CC BY
27
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
УДК 616.345-089.86-089.169-084
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАРТМАНА
Грошилин В.С., Султанмурадов М.И., Харагезов А.Д., Хоронько Р.Ю.,
ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»
Введение
В настоящее время значительная распространенность обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки при осложненном раке и дивертикулезе толстой кишки, ожогах, травматических повреждениях, аномалиях развития не имеет тенденции к снижению [1, 2]. При этом наиболее широко используемым вмешательством в настоящее время стала операция Гартмана, которая чаще всего проводится пациентам активных и трудоспособных возрастных групп [1, 3, 4, 5, 6]. Частота ее применения при осложненном течении патологии толстой кишки варьирует в пределах от 37 до 62% [5, 6, 7]. По оценке Государственного научного центра (ГНЦ) колопроктоло-гии Минздрава России число стомированных больных в России составляет от 100 до 120 тысяч, из них 38,2-50,8% -лица трудоспособного возраста [3, 7].
Известно, что восстановление непрерывности кишечника после операции типа Гартмана относится к травматичным и сложным операциям, что связано с массивным спаечным процессом и техническими трудностями выделения культи толстой кишки (особенно при короткой, менее 10 см культе) из окружающих тканей [1, 6, 8].
Сохраняющаяся стабильно высокой частота осложнений раннего послеоперационного периода требует совершенствования технологий их профилактики [1, 9]. Так, несостоятельность швов анастомоза достигает 6-25%, нагноение послеоперационной раны - 26-40%, летальность, связанная с развитием осложнений, в среднем составляет 5,2%. Большинство хирургов связывают развитие осложнений с особенностями кишечных швов и анастомозов [3, 6]. Однако, широкое внедрение различных типов инструментальных механических швов и модифицированных техник наложения анастомозов не изменило ситуацию [10, 11]. При этом, объективной системной сравнительной оценки методов интра- и послеоперационной профилактики несостоятельности анастомозов не проводилось, а обоснованных рекомендаций по формированию алгоритма профилактики гнойно-септических осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после обструктивных резекций ее дистальных отделов (операций типа Гартмана) до сих пор не существует.
Цель исследования: улучшить результаты рекон-структивно-восстановительного хирургического лечения стомированных больных после обструктивной резекции дистальных отделов толстой кишки (операций типа Гартмана), выявить основные причины послеоперационных осложнений и определить пути их комплексной профилактики.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. по результатам ретроспективного анализа выявить основные факторы риска послеоперационных осложнений и несостоятельности анастомозов при восстановлении непрерывности кишки после обструктивной резекции;
2. оценить распространенность и выраженность диверсионного колита в отключенной культе и значение его для реконструкции, определив возможности купирования воспалительных проявлений;
3. охарактеризовать выраженность количественных и качественных изменений микробной флоры в постколо-стомической культе, обосновав необходимость мероприятий до- и послеоперационной коррекции дисбио-тических изменений;
4. сравнить эффективность известных способов профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов, на основе полученных данных предложить методы их коррекции.
Материалы и методы
Выполнен многофакторный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического и послеоперационного восстановительного лечения 30 пациенто проходивших обследование и лечение в хирургическом отделении клиники РостГМУ в 2008-2013 гг., перенес-*^ ших реконструктивные оперативные вмешательства, направленные на восстановление непрерывности кишечной трубки после предшествующих обструктивных резекций дистальных отделов толстой кишки (операций типа Гартмана). Возраст больных составлял от 25 до 72 лет (в среднем - 48,9 года), соотношение мужчин и жен 1,31/1. Сроки, прошедшие после выполнения первично операции (обструктивной резекции) варьировали в пределах от 1,5 до 4 месяцев (в среднем - 2,6 месяца). При обследовании и проведении послеоперационного мониторинга пациентов использованы традиционные лабораторные методики (с обязательной количественной оценкой электролитных показателей, определением уровня белковых фракций крови, анализом гематологических индексов - лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса адаптации (СПНР) в динамике), микробиологические (анализ микрофлоры приводящей и отключенной кишки), ультрасонографические, эндоскопические исследования. При длине культи менее 10 см выполнялась комплексная аноректальная манометрия и электромиография. Помимо общепринятых методик проведены предоперационные полифокальные биопсии слизистой постколостомической культи, а также микро
»АЛЬ
биологические анализы - посевы для определения количественного и качественного состава микрофлоры (включая анаэробы) из стомированного отрезка и купола заглушенной культи.
При восстановительных операциях применяли наложение механических анастомозов «конец в бок» (циркулярными сшивающими аппаратами размерами от 29 до 33). Превентивная проксимальная колостома в наших исследованиях не накладывалась. Выбор технологии послеоперационного ведения осуществлялся индивидуально на основании разработанного алгоритма определения вероятности осложнений и послеоперационного прогноза.
Результаты и их обсуждение
Предоперационное эндоскопическое обследование культи толстой кишки с биопсией слизистой оболочки показало, что в 27 наблюдениях (90%) выявлены подтвержденные морфологически признаки диверсионного проктита и проктосигмоидита. Выраженность диверсионного проктита широко варьировала в зависимости от длины культи, сроков, прошедших после обструктивной резекции и наличия в анамнезе антибиотикотерапии. Приведенные данные соответствуют полученным резуль -татам микробиологических исследований, выявивших в отключенной кишке значимые количественные и качественные изменения микробной флоры. Отклонения в составе микрофлоры отключенной культи носили типовой характер и представляются нам закономерными, более того, выраженность их была прямопропорцио-нальна срокам, прошедшим после выполнения обструк-тивной резекции. Выявленные изменения, в совокупности с объективной оценкой функционального состояния ободочной кишки и общесоматического статуса пациентов, дали нам основание индивидуально варьировать предоперационную подготовку и методы интра- и послеоперационной профилактики недостаточности анастомоза и гнойно-септических осложнений. При этом, у 23 пациентов с умеренно и резко выраженными эндоскопическими и морфологическими признаками диверсионного колита были применены методы трансанальной декомпрессии анастомоза и внутрипросветной санации зоны межкишечного соустья антисептиками по оригинальной методике (заявка на изобретение, получена приоритетная справка). Выбор антибактериального препарата для внутрипросветной санации осуществляли с учетом результатов микробиологического исследования.
Полученные данные о функциональном состоянии и структурных изменениях постколостомической культи были положены в основу алгоритма формирования лечебной тактики при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана. Ведущими критериями, определяющими сроки выполнения реконструктивных операций и выбор метода профилактики несостоятельности анастомоза, стали длина отключенной культи, наличие и выраженность диверсионного колита, характер дисбиотических изменений в культе.
Применение разработанного лечебно-диагностического алгоритма и методик послеоперационной профи-
лактики гнойно-септических осложнений позволило избежать развития ранней несостоятельности толстокишечных анастомозов в исследуемой группе больных. Однако, в одном наблюдении (3,3%) отмечено формирование наружного свища зоны анастомоза, вследствие его негерметичности. Трубчатый свищ удалось «закрыть» консервативными мерами, достигнуто выздоровление пациента. Кроме того, однократно, спустя 4 месяца, выявлено рубцовое сужение анастомоза с ограничением просвета до 4-5 мм, потребовавшее выполнения повторной операции. У 28 пациентов (93,3%) при отсутствии послеоперационных осложнений, в отдаленные сроки констатированы хорошие функциональные результаты при нормализации частоты и ритма дефекаций (при мониторинге не менее 6 месяцев). Длительность послеоперационного пребывания больных в стационаре при неосложненном течении послеоперационного периода составила от 7 до 9 дней (в среднем - 7,43 суток).
Установлено, что тщательный отбор пациентов для восстановительной операции, полноценное обследование, точное определение анатомо-топографических соотношений колостомы, постколостомической культи, приводящего участка толстой кишки, планирование на дооперационном этапе хирургической тактики восстановления непрерывности толстой кишки позволяют улучшить непосредственные результаты восстановления непрерывности толстой кишки после операции Гартмана. Данные результаты достигнуты за счет варьирования сроков восстановительной операции, метода наложения анастомоза и способов профилактики его несостоятельности, в зависимости от выраженности воспалительных изменений в стенке нефункционирующей кишки и возможности программируемой коррекции нарушений состава микрофлоры в постколостомической культе.
Заключение
При определении оптимальных сроков и способа выполнения операций по восстановлению непрерывности толстой кишки после обструктивной резекции ведущее значение имеют данные о функциональном состоянии культи толстой кишки, ее протяженности, характера изменений микрофлоры постколостомической культи и функции запирательного аппарата прямой кишки. Полученные результаты (93,3% благоприятных исходов при отсутствии жалоб и клинически выраженной дисфункции кишки) позволяют рекомендовать предложенный алгоритм в лечебную практику при восстановлении непрерывности толстой кишки после обструктивных резекций. Полученные сведения по распространенности и выраженности диверсионного проктита и проктосиг-моидита указывают на необходимость комплексной предоперационной подготовки культи толстой кишки. Применение способов трансанальной декомпрессии и внутрипросветной санации зоны анастомозов (в том числе с использованием разработанного и внедренного нами способа) является эффективным методом профилактики их несостоятельности, однако, показания и техника выполнения декомпрессии нуждаются в доработке и индивидуальном обосновании.
88
МЕДИ-. ' № 3 (8) сентябрь 2013
Сборник научных трудов «Избранные страницы истории и актуальные вопросы современной хирургии»
ЛИТЕРАТУРА
1. Воленко А.В., Рудин Э.П., Андреев Ю.В. Причины послеоперационных осложнений при восстановлении непрерывности толстой кишки после операции Гартмана. Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия. 2011. № 3-4. С. 12-13.
2. Кукош В.И., Кукош М.В., Разумовский Н.К., Грекова Н.С. Реконструктивные операции на тостой кишке. Сб. Тезисов «Актуальные вопросы современной хирургии». М. 2000. С. 178-179.
3. Воробьев Г.И., Зикас В.С., Павалькис Д.К. Подготовка больных с двуствольными и краевыми колостомами к восстановительным операциям. Хирургия. 2001. № 3. С. 93-95.
4. Манихас Г.М., Каливо Э.А., Фридман М.Х., Оршанский Р.Н. Хирургическая реабилитация колостомированных больных. Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. Современные технологии в онкологии. Ростов-на-Дону. 2005. Т. 1. С. 281-282.
5. Марышев А.А., Архипин С.Н., Мурадян В.Ф., Николаева Е.М., Казначеев М.Ю. Реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке. Тезисы докладов I съезда колопроктологов России с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии». Самара, 2003. С. 358-359.
6. Тимербулатов В.М., Афанасьев С.Н., Гайнутдинов Ф.М. и др. Хирургическая реабилитация больных со стомами. Колопроктология.
2004. № 1 (7). С. 3-6.
7.Мельник В.М., Пойда А.И. Реабилитация больных, оперированных на толстой кишке. Анналы хирургии. 2002. № 5. С. 11-16.
8. Дарвин В.В., Ильканич А.Я. Сроки выполнения восстановительных операций у стомированных больных: возможно ли их сокращение? Научная конференция с международным участием «Актуальные проблемы колопроктологии», посвященная 40-летию ГНЦ колопроктологии. М.
2005. С. 205-207.
9. Воленко А.В., Рудин Э.П., Куприков С.В., Андреев Ю.В. Осложнения после хирургических вмешательств на толстой кишке: характер, частота и их зависимость от методики кишечного шва. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. № 4 (80). Ч. 2. С. 25-28.
10. Жуков Б.Н., Исаев В.Р., Чернов А.А. Применение сшивающих аппаратов в оперативном лечении больных раком толстой кишки. В сб.: Материалы конференции, посвященной памяти проф. В.И. Кныша. Москва, 26-27 мая 2011. С. 37.
11. Зиганьшин Р.В и др. Новая технология создания компрессионного анастомоза в желудочно-кишечной хирургии сверхэластичными имплан-татами с памятью формы. Томск: STT, 2000. 176 с.
