CC BY
45
Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Буряченко Б.П., и др.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Буряченко Б.П., Пиманчев О.В., УДК: 616.728.3-089.28/29
Ряполов Ю.В., Крюков Е.В.
ГВКГим. акад. Н.Н. Бурденко, Москва
Резюме
Проведено исследование по выявлению преимуществ применения СМР-терапии и хилотерапии в реабилитации пациентов перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава по сравнению с пациентами которым в послеоперационном периоде было проведено традиционная схема послеоперационной реабилитации.
В исследовании были задействованы 96 пациентов, перенесших операцию по тотальному эндопротезированию коленного сустава( ТЭКС) в отделении травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко за период с февраля по июнь 2017 г. Пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 32(33,3%) пациентов, которым в послеоперационном периоде проводилась СРМ- терапия и хилотерапия, во вторая группа состояла из 30(31,25%) пациентов которым в послеоперационном периоде выполнялась только СРМ - терапия, в третью группу вошли 34(35,41%) пациента, в данный группе проводилась традиционная схема послеоперационной реабилитации.
По результатам исследования выявлено что применение современных технологий ( СМР- терапии и хилотерапии) в комплексной послеоперационной реабилитации улучшают результаты тотального эндопротезирования коленного сустава.
Ключевые слова: СРМ-терапия, хилотерапия, тотальное эндопротезирование коленного сустава.
MODERN TECHNOLOGIES IN REHABILITATION OF PATIENT AFTER TOTAL KNEE REPLACEMENT
Brizhan L.K., Davidov D.V., Buryachenko B.P., Pimanchev O.V., Ryapolov Y.V., Kriukov E.V.
A study of 96 patients was conducted to identify the benefits of using continuous passive motion (CPM) therapy and Hilotherapy in the rehabilitation of patients undergoing total knee arthroplasty scheme. Patients had undergone surgery for total knee arthroplasty in Burdenko Military Clinical Hospital for the period from February to June 2017. Patients were divided into three groups. First group included 32(33,3) patients, who after the total knee arthroplasty in the early post operative period undergoing CPM- therapy and Heliotherapy. The second group 30 (31,25%) of patients in the early postoperative period had undergoing only CPM- therapy, and finally the patients of third group 34(35,4%) in the early postoperative period undergoing with the traditional pattern of post-operative rehabilitation. The results of the study revealed that the application of modern technologies (CPM- therapy and heliotherapy) in post operative rehabilitation improve the final result of total knee arthroplasty.
Keywords: CPM-therapy, hjeliotherapy, total knee replacement.
Актуальность темы
Лечение заболеваний и повреждений коленного сустава является одной из наиболее важных и трудных проблем в травматологии и ортопедии [Горячев А.Н., 1981; Дрейер А.Л., 1977; Ермолаев Е.К., 1994; Шапиро К.И., 1977]. Деформирующий артроз коленного сустава - часто диагностируемое заболевание: на 10 тыс. жителей Российской Федерации составляет 99,6 случая заболеваемости. Гонартроз составляет 24,7% от всех болезней крупных суставов [Жаденов И.И., 1993; Корнилов Н.В., 1992; Корнилов Н.В., 1993; Карпцов В.И., 1993; Шапиро К.И., 1991]. Поражения коленного сустава являются причиной 31,2% первичной инвалидности среди всей патологии опорно-двигательного аппарата [Беляков А.А., 1984].
Тотальное эндопротезирование при поздних стадиях гонартроза является высокоэффективным методом восстановления функции коленного сустава, который позволяет купировать болевой синдром, устранить имеющуюся деформацию и восстановить функцию пораженной конечности [Корнилов Н.В., 1996; Кроитору И.И., 2000; Новоселов К.А., 1994; Хомаков З.Х., 2005; Шпаковский Д.Е., 2006].
Правильно выполненная операция является только первым шагом к максимально быстрому возвращению пациента к повседневной жизни. Не меньшее значение в получении положительного результата имеет послеоперационное лечение, которое целесообразно проводить с использованием современных технологий.
Применение двигательной пассивной терапии (СРМ-терапии) в программе послеоперационного лечения после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС) имеет большой практический интерес. Результаты клинических, функциональных, биомеханических и анатомо-морфологических исследований показали перспективность CPM-терапии для улучшения результатов эндопротезирования. Однако использование данной методики в раннем послеоперационном периоде ограничено дискомфортом, связанным с увеличением отека и усилением болевого синдрома в области операции.
Для уменьшения этих негативных эффектов мы применяли хилотерапию.
Хилотерапия - физиотерапевтическое воздействие, направленное на значительное уменьшение послеоперационных, посттравматических, воспалительных реакций при помощи управляемой локальной гипотермии.
Цель исследования: улучшение результатов тотального эндопротезирования коленного сустава при помощи современных технологий - СРМ- терапии в комплексе с хилотерапией.
Материалы и методы
В основу работы легло исследование 96 пациентов, перенесших операцию - тотальное эндопротезирование коленного сустава. Все пациенты были прооперированы в отделении эндопротезирования центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с февраля по июнь 2017 г.
Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Буряченко Б.П., и др. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Показанием к ТЭКС являлся односторонний го-нартроз при неэффективной консервативной терапии. Пациентов с двусторонним гонартрозом включали в исследование при условии преимущественного поражении одного сустава (III-IV стадии) и с незначительными проявлениями дегенеративных изменений во втором суставе (I-II стадии по классификации J.H. Kellgren и J.S. Lawrence [Kellgren J.H., 1957]).
Все больные были разделены на три группы:
- I группа - 32(33,3%) пациентов, которым СРМ и хи-лотерапию терапию начинали сразу после операции и продолжали до 7 сут. (основная группа исследования);
- II группа - 30(31,25%) пациентов, которым применяли только СРМ-терапию в раннем послеоперационном периоде до 7 сут. (дополнительная группа исследования); при этом у пациентов I и II группы CPM-терапия проводилась по одинаковым протоколам;
- III (контрольная) группа - 34(35,41%) пациента, которым до 3 сут. ограничивали двигательную активность в коленном суставе, затем по мере купирования болевого синдрома и уменьшения отека в области операции, начинали пассивные и активные движения в пределах болевого синдрома при помощи методиста ЛФК и самого больного (здоровая конечность) и с 5-х суток проводили физиотерапевтическое лечение.
Возраст пациентов составил от 22 до 83 лет (в среднем 63,3±10,3 года): в I группе - 63,5±12,3 года, во II - 63,6±9,8 года, в III - 62,7±11,7 года.
По стороне поражения коленного сустава и по этиологии гонартроза в исследуемых группах существенной разницы нет.
Всем пациентам проводили клиническое обследование коленного сустава с заполнением данных анкет: анамнез, клинический осмотр, рентгенография в стандартных проекциях, УЗИ, на основании этого выставлялись показания к оперативному лечению.
Гониометрия коленного сустава во время госпитального лечения проводилась по общепринятой методике ручной гониометрии с первых по седьмые сутки.
Рис. 1. Вид пациента в послеоперационной палате во время CPM-терапии
Оценка болевой чувствительности по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) производилась наложением линейки с 10 делениями [Huskisson E., 1974] и оценивалась ее интенсивность, которая измерялась с использованием методики ВАШ. Выраженность послеоперационной боли отмечали также с первых по седьмые сутки.
В отдаленном периоде оценивали качество жизни пациента по общему опроснику Medical Outcome Study 36-item Short-Form Health Survey (MOS SF-36).
Пациенты обеих (I и II) групп использовали аппарат для СРМ-терапии в течение первых 7 дней после операции по методике D.P. Johnson и соавт. (1992) (Рис. 1). В первые сутки после операции пациентам проводилась СРМ терапия по 2 час. в день, далее - 3 час. в день, в течение 7 сут. СРМ-режим был спроектирован так, что ограничивал раннее послеоперационное сгибание колена, когда рана более всего подвержена расхождению краев. Исходный объем движений составлял 5-40°, его увеличивали на 10° каждый день до 90° на 6-й день.
У пациентов I группы после применение СРМ-те-рапии проводилась хилотерапия с помощью аппарата «Hilotherm» (Рис. 2), ежедневно по 3-4 ч. в сутки, на остальное время назначались активные движения в коленном суставе (Табл. 1.).
В исследовании использовались пакеты прикладных программ «STATISTICA for Windows 10.0» для статистического анализа и моделирования, «MS Office» - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков.
Применявшиеся методы статистической обработки соответствовали дизайну исследования и позволяли решить поставленные задачи с достаточной достоверностью.
Результаты исследования
Продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре была определена объемом движения в коленном суставе, функциональными способностями в самообслуживании и передвижении с помощью дополнительной опоры. Пациенты выписывались при объеме движений в коленном суставе не менее 5° разгибания и 90° сгибания.
Г
- _
Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Буряченко Б.П., и др.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Рис. 2. Хилотерапия аппаратом ННоШегт
Табл. 1. Послеоперационный протокол у больных I группы
День Протокол
СРМ- терапия Хилотерапия
1-й Объем 5-40° по 1 час. 2 раза в день (утро-вечер) По 2 час. 2 раза в день после завершения сеанса СРМ - терапии
2-й Объем 0-50°, по 1,5 час. 2 раза в день (утро-вечер) По 2 час. 2 раза в день после завершения сеанса СРМ - терапии
3-й Объем 0-60°, по 1,5 час. 2 раза в день (утро-вечер) По 2 час. 2 раза в день после завершения сеанса СРМ - терапии
4-й Объем 0-70°, по 1,5 час. 2 раза в день (утро-вечер) По 2 час. 2 раза в день после завершения сеанса СРМ - терапии
5-й Объем 0-80°, по 1,5 час. 2 раза в день (утро-вечер) По 2 час. 2 раза в день после завершения сеанса СРМ - терапии
6-й Объем 0-90°, по 1,5 час. 2 раза в день (утро-вечер) По 2 час. 2 раза в день после завершения сеанса СРМ - терапии
7-й Объем 0-95°, по 1,5 час. 2 раза в день (утро-вечер) По 2 час. 2 раза в день после завершения сеанса СРМ - терапии
100 80 S 60 | 40 20 0
1
3 4 Сутки
При этом учитывалось общее самочувствии пациента и отсутствие ранних послеоперационных осложнений.
Объем движений в прооперированном коленном суставе в группах I и II в 1-е и 2-е сутки был практический одинаковый и составлял 50±3° сгибания и 5±3° разгибания. Пациенты II группы уже после первых процедур отмечали усиление боли в коленном суставе, что приводило к увеличению кратности инъекций обезболивающих препаратов. С 3-е по 7-е сутки в первой группе отмечено стабильное увеличение угла сгибания в среднем на 10° ежедневно, что позволило к 7-м суткам достигнуть угла сгибания в 100°. Во второй группе со 2-го по 4-й день угол сгибания увеличивался только на 5°, что связано с более выраженным болевым синдромом в крайних положениях амплитуды движений (Диаграмма 1).
Существенной разницы в углах разгибания в группах на 7-е сутки не отмечалось, в среднем этот показатель составил 5±4°.
При исследовании болевого синдрома до операции, через 2, 4, 7 сут. после операции по системе ВАШ пациенты распределились следующим образом: уровень болевого синдрома в группах составил до операции
I ■ группа I ■ I группа II группа III
Диаграмма 1. Динамика изменения объема движений в коленном суставе
2,2±0,3, после операции через 2 сут: в I группе - 4,2±2,1, во II группе - 6,4±2,4, в III группе в группе 6,0±1,9. В дальнейшем наиболее выраженное уменьшение болевого синдрома наблюдалось в I группе, менее - во II группе. Самая медленная регрессия болевого синдрома отмечено в группе III. Динамика изменения болевого синдрома в группах отражена на рисунке 3.
Та же тенденция сохраняется при анализе психологического компонента качества жизни по шкале MOS SF-36 (Рис. 4). До операции пациенты всех трех групп оценивали качество жизни по психологическому компоненту здоровья одинаково на уровне 49,5-49,8 балла (в среднем 49,6 балла), через 3 месяца после операции качество жизни по психологическому компоненту возрастает в среднем до 85,8 балла (в 1,7 раза). Столь значительный прирост данного показателя после операции во всех группах в большей мере говорит об эффективности методики эндопротезирования, однако в I и II группах он на 2-3% превышал контрольные группы, что подтверждает вклад современных технологий в виде СРМ-терапии и хилотерапии в окончательный результат хирургического лечения пациентов с гонартрозом III стадий.
Необходимо отметить, что никому из пациентов не выполняли каких-либо манипуляций с применением анестезии (редрессации), чтобы улучшить окончательный результат лечения. Как мы уже отмечали, в течении 3-х мес. после операции результаты были оценены у всех пациентов. В противном случае пациент попадал под
Брижань Л.К., Давыдов Д.В., Буряченко Б.П., и др. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ЛЕЧЕНИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА
До операции 2-е сутки 4-е сутки 7-е сутки
после операциипосле операции после операции
группа I — группа II — группа III
Рис. 3. Динамика изменения болевого синдрома
До операции I ■ группа I ■ I группа I
3 мес.
группа I
Рис. 4. Психологический компонент здоровья MOS SF-36
критерии исключения и его результаты не участвовали в сравнительном статистическом анализе.
Ни у одного из пациентов основной и контрольных групп на сроках наблюдения не выполнялось каких-либо ревизионных операций, не было ранних или поздних глубоких инфекционных осложнений области хирургического вмешательства, асептической нестабильности, остеолиза, износа или поломки компонентов эндопро-теза, сером и гематом.
Выводы
1. Применение СРМ-терапии в раннем периоде на 7-е сутки после тотального эндопротезирования коленного сустава по сравнению с традиционной методикой послеоперационного ведения позволяет получить увеличение угла сгибания на 21,4%, а применение комплексной тера-пии( СРМ- терапии и хилотерапии) - на 35,7%, ускорить активизацию пациента и выписку из стационара.
2. Использование комплексной терапии (СРМ и хило-терапии) в раннем послеоперационном периоде приводит к снижению уровня болевых ощущений в прооперированной конечности на 25,9% по отношению к пациентам 2-ой группы и на 48,1% по отношению к пациентам 3-ей группы.
3. При использовании комплексной терапии качество жизни пациентов (шкала MOS SF-36) улучшалось по физическому компоненту на 3-5% и по психологическому компоненту на 2-3% по сравнению с контрольными группами.
4. Применение комплексной терапии показана всем пациентам при тотальном эндопротезировании коленного сустава, нуждающимся в быстром и эффективном восстановлении функции конечности для возвращения к профессиональной или спортивной деятельности.
Литература
1. Корнилов, Н.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава / Н.В. Корнилов, А.В. Войтович, В.М. Машков, Г.Г. Эпштейн. СПб: «ЛИТО Синтез», 1997.
2. Корнилов, Н.В., Карпцов В.И., Новоселов К.А., Ермолаев Е.К. Опыт тотального эндопротезирования коленного сустава // Плановые вмешательства в травматологии и ортопедии. СПб, 1992. С. 176-180.
3. Корнилов, Н.В., Карпцов, В.И., Новоселов, К.А., Ермолаев, Е.К. Результаты тотального эндопротезирования коленного сустава // Эндопротезирование в травматологии и ортопедии. М., 1993. С. 78-82.
До операции 3 мес.
I ■ группа I ■ I группа II группа III
Рис. 5. Физический компонент здоровья по шкале MOS SF-36
4. Горячев, А.Н., Драчевский, В.А. Оперативное лечение больных с гонартро-зами // Повреждения и заболевания коленного сустава. Л., 1981. С. 60-64.
5. Дрейер, А.Л. Деформирующий артроз (современные взгляды, теории) // Артрозы крупных суставов. Л., 1977. С. 3-33.
6. Ермолаев, Е.К. Эндопротезирование коленного сустава: Дис. ... канд. мед. наук (14.00.22). СПб, 1994. 178 с.
7. Жаденов, И.И., Митрофанов, В.А., Карякина, Е.В., Позднякова, Б.Я. Причина развития вторичного деформирующего остеоартроза коленного сустава у больных с ревматоидным артритом и его хирургическая профилактика // Матер. VI Съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. С. 391-392.
8. Беляков, А.А., Капитанский, И.С., Капитанский Л.И. Инвалидность среди больных с деформирующим артрозом по данным ВТЭК Мордовской АССР // Деформирующие артрозы у взрослых и детей. Казань, 1984. С. 74-76.
9. Корнилов, Н.В., Карпцов, В.И., Шапиро, К.И. О состоянии эндопротезирования суставов в России // Матер. VI Съезда травматологов-ортопедов СНГ. Ярославль, 1993. С.183.
10. Кроитору, И.И. Эндопротезирование коленного сустава тотальными несвязанными эндопротезами (Клинические исследования): Дис. канд. мед. наук (14.00.22). СПб, 2000. 208 с.
11. Москалев, В.П. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей / В.П. Москалев, Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро. СПб: Мор-сар АВ, 2001. 27 с.
12. Новоселов, К.А. Оперативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук (14.00.22). СПб, 1994. 36 с.
13. Хомаков, З.Х. Эндопротезирование коленного сустава оригинальным эндо-протезом: Автореф. дис. ... канд. мед. наук (14.00.22). М., 2005. 16 с.
14. Шапиро, К.И. Деформирующий артроз в заболеваемости взрослого городского населения // Артрозы крупных суставов. Л., 1977. С. 138-141.
15. Шапиро, К.И. Частота поражений крупных суставов у взрослых // Диагностика и лечение повреждений крупных суставов. Л., 1991. С. 3-8.
16. Шпаковский, Д.Е. Тотальное эндпротезирование коленного сустава при деформирующем артрозе III-IV стадии (Клинико-морфологическое исследование): Дис. ... канд. мед. наук (14.00.22). М., 2006. 165 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: pimanchev@mail.ru
