated thyroid cancer[31. Retrospective studies on this issue indicate that postoperative ablation of thyroid residues in patients with differentiated thyroid carcinoma with metastases to the cervical lymph nodes or without them significantly reduces mortality, as well as significantly reduces the frequency of recurrence or development of distant metastases of thyroid cancer compared to patients receiving only treatment with thyroid hormones[6]. The use of radioactive iodine is justified by: - selective accumulation of iodine by thyroid cells and highly differentiated tumors; - the possibility of achieving a high absorbed dose in the focus of accumulation with minimal damaging effect on the surrounding tissues; - the absence of complications, reversibility of adverse reactions with the introduction of therapeutic activities[4].
Key words: thyroid cancer, morbidity, mortality, radioactive iodine, radio modulation.
Введение. По данным ВОЗ, за последние два десятилетия заболеваемость раком щитовидной железы в мире возросла и составляет 1,2-18,2 на 100 тыс. населения, при одновременном снижении смертности в 2 раза. В РФ, согласно данным государственной медицинской статистики, заболеваемость неуклонно растет- с 5,65 на 100 тыс. населения в 2001г. до 7,4 на 100 тыс. населения в 2016г., 8,3 на 100 тыс. населения в 2017г. [5,6] .
РЩЖ представлен пятью гистологическими типами: папиллярный, фолликулярный, медуллярный, низкодифференцированный и анапластический. Первые два относят к высокодифференцированным типам РЩЖ с учётом их биологической природы (из А- или В-клеток), клинического течения, тактики лечения и прогноза [3]. Поскольку клетки папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы способны поглощать и накапливать йод, после полного удаления органа применяется радиойодтерапия (РЙТ).
Наиболее распространенной формой тиреоидной онкопатологии является папиллярный рак (80-85% случаев) [3]. Вопрос о применении радиойодтерапии при папиллярном раке щитовидной железы решается в зависимости степени послеоперационного риска рецидива заболевания, стратификация которого основана на рекомендациях Американской тиреодологической ассоциации 2009 г. в модификации 2015 г. [2].
К группе низкого риска рецидива папиллярного рака относят следующие случаи: 1)макроскопически вся опухолевая ткань удалена, локорегионарные и отдаленные метастазы, экстратиреоидная и сосудистая инвазия
отсутствуют, первая сцинтиграфия всего тела (СВТ) с йод131 метастатические очаги не обнаруживает, гистологический вариант является неагрессивным; 2) метастазы в регионарные лимфоузлы отсутствуют или поражено не более 5 лимфоузлов, размеры метастазов не превышают 0,2 см в наибольшем измерении (микрометастазы); 3)папиллярная микрокарцинома является интратиреоидной (унифокальной или мультифокальной), в этих случаях мутации BRAFV600E считаются прогностически не значимыми [2]. РЙД не проводится.
Группа промежуточного риска включает: 1) интратиреоидный папиллярный рак менее 4 см в диаметре при наличии мутации BRAFV600E; 2)поражение более 5 лимфоузлов (cN1 или рШ), метастазы имеют размер до 3 см в наибольшем измерении (макрометастазы); 3)микроскопическая экстратиреоидная инвазия; 4)папиллярный рак с сосудистой инвазией; 5)мультифокальная папиллярная микрокарцинома с микроскопической экстратиреоидной инвазией и мутацией BRAFV600E; 6)наличие метастатических очагов на шее, накапливающих радиоактивный йод по данным первой СВТ с йод131 [2]. РЙТ проводится.
К группе высокого риска рецидива папиллярного рака относят следующие варианты: 1) резидуальная опухоль; 2) опухоль в сочетании с мутацией TERT±BRAF; 3) поражение лимфоузлов рШ с любым метастатическим узлом более 3 см в наибольшем измерении; 4)макроскопическая экстратиреоидная инвазия; 5) доказанные отдаленные метастазы; 6)высокая концентрация ТГ, характерная для отдаленных метастазов [2]. РЙТ проводится.
Радиоактивный йод применяется в случае промежуточного или высокого риска рецидива рака ЩЖ после радикальной тиреоидэктомии, что уменьшает вероятность прогрессирования заболевания и увеличивает выживаемость. При низком риске РИТ не показана, поскольку не влияет на смертность пациентов данной группы [2] .
Целью радиойодтерапии является абляция оставшейся после тиреоидэктомии ткани щитовидной железы и метастазов, накапливающих радиоактивный йод [5].
Согласно сведениям о лечении РЩЖ, впервые зарегистрированного в 2016г, подлежащего радикальному лечению (РФ: 84,1%- только хирургическое лечение, 15,9% - комбинированное лечение, в том числе радиойодтерапия; Смоленская область- 75% только хирургическое, 25%-комбинированное) [7] .
Отдаленные метастазы - основная причина смерти при дифференцированных формах РЩЖ. 10% пациентов с папиллярным раком и до 25% с фолликулярным имеют отдаленные метастазы. Отдаленные метастазы встречаются чаще после 40 лет. По данным государственной медицинской статистики 5-летняя выживаемость больных, у которых метастазы способны накапливать йод-131, и достигалась ремиссия- 96%, 10-летняя - 93 %. В то время как при отсутствии ремиссии 5- летняя выживаемость не превышает 37%, 10- летняя - 24%[7].
Цель настоящей работы - оценить эффективность радиойодтерапии у больных РЩЖ в Смоленской области в 2016г. по результатам трех летней выживаемости.
Методика. Основой исследования стали данные территориального канцеррегистра ОГБУЗ «Смоленского областного онкологического клинического диспансера». Изучена официальная учетно-отчетная медицинская документация за 2016-2018г года (операционные журналы, истории болезни, амбулаторные карты).
Статистическая обработка результатов исследования была выполнена с использованием расчета средних величин, при критическом уровне значимости 0.05. Анализ осуществлялся с помощью пакета программ: Statistica 7, ОС Windows 10, Microsoft Excel.
Результаты исследования и их обсуждение. Нами проведен анализ результатов РИТ у 8 больных, которым было проведено лечение открытыми радионуклидами в 2016г. Поскольку на территории Смоленской области не проводится данный вид терапии, пациенты были направлены в специализированные радиологические центры.
Лечение больных осуществлялось в МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (г. Обнинск) и в ФГБУ «РНЦРР» Минздрава России (г.Москва). Группу больных составили 5 женщин и трое мужчин. Возраст пациентов на момент лечения колебался от 10 до 65 лет, большинство пациентов в возрасте от 38 до 65 лет (75%). Папиллярный РЩЖ установлен у всей группы (100%) .
В основном пациенты поступали в радиологические центры уже после однократного или многократного оперативного лечения.
Распространенность первичной опухоли по международной классификации рТЫМ
(5-е издание, принятое Международным Противораковым Комитетом, 1993 г.) определена у всех больных. Опухоль большинства пациентов, относится к категории Т3 - 3 человека (37,5%), Т2 - 2 больных (25%), Т1 — 2 (25%), и у одного пациента опухоль квалифицировалась как Т4 (12,5%) (р < 0,05). Поражение регионарных лимфатических узлов диагностировано у 4 (50 %) больных. Отдаленные метастазы в легкие у 1 больного (12,5%).
Таблица 1. Заболеваемость и распространенность РЩЖ в Смоленской области (2016 - 2017 года)
Год Взято на учет в отчетном году больных с впервые в жизни установленным диагнозом На 100 тысяч. Распространенность РЩЖ по стадиям заболевания %
Смоленская область РФ I-II % %РФ III % %РФ IV % %РФ
2016 2,80 7,40 64,3 74,8 25,0 15,9 10,7 79
2017 3,94 8,30 84,2 75,6 7,9 15,8 7,9 74
Оценив данные, можно сделать вывод о том, что заболеваемость РЩЖ в Смоленской области ниже, чем в среднем по РФ примерно в 2 раза, а в 2017 году выше в сравнении с 2016 годом. С учётом визуальной локализации Ш и IV стадия РЩЖ диагностируется у первичных больных в нашем регионе в 1,5 - 2 раза чаще, чем в среднем по РФ.
Анализируя данные, мы распределили больных, получивших радиойодтерапию по стадиям, объему выполненной операции, наличию метастазов.
Таблица 2. Распределение больных раком щитовидной железы, получивших радиойодтерапию в 2016 г. по стадиям, объему операции, наличию метастазов
Стадия РЩЖ Объем операции Наличие метастазов радиойццтерапия
T1N0M0 Тотальная тиреоидэктомия Прогресс: тЛз в шейные л/у - расширенная шейная лимфаденэктомия радиойодтерапия
T1N0M0 Левосторонняя гемитиреоидэктомия с перешейком Прогресс: тЬ в шейные л/у -2-х сторонняя фасциально-футлярная лимфодиссекция с правосторонней гемитиреоидэктомией радиойодтерапия
T2N0M0 Левосторонняя гемитиреоидэктомия с перешейком Прогресс: тЬ в шейные л/у - левосторонняя фасциально-футлярная лимфодиссекция с правосторонней гемитиреоидэктомией радиойодтерапия
T2N1M0 Тотальная тиреоидэктомия с левосторонней лимфодиссекцией радиойодтерапия
T3N0M0 Тотальная тиреоидэктомия Прогресс: тЬ в шейные л/у, л/у средостения -центральная ЛАЭ радиойодтерапия
T3N0M0 Левосторонняя гемитиреоидэктомия с перешейком Прогресс: тЬ в шейные л/у - левосторонняя фасциально-футлярная лимфодиссекция с правосторонней гемитиреоидэктомией радиойодтерапия
T3N1M0 Тотальная тиреоидэктомия, расширенная шейная лимфаденэктомия с обеих сторон радиойодтерапия
T4N1M0 Тотальная тиреоидэктомия, расширенная шейная лимфаденэктомия радиойодтерапия
Нами была изучена группа из 8 пациентов, которые прошли комбинированное лечение в 2016 году. Все пациенты получили по 1 курсу радиойодтерапии.
Таблица 3. Распределение больных РЩЖ c проведенной радиойодтерапией
Стадия 1-2 Стадия 3 Стадия 4
Всего I 131 Всего I 131 Всего I 131
4 4 3 3 1 1
Радиоактивный йод применялся в случае промежуточного или высокого риска рецидива рака ЩЖ после радикальной тиреоидэктомии. p<0,05, данные достоверны.
На начало 2019 года трехлетняя выживаемость составляет 100%.
Заключение. Всем пациентам было проведено лечение радиоактивным йодом строго по показаниям. По нашим данным 3-летняя общая выживаемость в изучаемой группе -100%.
Литература
1. Абросимов А.Ю., Барсуков А.Н. и соавт. Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы.// Эндокринная хирургия №1(2) 2008, С. 3-53.
2. Алиева. С.Б., Алымов Ю.В., Кропотов М.А., Мудунов А.М., Подвязников С.О. Рак щитовидной железы. Онкология. Клинические рекомендации / Под ред. М.И. Давыдова. - М.: Издательская группа РОНЦ, 2015., стр. 538-547
3. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Румянцев П.О. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых - Эндокринная хирургия №1 (11) 2017, стр. 6-27
4. Бржезовский В.Ж.. Опухоли щитовидной железы. Опухоли головы и шеи: рук / А.И. Пачес. - 5-е изд., доп. и перераб.
- М.: Практическая медицина, 2013., С. 339-359
5. Каприн А.Д., Старинского В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России,
- 2018. - илл. - 250 с.
6. Каприн А.Д., Старинского В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России,
- 2017. - илл. - 250 с.
7. Мурашко Р.А., Шатохина А.С.,Стукань А.И., Дулина Е.В. Дифференцированный рак щитовидной железы: гистологические особенности, молекулярные аспекты и возможности таргетной терапии // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2017. - № 4-2. - С. 350-353;
8. AACE/AAES Medical/Surgical Guidelines for Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma // Endocr. practice. -2018. - Vol.7, №.3.
9. Bal C., Chandra P., Kumar A., Dwivedi S. A randomized equivalence trial to determine the optimum dose of iodine-131 for remnant ablation in differentiated thyroid cancer // Nucl. Med. Commun. — 2012. — 33, № 10. — P. 1039-1047.
