CC BY
98
DOI 10.25587/SVFU.2018.3(13).18852 УДК 616.08-002.5
А.С. Делахов, А.Ф. Кравченко, Е.С. Павлова, А.Н. Тарасова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ КЛАПАННОЙ БРОНХОБЛОКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Аннотация. В условиях роста заболеваемости туберкулезом органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза становится более актуальной проблема адекватного лечения впервые выявленных больных. При этом лечение обязательно должно проводиться в специализированном стационаре в строгом соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя» (2014 г.). Одним из эффективных методов в комплексной терапии лекарственно-устойчивого туберкулеза органов дыхания является технология клапанной бронхоблокации (КББ), основанная на создании гиповентиляции в пораженном участке легкого путем введения в просвет бронха эндобронхиального клапана. В статье показан опыт применения технологии в течение 7 лет в НПЦ «Фтизиатрия». Всего проведено 102 клапанные бронхоблокации, из них 29 по квоте на высокотехнологичную медицинскую помощь, отмечается высокая эффективность применения технологии КББ. Приведенные 4клинических примера комплексного лечения демонстрируют высокую клинико-рентгенологиче-скую эффективность применения КББ при инфильтративном, диссеминированном туберкулезе легких и 1 пример с относительно неблагоприятным исходом клапанной бронхоскопии.
Ключевые слова: туберкулез органов дыхания, множественная/широкая лекарственная устойчивость, клапанная бронхоблокация, химиотерапия.
A.S. Delakhov, A.F. Kravchenko, E.S. Pavlova, A.N. Tarasova
THE EFFICIENCY OF USING THE ENDOSCOPIC BRONCHIAL VALVE PLACEMENT IN MULTIMODALITY TREATMENT OF PATIENTS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS
Abstract. With increasing incidence of pulmonary tuberculosis with multiple drug resistance ofMycobacterium tuberculosis, the problem of adequate treatment of newly diagnosed patients has become more urgent. In this case, treatment must be carried out in a specialized hospital in strict accordance with the Federal Clinical Recommendations for diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis with multiple drug resistance of the causative agent (2014). One of the effective methods in the complex treatment of drug-resistant pulmonary tuberculosis is the endoscopic bronchial valve placement (EBVP), based on the creation of hypoventilation in the
ДЕЛАХОВ Александр Сергеевич - врач-эндоскопистГБУ РС (Я) Научно-практический центр «Фтизиатрия».
DELAKHOVAleksandr Sergeevich - endoscopist, Phthisiology Research Center.
КРАВЧЕНКО Александр Федорович - доктор медицинских наук, директор, хирург, ГБУ РС (Я) Научно-практический центр «Фтизиатрия».
KRAVCHENKO Aleksandr Fedorovich - Doctor of Medical Sciences, Director, surgeon, Phthisiology Research Center.
ПАВЛОВА Екатерина Сергеевна - кандидат медицинских наук, ученый секретарь, ГБУ РС (Я) Научно-практический центр «Фтизиатрия».Телефон: 8-9142223530. E-mail: esp71@mail.ru
PAVLOVA Ekaterina Sergeevna - Candidate of Medical Sciences, Academic Secretary, Phthisiology Research Center. Phone: +7 914 2223530. E-mail: esp71@mail.ru
ТАРАСОВА Ариана Афанасьевна - врач-эндоскопист, Республиканская больница№ 2-ЦЭМП. Адрес: 677015 г. Якутск, ул. П. Алексеева, 93.Контактный телефон 8-4112-390330 (приемная)
TARASOVA Ariana Afanas'evna - endoscopist, Republic's Hospital 2 - Center for Emergency Medical Aid. Address: 677015Yakutsk, ul. P. Alekseeva, 93. Phone: +7 (4112) 390330 (reception)
affected area of the lung by inserting an endobronchial valve into the lumen of the bronchus. The article shows the experience of using the method for 7 years in the PhthisiologyResearch Center. A total of 102 endoscopic bronchial valve placementswere performed, with 29 of them on a quota for high-tech medical care; and the EBVPmethodproved to be highly efficient. The given four clinical cases of an integrated treatment demonstrate high clinical and radiological effectiveness of using EBVPfor the infiltrative, disseminated pulmonary tuberculosis; and one casehad a relatively unfavorable outcome of the endoscopic bronchial valve placement.
Keywords: pulmonary tuberculosis, multiple drug resistance, endoscopic bronchialvalve placement, chemotherapy.
В последние годы в республике сохраняется рост лекарственно-устойчивого туберкулеза органов дыхания (ТОД) с деструкцией легочной ткани, в том числе с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ).
Согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя» (2014 г.) (ФКР) в комплексном лечении пациентов с МЛУ/ШЛУ туберкулезом следует использовать технологию клапанной бронхоблокации (КББ) для лечения тонкостенных каверн и полостей распада без выраженной перифокальной инфильтрации при диссеминированном, кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе и противопоказаниях к хирургическому лечению. К противопоказаниям относятся: воспалительные заболевания бронхов, рубцовый стеноз бронхов [3].
Клапанная бронхоблокация (КББ) - это малоинвазивный немедикаментозный метод лечения туберкулеза легких и его осложнений. Метод основан на создании лечебной гиповен-тиляции в пораженном участке легкого с сохранением дренажной функции бронха путем установки в его просвет эндобронхиальный клапана Левина (по имени создателя метода). Установка эндобронхиального клапана производится как при ригидной бронхоскопии, так при фибробронхоскопии (видеобронхоскопии). Производят клапаны разных размеров в соответствии с диаметрами блокируемого бронха (главный, долевой, сегментарный, субсегментарный). Как правило, диаметр эндобронхиального клапана должен превышать в 1,2-1,5 раза диаметр просвета блокируемого бронха. Вводится клапан под местной анестезией с применением фибробронхоскопа [1, 2, 4]. На рис. 1 схематически представлен вариант установки эндобронхиального клапана в бронхе.
Рис. 1. Установленный в просвете бронха клапан (схематичный рисунок)
На чем основано лечебное действие технологии КББ? При интенсивном выдохе и кашле через клапан из очага поражения выходят воздух и бронхиальное содержимое. При вдохе же клапан не допускает поступления атмосферного воздуха через блокированный бронх, что постепенно приводит к лечебной гиповентиляции участка легочной ткани, в ряде случаев вплоть до ателектаза [1,2,3]. Вопрос о целесообразности применения КББ и длительности для каждого пациента решается на врачебной комиссии с участием лечащего врача, заведующего отделением и врача-эндоскописта.
В Государственном бюджетном учреждении РС (Я) Научно-практический центр «Фтизиатрия» технология КББ клапаном Левина [2] используется с 2011 г. С 2013 г. НПЦ «Фтизиатрия» начал получать квоты на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВТМП)-проведение КББ. За пять лет центром получено 29 квот, все реализованы (табл. 1). В период 2011-2017 гг. технология КББ была применена у 102 больных ТОД, из которых абсолютное большинство - 81 (79,41 %) - выделяли МБТ МЛУ/ШЛУ У 83 (81,37 %) пациентов отмечалась положительная динамика в виде закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделе-ния. У 18 чел. (17,65 %) желаемый эффект не достигнут, в том числе 1 по квоте ВТМП (низкая приверженность к лечению), у 2 (1,96 %) пациентов была отрицательная динамика: у одного в виде увеличения размеров полости, у второго образования абсцесса в блокированном бронхе. У пациентов, пролеченных по квотам ВТМП, отмечалась положительная динамика в 28 (96,55 %) случаях.
Таблица 1
Эффективность применения технологии КББ у пациентов с ТОД с 2011 по 2017 гг.
Год Всего пациентов Из них с МЛУ МБТ Наличие квот ВТМП* Эффективность КББ
положит. без эффекта отрицат.
2011 10 8 0 8 2 0
2012 12 9 0 9 3 0
2013 21 15 3 16 5 0
2014 16 11 5 13 3 0
2015 10 8 5 7 2 1
2016 18 15 8 16 2 1
2017 15 15 8 14 1 0
Итого 102 (100 %) 81 (79,41 %) 29 (28,43 %) 83 (81,37 %) 18 (17,65 %) 2 (1,96 %)
*ВТМП - высокотехнологичная медицинская помощь
Ниже нами приведены примеры применения технологии КББ у пациентов с разными клиническими формами туберкулеза легких и положительные эффекты, оказываемые КББ. Все пациенты были госпитализированы в терапевтические отделения ГБУ РС (Я) НПЦ «Фтизиатрия».
1. Больной Б., находился на стационарном лечении с диагнозом«Инфильтративный туберкулез правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ(+) МЛУ (Н, R, S, Е, ОА)». 1А группа диспансерного учета (ГДУ). Сопутствующий дренажный гнойный эндобронхит правого верхнедолевого бронха в стадии разрешения. Получал лечение по IV режиму химиотерапии с учетом лекарственной чувствительности. Решением ВК пациент был отобран на технологию КББ. Установка эндобронхиального клапана перенесена удовлетворительно. Проведенный рентгенологический контроль через 6 месяцев показал значительную положительную динамику в виде рассасывания инфильтративных изменений и закрытия полостей распада (рис. 2). Микроскопически отмечалось прекращение бактериовыделения.
Рис. 2. Обзорные рентгенограммы больного Б. до и после КББ
2. Больной Б., диагноз «Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ(+), МЛУ (Н, ^ S). 1А ГДУ» (рис. 3.1). КББ проведена в сентябре 2016 г. на фоне получаемой противотуберкулезной химиотерапии по IV режиму химиотерапии. При рентгенологическом контроле через 2 месяца отмечалось закрытие полости распада, рассасывание инфильтрации, прекращение бактериовыделения (микроскопией) (рис. 3.2). Продолжил лечение согласно ФКР.
Рис. 3.1. Компьютерная томография больного Б. до КББ
Рис. 3.2. Компьютерная томография больного Б. после КББ
3. Больная Д., находилась на стационарном лечении с диагнозом «Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада. МБТ+ МЛУ (Н, R), сопутствующий сахарный диабет 2 тип». По решению ВК произведена КББ левого верхнедолевого бронха, в августе 2016 г. отмечена удовлетворительная переносимость. Рентгенологический контроль через 6 месяцев (в феврале 2017 г.) показал положительную динамику в виде рассасывания инфиль-тративных изменений и закрытия полостей распада (рис. 4). По данным бактериологического исследования достигнуто прекращение бактериовыделения.
Рис. 4. Обзорная рентгенограмма больной П., до и после КББ
4. Больная П. наблюдалась в НПЦ «Фтизиатрия» с диагнозом «Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. МБТ(+) ШЛУ, 11А ГДУ» (рис. 5.1). Ввиду затяжного течения, вялой динамики решением ВК назначена КББ, которая произведена в марте 2016 г. - в просвет шестого сегмента ^6) слева установлен эндобронхиальный клапан, но в августе во время выраженного кашля он «выпал». 31 августа 2016 г. был установлен новый эндобронхиальный клапан. Через 6 месяцев после повторно проведенной КББ рентгенологически отмечается положительная динамика в виде закрытия полости распада и рассасывания перикавитальной инфильтрации (рис. 5.2), бактериологически отмечалось прекращение бакте-риовыделения в эти же сроки.
Рис. 5.1. Компьютерная томографиябольной П. до КББ
Рис. 5.2. Компьютерная томографиябольной П. после КББ
5. Примером отрицательной динамики может служить история болезни больного И., находившегося на стационарном лечении с диагнозом «Инфильтративный туберкулез правого легкого. МБТ+ МЛУ (Н, R, S, Е^). Последствия лобэктомии верхней доли правого легкого п/п кавернозного туберкулеза (от 2014). 11А ГДУ».
Через 3 месяца после проведения КББ при рентгенологическом контроле отмечалось увеличение полости распада в S6 правого легкого, что, возможно, связано с развитой сетью межбронхиальных анастомозов или сообщением полости распада с неблокированными участками бронхов при значительном рассасывании перикавитальной инфильтрации. Последнее было учтено торакальными хирургами, и пациент был отобран на резекцию.
Рис. 6.1. Компьютерная томография больного И. до КББ
Рис. 6.2. Компьютерная томография больного И. после КББ
Выводы
1. Применение КББ в комплексном лечении больных туберкулеза органов дыхания с МЛУ МБТ позволяет добиться повышения эффективности лечения - закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделенияи, соответственно, сократить сроки стационарного лечения.
2. Лечащим врачам-фтизиатрам необходимо своевременно представлять пациентов на предмет применения метода КББ (согласно ФКР, на 4-5 месяцах проводимой противотуберкулезной химиотерапии с учетом чувствительности МБТ при сохранении полости распада и бактерио-выделении).
Литература
1. Левин, А.В. Применение клапанной бронхоблокации у больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулёзом лёгких / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, А.М. Самуйленков, О.Н. Ананко, И.В. Чуканов, П.Е. Зимонин, С.А. Омельченко // Проблемы клинической медицины. - № 7. - 2006. - С. 89-96.
2. Левин, А.В.Применение клапанной бронхоблокации при осложненном туберкулезе легких (пособие для врачей) / А.В. Левин, Е.А. Цеймах, П.Е. Зимонин. - Барнаул, 2008. - 24 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. - М.; Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2014. - 72 с.
4. Федеральные клинические рекомендации по использованию клапанной бронхоблокации в лечении туберкулеза легких и его осложнений. Утверждены 28.05.2015 г. на съезде фтизиатров России (X съезде РОФ)[Электронный ресурс].Режим доступа:https://ftiza.su/wp-content/uploads/rec7.pdf.
References
1. Levin, A.V. Primenenie klapannoi bronkhoblokatsii u bol'nykh s rasprostranennym lekarstvenno-ustoichivym tuberkutézom tégkikh / A.V. Levin, E.A. TSeimakh, A.M. Samuilenkov, O.N. Ananko, I.V. Chukanov, P.E. Zimonin, S.A.Omel'chenko // Problemy klinicheskoi meditsiny. - № 7. - 2006. - S. 89-96.
2. Levin, A. V., TSeimakh E. A., Zimonin P. E. Primenenie klapannoi bronkhoblokatsii pri oslozhnennom tuberkuleze legkikh (posobie dliaa vrachei) / A.V. Levin, . E.A. TSeimakh, P.E. Zimonin. - Barnaul, 2008. - 24 s.
3. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po diagnostike i lecheniiu tuberkuleza organov dykhaniia s mnozhestvennoi i shirokoi lekarstvennoi ustoichivost'iu vozbuditelia. - M.; Tver': OOO ««Izdatel'st-vo «Triada», 2014. - 72 s.
4. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii po ispol'zovaniiuklapannoi bronkhoblokatsii v lechenii tuberkuleza legkikh i ego oslozhnenii. Utverzhdeny 28.05.2015 g. na s"ezde ftiziatrov Rossii (X s"ezde ROF) [Élektronnyí resurs]. //Rezhim dostupa: https://ftiza.su/wp-content/uploads/rec7.pdf.
