CC BY
55
64
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
Эффективность применения карбапенемов при лечении тяжёлых нозокомиальных инфекций у детей
Штейгервальд Ф.Ф.1, Невзорова Т.А.2 ОРИТ, ГККП «Городская детская больница»1
Отделение II этапа новорожденных, ГККП «Областная детская больница»2 г. Костанай УДК 616-053.2-33
Целый ряд особенностей делает карбапенемы незаменимыми в терапии ряда инфекций благодаря спектру активности, профилю безопасности и клинической эффективности.
Такие препараты, как имипенем и меропенем, уже длительное время успешно применяются в клинической практике при лечении тяжёлых нозокомиальных инфекций.
Эртапенем представляет новую группу. Он отличается от вышеназванных препаратов как спектром антимикробной активности, так и улучшенными фармокинетическими показателями, что позволяет назначать его один раз в сутки.
В статье представлены микробиологические, фармакологические и клинические данные об этих препаратах.
Карбапенемовые антибиотики или карбапенемы по своей химической структуре относятся к группе ^лактамных антибиотиков, к которым также относятся природные и полусинтетическое пенициллины, цефалоспорины, монобактамы. К настоящему времени в Казахстане для клинического применения разрешены три карбапенема: имипенем/циластатин, меропенем и эртапенем.
Необходимо отметить, что наиболее продолжительный опыт клинического применения имеет имипенем/циластатин. По сравнению с имипенемом/циластатином меропенем является более новым препаратом. Однако оба этих препарата имеют сходную область клинического применения - это тяжелые инфекции, вызванные полимикробной или резистентной флорой. Под тяжестью инфекции нужно понимать клиническую ситуацию, когда именно инфекционный процесс определяет тяжесть состояния и исход заболевания, а эрадикация или снижение концентрации возбудителя в инфекционном локусе может привести к снижению тяжести состояния или улучшить исход заболевания.
Эртапенем является новым антибактериальным препаратом широкого спектра. Область клинического применения эртапе-нема связана с особенностями антибактериальной активности. Эртапенем обладает высокой активностью в отношении грам-положительной и грамотрицательной (в том числе анаэробной) флоры. Однако у него имеется низкая активность в отношении псевдомонад.
На сегодняшний день карбапенемы обладают наиболее широким спектром антимикробной активности в отношении актуальной флоры, о чем свидетельствуют результаты современных исследований, направленных на мониторинг резистентности госпитальной флоры. Карбапенемы обладают сбалансированной активностью в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры. Имеются микробиологические данные, указывающие на несколько более высокую активность имипенема/ циластатина в отношении грамположительной флоры и меро-пенема - в отношении грамотрицательной флоры. Клинически значимыми являются различия в активности имипенема/цила-статина и меропенема в отношении резистентных псевдомонад: активность меропенема - выше. Однако в клинической практике обоснованное предпочтение тому или иному препарату может быть отдано только на основании определения резистентности конкретного клинического штамма возбудителя.
Как уже отмечалось, карбапенемы имеют самый широкий спектр антимикробной активности из всех применяющихся в настоящее время в клинической практике антимикробных препаратов. Поэтому проще указать возбудителей, в отношении которых активность карбапенемов низкая или отсутствует: это
Карбапенемдердщ цолдануын muiMdrniK ауыр нозоко-миал инфекцияларыньщ емдеу/'нде балаларда
Штейгервальд Ф.Ф.1, Невзорова Т.А.2
ИТРБ, ¥ККК «Костанай цаласынын цалалыц балалар аураханасы»1. Туган балалардын екншi кезен/мн, Отделениеа, ¥ККК «Облыстыц бала ауруханасы»2. Костанай цаласы
Ерекшелiктерiнiн бiр татары белсендш1'к карбапенемдерi алмастырылмайтын инфекциялардын цатардын терапияла-рында спектрд1'н арцасында ютейд1', профиль цау1'пазд1'к жэне клиникалыц т^мд^к.
Мундай имипенем жэне квпiрiлген, узац уацыт енд1' клиникалыц тэж1'рибеде ауыр нозокомиал инфекцияларынын емдеунде ойдагыдай цолданатын препараттар.
Эртапенем жана топты усынады. Жацсартылган фармо-кинетическимилермен де, микробтарга царсы белсендш1'кт1'н спект^мен де ол суткиге ол ®р рет тагайындауга мYмкiндiк берген кврсетк1'штерд1'н жогарыда айтылган препаратта-рынан айырмашылыгы болады. Бапта бул препараттар ту-ралы микробиологиялыц, фармакологиялыцжэне клиникалыц мэлiметтер елестеткен.
Efficiency of application of carbapenems at treatment of heavy nosocomial infections for children
Shteigervald F.F1, Nevzorova T.A2
ICU, SPCE "Pediatric town hospital of Kosnatay"i. Branch of II stage of newborns, SPCE «Regional children's hospital»2. Kostanay city
Variety of features does carbapenems irreplaceable in therapy of some infections thanks to an activity spectrum, a profile of safety and clinical efficiency. Such preparations as imipenem and meropenem, already long time are successfully applied in clinical practice at treatment heavy nosocomial infections.
Ertapenem represents new group. It differs from the above-named preparations as a spectrum of antimicrobic activity, and improved pharmacokinetics indicators that allows to appoint it once a day. In article the microbiological, pharmacological and clinical data about these preparations is presented.
ампициллинрезистентные энтерококки, некоторые возбудители нозокомиальных инфекций с природной резистентностью к кар-бапенемам, например, Stenotrophomonas maltophilia, кандиды. Вне зависимости от результатов микробиологического исследования активности карбапенемов в отношении указанных выше возбудителей клиническая эффективность карбапенемов будет низкой (или отсутствовать).
Клиническая эффективность антибактериальной терапии тяжелых инфекций в целом зависит от ряда факторов:
- спектра антимикробной активности препарата;
- состояния пациента;
- адекватности выбора антимикробного препарата;
- своевременности назначения адекватного препарата;
- дозы и продолжительности применения адекватного препарата.
Особенности фармокинетики карбапенемов позволяют использовать их в различных вариантах кратности введения: имипенем/циластатин и меропенем 3-4 раза в сутки, эртапенем 1-2 раза; суточная доза от 20-40 mg/кг (эртапенем), до 50-100 mg/кг (имипенем/циластатин и меропенем). Меропенем хорошо
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
65
проникает через гематоэнцефалический барьер и обеспечивает в цереброспинальной жидкости концентрации, достаточные для подавления роста потенциальных и реальных возбудителей менингита.
Говоря о безопасности применения, имипенем/циластатин и меропенем разрешен к применению у детей с периода новорожденное™, а накопленный практический опыт и исследования в неонатологии позволяют охарактиризовать их как практически безупречные АМП. Эртапенем в нашей практике назначался у детей с месячного возраста.
Следует отметить, что в течение последних нескольких лет отмечается более частое применение карбапенемов в лечении больных, находящихся в ОРИТ. Причиной этого можно считать микроэкологические изменения в спектре чувствительности патогенных и условно-патогенных бактерий к АМП. Всё чаще встречаются штаммы, резистентные ко многим АМП пеницил-линового ряда, в том числе и полусинтетическим, цефалоспори-нам 1-4 поколения, аминогликозидам и пр. Нередко в практике встречаются полирезистентные штаммы, устойчивые ко многим, практически применяемым, АМП вышеуказанных групп. Причиной микроэкологической эволюции и роста полирезистентных штаммов можно считать нерациональную а/б терапию как на догоспитальном этапе, так и в стационаре.
На базе наших отделений карбапенемы назначались при различных тяжёлых заболеваниях, как правило, вторым - третьим курсом а/б терапии: пневмонии, злокачественная пузырчатка, синдром Лайела, ОКИ, менингоэнцефалиты, сепсис.
В период с 2009 по 2011 год карбапенемы были назначены 50 больным с вышеуказанной патологией (табл. 1).
Нозологии Число больных Карбапенемы (монотерапия) Комбинир. терапия
Сепсис 15 (30%) - 15 (100%)
Нейроинфекции (менингит, м/энцефалит) 12 (24%) 8 (66%) 4 (33%)
Пневмония 14 (28%) 11 (78%) 3 (22%)
ОКИ 9 (18%) 4 (44%) 5 (56%)
Всего 50 (100%) 23 (46%) 27 (54%)
Длительность терапии составляла 7-15 суток. При септических состояниях, учитывая тяжесть состояния, ПОН, назначалась комбинированная антибактериальная терапия. В случаях комбинированной терапии использовались: аминогликозиды третьего поколения (амикацин), гликопептиды (ванкомицин), ко-тримоксазол, хинолоны (налидиксовая кислота), а также противогрибковые, противовирусные препараты.
Путь введения: внутривенный посредством центрального доступа (подключичная, яремная вены). Кратность введения 1-4 раза в сутки, в зависимости от нозологии, степени тяжести, а также представителя карбапенемов (эртапенем 1-2 раза, меропенем и имипенем 3-4 раза). Титрование разовой дозы 1-2 часа, суточная доза 20-100мг/кг Оценка эффективности производилась с учётом клинико-лабораторных показателей.
Как правило, назначение карбапенемов было эмпирическим по причине запоздалого получения результатов бактериологического и вирусологического исследования.
Микробиологический пейзаж представлен: Staphylococcus aureus, Staphylococcus haemolyticus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimureum, Escherichia coli, Klepsiella, Citrobacter, Shigella( Flexneri, Sonhe) и др. частота высева составляла 40-50%. В единичных случаях выделены вирус герпеса (Herpes simplex) у больного с менингоэнцефалитом и вирус гриппа (А 2) у больного с сепсисом.
Из приведённой ниже таблицы видно, что в большинстве случаев (84%) на фоне применения карбапенемов отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей, уменьшалась средняя длительность пребывания по отношению к контрольной группе.
Пациентам без положительной динамики назначалась терапия препаратами фторхинолонового ряда, а также методы
Пациенты, получавшие АМП пенициллинового ряда, цефалоспорины 2-4 генерации и др. отнесены контрольную группу (см. табл. 2).
Нозологии Число больных АМП пенициллин. ряда Цефалоспорины 2-4 поколен. Комбинация
Сепсис 10 (20%) - 10 (20%) 10 (20%)
Нейроинфекции (менингит, м/энцефалит) 11 (22%) 6 (12%) 5 (10%) 4 (8%)
Пневмония 18 (36%) 10 (20%) 8 (16%) 6 (12%)
ОКИ 11 (22%) 4 (8%) 7 (14%) 9 (18%)
Всего 50 б-х 20 (40%) 30 (60%) 29 (58%)
экстракорпоральной детоксикации: плазмоферез, УФО ауто-крови, иммунотерапия, препараты интерферона, цитокины (ронколейкин, интерлейкин 2).
Оценка эффективности применения карбапенемов
Исход (динамика) Карбапенемы Кон - троль. группа
Улучшение 42 (84%) 23 (46%)
Без положительной динамики 3 (6%) 17 (34%)
Умершие 5 (10%) 10 (20%)
Средняя дительность пребывание 7,5 к/д 12,2 к/д
Летальность в обеих группах обусловлена развитием не-корригируемой ПОН, ДВС- синдрома, грубых метаболических, водно-электролитных, кислотно-основных расстройств, поздним поступлением больного в стационар. Тем не менее процент летальности в основной группе в 2 раза ниже, нежели в контрольной.
Выводы:
- В настоящее время карбапенемы являются одним из наиболее надежных режимов терапии нозокомиальных инфекций.
- Высокая микробиологическая активность карбапенемов в отношении широкого спектра грамотрицательной и грампо-ложительной флоры подтверждается высокой клинической эффективностью.
- Степень безопасности карбапенемов позволяет применять их при длительных курсах (более 10 суток), при условии эффективности проводимой терапии.
- В ряде тяжелых случаев, на наш взгляд, предпочтительно назначение карбапенемов качестве стартовой а/б терапии при лечении нозокомиальных инфекций, раннее применение карбапенемов позволяет улучшить прогноз для пациента и снизить затраты на дальнейшее лечение.
- Отсутствие клинической эффективности карбапенемов может быть связано с наличием резистентной грамотрицательной (Stenotrophomonas maltophilia, P. aeruginosa) и грамположитель-ной (резистентные к метициллину или оксациллину стафилококки, резистентные к ампициллину энтерококки) флорой или инфекциями, вызванными другими возбудителями (кандиды, цитомегаловирусы и другие).
Литература
1. Маркова И.В, Шабалов Н.П. Клиническая фармакология новорожденных. - СПб.: СОТИС, 1993. - 372 с.
2. Михельсон В.А. Интенсивная терапия в педиатрии: практ. рук-во. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 552 с.
3. Основы реанимации и интенсивной терапии в педиатрии и детской хирургии: Учебное пособие /Под ред. Л.А. Кривцовой, Л.А. Сит-ко, Н.В. Соботюка. - Омск: Издательство ОмГМА, 2007. - 293 с.
4. Педиатрия: Учебник для мед. вузов /Под ред. Н.П. Шабалова. - 4-е изд., испр. и доп. - СПб.: СпецЛит, 2007. - 911 с.
5. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - Москва, - 2002.
6. Яковлев С.В. Эволюция антибиотиков. - Алматы, -2004.
