CC BY
16
УДК: 613.952:616-053.32
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ОБОГАТИТЕЛЯ ГРУДНОГО МОЛОКА У НОВОРОЖДЕННЫХ С МАЛОЙ МАССОЙ ТЕЛА
Б. ТУСУПКАЛИЕВ, М.Б. ЖАРЫЛКАСИНОВА, Ж.Т. ЖУСУПОВА
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
Актобе, Казахстан
Тусупкалиев Б. - д.м.н., профессор кафедры детских болезней №1 с неонатологией, моб.тел.: 8 701 288 9956, e-mail: tusupkaliev44@mail.ru;
Жарылкасинова М.Б. - к.м.н., доцент кафедры детских болезней №1 с неонатологией,
моб. тел.: 8 707 361 4045, e-mail: mairamkul-7@mail.ru;
Жусупова Ж.Т. - магистрант кафедры детских болезней №1 с неонатологией, моб.тел.: +7 701 791 0795, e-mail: tleuzhanna@mail.ru.
Правильная организация пренатального и постнатального ухода позволяет значительно снизить частоту тяжелых осложнений и смертности среди недоношенных новорожденных. В частности, проведение антенатальной стероидной терапии в случае преждевременных родов, раннее применение назального СРАР, адекватный лечебно-охранительный режим должны быть доминирующими аспектами при выхаживании маловесных младенцев.
Благодаря развитию технологии выхаживания отметилась тенденция к увеличению выживаемости детей, родившихся с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ). По данным различных исследователей выживаемость детей в среднем составляет с ОНМТ около 95%, с ЭНМТ -72%. В настоящее время, в качестве базового ухода за новорожденными детьми с ОНМТ и ЭНМТ, принято форсированное введение с грудным молоком смесей, обогащенных различными питательными веществами с целью коррекции дефицита этих питательных веществ в постнатальном периоде. «Агрессивная» тактика парентерального и энтерального питания, на которую хорошо реагируют дети с ОНМТ и ЭНМТ, предрасполагает снижению приобретённой белковой-энергетической недостаточности и способствует увеличению постнатального роста массы тела [1,2]. Внедрение такой тактики стало возможным благодаря совершенствованию состава питательных смесей. Прежде всего надо сказать о питательных смесях с большим содержанием белка, поскольку скорость роста мозга и познавательная функция у ОНМТ и ЭНМТ напрямую связаны с потреблением белка в течение первых месяцев жизни. Темпы роста массы тела ребенка оказывают влияние на его общую заболеваемость в периоде новорожденности: по сравнению с ребенком первого месяца жизни с прибавкой массы тела 21 г/кг/ сутки у ребенка с прибавкой массы тела 12 г/кг/сутки в
пять раз выше риск заболеваемости некротическим энтероколитом, на 30% выше риск развития сепсиса [3]. У большинства маловесных детей после выписки из родильного дома отмечается недостаток пищевых нутриентов. Зависимые состояния могут проявиться в виде недостаточности питания, анемии, недостатка витаминов и минералов, задержки психомоторного развития, нарушения пищеварения, в том числе функционального характера (запоры, колики, метеоризм) [4].
Замедление роста массы тела после рождения отмечается в 60-100% случаях преждевременных родов в мире. По данным научной литературы, к 36 неделям постконцептуального возраста практически у 90% детей отмечаются низкие показатели массы и длины тела, которые у 40% детей сохраняются до полутора-двух лет. Оценка моторного развития при выписке из родильного дома свидетельствует о низком развитии у 29% маловесных детей, недостатке психического развития - у 22%. По мнению многих ученых, занимающихся эффективным вскармливанием, это связано с недостаточным поступлением в организм ребенка белка.
Из литературных источников известно, что преждевременные роды прерывают внутриутробное развитие ребенка в момент наивысшей скорости роста массы тела.
Поэтому одним из актуальных мер предупреждения нарушения питания после выписки из родильного дома является оптимальное обеспечение детей с малой массой тела при рождении необходимыми пищевыми ингредиентами. При этом известно, что содержание ряда питательных веществ в грудном молоке, особенно при преждевременных родах, намного меньше. Как следствие - недостаточная прибавка массы тела. Низкий уровень содержания мочевины, кальция и фосфора, субоптимальный статус по микроэлементам, недостаточная минерализация
(40% детей) костной ткани негативно отражается на прибавке массы тела в постнатальном периоде [5].
Для обеспечения детей с малой массой тела при рождении всеми необходимыми компонентами питания и для сохранения в питании грудного молока применяются обогатители грудного молока
- специально разработанные добавки, которые корректируют состав питания недоношенных детей, находящихся на грудном вскармливании. Это с одной стороны позволяет сохранить все преимущества грудного вскармливания, с другой - предотвратить развитие дефицита потребления необходимых для адекватного роста и развития питательных веществ. Исследователи отмечают следующие преимущества использования обогащенного грудного молока с обогатителем №М1оп: выше скорость роста (масса тела, рост, окружность головы и груди), причем преимущественно за счет увеличения массы органов, а не жировой ткани; улучшение биохимических показателей крови, отражающих адекватность поступления белка, минеральных веществ и др.; сокращение времени парентерального питания; снижение заболеваемости сепсисом; сокращение сроков пребывания в стационаре.
Цель исследования. Изучить эффективность обогащенного (дополненного) грудного молока обогатителем №1п1оп у детей с малой массой тела при рождении.
Материалы и методы исследования. Научное исследование включает анализ стационарной медицинской карты 60 новорожденных, родившихся с малой массой и находившихся в отделении 2-го этапа выхаживания Областного перинатального центра в 2013-2015 годах. Из них 8 новорожденных (13,3%) родились с экстремально малой массой тела, 35 (58,4%) - с очень низкой массой тела и 17 (28,3%)
- с низкой массой тела. Группу сравнения составили 15 новорожденных детей, которые не получали обогащенного грудного молока с обогатителем №1п1оп. Клинический протокол утверждён директором Областного перинатального центра. В протоколе применяется алгоритм сохранения грудного молока, предложенный школой Н.П. Шабалова (Санкт-Петербург), что является обязательным условием для выхаживания недоношенных детей. Алгоритм включает 4 этапа: 1-й этап - становление лактации. В этот период мама по 8 раз в день участвует в кормлении (сама сцеживает молоко и кормит). Считается, что, чем меньше рук присутствует в цепочке «сцедил -дал ребенку», тем лучше и для малыша, и для мамы. 2-й этап - непитательное прикладывание к груди: ребёнка кладут маме на грудь на 10-15 минут (даже несмотря на проведение ребенку респираторной терапии) для обеспечения прикосновения его кожи к
коже мамы. Данная процедура морально способствует лактационной способности кормящей мамы. 3-й этап - кормление «коктейльной трубочкой». После появления глотательного рефлекса, но при отсутствии сосательного можно кормить ребенка через назогастральный зонд, добавляя при этом обогатитель. 4-й этап - переход на полноценное грудное вскармливание.
Дизайн исследования - открытый ретроспективный анализ. Полученные данные были статистически обработаны по вариационному анализу, по динамике прибавки массы тела.
Результаты исследования. Из числа детей основной группы 32 ребёнка (54%) начали получать грудное молоко, обогащенное обогатителем Nutrilon с 8-ой сутки, 20 детей (34%) - с 10-й сутки, а остальные 8 детей (12%) начали получать обогащенное молоко в более поздние сроки в зависимости от состояния и массы тела при рождении.
Как показали результаты анализа полученных данных новорождённые дети, родившиеся с низкой массой тела (от 2500 г до 1500 г), с момента получения обогащенного грудного молока, по сравнению с детьми контрольной группы, достаточно быстро прибавляли в массе тела и к моменту выписки набирали 2000 г.
Как видно из рисунка 1, кривая динамики прибавки массы тела детей с очень низкой массой тела выглядела более прямой по сравнению с детьми контрольной группы.
Как видно с рисунка 2, с ЭНМТ при рождении кривая прибавки массы тела имеет неоднородный характер, т.е. постепенная прибавка массы тела сменяется снижением с последующим подъемом. У детей контрольной группы эти волнообразные изменения менее выражены.
Все дети из родильного дома выписались с массой тела 1800-2000.
Как видно из рисунка 3, дети с ЭНМТ, получавшие обогащенное грудное молоко обогатителем Nutrilon, находились на стационарном лечении намного меньше. А у детей с ОНМТ эта разница заметно увеличивается.
Обсуждение. В поисках подтверждения наших результатов, полученных при проведении пилотных исследований по вопросу обогащения грудного молока, в Кокрановском обзоре мы обнаружили публикации Henderson G., который в 2007 г. заявил, что данная мера является необходимой для сохранения грудного молока, и обогащение нужно начинать с 7-10-го дня после рождения [6]. Кроме того, в Кокрановских обзорах есть 2 статьи одних и тех же авторов (Young L., Morgan J. et al.), написанные с разницей в год. В первой статье (2012) авторы говорят об отсутствии достоверной разницы между применением грудного
Рисунок 1. Динамика прибавки веса у детей с ОНМТ, у детей с ОГМ
Рисунок 2. Динамика прибавки массы тела у родившихся с ЭНМТ, получавших ОГМ
Рисунок 3. Средняя продолжительность пребывания в стационаре детей с ЭНМТ и ОНМТ.
молока с обогатителем и готовой молочной специализированной смесью [7]. Вторая статья (2013) гласит о том, что дети, вскармливаемые грудным молоком с обогатителем, быстрее набирали вес, у них намного лучше развивались когнитивные функции, они легче разговаривали, социально адаптировались, к моменту выписки набирали 1800 - 2000 г [8].
Выводы. Использование обогатителя грудного молока №йЛоп способствует быстрому улучшению у маловесных новорождённых основного показателя физического развития массы тела. При решении вопроса о применении того или иного фортификатора необходимо основываться в первую очередь на безопасности. Обогатители должны увеличивать калорийность, что позволяет ребёнку лучше насыщаться, обладать высокой осмолярностью за счет содержания легко усвояемых пептидов, что обеспечивает меньшую нагрузку на кишечник. Список литературы:
1. Волянюк, Е.В. Параметры физического развития недоношенных детей и современные подходы к нутритивной поддержке на амбулаторном этапе / Е.В. Волянюк // Вестник современной клинической медицины. - 2014. - Т.7. - Вып.6. -С.17-20.
2. Закиров, И.И. Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми на первом году жизни в детской поликлинике / И.И. Закиров, А.И. Сафина // Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т. 6. - Вып.1. - С. 68-76.
3. Тусупкалиев, Б. Микроэлементный статус новорожденных детей с микст-инфекцией в зависимости от массы тела / Б. Тусупкалиев, А.К. Жумалина, Р.М. Байжанова, Б.А. Жекеева // Медицинский журнал Западного Казахстана. -2016. - №4(51). - С. 72-74.
4. Тусупкалиев, Б. Заболеваемость и содержание микроэлементов в крови школьников, проживающих вблизи хромперерабатывающих предприятий / Б. Тусупкалиев, С.К. Бермагамбетова, Ак.Б. Тусупкалиев // Гигиена и Санитария. - 2016. - №7. - Т.95. - С. 655- 658.
5. Henderson G, Fahey T, McGuire W. Nutrient-enriched formula milk versus human breast milk for preterm infants following hospital discharge. Cochrane database of systematic reviews. - Issue 4, 2007.
6. Young L.1, Morgan J., McCormick F.M., Mc. Guire W. Nutrient-enriched formula versus standard term formula for preterm infants following hospital discharge. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14; (3): CD004696.doi: 10.1002/14651858. CD004696.pub4.
7. Morgan J., Young L., Mc.Guire W. Slow advancement of enteral feed volumes to prevent necrotising enterocolitis in very low birth weight infants. Cochrane database of systematic reviews. 2013;3: CD001241.
ТУЙ1Н
Т0МЕН САЛМАЦПЕН ТУЫЛГАН НЭРЕСТЕЛЕРД1 БАЙЫТЦЫШПЕН ТОЛЬЩТЫРЫЛГАН АНА СУТ1МЕН ТАМАЦТАНДЫРУДЬЩ
ТИ1МД1Л1Г1
Б. ТУСУПКАЛИЕВ, М.Б. ЖАРЫЛКАСИНОВА, Ж.Т. ЖУСУПОВА
Марат Оспанов атындагы Батыс Казакстан мемлекетгiк медицина университетi, Актебе, Казакстан
№1 неонатологиямен балалар аурулары кафедрасы Тусупкалиев Б. - м.г.д., кафедра профессоры, ^ялы тел.: 8 701 288 99 56, e-mail: tusupkaliev44@ Жарылкасинов М.Б. - м.г.к., кафедра доценп, ^ялы тел.: 8 707 361 40 45, e-mail: mairamkul-7@mail.ru; Жусупова Ж.Т. - кафедра магистранты, ^ялы тел.: 8 701 791 07 95, e-mail: tleuzhanna@mail.ru
Темен салмакпен туылган нэрестелердi ана CYтiмен бiрге Nutrilon CYт байыткышымен де тамактандыру тиiмдiлiгi зертгеуiнiн нэтижелерi бойынша, б^л тамактандыру кезiнде физикалык керсетшштер тез калпына келiп, мерзiмiнен б^рын туылган нэрестелердi 2-кезенде кYту узактыгы азайтылады. Heeisei свздер: аз дене салмазымен туылзан нэрестелер, Nutrilon байътцышы.
SUMMARY
EFFICACY OF BREAST MILK ENRICHMENT WITH FORTIFIER FOR LOW BIRTH-WEIGHT INFANTS
B. TUSSUPKALIEV, M.B. ZHARILKASSINOVA, ZH.T. ZHUSSUPOVA
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical university, Aktobe, Kazakhstan Children diseases № 1 with neontology
B. Tussupkaliyev - d.m.s., professor of "Children diseases №1 with neonatology" department, tel.: 8 701 288 9956, e-mail: tusupkaliev44@mail.ru; M.B. Zharylkasynova - c.m.s., professor of "Children diseases №1 with neonatology" department, tel.: 8 707 361 4045, e-mail: mairamkul-7@mail.ru; Zh.T. Zhusupova - magistracy student of "Children diseases №1 with neonatology" department, tel.: +7 701 791 0795, e-mail: tleuzhanna@mail.ru.
Results of study of efficacy of low birth-weight infants' feeding by breast milk enriched with fortifier Nutrilon have shown that due to this way of infant nutrition the improvement of indicators of physical development occurs quickly. The period of stay in a hospital in the second stage of premature newborns care was shortened. Key words: Nutrilon, low birth-weight newborn children, infant nutrition, improvement.
