CC BY
160
УДК 616.314.17-008.1-036.12-085.2 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
3. Васильева О. А., Картелишев А. В., Румянцев А. Г. Фар-маколазерная профилактика перинатальных осложнений фетоплацентарной недостаточности // Педиатрия. - 2004. - № 6. -С.109-111.
4. Володин Н. Н., Байбарина Е. Н., Дегтярев Д. Н. Современная концепция организации перинатальной помощи в России // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2006. - Т. 51. № 6. - С. 19-22.
5. Голуб И. Е., Малов А. Н., Неупокоева А. В., Сорокина Л. В., Ковыршин А. В. Лазерные медицинские технологии: от наномасштабов до организма в целом. Издание 1-е. - 2007. -С.140-148.
6. Евстигнеев А. Р., Пешев Л. П. Клиническая лазерология: Практическое руководство для врачей. - РАО-ПРЕСС, 2008. -С. 385-394.
7. Жернов В. А. Лазерорефлексотерапия. Материалы Российско-Сирийской конференции «Применение лазера и эндоскопии в медицине. Опыт и новшества». - 2005. - С. 37-39.
8. Картелишев А. В., Васильева О. А., Румянцев А. Г. Новая технология в комплексном лечении беременных с плацентарной недостаточностью // Лазерная мед. - 2004. - Т. 8. Вып. 1. - С. 64-68.
9. Москвин С. В., Ачилов А. А. Основы лазерной терапии. -2008. - С. 247-256.
10. Мрачковская М. В., Томашева С. С. Фетоплацентарная недостаточность у беременных с анемией. V Российский форум «Мать и дитя». - 2003. - С. 177-178.
11. Пешев Л. П. Квантовая терапия в акушерско-гинекологической клинике. - 2002. - С. 68-74.
12. Стрижаков А. Н., Макацария А. Д., Игнатко И. В., Битса-дзе В. О., Рыбин М. В., Налбандян С. П. Система гемостаза у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2007. - № 6 (3). - С. 5-12.
13. Стрижаков А. Н., Игнатко И. В., Демидович Е. О. Принципы терапии плацентарной недостаточности для коррекции нарушений ренальной гемодинамики плода // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. -№ 7 (1). - С. 5-11.
14. Федорова Т. А, Москвин С. В., Аполихина И. А. Лазерное лечение и лазерная терапия в гинекологии. Лазерная терапия в акушерстве и гинекологии. - 2009. - С. 342-350.
Поступила 09.01.2012
О. А. ПАВЛОВИЧ, С. И. РИСОВАННЫЙ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТОВ ДОКСИЦИКЛИНА, КЛОТРИМАЗОЛА И ТРИАКОРТА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО АПИКАЛЬНОГО ПЕРИОДОНТИТА
Кафедра стоматологии НОЧУВПО Кубанского медицинского института Минобрнауки России, Россия, 350000, г. Краснодар, ул. Красная, 52. E-mail: [email protected]; кафедра стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета Минздравсоцразвития России,
Россия, 350087, г. Краснодар, ул. Кубанонабережная, 52/1, офис 5. E-mail: [email protected]
В статье отражены результаты поиска метода лечения хронических форм периодонтита с использованием антибиотика доксициклина, противогрибкового препарата клотримазола и глюкокортикостероидного препарата триакорта. Проведен анализ эффективности метода лечения больных с хроническим апикальным периодонтитом с помощью специальных методов исследования: лазерной допплеровской флоуметрии, микробиологического, рентгенологического методов.
Ключевые слова: периодонтит, периапикальные ткани, микроциркуляция.
O. A. PAVLOVICH, S. I. RISOVANNIY
THE EFFECTIVENESS OF USAGE TRIACORTUM, CLOTRIMAZOLE AND DOXYCYCLINE FOR CHRONIC APICAL PERIODONTITISTREATMENT
Dentistry department N. P. E. I. H. P. E. of Kuban s university of Ministry of education and schience, of Russia, Russia, 350000, Krasnodar, Krasnaya str., 52. E-mail: [email protected]; dentistry department F. I. Q. and P. R. S. Kuban state medical university,
Russia, 350087, Krasnodar, Kubanskaya naberezhnaya str., 52/1, of. 5. E-mail: [email protected]
This article represents the work for searching new and effective treatment modality for chronic forms of periodontitis with application of the antibiotic doxycycline, antifungal agent clotrimazole and glucocorticosteroid triacortum.
It was made the clinical judgement of treatment of 150 patients with chronic apical periodontitis.It was indicated an improvement of microcirculation in periodontitis tissue by Lazer Doppler flowmetry method by those patients who received therapy using proposed method of treatment and set of medication.
Key words: periadontitis, periapical tissues, microcirculation.
Введение
В структуре стоматологической заболеваемости хронический апикальный периодонтит занимает одно из ведущих мест. Больные с различными формами верхушечного периодонтита (Об. по МКБ 0310) составляют около 30% от общего числа пациентов, обращающихся за помощью к стоматологу [1]. В ходе многочисленных исследований в пульпе на начальных стадиях развития воспалительного процесса выявлялись многие штаммы факультативно-анаэробных стрептококков и стафилококков. Было установлено, что среди причин, вызывающих воспаление периапикальных тканей, основная роль отводится микроорганизмам и их токсинам, поступающим из корневых каналов в периодонт. При этом анаэробная флора выступает как важный патогенный фактор при верхушечном периодонтите [3, 4].
Несмотря на большое количество различных физических факторов и медикаментозных средств, рекомендованных в терапии пациентов с верхушечными формами периодонтита, остается достаточно сложно добиться регенерации пораженных компонентов периодонта. Достаточно низкая эффективность существующих методов лечения свидетельствует о необходимости поиска новых методов лечения данной патологии.
Среди обратившихся в клинику пациентов с хроническим гранулирующим периодонтитом было 68 человек (45,3%). Хронический гранулирующий периодонтит диагностировался у 19,3% лиц в возрасте 30-39 лет, у 19,3% в группе 40-52 лет. Диагноз хронического гранулематозного периодонтита был поставлен 62 пациентам (41,3%). Обострение хронического гранулематозного и гранулирующего периодонтита было у 20 пациентов (13,3%).
Все больные были разделены на три группы в зависимости от метода лечения. Пациенты всех трех групп получали лечение в течение одного месяца по одинаковой схеме: в первое посещение в корневых каналах сроком на неделю оставляли первое временное вложение, характер вложения соответствовал группе наблюдения. Во второе посещение в корневых каналах пациентов всех групп наблюдения оставляли гидроксид кальция (препарат HY-CAL) сроком на три недели (табл. 2). В данной статье отражены непосредственные результаты, полученные через неделю с момента начала лечения.
В основной группе, состоящей из 50 человек, в первую неделю использовали терапию с применением антибиотика доксициклина, противогрибкового препарата клотримазола для подавления микрофлоры в корневом
Таблица 1
Распределение пациентов по возрастным группам
Возрастные группы, лет Нозологическая форма заболевания Всего
Хронический гранулирующий периодонтит Хронический гранулематозный периодонтит Обострение хронического периодонтита (обеих форм) Кол-во пациентов %
18-29 10 8 4 22 14,6
30-39 29 27 8 64 42,7
40-52 29 27 8 64 42,7
Всего 68 62 20 150 100,0
В связи с этим целью настоящего исследования явился поиск методики, повышающей воздействие антисептического, антибактериального, фунгицидного и иммунот-ропного действия за счет сочетанного использования препаратов, обеспечивающих эффективность лечения пациентов с хроническим апикальным периодонтитом. Воздействуя на микрофлору корневых макро- и микроканалов, устраняем влияние биогенных аминов, ослабляется уровень воспалительного процесса в периодонте, создаются предпосылки для регенерации тканей периодонта путем повышения эффективности лечения хронического апикального периодонтита с использованием антибактериальной санации системы корневых каналов. Используя результаты клинических, микробиологических методов исследования, а также данные ЛДФ, мы обосновали целесообразность применения в стоматологической практике предлагаемого метода лечения хронических форм периодонтита.
Материалы и методы
Нами было проведено комплексное клиническое исследование 150 больных с диагнозом «хронический апикальный периодонтит» в возрасте от 18 до 52 лет (табл. 1). Среди обследованных пациентов 92 женщины (61,3%) и 58 мужчин (38,6%).
канале, а также триакорта, в состав которого входит триамценолон ацетонид, обладающий выраженным противоаллергическим, противовоспалительным и ан-тиэкссудативным действием.
Пациенты второй группы (первая группа сравнения - 50 человек) в течение первой недели с момента начала лечения получали в качестве временного вложения в корневые каналы гидроксид кальция. В третьей группе (вторая группа сравнения - 50 человек) в качестве первого временного вложения использовали бумажный штифт, пропитанный препаратом крезофеном.
Эффективность лечения и клинические изменения оценивали с использованием определенных клинических оценочных критериев жалоб пациента: отсутствие боли, изменение характера боли при перкуссии, а также анализом данных, полученных в результате микробиологических исследований и данных лазерной допплеровской флоуметрии. Отбор больных в группы происходил методом механической выборки в порядке поступления в клинику с учетом информированного согласия пациента. Для оценки клинических симптомов нами разработаны критерии оценки, выраженные в баллах (0 баллов -норма; 1 балл - маловыраженное проявление; 2 балла -выраженное проявление; 3 балла - интенсивное проявление исследуемого показателя).
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
Алгоритм введения препаратов в качестве временного вложения в корневые каналы
Препараты для временного вложения в корневые каналы Временное вложение на 1 неделю Временное вложение на 3 недели
Группы наблюдения Группы наблюдения
Основная Первая группа сравнения Вторая группа сравнения Основная Первая группа сравнения Вторая группа сравнения
Триакорт, доксициклин, клотримазол +
Гидроксид кальция + + + +
Крезофен +
Таблица 3
Мониторинг оценки жалоб и клинических симптомов у больных по всем группам наблюдения
Группа Сроки наблюде- ния Общее состояние Боли Нару- шение функции Состояние слизистой в области причинного зуба Наличие свища и характер отделяемого Перкуссия зуба вертикальная, горизонтальная Симптом вазопа- реза Суммарная оценка
Основная группа Исходные показате- ли 1,21±0,06 2,52±0,01 1,98±0,01 2,12±0,01 2,16±0,05 1,21±0,01 0,96±0,04 12,16±0,01
1 неделя 0,67±0,03 *р1<0,05 **р2 <0,05 1,01±0,05 р1 <0,05 р2<0,05 1,02 ±0,05 р1<0,05 Р2<0,05 1,02 ±0,05 р1<0,05 Р2<0,05 0,68±0,03 р1<0,05 Р2<0,05 0,82±0,04 р1<0,05 р2<0,05 0,41±0,03 р1<0,05 р2<0,05 6,24±0,03 р1<0,05 р2<0,05
I группа сравнения Исходные показате- ли 1,12 ±0,03 2,60±0,03 1.99±0,01 2,29±0,03 2,21±0,03 1,28±0,03 0,92±0,01 12,41±0,05
1 неделя 0,98±0,01 1,80±0,03 1,67±0,01 1,91±0,02 1,85±0,03 1,08±0,01 0,78±0,03 10,07±0,01
II группа сравнения Исходные показате- ли 1,22±0,03 2,58±0,03 1,96±0,01 2,19±0,03 2,18±0,02 1,26±0,02 0,92±0,01 12,31±0,01
1 неделя 1,02±0,01 2,30±0,03 1,72±0,04 1,86±0,03 2,10±0,03 1,18±0,03 0,82±0,04 11,0±0,01
Примечание: *р1 - по отношению к группе сравнения I, **р2 - по отношению к группе сравнения II.
Непосредственные результаты исследования и обсуждение
Наилучшие клинические результаты к концу первой недели были достигнуты в основной группе (терапия с использованием препаратов доксициклина, клотрима-зола, триакорта): 60% пациентов отметили улучшение состояния и уменьшение болевого синдрома (табл. 3). Состояние слизистой оболочки в области причинного зуба по критериям оценки, применяемым в работе (гиперемия, отек, болезненность при пальпации в области переходной складки), улучшилось у 24,4% пациентов. Значительное уменьшение болевой реакции во время проведения перкуссии отметили 33,2% человек. Симптом вазопареза считался отрицательным у 11,1% пациентов. В основной группе суммарный показатель жалоб и проявлений клинических симптомов существенно снизился по сравнению с исходным (12,16± 0,01) и составил 6,24 ± 0,03.
В первой группе сравнения при применении гидроксида кальция как временного вложения к концу первой недели терапии 43,6% пациентов отметили улучшение состояния. При осмотре пациентов данной группы объективно положительные изменения были отмечены у 18,6% пациентов. При проведении перкуссии причинного зуба жалобы на болевые ощущения при давлении на зуб предъявляли 83,7% пациентов, заметное же улучшение отмечали всего 16,3% пациентов. Состояние слизистой оболочки вокруг причинного зуба по исследуемым показателям улучшилось у 18,6% пациентов. При перкуссии 16,3% человек отметили значительное улучшение. Симптом вазопареза считали отрицательным у 7,0% пациентов. Положительные изменения отразились на суммарной клинической оценке относительно исходной (12,41±0,05) и составили 10,07±0,01. Однако в сравнении с суммарным результатом основной группы результаты первой группы сравнения существенно хуже (р<0,05).
Во второй группе сравнения, у пациентов которой использовали крезофен в качестве временного вложения, значительное уменьшение болей при накусывании отметили 7,9% человек, гиперемия и отек слизистой оболочки уменьшились у 15,9% пациентов. Симптом вазопареза считали отрицательным у 5,3% человек. По итогам недели суммарный показатель, отражающий клиническое состояние пациентов второй группы сравнения, изменился менее всего и составил 11,0±0,01 против 12,31±0,01 до лечения.
Пациентам всех групп наблюдения проводили исследование состояния микроциркуляции в проекции апикальной части корней причинных зубов (табл. 4).
Микрососуды, являясь наиболее чувствительным индикатором, реагируют на патогенные факторы еще до проявления клинических симптомов. Наблюдение в динамике за состоянием микроциркуляции в тканях к концу первой недели терапии во всех группах выявило изменение параметров микроциркуляции. В основной группе показатель микроциркуляции составил 16,7±0,3 п. е., что достоверно выше (р>0,05) показателя до проводимого лечения - 14,5±0,2 и свидетельствует об улучшении микроциркуляции. В первой группе сравнения через неделю показатель микроциркуляции составил 15,2±0,9 п. е., т. е. достоверно по сравнению с показателем до лечения (14,±1,1) не увеличился (р<0,05) и был достоверно меньше (р<0,05), чем в основной группе. Во второй группе сравнения показатель микроциркуляции составил 14,9±0,2 п. е., т. е. также вырос несущественно (р>0,05). Таким образом, состояние микроциркуляции пародонта в проекции верхушки корня причинного зуба существенно улучшилось к концу первой недели только у пациентов основной группы.
В ходе работы было выполнено микробиологическое исследование содержимого корневых каналов пациентов, полученного в первое посещение до лечения и после антисептической обработки корневых каналов растворами антисептиков (раствор гипохлорита натрия 3%-ный, раствор хлоргексидина 2%-ный). А также во второе посе-
щение после эвакуации первого временного вложения у пациентов с хроническими формами апикальных периодонтитов, входящих во все группы наблюдения.
В работе был использован метод культурального (бактериологического) исследования микроорганизмов, включающий несколько этапов работы с полученным материалом: забор материала с использованием стерильного Н-файла №15-25, стерильных бумажных штифтов, помещенных в 10 мл бульона Шадлера, транспортировка материала в лабораторию, посев на твердые питательные среды; инкубация в термостате, идентификация микроорганизмов в масс-спектрометре; окраска по Граму полученных культур; определение чувствительности микроорганизмов к антибиотику доксициклину и противогрибковому препарату клотримазолу.
Методом культивирования у пациентов с хроническими формами периодонтита выявлены представители флоры с аэробным, облигатно-анаэробным, факультативно-анаэробным типами дыхания (табл. 5).
Хронический деструктивный периодонтит характеризуется значительным развитием микробного пейзажа. При микробиологической оценке персистенции вирулентных видов бактерий в содержимом корневых каналов всех зубов с хроническим периодонтитом выявлена высокая обсемененность микрофлорой, содержащей Staphylicoccus aureus, Actinomyces spp., Escherichia coli, Candida albicans, Streptococcus intermedius, Actinomyces Israeli, Enterococcus spp., Streptococcus spp. После антисептической обработки корневых каналов доля пациентов, у которых высевали Staphylicoccus aureus, снизилась с 36,8% до 29,6%, Actinomyces spp - с 52,6% до 44,7%, Escherichia coli -с 68,4% до 52,3%, Candida albicans - с 50% до 40,2%, Streptococcus intermedius - с 73,7% до 58,0%, Actinomyces israeli - с 39,4% до 34,0%, Enterococcus spp - с 31,5% до 28,3%, Streptococcus spp - с 36,8% до 28,9%.
Через неделю удельный вес пациентов, у которых высевали изучаемые микроорганизмы, по сравнению с результатами, полученными после антисептической
Таблица 4
Показатели микроциркуляции у пациентов с хроническим апикальным периодонтитом до лечения и после первого временного вложения в корневые каналы
Исследуемый показатель Условная физиоло- гическая норма Группы наблюдения
Основная Первая сравнения Вторая сравнения
Сроки наблюдения
До лечения 1 неделя До лечения 1 неделя До лечения 1 неделя
М 21,0-22,0 14,5±0,2 *p1<0,05 **p2 <0,05 16,7±0,3 p1<0,05 p2 <0,05 14,5±1,1 15,2±0,9 14,5±0,1 14,9±0,2
Kv 12,0-15,0 11,1±0,2 p1<0,05 p2 <0,05 14,04±0,6 p1<0,05 p2 <0,05 10,9±0,2 11,1±0,3 10,4±0,6 10,7±0,6
а 2,20-3,30 1,67±0,1 p1<0,05 p2 <0,05 2,236±0,1 p1<0,05 p2 <0,05 1,58±0,1 1,7±0,1 1,52±0,1 1,6±0,1
Примечание: * р1 - по отношению к группе сравнения первой, ** р2 - по отношению к группе сравнения второй.
Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
УДК 618.3.615.2 Кубанский научный медицинский вестник № 1 (130) 2012
Доля пациентов с выявленными культурами бактерий из корневых каналов, %
Вид бактерии До лечения После антисептической обработки к/к После эвакуации первого временного вложения
Группы наблюдения
Основная Первая сравнения Вторая сравнения
Staphylicoccus aureus 36,8 29,6 5,2 5,2 7,8
Actinomyces spp 52,6 44,7 5,2 10,3 10,8
Escherichia coli 68,4 52,3 2,6 7,8 21,0
Candida albicans 50,0 40,2 0 7,8 15,7
Streptococcus intermedius 73,7 58,0 10,5 13,1 15,7
Actinomyces israeli 39,4 34,0 0 5,2 15,7
Enterococcus spp. 31,5 26,3 0 2,6 7,8
Streptococcus spp. 36,8 28,9 0 5,2 5,2
обработки, снизился во всех группах, но наиболее значительно в основной группе наблюдения, у пациентов которой Candida albicans, Actinomyces Israeli, Streptococcus spp., Enterococcus spp. вообще не высевались.
Общее количество высеваемых микроорганизмов снизилось относительно результатов, полученных после антисептической обработки: Staphylicoccus aureus - на 11,4%, Actinomyces spp - на 18,7%, Escherichia coli - на 20,9%, Candida albicans - на 15,5%, Streptococcus intermedius - на 18,7%, Actinomyces israeli - на 13,1%, Enterococcus spp - на 15, 9%, Streptococcus spp - на 18, 5%.
Анализ ближайших результатов, полученных нами в ходе клинического, микробиологического и ЛДФ-иссле-дования микроциркуляции, доказал эффективность применения комплекса препаратов доксициклина, клотри-мазола, триакорта в качестве временного вложения в корневые каналы при лечении хронического апикального периодонтита у пациентов основной группы наблюдения. К концу первой недели оценка клинической картины в основной группе была значительно лучше относительно результатов, полученных в группах сравнения. Результаты микробиологического исследования показали, что количество штаммов, высеваемых в среднем у одного пациента, до лечения равно 3,89, после первой антисептической обработки - 2,97, после эвакуации первого временного вложения в основной группе составило всего 0,24. В группах сравнения результаты были существенно хуже: 0,58 - в первой группе наблюдения и 1,00 - во второй группе наблюдения (p<0,05).
Результаты ЛДФ-исследования микроциркуляции показали улучшение трофики тканей за счет измене-
ния состояния микроциркуляции в области причинных зубов у пациентов основной группы.
Полученные нами результаты в целом показывают эффективность предлагаемой терапии, оправдывая применение предлагаемых препаратов доксицикли-на, клотримазола и триакорта в лечении хронических форм апикальных периодонтитов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Митронин A. B., Царёв В. Н. Клинико-микробиологическая оценка эффективности эндоканального применения биоактивного геля «коллапан» в лечении хронического периодонтита // Новое в стоматологии. - М., 2004. - № 5. - С. 50-60.
2. Боровский Е. В. Терапевтическая стоматология / Е. В. Боровский (и др.). - М.: Медицина, 2003. - 797 с.
3. Машковский М. Д. Лекарственные средства: Пособие для врачей. - 15-е изд., перераб., испр. и доп. - М.: РИА «Новая волна», 2007. - 1206 с.
4. Антанян А. А. // Эндодонтия today. - 2007. - № 1. - С. 59-69.
5. Гутман Дж. Л., Думша Т. С., Ловдэп П. Э. Решение проблем в эндодонтии: Профилактика, диагностика и лечение / Пер. с англ. - М., 2008. - 592 с.
6. Полтавский В. П. Интраканальная медикация: Современные методы. - М., 2007. - 88 с.
7. Epstein S. Antibiotics and the intraoral abscess / S. Epstein, I. W. Scopp // J. periodontol. - 1977. - № 48. - Р. 236.
8. FabricusL. Oral bacteria and apical periodontitis: an experimental study in mokey // Thesis department of oral microbiology. University of Goteborg. - Goteborg, 1982.
Поступила 28.12.2011
В. В. ПАНКРАТОВА
ПРОБЛЕМЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХ
Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. 8988 2421338
Различные соматические заболевания и осложнения беременности требуют фармакотерапии. Но не все лекарственные средства являются безопасными, они могут приводить к врожденным дефектам развития плода. Кроме того, их назначение
