CC BY
0
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Эффективность профилактики и ранней диагностики критических акушерских состояний при преэклампсии как фактора снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности
Васильковская Е.Н.1, 2, Каспарова А.Э.2, Чегус Л.А.2, Пачаева А.Т.2, Пахтусов А.И.3_
1 Бюджетное учреждение «Окружная клиническая больница», 628011, г. Ханты-Мансийск, Российская Федерация
2 Бюджетное учреждение высшего образования «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», 628011, г. Ханты-Мансийск, Российская Федерация
3 Бюджетное учреждение высшего образования «Сургутский государственный университет», 628412, г. Сургут, Российская Федерация
Резюме
Цель исследования - оценка эффективности профилактики и ранней диагностики критических акушерских состояний (КАС) при преэклампсии (ПЭ) в снижении материнской и младенческой заболеваемости и смертности в условиях Перинатального центра западной медицинской зоны в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.
Материал и методы. Методом сплошной выборки проведен анализ 132 историй течения беременности и ее исходов у женщин с ПЭ, родоразрешенных в условиях бюджетного учреждения «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска. Критерии включения в исследование: все случаи КАС, обусловленные ПЭ и ее осложнениями, за 2010-2011 гг. (п=58) и 2019-2020 гг. (п=74).
Результаты. По данным регистра КАС по ХМАО - Югре, в 2022 г. пациентки с ПЭ составили более половины всех случаев КАС, что в 2,4 раза выше по отношению к показателю 2021 г. В связи с отнесением беременных с ПЭ в группу КАС в 2019-2020 гг. в Перинатальном центре окружной клинической больницы (ОКБ) были проконсультированы 77,0% беременных, в 2010-2011 гг. - всего 3,4% (р23=0,000), отмечено увеличение количества консультаций в 22,6 раза, а также рост дородовых госпитализаций - 70,7 уб 96,7% (р 2-3=0,000).
После направления пациенток на госпитализацию в Перинатальный центр ОКБ г. Ханты-Мансийска и проведения дообследования у 20,7 и 52,7% беременных диагноз был изменен на ПЭ (умеренную и тяжелую). Срок родов в группах пациенток с ПЭ составил в 2010-2011 и 2019-2020 гг. 34,3 (32,0-38,0) и 35,0 (33,4-38,0) соответственно (р2-3>0,05).
Заключение. Анализ КАС в акушерстве и неонатологии является необходимым условием качественного оказания медицинской помощи пациенткам с выросшим риском акушерских и неонатальных осложнений. Оценка течения беременности и родов с позиций высокой группы риска ПЭ позволяет своевременно осуществлять консультативную помощь пациенткам прикрепленной территории, оптимизировать схемы маршрутизации женщин с КАС во время беременности, родов и послеродового периода, безусловно, способствует предупреждению и снижению материнской и младенческой заболеваемости и смертности.
Ключевые слова:
преэклампсии; материнская смертность; специализированная вертикально интегрированная медицинская информационная система
*
\ Ji Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Васильковская Е.Н., Каспарова А.Э., Чегус Л.А., Пачаева А.Т., Пахтусов А.И. Эффективность профилактики и ранней диагностики критических акушерских состояний при преэклампсии как фактора снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12, № 1. С. 16-24. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-1-16-24 Статья поступила в редакцию 17.11.2023. Принята в печать 15.02.2024.
Effectiveness of prevention and early diagnosis of critical obstetric conditions in preeclampsia as a factor in reducing maternal and infant morbidity and mortality
Vasilkovskaya E.N.2, 1 Regional Clinical Hospital, 628011, Khanty-Mansiysk, Russian Federation
Kasparova A.E.2, 2 Khanty-Mansiysk State Medical Academy, 628011, Khanty-Mansiysk, Rus-
Chegus L.A.2, Pachaeva A.T.2, sian Federation
Pakhtusov A.I.3 3 Surgut State University, 628412, Surgut, Russian Federation
Abstract
The aim of the study was to assess the effectiveness of prevention and early diagnosis of critical obstetric conditions (COC) during preeclampsia in reducing maternal and infant morbidity and mortality in the perinatal center of the Western medical zone in the Khanty-Mansiysk Autonomous Region - Yugra.
Material and methods. A total of 132 pregnancy histories and outcomes of women with PE delivered in the budgetary institution Khanty-Mansiysk District Clinical Hospital, Khanty-Mansiysk city, were analyzed by the solid sampling method. Inclusion criteria for the study: all cases of COC caused by PE and its complications for the periods 2010-2011 (n=58) and 2019-2020 (n=74).
Results. According to the register of critical obstetric conditions in the Khanty-Mansiysk Autonomous Region - Yugra in 2022, patients with preeclampsia accounted for more than half of the cases, which is 2.4 times higher than in 2021. Due to the classification of pregnant women with PE into the group of COC, in 2019-2020, 77.0% of pregnant women were consulted in the perinatal center of the RCH, in 2010-2011 - only 3.4% (p2 3=0.000) - increase in the number of consultations by 22.6 times, an increase in antenatal hospitalizations was also noted - 70.7 vs 96.7% (p2 3=0.000). After the patients were referred for hospitalization to the Perinatal Center of the Regional Clinical Hospital of the city of Khanty-Mansiysk and additional examination was carried out, in 20.7 and 52.7% of pregnant women the diagnosis was changed to PE (moderate and severe). The term of delivery in the groups of patients with PE was 34.3 (32.0-38.0) and 35.0 (33.4-38.0) in 2010-2011 and 2019-2020 respectively (p2-3>0.05).
Conclusion. Analysis of COC in obstetrics and neonatology is a necessary condition for quality medical care for patients with an increased risk of obstetric and neonatal complications. Assessing the course of pregnancy and childbirth from the perspective of a high risk group for PE allows for timely provision of advisory assistance to patients in the assigned territory, optimization of routing schemes for women with COC during pregnancy, childbirth and the postpartum period, and certainly contributes to the prevention and reduction of maternal, infant morbidity and mortality.
Keywords:
preeclampsia; maternal mortality; specialized vertically integrated medical information system
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Vasilkovskaya E.N., Kasparova A.E., Chegus L.A., Pachaeva A.T., Pakhtusov A.I. Effectiveness of prevention and early diagnosis of critical obstetric conditions in preeclampsia as a factor in reducing maternal and infant morbidity and mortality. Akush-erstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2024; 12 (1): 16-24. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-1-16-24 (in Russian) Received 17.11.2023. Accepted 15.02.2024.
Введение
Преэклампсия (ПЭ) - тяжелое патологическое состояние, возникающее после 20 нед беременности, в родах и послеродовом периоде, которое имеет многочисленные факторы риска, мультисистемную природу поражения, еще не до конца ясную этиологию и механизмы ее формирования [1, 2]. Факторы риска развития ПЭ отражены в современной научной литературе, они включают хроническую гипер-
тензию в предыдущей беременности, семейный анамнез ПЭ, сахарный диабет и ожирение, хронические заболевания почек, увеличение интервала между беременностями >10 лет и др. [3, 4].
В одной из ведущих теорий развития ПЭ во время беременности предполагается наличие двух стадий: на начальных этапах плацентации происходят формирование поверхностной инвазии трофобласта (1-я волна) и неадекватное
Таблица 1. Материнская смертность в Российской Федерации (РФ), Уральском федеральном округе (УФО), Ханты-Мансийском автономном округе - Югре (ХМАО - Югра) за 2020-2022 гг.
Материнская смертность на 100 тыс. родившихся живыми
Территория
младенцев (Росстат)
2020 г. 2021 г. 2022 г. 1
РФ 11,2 34,5 13,2
УрФО 7,6 31,2 10,0
ХМАО - Югра 4,9 45,6 10,5
ремоделирование спиральных артерий. На следующем этапе предполагается развитие дисфункции эндотелия у матери и дисбаланса между ангиогенными и антиангиогенными факторами (2-я волна), которые приводят к появлению клинических признаков заболевания. В связи с вышеизложенным развитие ПЭ можно отнести к плацента-ассоцииро-ванным гестационным осложнениям [1, 5].
Клиническая картина данного осложнения беременности вариабельна, она включает гипертензию в сочетании с протеинурией или сопровождается проявлением одной из органных дисфункций [6]. Вариабельность клинических проявлений ПЭ, отсутствие единых подходов к пониманию механизмов формирования ПЭ, маркеров ранней диагностики и достоверных критериев прогноза заболевания может затруднять своевременную постановку диагноза и выступать фактором риска материнской и младенческой заболеваемости и смертности при запоздалом родораз-решении [6].
В отношении материнской смертности (МС) в России к 2020 г. благодаря государственным программам, которые были реализованы в последние десятилетия, безусловно, наблюдалась стойкая тенденция к ее снижению [7, 8]. В 2020 г. этот показатель был минимальным за всю историю российского здравоохранения - 11,2 на 100 тыс. родившихся живыми [9]. В 2021 г. в интегративный показатель МС вмешалась инфекция SARS-CoV-2. Показатель МС в нашей стране вырос более чем в 3 раза относительно 2020 г. При этом на фоне эпидемии COVID-19 в структуре МС отмечено увеличение не только доли пациенток с осложненным течением инфекции SARS-CoV-2, но и случаев смерти от прямых акушерских причин - ПЭ и ее осложнений. Показатели МС
в РФ в динамике по годам представлены в табл. 1 [9, 10]. Показатель младенческой смертности по округу в 2022 г. составил 3,25 на 100 тыс. живорожденных.
При этом ПЭ в связи с отсутствием окончательных знаний о механизмах ее формирования и лечения, кроме практики родоразрешения, остается одной из ведущих и нерешенных проблем в связи с тяжелыми последствиями течения для здоровья женщины и ее ребенка. За последнее десятилетие показатели заболеваемости гипертензией, осложняющей беременность, роды и послеродовой период, ПЭ и эклампсией, в округе Югра сначала за 5 лет значительно снизились, а с 2018 г. имеют непрерывную тенденцию к росту (табл. 2) [10]. Также отмечается рост тяжелой ПЭ (показатель тяжелой ПЭ в округе в 2022 г. составил 89,4 на 10 тыс. родов, сопоставим с данными РФ).
В современных условиях быстро меняющейся геополитической ситуации и продолжающегося демографического кризиса для контроля показателей материнской заболеваемости и смертности были введены понятия «критические акушерские состояние» (КАС) и «мониторинг КАС», осуществляющийся в специализированной вертикально интегрированной медицинской информационной системе «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» (ВИМИС «АКиНЕО») [11, 12]. В регистр пациенток с КАС были внесены потенциально угрожающие жизни состояния [13]. По данным регистра по ХМАО - Югре, в 2022 г. пациентки с ПЭ составили более половины всех случаев КАС с ростом патологии по отношению к 2021 г. в 2,4 раза (рис. 1).
Учитывая высокий риск материнской и младенческой смертности при развитии ПЭ у пациенток из группы КАС, а также необходимость дальнейшего повышения качества оказания медицинской помощи в акушерстве и неонатологии в современных условиях законодательно закрепленной маршрутизации, было проведено данное исследование.
Цель - оценка эффективности профилактики и ранней диагностики КАС при ПЭ в снижении материнской и младенческой заболеваемости и смертности в условиях Перинатального центра западной медицинской зоны в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.
Материал и методы
Все пациентки были разделены на 3 группы: 1-я группа (контроля) - п=15, 2-я группа - п=58, 3-я группа - п=74. Методом сплошной выборки проведен анализ 132 историй
Таблица 2. Показатель гипертензии, преэклампсии (ПЭ) и эклампсии при беременности, в родах и после родов в стационарах (на 10 тыс. родов) в РФ и ХМАО - Югре
Показатель Год |
2013 2014 1 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 1 2022 РФ 2021 1
Гипертензия, ослож-
няющая течение 1870,2 1885,4 656,4 494,6 818,1 505,7 509,5 492,7 571,9 621,8 463,1
беременности (О13)
ПЭ умеренная (О14.0) Н/д Н/д 267,8 225,1 121,3 159,7 163,1 139,6 163,6 206,7 294,2
ПЭ тяжелая (О14.1) Н/д Н/д 37,2 36,7 24,3 47,6 48,0 36,2 58,2 89,4 93,2
Эклампсия (О15) Н/д Н/д 2,7 0,4 1,3 1,8 1,0 1,0 1,6 1,6 1,3
Примечание. В скобках указан код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10); н/д - нет данных.
течения беременности и ее исходов у женщин с ПЭ, родо-разрешенных в условиях бюджетного учреждения «Ханты-Мансийская окружная клиническая больница» г. Ханты-Мансийска (2-я и 3-я группы).
Критерии включения в исследование: все случаи акушерских КАС, обусловленные ПЭ и ее осложнениями, за 2010-2011 гг. (n=58) - 2-я группа и за 2019-2020 гг. (n=74) - 3-я группа. Все случаи 2010-2011 гг. проспективно были соотнесены с критериями КАС, утвержденными приказом Минздрава России для регистрации в специализированной вертикально интегрированной медицинской информационной системе «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» (ВИМИС «АКиНЕО»).
Критерии исключения из исследования: случаи с физиологическим течением беременности и родов, кроме 1-й группы; случаи, выходящие за рамки обозначенного временного промежутка; письменный отказ пациенток от оказания медицинской помощи.
Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения Microsoft Office Excel 2021 (Microsoft, США) и Statistica 10 (StatSoft, США). Описание качественных показателей проводили при помощи абсолютных значений и доли от целого - n (%); анализ статистической значимости различий качественных признаков, не соответствующих закону нормального распределения, выполнен методом углового преобразования Фишера (ф). Описание полученных количественных результатов выполнено с использованием медианы (Ме) и интерквартильного интервала (Q1-Q3). Для оценки их различий использовали непараметрический У-критерий Манна-Уитни, результаты считали статистически значимыми при р<0,05. Для сравнения ассоциации исходов и факторов риска между группами использовали расчет показателя отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). При значении границ, ниже или превышающих единицу, делали вывод о статистической значимости выявленной связи между фактором и исходом (p<0,05). Исследование получило одобрение этических комитетов БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» (протокол № 177 от 16.11.2021) и БУ «Окружная клиническая больница» (ОКБ).
Результаты
Количество родов в Перинатальном центре ОКБ г. Ханты-Мансийска в 2010-2011 гг. составило 3963, в 2019-2020 гг. - 4306. Отношение числа пациенток с ПЭ, отнесенных к группе КАС, данные которых были проанализированы в исследовании, в 2019-2020 гг. составило 1,72 vs 1,46% в 2010-2011 гг. с ростом показателя на 15,1%. Контингент пациенток, данные которых включили в анализ, был сопоставим по тяжести ПЭ. Беременные с ПЭ, которые родоразрешены в 2019-2020 гг., были более старшего возраста по отношению к группе беременных с ПЭ в 20102011 гг. - 31,7 (27,0-37,2) vs 28,4 (24,0-33,1) года (р23= 0,01) и имели более длительный период проживания на территории Среднего Приобья - 25,2 (16,2-35,1) vs 16,5 (7,0-26,0) года (р23=0,01). В контрольной группе возраст пациенток составил 27,8 (24,0-31,1) года, а длительность
% 60,0
■ 2020 г. (13 КАС) ■ 2021 г. (242 КАС) ■ 2022 г. (178 КАС)
Рис. 1. Структура критических акушерских состояний (КАС) у пациенток Ханты-Мансийского автономного округа - Югры ПЭ - преэклампсия; ЭГЗ - экстрагенитальные заболевания; КАС - критическое акушерское состояние.
проживания на территории округа составила 18,0 (6,1-24,2) лет без статистических отличий показателей при сравнении с другими группами исследования.
В настоящее время изменилось отношение мужчин и женщин к законному браку: наименьшее число беременных с ПЭ имели зарегистрированный брак в 2019-2020 гг. по отношению к группе беременных 2010-2011 гг. - 68,9 (п=51) vs 93,1% (п=54), ОШ=6,1 (95% ДИ 1,97-2,64; р2-3=0,01), в 1-й группе показатель составил 66,7% (п=10), ОШ=6,75 (95% ДИ 1,54-29,59; р1-2>0,05; р1-3=0,01). Полученные результаты согласуются с многочисленными публикациями о поздней реализации брачных отношений и детородной функции у наших современниц [14]. При этом необходимо отметить, что в конце второй декады XXI в. пациентки были более образованы - высшее образование имели 55,4% (п=41,р>0,05) vs 44,8% (п=26, р=0,293).
В поисках факторов риска развития ПЭ был изучен соматический профиль заболеваний, перенесенных беременными из групп исследования. Анализ заболеваемости представлен в порядке ранжирования.
На 1-м месте с высокой частотой во всех группах беременных выявлена железодефицитная анемия: во 2-й и 3-й группах показатели составили 51,7 (п=30) vs 56,8% (п=42), 0Ш=0,82 (95% ДИ 0,41-1,63; р2-3>0,05); анемия средней и тяжелой степени в этих группах составила 19,0 (п=11) vs 13,5% (п=10), 0Ш=0,67 (ДИ 95% 0,26-1,70; р>0,05); в 1-й группе выявлялась только анемия легкой степени -у 60,0% (п=9) беременных, показатель был сопоставим с данными группы пациенток с ПЭ.
На 2-м месте с высокой частотой выявлена инфекция мочевыводящих путей во время беременности. Так, во 2-й и 3-й группах частота рассматриваемой патологии составила 44,8 (п=26) (2-я группа) vs 29,7% (3-я группа) (п=22) (0Ш=0,52; 95% ДИ 0,25-1,07; р >0,05). В 1-й группе данная
Таблица 3. Весоростовые показатели беременных с преэклампсией, Ме ^1^3)
Показатель Группа Критерий
1-я (п=15) 2-я (п=58) 3-я (п=74) Манна-Уитни, р
Масса беременной до гестации, кг 56,5 (50,5-60,0) 68,5 (57,0-73,0) 71,1 (58,9-81,0) р1-2=0,003** р1-3=0,000*** р2-3=0,208
Масса беременной перед родоразрешением, кг 68,1 (60,0-75,8) 79,1 (69,0-85,0) 84,0 (72,0-90,8) р1-2=0,009** р1-3=0,000*** р2-3=0,031*
р1-2=0,008**
Индекс массы тела 22,3 (20,2-24,3) 26,2 (22,3-28,0) 29,3 (24,9-33,3) р1-3=0,000*** р2-3=0,001***
Примечание. Здесь и в табл. 2-5: различия показателей статистически значимы при: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.
патология выявлялась у 46,7% (п=7) пациенток, по отношению к 2-й группе (ОШ=0,93; 95% ДИ 0,3-2,9; р12>0,05), по отношению к 3-й группе (ОШ=0,48; 95% ДИ 0,16-1,50; р1-3>0,05). Хронический пиелонефрит в анамнезе при поступлении в стационар имели 24,1 (п=14) (2-я группа) уб 13,5% (3-я группа) (п=10) беременных, ОШ=0,49 (ДИ 95% 0,20-1,21; р2-3>0,05). Причем у беременных в 20102011 гг. данное заболевание диагностировали в 2 раза чаще, чем у беременных с ПЭ в 2019-2020 гг. Данный факт можно объяснить изменившимися подходами к кодированию заболеваний почек, возможно, оценкой бессимптомной бактериурии в I триместре гестации и своевременной санацией беременных в соответствии с клиническим протоколом Минздрава России [15].
Артериальная гипертензия до 20 нед у беременных с ПЭ при ранжировании заболеваний в порядке убывания стояла на 3-м месте: 32,8 (п=19) (2-я группа) уб 37,6% (3-я группа) (п=28), ОШ=1,25 (95% ДИ 0,61-2,57; р23>0,05). В контрольной группе данной патологии не выявлено.
Среди факторов, влияющих на здоровье беременных, в современной научной литературе не без основания сделан акцент на возрастающем темпе роста эндокринно-ассоцииро-ванной патологии. Частота гестационного сахарного диабета (ГСД) у пациенток групп исследования за последнее десятилетие возросла в 2019-2020 гг. до 36,5 (п=27) уб 8,6% (п=5) в 2010-2011 гг., ОШ=6,09 (95% ДИ 2,17-17,09; р23=0,000). В 1-й группе ГСД выявлялся у 13,3% (п=2, р>0,05). Полученные результаты согласуются с оценками Международной федерации диабета, где указано, что ГСД в среднем выявляется у 14% беременных [16]. У наших современниц с ПЭ нарушения углеводного обмена при проведении скрининга на ГСД выявлялись у 36,5% беременных, за последние 10 лет данный показатель вырос более чем в 4 раза.
Общеизвестно, что ранее существовавший диабет и ГСД, избыток массы тела и ожирение, чрезмерная прибавка массы тела во время беременности, аномальные уровни глюкозы являются факторами риска развития осложнений беременности, в том числе ПЭ, как для матери, так и для плода, и для новорожденного [17]. Взаимодействие этих факторов риска зависит в том числе от индекса массы тела (ИМТ) женщины до беременности. При анализе весоростовых показателей беременных с ПЭ были получены результаты, представленные в табл. 3.
Беременные с ПЭ, которые были родоразрешены в 20192020 гг., имели более высокую массу тела как до гестации, так и при родоразрешении. Аналогичную закономерность имел показатель ИМТ. Причем максимальную массу тела как до гестации, так и при постановке на учет по беременности имели наши современницы. Общая прибавка массы тела за беременность также была наибольшей у женщин с ПЭ, родивших детей в 2019-2020 гг., по отношению к данным 2010-2011 гг. - 11,5; 10,5 и 13 кг соответственно. Полученные данные об ожирении как о факторе риска ПЭ согласуются с многочисленными публикациями отечественных и зарубежных исследователей [18, 19].
Сроки постановки на учет пациенток с ПЭ по беременности в 2019-2020 гг. по отношению к беременным с ПЭ в 20102011 гг. были более ранними - они составили 8,6 (6,0-9,0) уб 10,5 (7,0-12,0) нед (р2 3=0,007); у пациенток контрольной группы этот показатель составил 8,3 (7,0-8,0; р 3>0,05).
При проведении первого скрининга в 11-14 нед высокий риск ПЭ в группах исследования составил в 1-й группе 6,7% (п=1) (ОШ=1,45; ДИ 95% 0,41-5,13; р1-2>0,05; ОШ=1,40; 95% ДИ 0,41-4,86; р13>0,05), что закономерно спрогнозировало низкую частоту развития ПЭ в данной группе; во 2-й и 3-й группах - 25,9 (п=15) уб 37,8% (п=28) (ОШ=1,74; 95% ДИ 0,82-3,70; р23>0,05). Высокий риск развития ПЭ имели каждая 4-я и 3-я беременная 2-й и 3-й групп исследования соответственно.
Во 2-й и 3-й группах беременных с ПЭ гемодинамические нарушения (ГДН), такие как 1А, так и II степени (р2 3=0,001), задержка роста плода (ЗРП) (р2 3=0,03) и маловодие (р2 3=0,007), выявлялись статистически значимо чаще у пациенток, родоразрешенных в 2010-2011 гг. (рис. 2).
В связи с отнесением беременных с ПЭ в группу КАС в 2019-2020 гг. в Перинатальном центре ОКБ были проконсультированы 77,0% (п=57) беременных. Данный показатель в 22,6 раза превысил показатели консультаций 2010-2011 гг. [п=2 (3,4%)] (ОШ=93,88; 95% ДИ 20,72-425,36; р2 3=0,000). Частота дородовых госпитализаций в Перинатальный центр ОКБ пациенток с ПЭ также имела динамику к увеличению -96,7 (п=71) уб 70,7% (п=41) (ОШ=9,81; 95% ДИ 2,71-35,51; р2 3=0,000). Показатели проведенных консультаций и дородовой госпитализации среди женщин 1-й группы закономерно были низкими - 6,7 (п=1; р12=0,05, р1 3=0,000) и 6,7% (п=1; р1_2, 3=0,000).
%
70 60 50 40 30 20 10 0
60
ГДН IA степени
ГДН IB степени
ГДН II степени
1-я группа
ГДН III степени
2-я группа
37
36
I I 1
Задержка роста плода
■ 3-я группа
Маловодие
Хроническая гипоксия плода
Рис. 2. Плацентарные нарушения у пациенток с преэклампсией ГДН - гемодинамические нарушения.
При направлении пациенток на госпитализацию в ОКБ г. Ханты-Мансийска с артериальной гипертензией без значительной протеинурии после проведения дообследования в соответствии с клиническими рекомендациями «Пре-эклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде» [7] у 20,7 (п=12) и 52,7% (п=39) (во 2-й и 3-й группах) беременных диагноз был изменен на ПЭ умеренную и тяжелую (табл. 4). Из числа пациенток, направленных на госпитализацию, умеренная ПЭ во 2-й и 3-й группах была выявлена у 17,6 (п=13) vs 13,8% (п=8) беременных (ОШ 1,33; ДИ 95% 0,51-3,47; р23>0,05), тяжелая ПЭ - у 82,4 (п=61) vs 86,2% (п=50) (0Ш=0,75; ДИ 95% 0,29-1,95; р23>0,05). На фоне ПЭ тяжелой степени были дополнительно выявлены такие осложнения, как эклампсия и НЕ1_1_Р-синдром (см. табл. 4).
Закономерным итогом грозного осложнения беременности - ПЭ стал низкий показатель самопроизвольных родов: в 2019-2020 гг. - 5,4% (п=4), в 2010-2011 гг. - 13,8% (п=8) (во 2-й и 3-й группах соответственно; р2 3=0,129) и высокий уровень оперативного родоразрешения во 2-й
Таблица 4. Оценка степени тяжести преэклампсии (ПЭ)
и 3-й группах - 94,6 (п=70) vs 86,2% (п=50) соответственно (р12 3=0,000; р2 3=0,129), в том числе в неотложном и в экстренном порядке. В 1-й группе все пациентки были родораз-решены через естественные родовые пути: 100,0% (п=15; Р1-2, 3=0,000) (рис. 3).
В группе беременных с ПЭ в 2010-2011 гг. показатели самопроизвольных родов и планового кесарева сечения выявляли с большей частотой, несмотря на более низкий срок гестации при родоразрешении. В группе беременных с ПЭ в 2019-2020 гг. отмечен высокий показатель кесарева сечения по неотложным и экстренным показаниям. На наш взгляд, это связано с максимальным охватом консультативной помощью всех территорий западной медицинской зоны округа и проведением неотложных госпитализаций беременных санитарной авиацией в Перинатальный центр 3-го уровня г. Ханты-Мансийска. Все данные о пациентках с ПЭ были внесены в регистр КАС. Исходы беременности у пациенток с ПЭ отражены в табл. 5.
Срок родов в группах пациенток с ПЭ составил в 20102011 и 2019-2020 гг. 34,3 (32,0-38,0) vs 35,0 (33,4-38,0) нед
Показатель Группа Критерий
1-я (n=15) 2-я (n=58) 3-я (n=74) Манна-Уитни, р
Гипертензия без значительной протеинурии (О13) 0 (0,0%) 12 (20,7%) 39 (52,7%) p1-2=0,061 p1-3=0,000*** p2-3=0,000***
Р1-2=0,193
ПЭ умеренная (014.0) 0 (0,0%) 8 (13,8%) 13 (17,6%) p1-3=0,114 p2-3=0,636
p1-2=0,000***
ПЭ тяжелой степени (014.1) 0 (0,0%) 50 (86,2%) 61 (82,4%) p1-3=0,000*** p2-3=0,636
Pl-2=1,0
Эклампсия (015) 0 (0,0%) 2 (3,4%) 0 (0,0%) p^=1,0 p2-3=0,191
pt-2=1,0
HELLP-синдром 0 (0,0%) 2 (3,4%) 2 (2,7%) p^=1,0 p2-3=1,0
66
Кесарево сечение Кесарево сечение Кесарево сечение плановое неотложное экстренное
■ 1-я группа ■ 2-я группа ■ 3-я группа
Рис. 3. Структура по срочности родоразрешения у пациенток группы критических акушерских состояний с преэклампсией
(р23>0,05). Несмотря на то что средний срок при родораз-решении во 2-й и 3-й группах был <37 нед беременности, во 2-й группе он был наименьшим. При этом масса плода, оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте с момента рождения были выше у новорожденных от матерей с ПЭ в 2019-2020 гг. Обратную зависимость имели показатели асфиксии у новорожденных 2010-2011 гг., как легкой степени тяжести - 10,3 (п=6) уб 5,4% (п=4) - в 2 раза чаще (ОШ=0,50; 95% ДИ 0,13-1,84), так и средней и тяжелой степеней - 20,7 (п=12) уб 18,9% (п=14) (ОШ=0,89; 95% ДИ 0,38-2,12) и 19,0 (п=11) уб 12,2% (п=9) (ОШ=0,59; ДИ 95% 0,23-1,54) - в 1,6 раза чаще. Между группами с ПЭ в частоте асфиксий разной степени тяжести статистически значимой разницы между показателями не выявлено.
При оценке состояния новорожденных у пациенток с ПЭ, помимо асфиксии, более половины новорожденных имели ЗРП во 2-й и 3-й группах - 60,3 (п=35) уб 54,1% (п=40) (во 2-й и 3-й группах соответственно) (ОШ=0,77; 95% ДИ 0,39-1,55; р23>0,05); каждый 2-й новорожденный в 20102011 гг. и каждый 5-й новорожденный в 2019-2020 гг. были переведены в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН): 41,4 (п=24) уб 23,03% (п=17)
(ОШ=0,97; 95% ДИ 0,42-2,28; р2 3=0,036). На искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) переведено на 13% больше детей, рожденных в 2010-2011 гг.: 31,0% в 2010-2011 гг. (п=18) уб 27,0% в 2019-2020 гг. (п=20) (ОШ=0,82; 95% ДИ 0,39-1,75; р2 3>0,05). В 1-й группе только у 6,7% (п=1) новорожденных выявлена асфиксия легкой степени тяжести (переводов в ОРИТН не было).
Обсуждение
Таким образом, отношение числа беременных с ПЭ к числу пациенток в группе КАС, переведенных в Перинатальный центр многопрофильной больницы в 2019-2020 гг., имело тенденцию к увеличению (рост на 15,1%). Своевременная консультативная помощь и перевод в профильное учреждение 3-го уровня способствовали более качественному ведению пациенток и родоразрешению, а также предупреждению материнской и младенческой смертности у пациенток из группы высокого риска.
При этом беременные с ПЭ, которые были родоразре-шены в 2019-2020 гг. в ОКБ г. Ханты-Мансийска, имели статистически значимый более старший возраст по отношению в группе пациенток с ПЭ в 2010-2011 гг. - в среднем 31,7 года (р=0,01), большую массу тела как до беременности, так и перед родоразрешением - 71,1 (р=0,208) и 84,0 кг (р=0,031), ухудшающиеся показатели соматического здоровья (рост анемии, артериальной гипер-тензии, ГСД). При этом они были в зарегистрированном браке (в среднем 68,9%) в 1,5 раза реже, но были более высокообразованы [высшее образование имели 55,4% по отношению к группе женщин, родивших в 2010-2011 гг. (44,8%)].
При расчете перинатального риска при проведении первого скрининга в 11-14 нед высокий риск ПЭ был максимальным в группах беременных, родоразрешенных в 2019-2020 гг. (37,8% - каждая 3-я беременная). Оценка данного показателя способствовала более качественному проведению профилактических мероприятий и улучшению исходов гестации.
В связи с отнесением беременных с ПЭ в группу КАС в 2019-2020 гг. в Перинатальном центре ОКБ были про-
Таблица 5. Сроки родоразрешения и некоторые показатели у новорожденных, Ме ^1^3)
Показатель Группа Критерий
1-я (п=15) 2-я (п=58) 3-я (п=74) Манна-Уитни, р
Срок гестации при рождении, нед 39,8 (39,3-40,3) 34,4 (32,0-38,0) 35,0 (33,4-38,0) р1-2=0,000*** р1-3=0,000*** р2-3=0,237
Масса плода, г 3489,3 (3300,0-3570,0) 2085,1 (1620,0-2500,0) 2365,6 (1864,0-3000,0) р1-2=0,000*** р1-3=0,000*** р2 3=0,056
Оценка р1-2=0,000***
по шкале Апгар 8,3 (8,0-9,0) 6,6 (6,0-8,0) 7,3 (7,0-8,0) р1-3=0,000***
на 1-й минуте, балл р2-3=0,005**
Оценка р1-2=0,000***
по шкале Апгар 8,8 (9,0-9,0) 7,2 (7,0-8,0) 7,8 (8,0-9,0) р1-3=0,000***
на 5-й минуте, балл р2-3=0,003**
консультированы 77,0% беременных, тогда как в 20102011 гг. - всего 3,4% (р=0,000) - увеличение числа консультаций в 22,6 раза. Также наблюдался рост частоты дородовых госпитализаций - 70,7 и 96,7%, (р=0,000). После направления пациенток на госпитализацию в Перинатальный центр ОКБ г. Ханты-Мансийска у 20,7 и 52,7% беременных (2010-2011 и 2019-2020 гг. соответственно) диагноз был изменен с артериальной гипертензии без значительной протеинурии на ПЭ умеренную и тяжелую. Срок родов в группах пациенток с ПЭ составил в 2010-2011 и 2019-2020 гг. 34,3 (32,0-38,0) и 35,0 (33,4-38,0) нед, данный показатель не имел статистически значимых отличий. Однако срок гестации при родоразрешении >38 нед в 2019-2020 гг. имели 23,0% (р=0,034) пациенток, что в 2,6 раза выше, чем в предыдущее десятилетие.
При этом все исходы беременности для детей в 2019-2020 гг. улучшились по отношению к рожденным десятилетием ранее. Так, средняя масса при рождении составила 2365,6 г, что на 280,5 г больше; у новорожденных повысилась оценка по шкале Апгар на 1-й минуте - 7,3 (р=0,005) и на 5-й минуте - 7,8 балла (р=0,003); отмечено снижение числа детей, рожденных с асфиксией легкой степени на 5,4% (в 2 раза реже), средней степени - 18,9% (в 1,5 раза реже) и тяжелой степени - 12,2% (в 1,6 раза реже); снизилось число детей, переведенных в ОРИТН, - до 23,03% (в 1,8 раза реже); только 27,0% новорожденных были переведены на ИВЛ (на 13% меньше) (р>0,05). Благодаря своевременной консультативной помощи и маршрутизации на родоразрешение в Перинатальный центр 3-го уровня многопрофильной больницы исходы у матерей и детей имели
тенденцию к улучшению и способствовали снижению риска материнской и младенческой заболеваемости и смертности.
Во время беременности, родов и послеродового периода беременные с ПЭ имели большую медицинскую отягощен-ность, что в сочетании с их своевременным переводом из медицинских организаций 1-го и 2-го уровня в стационар более высокого уровня позволило предупредить летальный исход у пациенток группы КАС и улучшить показатели младенческой заболеваемости и смертности.
Структура пациенток регистра КАС в ХМАО - Югре показала, что она мало чем отличается от структуры в РФ и представлена в порядке убывания: ПЭ - 52,6%, акушерскими кровотечениями - 18,3% и сепсисом - 7,8%. Исключением является показатель учета в регистре КАС тяжелых экстраге-нитальных заболеваний с риском МС, что требует дальнейшего анализа и принятия новых решений.
Заключение
Анализ КАС в акушерстве и неонатологии является необходимым условием качественного оказания медицинской помощи пациенткам с выросшим риском акушерских и неонатальных осложнений. Оценка течения беременности и родов с позиций анализа риска ПЭ позволяет своевременно осуществлять консультативную помощь пациенткам прикрепленной к Перинатальному центру территории, оптимизировать схемы маршрутизации женщин с КАС во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также, безусловно, способствует предупреждению и снижению уровней материнской, младенческой заболеваемости и смертности.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Васильковская Елена Николаевна (Elena N. Vasilkovskaya) - заместитель руководителя по акушерству и гинекологии, БУ «Окружная клиническая больница»; доцент, БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск, Российская Федерация E-mail: vasilkovskaya.e.n@mail.ru http://orcid.org/0000-0003-1586-0532
Каспарова Анжелика Эдуардовна (Anzhelika Е. Kasparova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой
акушерства, гинекологии и онкологии, БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск,
Российская Федерация
E-mail: anzkasparova@yandex.ru
https://orcid.org/0000-0001-7665-2249
Чегус Лариса Алексеевна (Larisa A. Chegus) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и онкологии, БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск, Российская Федерация
E-mail: lchegus@mail.ru http://orcid.org/0000-0002-9698-8038
Пачаева Анжелика Тельмоновна (Anzhelika T. Pachaeva) - ординатор по специальности «Акушерство и гинекология», БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск, Российская Федерация E-mail: pachaeva.anjelika@mail.ru https://orcid.org/0009-0002-0701-6868
Пахтусов Алексей Иванович (Alexey I. Pakhtusov) - аспирант, БУ ВО «Сургутский государственный университет», Сургут, Российская Федерация E-mail: pahtusov@bk.ru https://orcid.org/0009-0008-8276-2901
ЛИТЕРАТУРА
1. Committee Opinion No. 638: First-trimester risk assessment for early-onset preeclampsia // Obstet. Gynecol. 2015. Vol. 126, N 3. P. e25-e27.
2. Sotiriadis A., Hernandez-Andrade E., da Silva Costa F. et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for and follow-up of pre-eclampsia // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2019. Vol. 53, N 1. P. 7-22.
3. Кудринских И.А., Белоцерковцева Л.Д., Мордовина И.И. Факторы риска, особенности течения беременности и исходы у пациенток с ранней преэклам-псией при многоплодной и одноплодной беременности // Вестник СурГУ. Медицина. 2023. Т. 16, № 2. С. 34-44. DOI: https://doi.org/10.35266/2304-9448-2023-2-34-44
4. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London : RCOG Press, 2010. 288 p.
5. Садыкова Г.К., Олина А.А. Роль матриксных металлопротеиназ в плацентарном ангиогенезе // Пермский медицинский журнал. 2021. Т. 38, № 5. С. 78-92. DOI: https://doi.org/10.17816/pmj38578-92
6. Клинические рекомендации. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеи-нурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Год утверждения: 2021.
7. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Материнская смертность в Российской Федерации в 2019 году // Проблемы репродукции. 2020. Т. 26, № 6-2. С. 8-26.
8. Падруль М.М., Исаева Н.В., Черкасова Е.В., Берсенева С.Н. Эпидемиологическая оценка многолетней материнской и несостоявшейся материнской смертности // Профилактическая и социальная медицина. 2022. Т. 39, № 3. С. 114-121. DOI: https://doi.org/10.17816/pmj393114%121
9. Здравоохранение в России. 2023: статистический сборник / Росстат. Москва, 2022. 171 с.
10. Здоровье населения Ханты-Мансийского автономного округа - Югра по итогам 2022 года (статистические материалы) / Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры «Медицинский информационно-аналитический центр». Ханты-Мансийск, 2023. 103 с.
11. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 18.01.2021 г. № 15-4/66 «Регламент мониторинга критических состояний в РФ».
12. Сухих Г.Т., Пугачев П.С., Артемова О.Р., Плутницкий А.Н., Шешко Е.Л., Прялухин И.А. и др. Роль вертикально-интегрированной медицинской информационной системы по профилям «Акушерство и гинекология» и «Неонатология» в цифровой трансформации службы охраны материнства и детства // Национальное здравоохранение. 2021. № 2 (3). С. 18-28. DOI: https://doi. org/10.47093/2713-069X.2021.2.3.18-28
13. Vandenberghe G., Roelens K., Van Leeuw V., Englert Y. et al. The Belgian Obstetric Surveillance System to monitor severe maternal morbidity // Facts Views Vis. Obgyn. 2017. Vol. 4, N 9. P. 181-188.
14. Оленев А.С., Новикова В.А., Радзинский В.Е. Мировые концептуальные подходы к снижению материнской смертности // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 6, № 3. Приложение. С. 5-17. DOI: https://doi. org/10.24411/2303-9698-2018-13901
15. Клинические рекомендации (протокол ведения) «Инфекция мочевых путей при беременности». 2021. Разработчик клинической рекомендации. Российское общество акушеров-гинекологов. Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов». Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ.
16. Dias S., Pheiffer C., Abrahams Y., Rheeder P., Adam S. Molecular biomarkers for gestational diabetes mellitus // Int. J. Mol. Sci. 2018. Vol. 19, N 10. P. 1-27.
17. Mendes N., Alves M., Andrade R., Ribeiro R., Serrano F. Association between glycated haemoglobin, glycated albumin and fructosamine with neonatal birthweight and large-for-date status infants in gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study // J. Obstet. Gynaecol. 2019. Vol. 39, N 6. P. 1-6.
18. Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В., Ибрагимова С.М., Белоусова В.С., Мартиросян Я.О. Новые возможности дифференциального прогнозирования ранней и поздней преэклампсии [Электронный ресурс] // Акушерство, гинекология и репродукция. 2018. Т. 12, № 2. С. 55-61. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/novye-vozmozhnosti-differentsialnogo-prognozirovaniya-ranney-i-pozdney-preeklampsii/viewer
19. Modzelewski R., Stefanowicz-Rutkowska M., Matuszewski W., Bandurska-Stankiewicz E. Gestational diabetes mellitus - recent literature review // J. Clin. Med. 2022. Vol. 11, N 19. P. 1-14.
REFERENCES
1. Committee Opinion No. 638: First-trimester risk assessment for early-onset preeclampsia. Obstet Gynecol. 2015; 126 (3): e25-7.
2. Sotiriadis A., Hernandez-Andrade E., da Silva Costa F., et al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for and follow-up of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019; 53 (1): 7-22.
3. Kudrinskikh I.A., Belotserkovtseva L.D., Mordovina I.I. Risk factors, features of the course of pregnancy and outcomes in patients with early pre-eclampsia in multiple and single pregnancy. Vestnik Surgutskogo gosudarstvennogo universiteta. Meditsina [Bulletin of Surgut State University. Medicine]. 2023; 16 (2): 34-44. DOI: https:// doi.org/10.35266/2304-9448-2023-2-34-44 (in Russian)
4. Hypertension in Pregnancy: The Management of Hypertensive Disorders During Pregnancy. London: RCOG Press, 2010: 288 p.
5. Sadykova G.K., Olina A.A. Role of matrix metalloproteinases in placental angiogenesis. Permskiy meditsinskiy zhurnal [Perm' Medical Journal]. 2021; 38 (5): 78-92. DOI: https://doi.org/10.17816/pmj38578-92 (in Russian)
6. Clinical guidelines. Preeclampsia. Eclampsia. Edema, proteinuria and hypertensive disorders during pregnancy, labor and delivery and the postpartum period. Year of approval: 2021. (in Russian)
7. Filippov O.S., Guseva E.V. Maternal mortality in the Russian Federation in 2019. Problemy reproduktsii [Problems of Reproduction]. 2020; 26 (6-2): 8-26. (in Russian)
8. Padrul' M.M., Isaeva N.V., Cherkasova E.V., Berseneva S.N. Epidemiologic assessment of long-term maternal and failed maternal mortality. Profilakticheskaya i sotsial'nay meditsina [Preventive and Social Medicine]. 2022; 39 (3): 114-21. DOI: https://doi.org/10.17816/pmj393114%121 (in Russian)
9. Healthcare in Russia. 2023. Statistical compendium. In: Rosstat. Moscow, 2022: 171 p. (in Russian)
10. Health of the population of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Yugra at the end of 2022 (statistical materials). In: Budgetary institution of the Khanty-Mansiysk Autonomous Okrug - Yugra «Medical Information and Analytical Center». Khanty-Mansiysk, 2023: 103 p. (in Russian)
11. Letter of the Ministry of Health of the Russian Federation from 18.01.2021 No. 15-4/66 «Regulations for monitoring of critical conditions in the Russian Federation». (in Russian)
12. Sukhikh G.T., Pugachev P.S., Artemova O.R., Plutnitsky A.N., Sheshko E.L., Pryalukhin I.A., et al. Role of vertically integrated medical information system on profiles «Obstetrics and Gynecology» and «Neonatology» in the digital transformation of maternal and child health care. Natsional'noe zdravookhranenie [National Health Care]. 2021; 2 (3): 18-28. DOI: https://doi.org/10.47093/2713-069X.2021.2.3.18-28 (in Russian)
13. Vandenberghe G., Roelens K., Van Leeuw V., Englert Y., et al. The Belgian Obstetric Surveillance System to monitor severe maternal morbidity. Facts Views Vis Obgyn. 2017; 4 (9): 181-8.
14. Olenev A.S., Novikova V.A., Radzinsky V.E. World conceptual approaches to reduce maternal mortality. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2018; 6 (3): 5-17. DOI: https:// doi.org/10.24411/2303-9698-2018-13901 (in Russian)
15. Clinical guidelines (management protocol) «Urinary tract infection in pregnancy». 2021. Developer of the clinical recommendation. Russian Society of Obstetricians and Gynecologists. All-Russian public organization «Russian Society of Urologists». Approved by the Scientific and Practical Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. (in Russian)
16. Dias S., Pheiffer C., Abrahams Y., Rheeder P., Adam S. Molecular biomarkers for gestational diabetes mellitus. Int J Mol Sci. 2018; 19 (10): 1-27.
17. Mendes N., Alves M., Andrade R., Ribeiro R., Serrano F. Association between glycated haemoglobin, glycated albumin and fructosamine with neonatal birthweight and large-for-date status infants in gestational diabetes mellitus: a prospective cohort study. J Obstet Gynaecol. 2019; 39 (6): 1-6.
18. Strizhakov A.N., Timokhina E.V., Ibragimova S.M., Belousova V.S., Martiro-syan Ya.O. New possibilities of differential prediction of early and late preeclampsia [Electronic resource]. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya [Obstetrics, Gynecology and Reproduction]. 2018; 12 (2): 55-61. URL: https://cyberleninka.ru/ article/n/novye-vozmozhnosti-differentsialnogo-prognozirovaniya-ranney-i-pozdney-preeklampsii/viewer (in Russian)
19. Modzelewski R., Stefanowicz-Rutkowska M., Matuszewski W., Bandurska-Stankiewicz E. Gestational diabetes mellitus - recent literature review. J Clin Med. 2022; 11 (19): 1-14.
