Эффективность применения препарата Вессел Дуэ ф у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 с диабетической ретинопатией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эффективность применения препарата Вессел Дуэ Ф у больных сахарным диабетом типа 1 и 2 с диабетической ретинопатией

Т.М. Миленькая, А. Шахмалиева. М.В. Шестакова.

Л.А. Чугунова, А.Ю. Токмакова. Е.Г. Бессмертная

Государственное учреждение Эндокринологический научный центр (дир. — акад. РАМН И.И. Дедов) РАМН. Москва, АзНИИ глазных полезней им. акад. 3. Ашевой (дир. - проф. К. Каримов), Баку

В связи с соииатьной важностью борьбы со слепотой. причиной которой является диабетическая ретинопатия (ДР), офтальмологами и эндокринологами всех стран ведется поиск более совершенных методов диагностики и лечения этого серьезного заболевания.

Патогенез ангиопатий при сахарном диабете (СД) сложен п до конца не изучен. В результате ряда исследований, проведенных в течение последнего десятилетия, установлено, что одной 1П важнейших причин развития ДР является декомпенсация СД. Эндотелий сосудов и тромбоциты наиболее чувствительны к воздействию высоких концентраций глюкозы (дштельная гипергликемия). Дисфункция эндотелиальных клеток заключается в гиперпродукции биологически активных веществ, участвующих в процессах внутрисосудистой коагуляции, а также вазоактивных факторов [1, 6]. В патогенезе ДР важную роль играет тромботическая окклюзия капилляров сетчатки, приводящая к ее ишемии и стимуляции роста новообразованных сосудов в этих участках, что неизбежно ведет к потере зрения [1,5. 6].

Одной из главных профилактических мер предупреждения развития сосудистых осложнений является компенсация СД. Важным вопросом является и выявление сосудистых изменений на ранних стадиях и проведение соответствующего лечения.

В последнее время появились разработки новых препаратов. В течение последних 5 лет широко применяется сулодексид (Вессел Дуэ Ф) [3, 4].

Этот препарат является специфическим гликозаминогликаном (ГАГ), который выполняет разнообразные функции, начиная от регуляции гемостаза и антитромботического действия в сосудах, поддерживая проницаемость сосудистых стенок. Главная роль в действии ГАГ на кровеносные сосуды принадлежит ГАГ эндотелия, которые являются нормальными компонентами стенки сосуда. Клетки эндотелия синтезируют ГАГ и выделяют их на поверхность. Выделенные клеткой ГАГ играют важную роль в поддержании биосовместимости крови и стенок сосудов, предупреждая тромбообразование и оказывая влияние на проницаемость клеточного барьера, при взаимодействии с белками мембраны.

Цель работы — изучение эффективности применения сулодексида у больных с диабетической ретинопатией.

Объем и методы исследования

В ЭНЦ РАМН и АзНИИ глазных болезней им. акад. 3. Алиевой проводилось обследование и лечение 191 больного СД (92

мужчины и 99 женщин). 85 больных СД I типа в возрасте от 19 до 44 лег (средний возраст 29.2±6,3 года). Длительность СД - от 5 до 28 лет (в среднем - 11.4±4.7 года), у большинства больных продолжительность С'Д была 13 лег. В основном это были лица молодого возраста (74,6<гс) — ог 21 до 28 лет с длительностью диабета 10-15 лет. СД у больных был выявлен в возрасте от 2 до 27 лет (в среднем 12.9±7.6 года), l\i 85 больных у 61 пациента СД выявлен в 7-10-летнем возрасте.

Наболюлалось 106 больных СД типа 2 в возрасте от 56 до 74 лет (средний возраст 62,9±6,7 года): длительность СД была от 2 до 24 лет (в среднем 14.2±6.4 гола). Возраа в дебюте заболевания — от 39 до 55 лет (в среднем 45.3±5,3 года (см. таблицу).

При сравнении показателей НЬА1 и холестерина в крови больных СД типа 2 был обнаружен более высокий уровень холестерина, чем у больных СД типа I. Уровень НЬА1 был выше у пациентов с СД типа 1. У больных СД типа 1 также чаше были отмечены суточные резкие колебания гликемии.

До лечения у 69% больных, включенных в исследование. была выявлена гиперкоагуляция, что проявлялось в следующих изменениях показателей тромбоэластограммы (ТЭГ): снижение г до 136+6 с (норма 300-420 с). К — до 50±2 с (норма 180-300 с). Б — до 15.0+0.8 мин (норма 18-22 мин), увеличение протромбинового времени и содержания фибрин-мономера.

У 68 больных выявлена начальная стадия ДР. у 123 - выраженная стадия.

В работе использовати общепринятую классификацию Е.КоЬпег (1992). В зависимости от измене-

Общая характеристика больных СД

Показатель Больные СД 1 (п=85) Больные СД 2 (п=106)

Пол, м/ж 42/43 50/56

Возраст, лет 29,2±6,3 (19 - 44) 62,9±6,7 (56 - 74)

Длительность диабета, лет 11,4±4,7 (5-28) 1 4,2±6,4 (2 - 24)

Возраст в дебюте, лет 12,9±7,6 (2-2 7) 45, 3±5,3 (39 -55)

НЬА1, % 10,9±2,6 (8,6 - 14,7) 9,7±1,8 (7,8- 13,2)

Холестерин в крови, ммоль/л 4,3±1,7 (3,5 -5,8) 5,6±1,2 (4,1 -7,2)

22

3/2І

Лечение

Сах( ъ диабег

ний на глазном дне и методов лечения все больные разделены на 4 группы: 1-я — 46 больных с непролиферативной ДР, которым проводилось лечение только препаратом Вессел Дуэ Ф; 2-я — 52 больных с непролиферативной и препролиферативной ДР (22/30). которым проводилась только лазерная коагуляция сетчатки; 3-я — 48 больных с непролиферативной и препролиферативной ДР (23/25), лечение которых включало лазерную коагуляцию сетчатки и прием препарата Вессел Дуэ Ф; 4-я (контрольная группа) - 45 больных с непролиферативной ДР, которым лечение не проводилось.

1-я и 4-я группы, а также 2-я и 3-я по изменениям на глазном дне были идентичными. Из 191 больного у 136 выявлена непролиферативная ДР. у 55 больных — препролиферативная ДР.

Больные с пролиферативной ДР в наше исследование не входили, так как часть исследований проводилась в рамках протокола мультицентрового клинического исследования строго по критериям системы вСР. Больным с пролиферативной ДР не рекомендовалось назначение препарата Вессел Дуэ Ф.

Микрососудистые изменения на глазном дне были на обоих глазах практически симметричными. Из 191 больного только у 4 наблюдаш на одном глазу непролиферативную ДР. а на втором — препролифе-ративную. У части больных (29,7%) были разные изменения на обоих глазах в зависимости от тяжести процесса.

Больные с непролиферативной диабетической ретинопатией. Из 136 больных с непролиферативной ДР у 47 на глазном дне было обнаружено множество ретинальных геморрагий в виде точек, пятен и штрихов, расположенных парамакулярно; микроаневризмы, неравномерное расширение капилляров в основном в парамакулярной зоне (рис. 1). У этих пациентов диск зрительного нерва был бледно-розовым с нечеткими границами и с расширением вен. Больные не отмечали снижения зрения. У остальных 89 больных с непроли-

феративной диабетической ретинопатией на глазном дне отмечены ретинальные геморрагии, твердые экссудативные очаги (рис. 2). В зависимости от тяжести процесса количество очагов увеличивалось и располагалось ближе к макулярной области или же в макуле, что вело к потере зрения. При осмотре этих больных с помощью контактной линзы и шелевой лампы в этих участках обнаружен отек сетчатки, расположенный локально. в зоне скопления твердых экссудативных очажков, а при более выраженных изменениях отек сетчатки распространялся на парамаку-лярную и макулярную области. У больных с поражением макулярной области отмечено резкое снижение зрения; у этих пациентов острота зрения была от 0,1 до 0,4 (в основном это были больные СД типа 2).

Больные с препролиферативной диабетической ретинопатией. У 55 больных с препролиферативной диабетической ретинопатией на глазном дне (рис. 3) отмечены множество ретинатьных геморрагий; выраженное расширение капилляров с локатьным тромбированием; интраретинатьные микрососудистые аноматии (1RMA); мягкие экссудативные очаги

Рис. 2. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. По ходу сосудов - твердые экссудативные очаги, ретинальные гем-моррагии. а - центральная область, б - парацентрально.

Рис. 1. Непролиферативная диабетическая ретинопатия.

Участки глазного дна: микроаневризмы, ретинальные геморрагии. а - парамакулярно, б - с внутренней стороны диска глазного нерва.

Рис. 3. Препролиферативная диабетическая ретинопатия.

а - по ходу темпоральных сосудов мягкие экссудативные очаги, б - с внутренней стороны диска зрительного нерва множество ретинальных геморрагий.

Сахарный диабет

Лечение

в зоне ишемических участков; неравномерный калибр вен. У части больных эти изменения сочетались с твердыми экссудативными очагами.

Показанием для проведения лазерной коагуляции являлись непролиферативная ДР с макулопати-ей и препролиферативная ДР.

Перед назначением сулодексида или проведением лазерной коагуляции у больных проводили гли-кемический контроль, контроль АД. У больных, которым проводилась лазерная коагуляция или медикаментозное лечение (сулодексид), АД было в пределах возрастной нормы, уровень гликированно-го гемоглобина не превышал 10%. При выраженной декомпенсации СД проведение лазерной коагуляции и назначение препарата Вессел Дуэ Ф откладывали до улучшения показателей гликемического контроля. Этим больным индивидуально подбирали инсулинотерапию, часть из них проходили школу обучения.

Для проведения лазерной коагуляции использован аргоновый лазерный аппарат фирмы «Coherent» Novus-2000 и диодный лазер фирмы «А1соп». Аппарат работает в непрерывном режиме в сине-зеленой части видимого спектра с длиной волны от 454 до 532 нм.

Непременными условиями проведения лазерной коагуляции являлись максимально широкий зрачок и прозрачность преломляющих сред глаза.

Для получения оптимальных очагов применяли лазерное излучение мощностью в пределах 80-140 Вт. Диаметр светового пучка парацентрально — 200 микрон, парамакулярно - 100 микрон. Длительность экспозиции — 0,1 с.

Лазерные очаги наносили парамакулярно, парапапиллярно, по ходу сосудов в шахматном порядке. Прицельно коагуляцию проводили в зонах ишемии и преретинальных кровоизлиянии или в других локальных патологических участках сетчатки. За 1 сеанс наносили 200-350 импульсов. Методика выполнялась за 1-3 сеанса с интервалом 3-6 дней.

Терапию препаратом Вессел Дуэ Ф проводили по следующей схеме: 600 единиц выделения липопротеинлипазы [ЕВЛ] (1 ампула) внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем 500 ЕВЛ (2 капсулы) перорально 1 раз в сутки в течение 72 дней. Повторный курс лечения проводили через 6 мес.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты лечения прослежены у 191 больного (382 глаза). Время наболюдения от 2 нед до 2 лет.

В ранние сроки после проведения лазерной коагуляции у 37 из 100 больных наблюдали улучшение зрения на 0,1-0,2; у большинства больных (61%) острота зрения сохранялась прежней (рис. 3). Ухудшений не наблюдали.

94 больным проводили лечение препаратом Вессел Дуэ Ф по описанной выше методике. Через 2 нед после начала терапии все больные отмечали

улучшение общего состояния, у части из них уменьшились боли в ногах. У 57,4% больных на глазном дне отмечено частичное рассасывание ретинальных геморрагий, особенно у больных с непролиферативной ДР. У 4 больных (4,3%) с препролиферативной ДР количество ретинальных геморрагий несколько увеличилось; через 8 нед у этих больных на глазном дне процесс был стабилизирован, ретинальные геморрагии значительно рассосались.

У больных после приема препарата Вессел Дуэ Ф в состоянии липидного обмена наметилась явная тенденция к улучшению, выразившаяся в достоверном снижении уровня обшего холестерина сыворотки крови в сравнении с контрольной группой (5,6± 1,2 ммоль/л до лечения, 5,2±0,9 ммоль/л после лечения. р<0,05).

Состояние свертывающей системы крови. На фоне проведенного лечения отмечено улучшение: у 92% больных удалось добиться нормокоагуля-ции (р<0,05). Спустя 2 года улучшение отмечено у 8 больных (17,4%) 1-й группы; у 9 (17,3%) 2-й группы; у 10 (20,8%) 3-й и у 2 больных (4,4%) 4-й группы.

У больных 1-й и 2-й групп на глазном дне было отмечено частичное рассасывание твердых экссудативных очагов, уменьшение количества ретинальных геморрагий, микроаневризм.

У больных с препролиферативной ДР наблюдалось частичное рассасывание мягких экссудативных очагов, ретинальных геморрагий. Острота зрения сохранялась прежней или наблюдаюсь повышение зрения на 0,1-0,4.

Стойкая стабилизация процесса была отмечена у 32 больных (69,6%) 1-й группы; у 37 (71,2%) 2-й группы; у 36 (75%) 3-й и у 29 (64,4%) больных 4-й

Я1)

70

60

50

40

30

20

10

о

|1 Е32 ' В]4 группа больных

69.9

71.2

64.4

31.1

Tr.tTHi

hi

' ] 1.5

- :

Улучшение

Без изменений

Ухудшение

Рис. 4. Отдаленные результаты лечения больных с диабетической ретинопатией.

3/2 1 чи

шш

Лечение

Сахарный диабет

группы (рис. 4) У этих пациентов изменения на глазном дне в период наблюдения (до 2 лет) не прогрессировали. Острота зрения сохранялась прежней. Больные СД стати более внимательно следить за уровнем сахара в крови, показателями АД.

В течение 2 лет прогрессирование изменений на глазном дне отмечено у 6 больных (13%) 1-й группы; у 6 (11,5%) 2-й группы; у 2 (4,2%) 3-й и у 14 (31,1%) больных 4-й группы.

У 5 больных 1-й группы в течение 2 лет наблюдали незначительное увеличение количества ретинальных геморрагий и твердых экссудативных очагов. У одного больного появились интраваскуляр-ные микрососудистые аномалии, выраженная извитость и неравномерность сосудов, множество ретинальных геморрагий. Этим больным проводилась лазерная коагуляция сетчатки.

У 6 пациентов 2-й группы наблюдали на глазном дне прогрессирование процесса; у 2 появился рост неоваскуляризации парапапиллярно. Снижения остроты зрения не отмечено. Дополнительно этим больным проведена повторная лазерная коагуляция.

У одного больного 2-й группы с непролиферативной ДР спустя 6-12 мес после проведения лазерной коагуляции наблюдали улучшение на глазном дне. рассасывание твердых экссудативных очагов, ретинальных геморрагий и уменьшение количества микроаневризм. У этого больного спустя 2 гола после лазерной коагуляции был обнаружен рост неоваскуляризации. парацентрально. в плоскости сетчатки, появились единичные новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва. Ухудшений со стороны зрения не отмечено. У него наблюдали ухудшение функционального состояния почек, уровня пикированного гемоглобина.

У 3 больных 2-й группы увеличился отек сетчатки в макулярной области, острота зрения снизилась на 0,2-0,3. У этих больных также наблюдаш повышение уровня сахара и холестерина в крови. Дополнительно этим больным проводили лазерную коагуляцию. У 2 больных увеличилось количество ретинальных геморрагий.

У 2 больных 3-й группы с препролиферативной ДР (1 больной с начальными препролиферативными изменениями. 2-й — с выраженными изменениями на глазном дне) отмечати прогрессирование процесса, несмотря на проведение лазерной коагуляции и применение препарата Вессел Дуэ Ф. У этих пациентов были резкие колебания гликемии, повышение АД. у них прогрессировал! патологические изменения в почках.

У 14 больных 4-й группы на глазном дне отмечено увеличение количества ретинальных геморрагий, микроаневризм, твердых экссудативных очагов. У 5 больных появилась неоваскуляризация в области диска зрительного нерва и по ходу темпоральных сосудов.

В литературе мало сообщений о лрименении Вессел Дуэ Ф у больных с ДР. С.С. Ильенков и др. [2] широко применяли фраксипарин (группа низкомолекулярных гепаринов); отмечена положительная динамика у больных с препролиферативной и пролиферативной ДР после лечения этим препаратом.

В качестве примера лечебной эффективности аргоновой лазерной коагуляции в сочетании с проведением курса лечения Вессел Дуэ Ф приводим выписку из истории болезни.

В.. 28 лет. СД обнаружен в 11-летнем возрасте, хтительность — 17 лет. Впервые обратилась к окулисту в июле 1998 г. Уровень пикированного гемоглобина — 12.4%. холестерина в крови — 3.5 ммоль/л. Острота зрения на обоих глазах 0.2 с корр. -2.0° =1.0. На глазном дне парапапиллярно по ходу сосудов наблюдали множество ретинальных геморрагий, микроаневризм, в парамакуляр-ной области резкое расширение капилляров и извитость мелких сосудов, парацентрально - твердые экссудативные очаги.

Диагноз: ДР1 (непролиферативная диабетическая ретинопатия). 24.07.1998 г. впервые на обоих глазах проведена аргоновая лазерная коагуляция. Осложнений не было. Через 2 мес при повторном осмотре глазного дна прогрессирования изменений не отмечено. Острота зрения сохранялась прежней. На глазном дне наблюдали частичное рассасывание ретинальных геморрагий, твердых экссудативных очагов, по ходу сосудов четко видны очаги лазерной коагуляции парацентрально по ходу сосудов. Дополнительно назначили препарат Вессел Дуэ Ф в инъекциях и капсулах по схеме. Через 2-3 мес. на глазном дне в парацентральной области выявили значительное рассасывание твердых экссудативных очагов и ретинальных геморрагий.

Повторный осмотр через 6 мес. На глазном дне прогрессирования процесса не отмечено. Наблюдение в течение 2 лет. При сравнении фотографий глазного дна отмечена не только стабилизация процесса, но и рассасывание ретинальных геморрагий, уменьшение количества микроаневризм и. самое важное, значительное рассасывание твердых экссудативных очагов (рис. 5). Острота зрения сохраняется 0.2 сс -2.0°= 1.0.

Выводы

1. Применение препарата Вессел Дуэ Ф позволяет уменьшить микрососудистые нарушения у больных с начальными изменениями на глазном дне.

2. У больных с выраженными изменениями на глазном дне (множеством твердых и мягких экссудативных очагов, отеком сетчатки и сосудистыми аномалиями) неободимо проводить несколько повторных курсов лазерной коагуляции в сочетании с лечебными курсами для достижения стабилизации процесса.

3. Лазерная коагуляция в сочетании с применением препарата Вессел Дуэ Ф у больных с непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией оказывает стойкое поло-

Сахарный диабет

Лечение

жительное действие на течение болезни. В теме- ных наблюдается улучшение: рассасывание экссу-

ние длительного времени на глазном дне сосуди- дативных очагов, ретинальных геморрагий,

стые изменения не прогрессируют, у 57,4% боль-

Рис. 5. Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Лазерная коагуляция сетчатки и применение препарата Вессел Дуэ Ф.

а - через 2 дня после лазерной коагуляции сетчатки; б - спустя 6 лет после лазерной коагуляции сетчатки и повторных курсов Вессел Дуэ Ф.

1. Гогина И.Ф. // Офтальмол. журн.-1991. - 5. - С.286-290.

2. Ильенков С.С.: Войник Д.Е.: Леонова Л.Л. и др. Вопросы офтальмоэндокринологии и сосудистой патологии глаз. - Красноярск.- 1999. - С. 9-11.

3. Шестакова М.В., Чугунова Л.А., Воронцов В.А., Дедов И.И. //Тер.арх -1 997. -№6. - С.3^-37.

Литература

4. Токмакова А.Ю., Миленькая Т.М., Чиркова Л.Д., Арбузова М.И., Анциферов М.Б. //Проблемы эндокринологии. - 1 999.- №3. - С. 14-18.

5. Decked Т. et. al. //Diabetologia. -1 989. - 32. - Р. 21 9-226.

6. Egawhary D.N., Swoboda В.Е., Chen J., Vince F.P. //Biochem-Sos-Trans. -1995.-Aug.-23 (3).-P.40

3/2 1

ШШ