CC BY
19
9. Шарипова Э.Р., Арефьева Н.А., Азнабаева Л.Ф. Перспективы применения рекомбинантных цитокинов в лечении гнойных риносинуситов // Российская ринология. — 2009. — №2. — С. 23-24.
10. Desrosiers M.Y., Kilty S.J. Treatment alternatives for chronic rhinosinusitis persisting after ESS: what to do when antibiotics, steroids and surgery fail // Rhinology. — 2008. — Vol. 46. — P. 3-14.
Информация об авторах: Егорова Елена Владимировна — ассистент, к.м.н., 672000, Забайкальский край, г. Чита, ул. Горького, 39а, e-mail: [email protected], тел. (3022) 321859; Цыбиков Намжил Нанзатович — заведующий кафедрой, профессор, д.м.н.; Пересторонин Владимир Игоревич — аспирант.
© ГУС А.И., БАЧУРИНА С.М., СЕМЕНДЯЕВ А.А., ЧЕРЕПАНОВА М.А. — 2012 УДК: 618. 1/616
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕСАКРАЛЬНОЙ НЕЙРОПЛЕГИИ У ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ
Александр Иосифович Гус1, Светлана Михайловна Бачурина2, Андрей Александрович Семендяев3, Мария Андреевна Черепанова4 ('Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, директор — акад. РАМН, д.м.н., проф. Г.Т. Сухих, отделение функциональных методов исследования, зав. — д.м.н., проф. А.И. Гус;
2Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор — д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра семейной медицины, зав. — д.м.н., проф. Л.В. Меньшикова; 3Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов, кафедра акушерства и гинекологии с курсом детской и подростковой гинекологии, зав. — д.м.н., проф. В.В.Флоренсов; 4Российский университет дружбы народов, ректор — акад. РАО, д.м.н., проф. В.М. Филиппов, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии,
зав. — д.м.н., проф. В.Е. Радзинский)
Резюме. Проведена лабораторная оценка эффективности лечения 142 женщин с хроническими воспалительными процессами придатков матки методом пресакральной лекарственной нейроплегии. На основании проведенного до и после лечения лабораторного обследования, включавшего определение уровней гонадотропных и половых гормонов, показателей цитокинового звена иммунитета и метаболического обмена, была продемонстрирована высокая эффективность патогенетически обоснованного метода лечения указанного заболевания.
Ключевые слова: тазовая боль, хронический воспалительный процесс придатков матки, состояние эндокринного, иммунного и метаболического статусов, пресакральная нейроплегия.
EFFICACY PRESAKRALNOY NEYROPLEGII IN WOMEN WITH CHRONIC INFLAMMATORY DISEASES OF THE UTERUS
A.I. Gus1, S.M. Bachurina2, A.A. Semendyaev3, M.A. Cherepanova4 ('Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Academician V.I. Kulakov, 2Irkutsk State Medical Academy,
3Irkutsk State Medical University, 4Russian University of Friendship of Peoples)
Summary. The laboratory evaluation of treatment of 142 women with chronic inflammation of the uterus by presakralnoy neyroplegii drug. Based on the pre-and post-treatment laboratory examination, including determination of the levels of gonadotropic and sex hormones, performance Cytokines and metabolic, demonstrated high efficiency pathogenetically sound treatment of the disease.
Key words: pelvic pain, chronic inflammation of the uterus, the endocrine, immune and metabolic status, presakralnaya neyroplegiya.
Хронические заболевания придатков матки (ХВЗПМ) характеризуются длительным течением и частым реци-дивированием воспалительного процесса [1,3]. Ведущим клиническим признаком хронического сальпингоофо-рита является выраженный болевой синдром вызванный воспалительной реакцией нервной системы малого таза: рецепторов, проводящих путей, ганглиев, сплетений, что определяет неадекватную сигнализацию с очага воспаления в центральную нервную систему и формирует доминантный застойный очаг возбуждения в коре головного мозга [4,5]. Остаточные проявления воспалительного процесса представлены: спаечным процессом, рубцовыми и дистрофическими изменениями в брюшине и в под-брюшинных тканях малого таза, вторичной невралгией тазовых нервов [2,7,9,13].
Указанные изменения в 48-70% случаев являются причиной развития трубно-перитонеальной формы бесплодия, гипофункции яичников, возникновением внематочной беременности [1,6,11].
Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности лечения хронического воспалительного процесса придатков матки.
Материалы и методы
Нами был разработан метод лечения хронического воспалительного процесса придатков матки путем про-
ведения пресакральной лекарственной нейроплегии примененный 142 больным, выразившим добровольное информированное согласие в письменном виде.
Первоначально, обследованным женщинам, под лапароскопическим контролем исключали интеркуррент-ную патологию брюшной полости и оценивали состояние малого таза [8,10,12].
У всех пациенток, в области придатков матки был обнаружен реактивный перифокальный спаечный процесс различной выраженности (с вовлечением петель кишечника, сальника и др.). Оценка степени его распространения проводилась согласно классификациям Американского общества фертильности (ASF) и J.Hulka (1982), выделявшим 4 стадии [10].
Среди 142 больных преобладали пациентки с 2-4 стадией спаечного процесса. Им был проведен полный или частичный адгезиолизис, для определения проходимости маточных труб — хромосальпингоскопия.
Затем, в пресакральное пространство вводили тонкий спинальный катетер, который фиксировали к передней брюшной стенке. Через данный проводник, в течение 7-14 дней (в зависимости от эффективности), в указанную область вводили лекарственную смесь (с учетом переносимости препаратов) общим объемом до 100,0 мл. В состав раствора входили: анестетик (0,25% новокаин или 2, 10% лидокаин в раз-
Таблица 1
Содержание гормонов в крови больных с ХВЗПМ до и после пресакральной лекарственной нейроплегии
Результаты и обсуждение
Показатели Контроль (n=30) ХВЗПМ (n=142) ХВЗПМ (n=142)
1 2 3
ЛГ, нг/мл 1) До опер.леч. 2) Через 45-60 дн. после опер. 8,31±0,27 19,63±1,25 9,27±0,62
Статистическая значимость различий Pl2 <0,01 Р1-3>0,05; Рм <0,01
ФСГ, нг/мл 1) До опер.леч. 2) Через 45-60 дн. после опер. 16,18±0,92 6,29±0,34 14,29±0,51
Статистическая значимость различий рЬ2 <0,01 Р1-3>0,05; р„ <0,01
ЛГ/ФСГ 1) До опер.леч. 2)Через 45-60 дн. после опер. 0,59±0,04 3,11±0,19 0,71±0,11
Статистическая значимость различий рь2 <0,01 Р1-3>0,05; Р2-3 <0,01
ПРЛ, нг/мл 1) До опер.леч. 2) Через 45-60 дн. после опер. 274,53±12,76 352,51±16,62 311,33±14,78
Статистическая значимость различий Р1-2>0,05 Р1-3,2--3>0,05
Эстрадиол пг/мл 1) До опер.леч. 2) Через 45-60 дн. после опер 16,67±0,45 35,85±1,75 19,24±0,95
Статистическая значимость различий рЬ2<0,01 Р1-3>0,05; Р2-3<0,01
Прогестерон пг/мл 1) До опер.леч. 2) Через 45-60 дн. после опер 296,84±15,47 99,81±6,79 258,62±8,51
Статистическая значимость различий Р1.2<0,01 Р1-3>0,05 Р2-3<0,01
Эстрадиол/ Прогестерон 1) До опер.леч. 2) Через 45-60 дн. после опер 0,076±0,007 0,279±,0,034 0,086±0,024
Статистическая значимость различий Р1-2<0,01 Р1-3>0,05 Рм<0,01
ведении с физиологическим раствором до 90,0 мл), глюкокортикоидный, нейротропный, вазоактивный, антибактериальный препараты один из витаминов группы "В".
В соответствии с задачами исследования, больным с ХВЗПМ до и после пресакральной лекарственной нейроплегии, выполняли лабораторное обследование, включавшее определение уровней гонадотропных и половых гормонов, показателей цитокинового звена иммунитета и изучение метаболического обмена.
Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет прикладных программ STATISTICA 6,0 фирмы StatSoft Inc. (США); SPSS 12.0. Статистическую значимость различий оценивали непараметрическими критериями Вилкоксона-Манна-Уитни для несвязанных совокупностей и методами вариационной статистики с использованием критериев Стьюдента (t) и c2. Различие между сравниваемыми величинами признавали статистически значимыми при p<0,05 (t>2,0).
Как видно из таблицы 1, в сравнении с исходными показателями, к 45-60 дню с момента начала лечения предлагаемым методом, у больных с ХВЗПМ происходит статистически значимое снижение концентрации лютеинизирующего и повышение уровня фолликулостимулирующего гормонов, снижается показатель ЛГ/ФСГ.
Нормализуется содержание в крови эстрадиола и повышается уровень прогестерона. Значение соотношения эстрадиол/прогестерон соответствует показателям контрольной группы женщин.
После пресакральной нейроплегии, отмечается снижение концентрации пролактина, которое приближалось к значениям выявленным у женщин контрольной группы.
Таким образом, пресакральная лекарственная нейроплегия при ХВЗПМ позволяет уже через два месяца от начала лечения добиться нормализации показателей гормонального статуса гифозарно-яичниковой системы, восстановить овуляторную функцию и работу желтого тела яичников.
Важную роль в патогенезе тканевого повреждения при воспалении играют интерлейкины. Как компоненты системы иммунитета они контролируют многие процессы связанные с клеточной физиологией, как в норме, так и в патологии. Избыток цитокинов является решающим фактором в поддержании и усилении хронического воспаления, пролиферации и развитии тяжелой деструкции тканей.
Применение пресакральной нейроплегии у больных с ХВЗПМ приводит к снижению содержания провоспалительных цитокинов ИЛ-1^, ИЛ-2 и ФНОа (табл. 2).
В показателях ИЛ-4 как до, так и после операции статистически значимого различия установлено не было.
По нашему мнению, изменение концентрации цитокинов под воздействием проводимого лечения, происходит в результате уменьшения инфек-ционно-токсического влияния на организм из очага хронического воспаления, каковым являются придатки матки. Ранее, до настоящего лечения, все 142 больные, от 1 до 3 раз в году отмечали обострение хронического аднексита, в связи с чем, они неоднократно получали антибактериальную, дезинтокси-кационную, десенсибилизирующую терапию, физиотерапевтическое лечение имевших временный клинический эффект.
Выраженный цитокиновый ответ, являющийся медиатором острого и хронического воспаления приводит к локальному повреждению тканей с индукцией механизмов защиты, развитием тканевого отека, местной гипоксией, нарушением клеточного функционального равновесия и метаболическим расстройствам.
Среди факторов, управляющих метаболизмом воспалительно измененных тканей являются биологически активные соединения к которым относится гомоцисте-ин.
Гомоцистеин — серосодержащая аминокислота, промежуточный продукт обмена метионина. Даже в небольшой концентарации он обладает выраженной ци-тотоксической активностью в отношении эндотелия сосудов, с развитием микроциркуляторных расстройств, усилением тканевой гипоксии, появлением внутриклеточных аутолитических ферментативных процессов, приводящих к деструкции клеток.
Повреждение тканей и клеточных структур в результате воспаления способствует высвобождению фибронектина и липопротеин-а подвергающихся окислению и частичному протеолизу, что еще больше усугубляет метаболические нарушения.
Таблица 2
Показатели ИЛ-1р, ИЛ-2, ИЛ-4 и ФНОа в периферической крови больных ХВЗПМ до и после пресакральной лекарственной нейроплегии
После проведения больным с ХВЗПМ пресакральной нейроплегии метаболический статус характеризовался статистически значимым снижением значений гомоцистеина, фибронектина и липопротеина-а, что указывало на нормализацию метаболических процессов (табл. 3).
Клиническая эффективность предлагаемого метода лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки оценивалась по наличию стойкого
Таблица 3
Динамика показателей метаболического обмена больных с ХВЗПМ до и после пресакральной лекарственной нейроплегии
снижения или отсутствию тазового болевого синдрома, восстановлению двуфазного менструально цикла и факту наступления беременности.
Длительное отсутствие пелвиалгий (на протяжении 12-24 месяцев) отмечено у 102 (71,8%) больных. Наличие стойких (в течение 2-х лет) овуляторных менструальных циклов зарегистрировано у 119 (83,8%) пациенток. Наступление беременности установлено у 18 (36,7%) из 49 женщин заинтересованных в беременности. При отсутствии мужского фактора бесплодия.
Таким образом, нормализация гормональных и метаболических процессов, снижение воспалительной реакции организма и длительное (свыше 2,5 лет) отсутствие алгического синдрома свидетельствуют о положительном влиянии пресакральной лекарственной нейроплегии в лечении больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и о патогенетически обоснованном применении указанного лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Диагностика и лечение гинекологических заболеваний в женской консультации / Под ред. В.И. Бодяжиной, Л.Н. Василевской, Н.М. Побединского и др. — М.: Медицина, 1980. — 286 с.
2. Региональная анестезия и лечение боли // Клиническая анестезиология (оборудование и мониториг, регионарная анестезия, лечение боли) / Под ред. Дж.Э. Морган-мл., М.С. Михаил. — М.: Бином, 1998. — С. 272-319.
3. Сальпингоофорит // Неоперативная гинекология / Под ред. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович — М.: МИА, 2005. — С. 592610.
4. Семендяев А.А. Пролонгированный протеолиз иммобилизованными протеиназами при эндохирургическом органо-сохраняющем лечении острых гнойных процессов малого таза и трубной беременности: Дис. ...д-ра мед. наук. — Иркутск, 2002. — 181 с.
5. Хирургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологической клинике / Под ред. Г.А. Савицкого, Р.Д. Иванова, Щеглова И.Ю. и др. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2003. — 138 с.
6. Хроническая тазовая боль / Под ред. А.Н. Беловой, В.Н. Крупина — М.: Антидор, 2007. — 572 с.
7. Хроническая тазовая боль // Гинекология Национальное руководство / Под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 417-424.
8. Gunter J. Chronic pelvic pain: an integrated approach to diagnosis and treatment // Obstet. Gynecol. Surv. — 2003. — Vol. 58. N. 9. — P. 615-623.
9. Hahn L. Chronic pelvic pain in women. A condition difficult to diagnose — more than 70 different diagnoses can be considered // Lakaztidningen. — 2001. — Vol. 11. N. 15. — P. 1780-1785.
10. Hulka J.F. Adnexal adhesions: a prognostic staging and classification system based on a five year survey of fertility surgery resalts at Chapel Hill, North Carolina // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1982. — Vol. 144. — P. 141.
11. Lamvu Tn. F., As-Same S., Zolnoun D., еt al. The role of laparoscopy in the treatment of corndition associated with chronic palvic pain // Obstet. Gynecol. Clin. North Am. — 2004. — Vol. 31. N. 3. — P. 619-630.
12. Redecha M., Nisnanska A., Korbel M., et al. Laparoscopic findings in women with chronic pelvic pain // Bratisl. Lek. Listy. — 2000. — Vol. 101. N. 8. — P. 460-464.
13. Wesselmann U. Clinical characteristics and pathophysiology of pelvic pain in women // Schmerz. — 2002. — Vol. 16. N.6. — P. 467-475.
Информация об авторах: Гус Александр Иосифович — заведующий отделением, д.м.н., профессор;
Семендяев Андрей Александрович — профессор,
д.м.н., 664003, Иркутск, ул. Красного Восстания 1, ИГМУ [email protected];
Бачурина Светлана Михайловна — ассистент кафедры, к.м.н.;
Черепанова Мария Андреевна — врач акушер-гинеколог, к.м.н.
Показатели Контроль (n=30) ХВЗПМ (n=142) ХВЗПМ (n=142)
1 2 3
Гомоцистеин (мкмоль/л) 1) До опер.леч. 2) Через 30-45 дн. после опер. 6,86±0,7 10,31±1,2 7,28±0,86
Статистическая значимость различий PI-2>0,05; Р1-3>0,05 Рм <0,05
Фибронектин (Г/л) 1) До опер.леч. 2) Через 30-45 дн. после опер. 0,32±0,05 0,40±0,07 0,34±0,06
Статистическая значимость различий PL2 <0,05 Р1-3>0,05; р„ <0,05
Липопротеин-а (Г/л) 1) До опер.леч. 2)Через 30-45 дн. после опер. 0,12±0,03 0,35±0,14 0,26±0,11
Статистическая значимость различий Р1-2 <0,01 Р1-3 <0,01 р„ <0,05
Показатели Контроль (n=30) ХВЗПМ (n=142) ХВЗПМ (n=142)
1 2 3
ИЛ-1Р пкг/мл 1) До опер.леч. 2) Через 30-45 дн. после опер. 31,42±5,3 43,83±6,2 37,47±5,5
Статистическая значимость различий РЬ2 <0,05 Р1-3>0,05 Рм>0,05
ИЛ-2 пкг/мл 1) До опер.леч. 2) Через 30-45 дн. после опер. 40,57±6,1 54,68±8,2 35,40±5,3
Статистическая значимость различий Р1.2 <0,05 Р1-3>0,05 Р„<0,05
ИЛ-4 пкг/мл 1) До опер.леч. 2)Через 30-45 дн. после опер. 1,48±0,04 1,60±0,05 1,57±0,04
Статистическая значимость различий Р1.2 >0,05 Р1-3>0,05 Рм >0,05
ФНОа пкг/мл 1) До опер.леч. 2) Через 30-45 дн. после опер. 0,23±0,03 0,86±0,05 0,53±0,04
Статистическая значимость различий Р1-2 <0,01 Р1-3>0,01 Р2-3 <0,05
