CC BY
92
Выводы:
1. У пациентов с ЭАГ при избыточной массе тела по данным суточного монитори-рования АД чаще отмечаются нарушения циркадного ритма АД, недостаточное (менее 10%) ночное снижение АД, достоверно чаще определяются признаки субклинического поражения почек (микроальбуминурия).
2. У пациентов с нормальной массой тела комбинированная антигипертензив-ная терапия с использованием рамиприла и амлодипина по сравнению с комбинацией алискирена и амлодипина не имеет достоверных различий в достижении целевых уровней Ад к 12-й неделе приема.
3. У пациентов с избыточной массой тела комбинация алискирена и амлоди-
пина имеет преимущества перед комбинацией рамиприла и амлодипина в достижении целевых цифр систолического и диастолического АД (Р =0,04) к 12-й неделе исследования.
4. Обе комбинации антигипертензив-ных препаратов обладают нефропротек-торным эффектом и позволяют достоверно снизить уровень микроальбуминурии к 12-й неделе лечения у пациентов как с нормальной, так и с избыточной массой тела.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Карпов Ю.А. // Рос. мед. журнал. - 2011. - № 2. -С.1568-1571.
2. Сиренко Ю.Н. Гипертоническая болезнь и артериальные гипертензии. - Донецк, 2011. - 288 с.
3. Чазова И.Е. // Consilium Medicum (Кардиология). -2011. - №13. - С.68-74.
4. Шбиеридзе Д.В. // Системные гипертензии. -
2011. - №3. - С.40-43.
5. Gradman A. // J. Amer. Soc. Hypertens. - 2010. -Vol.4, N2. - P.90-98.
6. Gradman A.. // Cur. Opin. Nephrol. Hypertens. -
2012. - Vol. 21, N5. - Р.486-491.
7. Mancia G., Laurent S., Agabati-Rosel E. et al. // J. Hypertension. - 2009. - Vol.27. - P.2121-2158.
8. Nair H, Ching I. // Nephr. Clin. Pract. J. - 2009. -N3. - Р.121-127.
9. Phyllis k // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol.34, N8. -Р.610-617.
10. Pimenta E, Oparll S. // Ther. Clin. Risk Management. - 2009. - Vol.5. - P.459-464.
11. Sood N, Reinhart K.M., BakerW.L. // Amer. J. Health System. Pharmacy. - 2010. - Vol.67, N11. - Р.885-889.
12. Vogel A.K. // U.S. Pharmacist. - 2012. - Vol.37, N6. - Р.46-50.
Поступила 13.06.2013 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Эффективность применения обогащенной тромбоцитами плазмы в комплексном лечении пациентов с посттравматической хондропатией коленного сустава
Мастыков А.Н., Дейкало В.П., Болобошко К.Б.
Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет
Mastykau A.N., Deykalo V.P., Balaboshka K.B.
Vitebsk State Order of Peoples' Friendship Medical University, Belarus
Treatment of posttraumatic cartilage defects of the knee using intraarticular injections of platelet-rich plasma
Резюме. Цель исследования - улучшение результатов комплексного лечения пациентов с посттравматической хондропатией коленного сустава с помощью интраартикулярного введения обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП). Интраартикулярное введение ОТП было применено в лечении 47 пациентов с посттравматическими дефектами хряща коленного сустава. Группой контроля послужили 24 человека с посттравматической хондропатией, при лечении которых ОТП не использовалась. Для определения эффективности лечения помимо клинических методов исследования применяли шкалу оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава - KOOS до, спустя 2, 6 и 12 месяцев после курса лечения. Интраартикулярное введение ОТП позволило значительно улучшить показатели функционального состояния коленного сустава и качество жизни пациентов. Эта методика является современной, эффективной, простой в применении и перспективной для лечения данной патологии.
Ключевые слова: коленные суставы, дефекты хряща, обогащенная тромбоцитами плазма. Медицинские новости. - 2013. - № 8. - С. 79-82.
Summary. The aim of this study was to improve the results of treatment of cartilage injuries using intraarticular injections of platelet-rich plasma. Platelet-rich plasma was used in treatment of 47 patients with focal cartilage defects in the knee joint. The control group included 24 patients with the same injuries. Clinical outcome was assessed at 2, 6 and 12 months after treatment using the Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score. Intraarticular injections of platelet-rich plasma is the modern, effective and safety method which can be used for the treatment of cartilage injuries of the knee.
Meditsinskie novosti. - 2013. - N 8. - P. 79-82.
Гиалиновый хрящ - это высокодиф-ференцированная ткань, обладающая уникальными биомеханическими свойствами, которая способна противостоять значительным механическим нагрузкам, возникающим во время движений. Он покрывает суставные поверхности всех синовиальных суставов [15].
Поврежденный суставной хрящ имеет крайне ограниченный потенциал к
спонтанной регенерации. Это связано с низкой способностью хондроцитов к пролиферации, недостаточной их мобильностью и отсутствием васкуляризации межклеточного матрикса [9]. Установлено, что хондромаляция диаметром более 5 мм индуцирует дальнейшее прогрессирующее повреждение окружающего дефект хряща, что ведет к ранней манифестации остеоартроза, стойкому ограничению
функции сустава и к необходимости эн-допротезирования [4, 6].
Коленный сустав - самый крупный сустав в организме человека. Он испытывает значительную статическую и динамическую механическую нагрузку, обладает сложным анатомическим строением, поэтому различные повреждения коленного сустава встречаются чрезвычайно часто [8].
Посттравматическая хондропатия (хондромаляция) характеризуется наличием различных по глубине, локализации и площади дефектов гиалинового хряща у пациентов, перенесших травму коленного сустава. Частота встречаемости данной патологии составляет от 44 до 66% по данным артроскопии [14].
В комплексном лечении посттравматической хондропатии особое место занимают хирургические методы [1]. Среди них широко применяют оперативные методики, направленные на стимуляцию репаративных процессов за счет клеток костного мозга субхондрального слоя. Они предусматривают антеградную и ретроградную туннелизацию субхон-дральной кости, микрофрактурирование, «дебриджмент». Также применяются различные виды остеохондральной аутотранс-плантации и трансплантации аутогенных хондроцитов для замещения дефектов суставного хряща. Однако в большинстве случаев вновь образованная ткань носит характер фиброхряща или фиброзной ткани, которая значительно отличается от нормальной хрящевой и не способна полноценно выполнять ее функции [12]. Консервативные методы лечения повреждений гиалинового хряща (использование физиотерапевтических методик, нестероидных противовоспалительных средств, хондропротекторов и др.) оказывают непродолжительный клинический
эффект. Многие медикаментозные средства обладают симптоматическим действием и не замедляют процессы дальнейшей дегенерации хряща [2].
В последние десятилетия клеточная терапия занимает все более прочные позиции в клинической медицине. В связи с этим в настоящее время большой интерес представляет возможность использования обогащенной тромбоцитами плазмы (ОТП) при лечении пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата и их последствиями [10].
Наличие в ОТП продуктов формирования плазменного сгустка и тромбо-цитарных факторов роста, обеспечивающих процессы регенерации и гемостаза, является основанием для ее применения. ОТП содержит не только факторы роста (PDGF - тромбоцитарный фактор роста, TGFp - трансформирующий фактор роста, EGF - фактор роста эпителия, VEGF - фактор роста эндотелия сосудов), но и адгезивные молекулы (фибрин, фибронектин и витронектин) необходимые для миграции, адгезии клеток и стимуляции синтеза коллагена. ОТП также содержит цитокины, обладающие противовоспалительным эффектом, стимулирующие репарационные и анаболические процессы в поврежденных тканях [3]. Поскольку ОТП является производным собственной крови пациента, ее использование не сопряжено с риском парентераль-
ной передачи инфекций, таких как ВИЧ или гепатит. Применение ОТП не вызывает гиперпластических процессов, канцерогенеза или роста опухолей. Факторы роста не являются мутагенами и не блокируют механизмы обратной связи процессов репарации и регенерации тканей [7].
Хорошие результаты были получены при использовании ОТП в области челюстно-лицевой хирургии. ОТП применяют при лечении длительно незаживающих, инфицированных кожных ран, трофических язв, диабетической стопы. Также широкое применение ОТП нашла в травматологии, ортопедии и спортивной медицине при лечении энтезопатий, повреждений ротаторной манжеты плеча, атрофических ложных суставов, костных кист больших размеров и связанных с ними патологических переломов, повреждений пальцев кисти с дефектами кожи и мягких тканей [11].
В последние годы исследователями получены хорошие результаты при использовании ОТП в лечении остеоар-троза [5, 13]. Данные исследования позволяют утверждать, что ОТП обладает хондропротективными свойствами, улучшает процессы регенерации в хрящевой ткани. Однако клиническая эффективность интраартикулярного введения ОТП при лечении посттравматической хондро-патии коленного сустава до настоящего времени остается неизученной.
Таблица! Базовые значения по шкале KOOS и динамика их изменений в процессе лечения
1руппа Показатели субшкал и итоговая оценка по шкале KOOS, Ме (25-й перцентиль, 75-й перцентиль)
субшкалы до лечения 2 мес. после лечения 6 мес. после лечения 12 мес. после лечения
Комплексное лечение + ОТП Боль 66,7 (52,8; 80,6) 88,9 (86,1; 91,7) 91,7 (88,9; 94,4) 91,7 (88,9; 94,4)
Симптомы 60,7 (50,0; 75,0) 89,3 (82,1; 92,9) 89,3 (85,7; 95,6) 89,3 (85,7; 92,8)
Ежедневная активность 70,6 (52,9; 89,7) 91,2 (80,9; 95,6) 92,6 (85,3; 95,6) 92,6 (88,2; 94,1)
Спорт, активный отдых 30 (10,0; 60,0) 80,0 (70,0; 85,0) 80,0 (75,0; 85,0) 80,0 (75,0; 85,0)
Качество жизни 43,8 (31,3; 56,3) 81,3 (75,0; 81,3) 81,3 (75,0; 87,5) 81,3 (75,0; 81,3)
KOOS 56,1 (46,0; 66,7) 85,4 (80,6; 87,9) 86,3 (83,1; 88,9) 85,9 (82,2; 88,9)
Комплексное лечение Боль 61,1 (51,4; 73,6) 88,9 (81,6; 91,7) 90,3 (87,5; 93,1) 88,9 (86,1; 91,7)
Симптомы 62,5 (57,1; 71,4) 71,4 (71,4; 75) 80,4 (75,0; 85,1) 71,4 (67,9; 75,0)
Ежедневная активность 60,3 (51,5; 67,6) 83,1 (77,9; 91,9) 86,0 (81,6; 89,7) 83,8 (80,9; 86,0)
Спорт, активный отдых 25,0 (17,5; 42,0) 45,0 (35,0; 52,5) 57,5 (45,0; 67,5) 55,0 (50,0; 65,0)
Качество жизни 46,7 (34,4; 50) 56,3 (43,8; 56,3) 65,6 (56,3; 71,9) 62,5 (56,3; 68,8)
KOOS 49,8 (46,6; 59,7) 68,5 (65,4; 71,6) 77,2 (69,0; 78,9) 72,7 (69,4; 74,8)
Поскольку роль посттравматической хондропатии в развитии и прогрессиро-вании дегенеративно-дистрофических изменений коленного сустава в настоящее время не вызывает сомнений, лечение данной патологии является важной и актуальной задачей современной травматологии и ортопедии.
Цель исследования - улучшение результатов комплексного лечения пациентов с посттравматической хондропатией коленного сустава с помощью интраарти-кулярного введения обогащенной тромбоцитами плазмы.
Материалы и методы
В клинике кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Витебского государственного медицинского университета проведен анализ результатов обследования 71 пациента обоего пола, находившихся на лечении в травматологических отделениях Витебской областной клинической больницы и Витебской клинической больницы скорой медицинской помощи в период с января 2011 г. по февраль 2013 г., у которых была выявлена посттравматическая хондропа-тия коленного сустава.
Всем пациентам после стандартного клинического и рентгенологического обследования была выполнена артроскопия коленного сустава по общепринятому протоколу с оценкой локализации и глубины поражения суставного хряща по классификации ОШегЬпде. В процессе артроскопии устраняли сопутствующие повреждения внутренних структур коленного сустава (менисков, крестообразных связок), если таковые присутствовали. Всем больным проводили дебриджмент зоны дефекта хряща (шейверную хон-дропластику), по показаниям - микро-фрактурирование или туннелизацию суб-хондральной кости.
В послеоперационном периоде все пациенты получали медикаментозное лечение (нестероидные противовоспалительные средства, хондропротекторы), физиолечение (переменное магнитное поле на область сустава) и лечебную физкультуру.
Дополнительно к комплексному лечению 47 больным обоего пола (исследуемая группа) в послеоперационном периоде проводили курс интраартикулярного введения ОТП. Пациентам контрольной группы (24 человека) в послеоперационном периоде ОТП не вводили.
Критерии исключения из исследуемой и контрольной групп: возраст пациентов младше 18 или старше 50 лет; наличие рентгенологических или артро-
скопических признаков гонартроза; наличие системных заболеваний соединительной ткани.
ОТП получали из венозной крови пациента непосредственно перед применением. Из кубитальной вены производили забор 20 мл крови со стерильным раствором цитрата натрия в соотношении 9 к 1. Полученную смесь центрифугировали при факторе разделения 450 g в течение 15 мин. После центрифугирования из слоя плазмы, богатой тромбоцитами при помощи шприца и инъекционной иглы осуществляли забор 1,4-1,6 мл ОТП. В каждом образце ОТП проводили подсчет числа тромбоцитов.
Процедуру интраартикулярного введения ОТП выполняли в условиях перевязочного кабинета. Область коленного сустава обрабатывали раствором антисептика для наружного применения. Кожу и подлежащие мягкие ткани в зоне планируемой пункции сустава инфильтрировали раствором местного анестетика (2 мл 2%-ного раствора лидокаина гидрохлорида). Пункцию производили в положении сгибания коленного сустава под углом 90о в точке, расположенной на 1 см ниже уровня нижнего полюса надколенника и на расстоянии 0,5 см медиальнее или латеральнее собственной связки надколенника. Непосредственно перед введением ОТП производили активацию тромбоцитов путем смешивания ОТП с 0,2 мл 10%-ного раствора хлорида кальция. После процедуры на коленный сустав накладывали асептическую повязку. Курс лечения состоял из 3 инъекций, которые проводили с интервалом в 7-10 дней.
Для определения эффективности лечения помимо клинических методов исследования применяли шкалу оценки исходов повреждений и заболеваний коленного сустава - KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score) до, спустя 2, 6 и 12 мес. после курса лечения.
Нормальность распределения данных проверяли с использованием критерия Шапиро-Уилка. Данные, имеющие распределение, отличное от нормального, представляли в виде медианы и перцентилей. Сравнение данных до и после лечения проводили с помощью теста Уилкоксона. Для оценки различий между группами по уровню количественных признаков использовали U-критерий Манна-Уитни. Качественные характеристики сравнивали с использованием %2. За уровень статистической значимости принимали p < 0,05. Статистический анализ выполняли с помощью программы Statistba 6.0.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов исследуемой группы составил 27 лет, контрольной группы - 30 лет. 65,9% больных исследуемой группы были мужского пола, 34,1% - женского. В контрольной группе мужчины составили 79,2%, женщины -20,8%. Достоверных различий в половой и возрастной структуре у пациентов исследуемой и контрольной группы выявлено не было (р > 0,05). Также не было выявлено достоверных различий между группами по структуре внутренних повреждений коленного сустава, структуре посттравматической хондропатии и времени, прошедшему от момента травмы до артроскопии коленного сустава (р > 0,05). Базовый уровень значений показателей субшкал и итоговой оценки по шкале KOOS достоверно не различался у пациентов исследуемой и контрольной группы (p > 0,05) (см. таблицу).
Количество тромбоцитов в образцах ОТП составило 1 030 000/мкл (1 017 000; 1 105 000), что подтверждает должное качество продукта, полученного нами в результате центрифугирования венозной крови пациентов.
В результате лечения как в исследуемой, так и в контрольной группе наблюдалась достоверное улучшение показателей субшкал и итогового значения по шкале KOOS (p < 0,01) за период наблюдения 2 и 6 мес. (см. таблицу). Однако через 2 мес. после лечения пациенты исследуемой группы характеризовались достоверно более высокими значениями показателей субшкал «Симптомы» (р < 0,01); «Спорт, активный отдых» (р < 0,01); «Качество жизни» (р < 0,01) и итоговым значением по шкале KOOS (р < 0,01) по сравнению с больными контрольной группы. Спустя 6 мес. после курса лечения достоверные различия между группами сохранялись, хотя и наблюдалась тенденция к росту значений показателей функционального состояния коленного сустава пациентов обеих групп. Также появились статистически значимые различия в значениях показателей субшкалы «Ежедневная активность» (исследуемая группа характеризовалась более высокими показателями, р < 0,01). Через 12 мес. в контрольной группе было отмечено статистически значимое (р < 0,05) ухудшение показателей субшкал «Симптомы» (р < 0,05), «Ежедневная активность» (р < 0,05) и итогового значения по шкале KOOS (р < 0,01) по сравнению со значениями соответствующих показателей, зарегистрированных через 6 мес. после курса лечения. В ис-
следуемой группе значения шкалы KOOS через 12 мес. оставались на стабильно высоком уровне и тенденции к их снижению не наблюдалось. Каких-либо побочных реакций и осложнений у участников исследования при проведении курса интраартикулярного введения ОТП нами выявлено не было.
Проблема посттравматической хон-дропатии коленного сустава актуальна во всем мире. Наличие у пациента даже изолированного дефекта хряща (отсутствие сопутствующих повреждений менисков и крестообразных связок) ведет к развитию и прогрессированию гонартроза уже через 5-6 лет [6]. Остается высокой частота неудовлетворительных исходов как консервативного, так и оперативного методов лечения данной патологии.
Использование ОТП для интраарти-кулярного введения с целью улучшения регенерации поврежденного гиалинового хряща при лечении пациентов с посттравматической хондропатией коленного сустава является современной, эффективной и перспективной методикой. Отсутствие каких-либо побочных эффектов и осложнений при введении
ОТП указывает на безопасность ее применения в клинической практике. Поскольку ОТП является производным собственной крови пациента, риск парентеральной передачи инфекций минимален.
Данный способ лечения посттравматической хондропатии не требует значительных материальных затрат, связанных с приобретением специализированного оборудования и расходных материалов и может быть использован не только в травматологических отделениях стационаров, но и в амбулаторной практике врачом поликлиники.
Таким образом, использование ОТП при лечении посттравматической хон-дропатии - эффективная и безопасная методика, которая позволяет значительно улучшить показатели функционального состояния коленного сустава и качество жизни пациентов. Данный способ лечения посттравматической хондропа-тии не требует значительных экономических затрат и может быть использован не только в травматологических отделениях стационаров, но и в амбулаторной практике.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Эйсмонт О.Л., Скакун П.Г., Борисов А.В. и др. // Мед. новости. - 2008. - № 7. - С. 12-19.
2. Erggelet C, Mandelbaum B.R. Principles of Cartilage Repair. - Germany: Steinkopff Verlag,
2008. - 119 p.
3. Everts P.A., Knape JT, Weibrich G. et al. // JECT -2006. - Vol. 38. - P. 174-187.
4. Hunziker E.B. // Osteoarthritis Cartilage. - 2002. -N 10. - P. 1432-1463.
5. Kon E, Filardo G, Delcogliano M. et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrose. - 2010. - N 18. -P. 472-479.
6. Loken S, Heir S, Holme I. et al. // Acta Orthop. -2010. - Vol. 81, N 5. - P. 611-618.
7. Marx R, Garg A. Dental and craniofacial applications of platelet-rich plasma. - Carol Stream: Quintessence Publishing Co, Inc., 2005. - 221 p.
8. Michael W.P., Schlüter-BrustK.U., EyselP. et al. // Dtsch. Arztebl. Int. - 2010. - N 107. - Р. 152162.
9. Newman A.P. // Am. J. Sport. Med. - 1998. - Vol. 2, N 6. - P. 309-324.
10. Park Y.G., Han S.B., Song S.J. et al. // Knee Surg. Relat. Res. - 2012. - Vol. 24, N 2. - P. 70-78.
11. RedlerL.H., Thompson S.A., Hsu S.H. et al. // Phys. Sportsmed. - 2011. - Vol. 39, N 1. - P. 42-51.
12. Roberts S., Menage J, SandellL.J. et al. // Knee. -
2009. - Vol. 16, N 5. - P. 398-404.
13. Sánchez M., Anitua E., Azofra J. et al. // Clin. Exp. Rheumatol. - 2008. - Vol. 26, N 5. - P. 910913.
14. Widuchowski W.J., Tzaska T// Knee. - 2007. - Vol.
14, N 3. - P. 177-182.
15. Wong M., Carter D.R. // Bone. - 2003. - Vol. 3, N 3. - P. 1-13.
Поступила 02.04.2013 г.
Комплексная оценка влияния факторов риска и венозного рефлюкса на развитие и прогрессирование варикозной болезни
Хрыщанович В.Я.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Khryshchanovich VJa.
Belarusian State Medical University, Minsk
Complex assessment of risk factors and venous reflux influence on development and progression of varicose disease
Резюме. Настоящее ретроспективное исследование было направлено на установление взаимосвязи между возможными факторами риска и венозным рефлюксом у пациентов, оперированных повторно по поводу рецидива варикозной болезни. Статистически достоверное влияние на развитие венозного рефлюкса оказывали длительное стояние и сидение на работе у женщин (p = 0,06 и p = 0,05 соответственно), две и более беременностей (p = 0,02), поднятие тяжестей у мужчин (p = 0,04). Такие факторы риска прогрессирования и рецидива варикозной болезни, как курение, оральная контрацепция, избыточный вес у мужчин, воздействие высокой температуры во время трудовой деятельности, не нашли статистически достоверного подтверждения. Ключевые слова: рецидив варикозной болезни, рефлюкс, факторы риска.
Медицинские новости. - 2013. - № 8. - С. 82-84. Summary. This is a three-year retrospective study to identify a relationship between potential risk factors and venous reflux measured by duplex scanning of recurrence varicose veins. Statistically authentic influence on development of a venous reflux was associated with long standing and sitting on work at women (p = 0.06 andp = 0.05 accordingly), two and more pregnancies (p = 0.02), a heavy lifting at men (p = 0.04). Such risk factors of progressing and recurrence of varicose disease as smoking, oral contraception, obesity at men, influence of a heat during labour activity have not found statistically authentic acknowledgement.
Meditsinskie novosti. - 2013. - N 8. - P. 82-84.
Распространенность варикозной болезни среди взрослой популяции западных стран составляет не менее 25% [4, 8, 11], сопровождается значительными показателями временной и стойкой
утраты нетрудоспособности и требует значительных финансовых затрат [12]. В то же время этиология варикозной болезни до настоящего времени остается недостаточно изученной. Как считают
D. Burkitt et al., T Cleave, повышенный риск развития варикозной патологии у жителей развитых стран может быть связан с недостаточным содержанием растительных волокон в пищевом раци-
