Эффективность применения цитратной смеси "Блемарен" при мочекислом нефролитиазе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

44

мочекаменная болезнь

экспериментальная и клиническая урология № 2 2018 www.ecuro.ru

Эффективность применения цитратной смеси «Блемарен» при мочекислом нефролитиазе

И.А. Абоян, В.А. Скнар, С.В. Павлов

Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Клинико-диагностический центр «Здоровье», Ростов-на-Дону», Россия

Сведения об авторах:

Абоян И.А. - д.м.н., профессор, главный врач МБУЗ Клинико-диагностического Центра «Здоровье», e-mail: [email protected] Aboyan I.A. - Dr.Sc., Professor, Chief Physician of the MBUZKDC "Zdorovie", e-mail: [email protected] Скнар В.А. - врач-уролог, МБУЗ КДЦ«Здоровье», Ростов-на-Дону, Россия, e-mail: [email protected]; [email protected] Sknar V.A. - urologist, MBUZ KDC «Zdorovie», e-mail: [email protected]; [email protected]

Павлов С.В. -к.м.н., зав. организационно-методическим отделом МБУЗ КДЦ «Здоровье», Ростов-на-Дону, Россия, e-mail: [email protected] Pavlov S.V. - PhD, Head of organizational-methodical department MBUZ KDC «Zdorovie», e-mail: [email protected]

Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире, ее ежегодным ростом во многих странах и поражением наиболее трудоспособной части населения [1].

В Российской Федерации в 2012 году заболеваемость МКБ составила 550,5 человек на 100 тыс. населения, а ее прирост за период с 2002 по 2012 год превысил 25% [2]. Распространенность мочекислых камней во всем мире варьирует от 5 до 40% и меняется географически, так в Северной Америке она колеблется от 5 до 10%, а в Израиле составляет 40% [3-5].

В структуре заболеваемости МКБ отмечается увеличение частоты мочекислого нефролитиаза до 20-30%, что может быть обусловлено ростом продолжительности жизни людей, гиподинамией, ведущей к нарушению пуринового обмена, повышенным потреблением белковых продуктов и алкоголя.

Соотношение мочекислых конкрементов по результатам исследования состава уролитов за последние годы составило 11,9-30,5% [7-10].

Многочисленные исследования говорят о высокой эффективности литолиза мочекислых конкре-

ментов при помощи цитратных смесей (Блемарен и другие) [11-17].

Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, методом выбора неинвазивного хирургического лечения конкрементов до 2 см может служить дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДЛТ) [11,18].

Большинство авторов указывает на то, что эффективность данной процедуры зависит от величины и плотности конкремента [6,14,17,19] наряду с отдельными негативными оценками такой корреляции [21].

В последние годы все большее внимание уделяется влиянию цит-ратных препаратов на плотность конкрементов и результаты последующего курса дистанционной ли-тотрипсии (ДЛТ). В большинстве работ отмечено повышение эффективности и сокращение сроков проведения курса ДЛТ в результате применения цитратов [14,16,19, 21].

Цель исследования заключается в изучении эффективности лито-лиза и динамики плотности моче-кислых и смешанных конкрементов при проведении терапии с применением цитратных смесей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено исследование группы, состоящей из 30 пациентов (14 женщин и 16 мужчин в возрасте

27-64 лет) с мочекислым нефролитиа-зом. Размеры конкрементов колебались от 8 мм до 22 мм, отсутствовали признаки обструктивной уропатии. Выполнялась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) почек на аппаратах Siemens Somatom Dif-inition AS 64 и AS 40 всем пациентам до начала терапии, через 3 месяца и после окончания 6-месячного курса лечения (при наличии конкремента через 3 месяца по данным МСКТ).

Диагноз мочекислого (урат-ного) нефролитиаза устанавливался при наличии у пациента низкой плотности камня (138-600 HU) при МСКТ почек; рентгеннегативных конкрементов на обзорной урогра-фии или при выполнении топографического снимка перед проведением МСКТ почек, результатам рент-генофазового анализа (РФА) мочевых камней, которые отошли ранее или были получены в результате ли-тотрипсии, литоэкстракции или оперативного лечения до настоящего курса лечения, наличии гипер-урикемии и/или гиперурикурии. Все больные получали цитратную смесь Блемарен 3 раза в день, в индивидуальной рН-зависимой дозе от 0,5 таблетки до 1,5 - 2 таблеток 3 раза в день в течение курса лито-лиза (3-6 мес.).

При наличии гиперурикемии и/или гиперурикурии в течение курса литолиза назначался также

экспериментальная и клиническая урология № 2 201 8 www.ecuro.ru

аллопуринол 100 - 200 мг в день, как правило, в один прием. Некоторым больным рекомендовался двукратный прием аллопуринола при наличии жалоб на дискомфорт в области желудка при однократном приеме препарата. При этом суточная доза аллопуринола зависела от степени гиперурикемии и/или ги-перурикурии и была минимально необходимой для нормализации уровня мочевой кислоты в крови и/или моче.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Полное растворение конкрементов наступило у 22 пациентов (73,3%). В 6 случаях (20%) наступило уменьшение размеров конкремента (табл. 1). Из них у трех больных камни уменьшились в размерах и отошли естественным путем. Трем оставшимся пациентам с уменьшением размера камня выполнена ДЛТ конкрементов. Нами отмечена большая эффективность растворения конкремента при размерах последнего менее 1 см.

Таблица 1. Результаты литолиза мочекислых конкрементов с применением Блемарена

Результат п %

Полное растворение 22 73,3

Частичное растворение 6 20

Отсутствие растворения 2 6,7

Всего 30 100

Что касается двух случаев отсутствия эффекта от проводимого курса литолиза, то в одном случае успешно проведена ДЛТ. Плотность данного конкремента после курса литолиза незначительно снизилась (на 6 ед. Ни). Анализ фрагментов камня показал сочетание дигидрата мочевой кислоты и апатита в соотношении 70% и 30%. Второму пациенту выполнена лазерная нефролитотрипсия. РФА этого конкремента выявил наличие урицита и нерастворимого урата натрия в соотношении 60%:40%. Плотность камня в данном случае

также снизилась незначительно - на 3 ед. Ни.

В исследуемой группе нами была изучена взаимосвязь между эффективностью лечения, плотностью конкремента до и после лечения и степенью снижения плотности камня в зависимости от состава конкрементов по данным рентгенофазового анализа. Плот-

Таблица 2. Исходные плотность и со у которых отмечено полное раствор

ность и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 3 месяца, представлены в таблице 2.

Исходный состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 месяцев, представлены в таблице 3. В

конкрементов пациентов, конкремента через 3 мес.

№ пациент № Плотность конкрементов Состав конкрементов (РФА)

1 1 296

2 2 370 80-90% урицит (безводная мочевая кислота) и 10-20% дигидрат мочевой кислоты

3 4 382 примерно в равных количествах содержатся урицит и дигидрат мочевой кислоты

4 6 138

5 7 218

6 10 290 60% дигидрат мочевой кислоты и 40% урицит

7 12 390 80% урицит и 20% дигидрат мочевой кислоты

8 13 196

9 18 384 90% урицит и 10% дигидрат мочевой кислоты

10 25 210

11 30 282

Средняя плотность конкрементов Ни 286,9

Таблица 3. Состав конкрементов и степень снижения плотности конкрементов пациентов, у которых отмечено полное растворение конкремента через 6 мес.

№ п/п пациент № Плотность конкрементов Плотность конкрементов после лечения Степень снижения плотности конкрементов Состав конкрементов (РФА)

1 3 420 300 120 дигидрат мочевой кислоты, около 90%, немного урицита, около 10%; урицит 90% и урат аммония 10%, возможна примесь дигидрата мочевой кислоты

2 5 484 320 164

3 9 388 240 148 урицит и немного дигидрата мочевой кислоты, возможны следы урата кальция

4 14 226 136 90 урицит

5 15 290 150 140

6 16 328 180 148 80% урицит и 20% дигидрат мочевой кислоты

7 21 324 220 104

8 22 388 234 154

9 23 412 303 109

10 28 340 310 30

11 29 360 308 52

Средняя плотность конкрементов Ни 360 245,5

Средняя степень снижения плотности конкрементов 114,5

Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов, представлены в таблице 4.

Плотность, степень ее снижения и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворения конкрементов, представлены в таблице 5. Для данных пациентов характерна относительно высокая плотность конкрементов и низкая степень снижения плотности конкрементов.

Как видно из таблиц 2-5, наилучшие результаты отмечены при литолизе монофазных мочекислых конкрементов. С возрастанием плотности конкрементов снижается доля пациентов с успешным лито-лизом и удлиняются сроки процесса растворения.

В таблице 6 представлена динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратную смесь Блема-рен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения).

Как видно из таблицы, в процессе лечения плотность конкрементов существенно снижалась, в среднем на 89 ед. Ни (31,6%).

При проведении исследования нами отмечено снижение уровня плотности конкрементов при проведении терапии цитратным препаратом Блемарен у всех пациентов, при этом плотность камней по данным МСКТ у всех пациентов с успешным литолизом составляла менее 500 Ни.

На рисунке 1 представлена зависимость между средней плотностью конкрементов и результа-

Средняя плотность конкрементон(Ни)

457 1

286,7 ■ .эои

Полное Полное Частичное отсутствие

растворение растворение растворение растворения (3 мес) (6 месУ

Рис. 1. Зависимость между средней плотностью конкрементов и результатами литолиза

Таблица 4. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых отмечено частичное растворение конкрементов

№ п/п пациент № Плотность конкрементов Плотность конкрементов после лечения Степень снижения плотности конкрементов Состав конкрементов (РФА)*

1 11 510 450 60 дигидрат мочевой кислоты 85-90% и 10-15% апатита

2 17 524 518 6 дигидрат мочевой кислоты 50% и апатит 50%

3 19 530 450 80 урицит и 5-10% вевеллита (моногидрата оксалата кальция); после 800 °С - остаток около 5-10%, оксид кальция

4 20 580 510 70 урицит и 10% вевеллит (моногидрат оксалата кальция)+урат кальция5%

5 24 580 510 70 85% урицит+и 15% вевеллит (моногидрат оксалата кальция)

6 26 536 477 59 дигидрат мочевой кислоты 85% + ведделит 5% +апатит 10%

Средняя плотность конкрементов Ни 543,3 485,8

Средняя степень снижения плотности конкрементов 52,5

Таблица 5. Плотность, степень снижения плотности и состав конкрементов пациентов, у которых не отмечено растворение конкрементов

№ п/п пациент № Плотность конкрементов Плотность конкрементов после лечения Степень снижения плотности конкрементов Состав конкрементов (РФА)*

1 8 524 518 6 дигидрат мочевой кислоты 50% и апатит 50%

2 27 390 387 3 60% урицит и 40% урат натрия

Средняя плотность конкрементов Ни 457 452,5

Средняя степень снижения плотности конкрементов 4,5

Таблица 6. Динамика плотности конкрементов в процессе литолиза у пациентов, получавших цитратный препарат Блемарен в течение 6 месяцев (полное растворение, частичное растворение и отсутствие растворения)

№ п/п пациент Плотность конкремен-№ тов до лечения (Ни) Плотность конкрементов Степень снижения плот-после 6 мес. лечения (Ни) н ости конкрементов(Ни)

1 3 420 300 120

2 5 484 320 164

3 8 524 518 46

4 9 388 240 148

5 11 510 450 60

6 14 226 136 90

7 15 290 150 140

8 16 328 180 148

9 17 524 518 6

10 19 530 450 80

11 20 580 510 70

12 21 324 220 104

13 22 388 234 154

14 23 412 303 109

15 24 580 510 70

16 26 536 477 59

17 27 390 387 3

18 28 340 310 30

19 29 360 308 52

Средняя плотность конкрементов Ни 432 343,2

Средняя степень снижения плотности конкрементов 87 (31,6%)

экспериментальная и клиническая урология № 2 201 8 www.ecuro.ru

тами литолиза (степень и сроки растворения конкрементов).

Наше исследование также выявило прямо пропорциональную

Средняя степень снижения плотности конкрементов а процессе ттит

114,5

55,9

■

полное растворение частичное отсутствие

растворение растворения

Рис. 2. Средняя степень снижения плотности к онкрементов в процессе литолиза

зависимость между средней степенью снижения плотности конкрементов в процессе лечения и результатами литолиза, то есть степенью и сроками растворения конкрементов (рис. 2).

ВЫВОДЫ

Литолиз мочекислых конкрементов с применением цитратной смеси (Блемарен) является высокоэффективным нетравматичным методом лечения пациентов.

В процессе лечения отмечено существенное снижение плотности мочекислых и смешанных конкрементов.

Отмеченное снижение плотности оказалось более выраженным при проведении литолиза монофазных (однокомпонентных) мочекис-лых конкрементов.

Кроме того, нами отмечено, что данный вид лечения оказался высокоэффективным при плотности камня по данным МСКТ менее 500 Ни. □

Ключевые слова: мочекаменная болезнь, мочекислый нефролитиаз, литолиз мочевых камней, плотность мочевых конкрементов, цитратные смеси, Блемарен, рентгенофазовый анализ мочевых камней.

^y words: urolithiasis, uric acid urolithiasis, litholysis of urinary stones, density of urinary concrements, citrate mixtures, Ble-maren, X-ray phase analysis of urinary stones.

Резюме:

Мочекаменная болезнь (МКБ) имеет высокую медико-социальную значимость, что обусловлено достаточно высокой заболеваемостью, достигающей 10% в мире и ее ежегодным ростом во многих странах. В последние годы наблюдается увеличение частоты мочекислого нефролитиаза, что связано с изменением характера питания и образа жизни. Целью нашего исследования было изучить эффективность нисходящего литолиза цитрат-ными смесями и динамику плотности мочекислых и смешанных конкрементов.

Материалы и методы. Нами проведено исследование группы из 30 пациентов (14 женщин и 16 мужчин в возрасте 27-64 лет) с мочекислым нефролитиазом. Все больные получали цитратную смест (Блемарен) в индивидуальной рН-зависимой дозе от 0,5 таблетки до 1, 5 - 2 таблеток 3 раза в день. Для коррекции гиперурикемии и/или гиперурикурии назначался аллопуринол 100 мг 1-2 раза в день.

Результаты. Полное растворение конкрементов наступило у 22 пациентов (73,3%). В 6 случаях (20%) наступило уменьшение размеров конкремента. Из них у трех больных камни уменьшились и отошли с мочой самостоятельно. Трем оставшимся пациентам с уменьшением размера камня выполнена ДЛТ конкрементов. Нами отмечена зависимость эффективности растворения конкремента от его размера. В исследуемой группе нами также изучена взаимосвязь между эффективностью лечения, плотностью конкремента до и после лечения и степенью снижения плотности конкрементов и состав конкрементов по данным рентгенофазового анализа.

Выводы. При проведении исследования нами отмечено снижение уровня плотности конкрементов на фоне терапии цитрат-ными смесями у всех пациентов. Получено полное растворение камней у 73,3% пациентов, при этом следует отметить, что плотность камня у них составляла менее 500 Ни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Summary:

Effecacy of citrate drug «Blemaren» in urate nephrolithiasis

I.A. Aboyan, V.A. Sknar, S.V Pavlov

Urolithiasis has high medical and social significance, which is accounted by its high incidence, which is up to 10% worldwide and is continuously growing in many countries. Recently, the increase in the incidence of uric acid nephrolithiasis has been recorded, which is connected to the change in eating habits and lifestyle. The aim of out study was to investigate the effectiveness of the descending litholysis using citrate mixtures and to study the dynamics of the density of uric acid and mixed concrements.

Materials and methods. We studied the group of 30 patients (14 females and 16 males at the age of27-64 years) with uric acid nephrolithiasis. All patients have been receiving citrate drug Blemaren in an individually-adjusted, pH-dependent dose from H of the tablet to 1.52 tablets three times a day. In order to correct hyperuricemia and/or hyperuricuria, allopurinol was prescribed: 100 mg 1-2 times per day.

Results. Complete dissociation of concrements was observed in 22 patients (73.33%). In 6 cases (20%), the decrease in concrement size was observed. In 3 patients among them, the stones were discharged without any medical aid. In the remaining 3 patients with the decrease in stone size, distant lithotripsy was performed. We noted the dependency of the effectiveness of concrement dissociation on their size. Using X-ray phase analysis, we also studied the correlation between the effectiveness of treatment and concrement density before and after the treatment and the decrease in concrement density and the concrement composition.

Conclusions. During our study we revealed the decrease in the concrement density as a result of citrate mixture therapy in all patients. Complete concrement dissociation was achieved in 73.3% of patients. In these patients, the density of stones was less than 500 HU.

Authors declare lack of the possible conflicts of interests.

ЛИТЕРАТУРА

1. Yasui T, Ando R, Okada A. Et al. Epidemiology of urolithiasis for improving clinical practic. Hinyokika Kiyo. 2012. Vol. 58, (12):697-701.

2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Москалева Н.Г., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за десятилетний период (2002-2012гг.) по данным официальной статистики. // Экспериментальная и клиническая урология. 2014; (2):2-12

3. Gutman AB, Yu TF. Uric acid nephrolithiasis. Am J Med 1968; 45: 756.

4. Hesse A, Schneider HJ, Berg W, Hienzsch E. Uric acid dihydrate as urinary calculus component. Invest Urol 1975; 12: 405.

5. Scholz D, Schwille PO, Ulbrich D. et al. Composition of renal stones and their frequency in a stone clinic: relationship to parameters of mineral metabolism in serum and urine. Urol Res 1979; 7: 161.

6. Grenabo L, Hedelin H, Pettersson S. The severity of infection stones compared to other stones in the upper urinary tract. Scand J Urol Nephrol 1985; 19: 285.

7. Константинова О.В., Шадеркина В.А. Эпидемиологическая оценка мочекаменной болезни в амбулаторной урологической практике. Экспериментальная и клиническая урология. 2015;(1): 11-14

8. Скнар В. А., Абоян И.А., Шукаев И.Л., Павлов С.В., Золотухин Д.А. Исследование состава 2200 мочевых конкрементов с использованием усовершенствованного рентгенофазового анализа: наш опыт. Материалы 1-й научно-практической конференции урологов Северо-Западного федерального округа РФ «Актуальные вопросы урологии», С-Пб. 2015.с. 111

9. Spivacow FR, Del Valle EE, Lores E. et al. Kidney stones: Composition, frequency and relation to metabolic diagnosis., Medicina 2016;76(6):343-346

10. D'Alessandro M., Gennaro G., Tralongo P.et al. Fourier Transform Infrared Analysis of Urinary Calculi and Metabolic Studies in a Group of Sicilian Children, Iranian J Kid Dis. 2017;(3)209-216

11. Пытель Ю.А. Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз, Москва,

Медицина, 1995. 90 с.

12. С.Х. Аль-Шукри, М.Н. Слесаревская, И.В. Кузьмин. Литолитическая терапия уратного нефролитиаза, Урология. 2016;(2): 23-27

13. Слесаревская М. Н., И. В. Кузьмин, Аль-Шукри С. Х. Литолитическая терапия мочекаменной болезни. Урологические ведомости 2015;(1):112-11319.

14. Руденко В.И., Рапопорт Л.М., Кузьмичева Г.М. Современные аспекты цит-ратного литолиза. Эффективная фармакотерапия, 2017; 24,С. 10-12.

15. Аляев Ю.Г., Кузьмичева Г.М., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Современные аспекты цитратной терапии у больных мочекаменной болезнью. Врачебное сословие, 2004;4. С.. 20-24.

16. Чистик Т. Цитратная терапия в амбулаторной практике мочекаменной болезни: фокус на Блемарен' . Почки 2015; 4 (14): 71-74.

17. Глыбочко П.В, Блюмберг Б.И., Основин О.В., Солдатенко М.В., Россоловский А.Н., Максимова А.В, Влияние плотности и размера конкремента на эффективность дистанционной литотрипсии на аппаратах Дорнье компакт Дельта и Сонолит. Саратовский научно-медицинский журнал, 2011;7,(S2):208.

18. Neisius A, et al. Shock wave lithotripsy: the new phoenix? World J Urol 2015 Feb; 33 (2): 213-221.

19. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М.. Руденко В.И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. Урология и нефрология 2002;(4):20-23

20. Чехонацкая М.Л., Россоловский А.Н., Бобылев Д.А. Взаимосвязь показателей плотности и размеров конкрементов у больных нефролитиазом с эффективностью лечения методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии, Саратовский научно-медицинский журнал, 2017;13(1):77-81

21. Аляев Ю.Г., Рапопорт Л.М., Руденко В.И. Цитратная терапия с целью подготовки к дистанционной литотрипсии. — Урология 2002;(4):20-23

REFERENCES (2, 7-8, 11-17, 19-21)

2. Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Moskaleva N.G., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analiz uronefrologicheskoj zabolevaemosti i smertnosti v Rossijskoj Federatsii za desyatiletnij period (2002-2012gg.) po dannym ofitsial'noj statistiki. // Eksperi-mental'naya i klinicheskaya urologiya 2014. N 2. S. 2-12

7. Konstantinova O.V., SHaderkina V.A. EHpidemiologicheskaya otsenka mochekamennoj bolezni v ambulatornoj urologicheskoj praktike. Eksperimental'-naya i klinicheskaya urologiya. 2015, №1

8. Sknar V. A., Aboyan I.A., Shukaev I.L., Pavlov S.V., Zolotukhin D.A. Issledovanie sostava 2200 mochevykh konkrementov s ispol'zovaniem usovershenstvovannogo rentgenofazovogo analiza: nash opyt. Materialy 1-j nauchno-prakticheskoj kon-ferentsii urologov Severo-Zapadnogo federal'nogo okruga RF «Aktual'nye voprosy urologii», s. 111

11. Pytel' YU.A. Zolotaryov I.I. Uratnyj nefrolitiaz, Moskva, Meditsina, 1995 s. 90

12. S.KH. Al'-SHukri, M.N. Slesarevskaya, I.V. Kuz'min. Litoliticheskaya terapiya uratnogo nefrolitiaza, Urologiya, 2016;2, S. 23-27

13. Slesarevskaya M. N., I. V. Kuz'min, Al'-SHukri S. KH. Litoliticheskaya terapiya mochekamennoj bolezni, Urologicheskie vedomosti 2015;1

14. Rudenko V.I., Rapoport L.M., Kuz'micheva G.M. Sovremennye aspekty tsi-tratnogo litoliza. Effektivnaya farmakoterapiya,2017; 24,S. 10-12.

15. Аlyaev YU.G., Kuz'micheva G.M., Rapoport L.M., Rudenko V.I. Sovremennye aspekty tsitratnoj terapii u bol'nykh mochekamennoj bolezn'yu. Vrachebnoe soslovie, 2004;4. S.. 20-24.

16. Chistik T. Tsitratnaya terapiya v ambulatornoy praktike mochekamennoy bolezni: fokus na Blemaren' Pochki 2015; 4 (14): 71-74.

17. Glybochko P.V, Blyumberg B.I., Osnovin O.V., Soldatenko M.V., Rossolovskij А.Ы., Maksimova АД Vliyanie plotnosti i razmera konkre-menta na ehffektivnost' distantsionnoj litotripsii na apparatakh Dorn'e kompakt Del'ta i Sonolit, Saratovskij nauchno-meditsinskij zhurnal, 2011 ;7,(S2): 208

19. Аlyaev YU.G., Rapoport L.M.,. Rudenko V.I., TSitratnaya terapiya s tsel'yu podgotovki k distantsionnoj litotripsii. Urologiya i nefro-logiya. 2002, 4, S. 20-23

20. Chekhonatskaya M.L., Rossolovskij AN., Bobylev DA Vzaimosvyaz' pokaza-telej plotnosti i razmerov konkrementov u bol'nykh nefrolitiazom s ehffektivnos-t'yu lecheniya metodom distantsionnoj udarno-volnovoj litotripsii, Saratovskij nauchno-meditsinskij zhurnal, 2017; 13 (1) S. 77-81

23. Аlyaev YU.G., Rapoport L.M., Rudenko V.I. TSitratnaya terapiya s tsel'yu pod-gotovki k distantsionnoj litotripsii. — M., 2003. Urologiya 2002;(4):20-23

Не держи камень в почках!

Блемарен®

из группы щелочных цитратов

таблетки шипучие № 80

Блемарен®

(е^рагта)

Средство лечения нефролитиаза

Применяется при камнях в почках:

^ У ратных ^■Оксалатных ^ Смешанных1

* При содержании оксалатов менее 25%.

Регистрационное удостоверение ЛСР - 001331 /07 от 28.06.2011.

л

сс

ш о.

115114, г. Москва, ул. Летниковская, д. 16, оф. 306. Тел.: +7 (499) 579-33-70, факс: +7 (499) 579-33-71 www.esparma.ru

Сделано в Германии