CC BY
27
Проблемы здоровья и экологии
145
полученных данных, затраты на лечение в среднем составили 280 тыс. белорусских рублей.
Выводы
Применение свечей «Виферон» эндовагинально во вторую фазу менструального цикла приводит не только к элиминации папилломавирусной инфекции у женщин, но регрессии ВПЧ ассоциированной CIN 1-3 степени.
Предлагаемый метод элиминации ВПЧ может быть использован в качестве альтернативного у инфицированных стабильных сексуальных партнеров, а также после применения инвазивных методов лечения вирусассоцииро-ванной и фоновой патологии шейки матки в условиях инфицирования ВПЧ ВКР.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Беляковский, В. Н. Лечение больных дисплазией шейки матки химиотерапевтическим и хирургическим методами: дис. ... канд. мед. наук: 14.00.01 / В. Н. Беляковский. — Гомель, 1995. — 100 с.
2. Киселев, В. И. Взаимосвязь вирусных инфекций, передаваемых половым путем, и онкологических заболеваний урогенитального тракта / В. И. Киселев, Г. А. Дмитриев, А. А. Кубанова // Вестн. дерматол. — 2000. — № 6. — С. 20-23.
3. Способ комплексного лечения кондилом наружных половых органов / О. В. Почтаренко [и др.] // Врач и аптека XXI века. — 2007. — № 3. — С. 28-29.
4. Роговская, С. И. Папилломавирусная инфекция у женщин и патология шейки матки / С. И. Роговская. — М.: ГО-ЭТАР-Медиа, 2005. — 144 с.
5. Семенов, Д. М. Лечение различных клинических вариантов папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста / Д. М. Семенов // Онкологический журнал. — 2007. — № 3. — С. 24-29.
Поступила 24.12.2009
УДК 616.127-005.8:615.835.3
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ПЕРВЫЕ ЧАСЫ РАЗВИТИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST:
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
А. Л. Лопатина, Д. П. Саливончик, Л. В. Кравченко Г омельский областной клинический кардиологический диспансер
Применение гипербарической оксигенации (ГБО) в режиме «малых» доз у пациентов в первые часы развития ИМ с элевацией сегмента ST и проведенной тромболитической терапией позволило достоверно снизить внутригоспитальную летальность (р = 0,044).
Ключевые слова: инфаркт миокарда, гипербарическая оксигенации, летальность.
EFFICACY OF THE APPLICATION THE HBO IN THE FIRST TIM OF ST SEGMENT ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION: PRELIMINARY RESULT
A. L. Lopatina, D. P. Salivonchik, L. V. Kravchenko Gomel Regional Clinical Cardial Dinspensary
The application of the HBO in the «little» regimes and thrombolytic therapy in the first time of the ST se g-ment-elevation myocardial infarction allow reliably decrease in-patients mortality, p = 0,044.
Key words: hyperbaric oxygenation, myocardial infarction, mortality.
Трансмуральный (Q-образующий) инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST на ЭКГ в большинстве случаев развивается вследствие тотального внутрикоронарного тромбоза, образующегося над поврежденной атеросклеротической бляшкой, требующего проведения тромболитической терапии (ТЛТ) [7-10].
Использование ТЛТ имеет уже более чем 50-летнюю историю. За эти годы было показано, что экстренное восстановление коронарного кровотока приводит к уменьшению очага некроза, уменьшает его размеры, зону ишемического повреждения, предотвращает ухудшение функции пораженного миокарда [11]. В целом внедрение в клиническую практику ТЛТ привело к снижению 30-дневной летальности больных ИМ до 5-8 %, тогда как в «дофибринолитическую эру» она составляла 17-18 % [10].
Однако ИМ остается одним из самых прогностически грозных заболеваний, причем
наибольшее число летальных исходов наблюдается в первые часы заболевания. Имеются данные, что 28 % больных умирают в течение первого часа заболевания, 38 % в течение 4 часов и 46 % в первые 24 часа [15]. Поэтому одной из основных задач лечения больного ИМ является как можно более раннее, полное и устойчивое восстановление коронарного кровотока
Терапия ИМ многогранна и зависит от большого числа изменяющихся факторов, сопутствующей патологии, что отражено в стандартах лечения данного заболевания в лечебных учреждениях. Использование кислорода в остром периоде ИМ относится к неоспоримым, немедленным действиям медицинского персонала, напрямую коррелируя с клиническим исходом. Идея использования гипербарической оксигенации (ГБО) подразумевает избыточное растворение кислорода в биологических жидкостях организма, созда-
Проблемы здоровья и экологии
вая возможности ускоренного купирования гипоксии, восстановления аэробного дыхания кардиомиоцитов, уменьшение зоны повреждения и ишемии, а также запуск долгосрочных адаптивных реакций организма [4, 5, 11]. Исходя из научных данных последних лет, применение ГБО в остром периоде ИМ имеет значимые перспективы, учитывая позитивные результаты использования последней при остром коронарном синдроме на экспериментальной модели [3, 5] и совместно с проведенной ТЛТ, баллонной ангиопластикой, стентированием у пациентов [3, 4, 6].
Цель исследования: оценка влияния ГБО на снижение госпитальной летальности пациентов с Q-ИМ после проведенного тромболизиса.
Материал и метод
Организовано открытое проспективное рандомизированное исследование. Клиническая характеристика обеих групп была сопоставима. Всем пациентам с Q-ИМ проведен тромболизис, оказана стандартная консервативная терапия, больные случайным образом разделены на две группы: 1 груп-
па — основная (n = 18, 13 мужчин, 5 женщин), средний возраст 56,0 ± 1,7 года, 2 группа — контрольная (n = 33; 23 мужчины, 10 женщин), средний возраст 57,4 ± 1,8 года. У больных 1 группы в отделении реанимации на барокамере «БЛКС-303 МК» с 2 часов до 2 суток от начала заболевания (в среднем 5,3 ± 0,8 часа) проводился сеанс ГБО длительностью 1 час при давлении кислорода в 0,03 МПа по разработанной нами методике в режиме «малых» доз. Курс ГБО-терапии по 1 сеансу применялся ежедневно в течение 6 суток.
Оценка эффективности ТЛТ производилась по предложенной нами схеме-вкладыше, с оценкой результатов лечения и целесообразностью интервенционных вмешательств при неэффективности медикаментозной терапии. Статистическая обработка данных проводилась методами параметрической и непараметрической статистики с применением t-критерия Стьюдента, критерия %2, точного критерия Фишера, при использовании компьютерного пакета SPSS 11,5.
Рисунок 1 — Схема-вкладыш в историю болезни эффективности тромболитической терапии
Результаты и их обсуждение Ощеизвестно, что успешная реперфузия инфарктсвязанной артерии (ИСА), исходя из концепции «открытой артерии», сопровождается ограничением размера ИМ, снижением степени сократительной дисфункции ЛЖ и, как следствие, коррелирует с благоприятным клиническим течением заболевания. Критерии успешности/неуспешности реперфузионной те-
рапии оценивают по клиническим данным, динамике ЭКГ и ферментов крови, данным ангиографии. Эффективный тромболизис сопровождается купированием болевого синдрома, быстрой динамикой ЭКГ и кардиоспецифических ферментов, восстановлением просвета коронарной артерии (КА) по данным корона-роангиографии (КАГ). Однако даже при полном восстановлении коронарного кровотока
Проблемы здоровья и экологии
147
ангиографически не всегда в зоне повреждения восстанавливается микроциркуляция [13].
По мнению большинства исследователей, разрешение элевации сегмента ST в качестве маркера успешной реперфузии является наиболее простым и удобным [9].
В исследовании оценивали эффективность тканевой реперфузии по разрешению элевации сегмента ST [16]. Использовали анализ одного отведения с наибольшей исходной элевацией сегмента ST и суммы отведений [9]. Критерием эффективности реперфузии при ИМ считали снижение сегмента ST — > 5 0% [17]. Данные представлены в таблице 1.
Средний возраст в основной группе составил 56,0 ± 1,7 года, в контрольной — 57,4±1,8 года. Время от начала приступа в основной Таблица 1 — Эффективность тромболитической
группе составило 184,7 ± 33,9 мин, в контрольной группе — 186,9 ± 26,1 мин, р > 0,05. Максимальная элевация одного сегмента в основной группе оказалась равна 3,1 ± 0,4 мм, в контрольной группе — 3,21±0,35 мин, р > 0,05. Снижение элевации сегмента ST после ТЛТ в основной группе достигло 1,6 ± 0,34 мм, в контрольной группе — до 1,7 ± 0,26 мм, что составило 51,6 и 48,1 % в основной и контрольной группах соответственно, р > 0,05. Сумма сегментов с элевацией ST составила 8,3 ± 1,0 мм в основной группе, в контрольной группе — 8,4 ± 1,2 мм с последующим сижением до 4,4 ± 0,97 мм (53 %) и 4,6 мм (54,7 %) в основной и контрольной группах соответственно, р > 0,05. Таким образом, группы оказались сопоставимы по основным изучаемым параметрам. рапии, М ± m
Параметры Основная группа (n = 18) Контрольная группа (n = 33)
Средний возраст, лет 56,0 ± 1,7 57,4 ± 1,8
Время от начала приступа, мин 184,7 ± 33,9 186,9 ± 26,1
Максимальная элевация сегмента ST, мм 3,1 ± 0,4 3,21 ± 0,35
Снижение ST в одном отведении после ТЛТ, мм 1,6 ± 0,34 1,7 ± 0,26
Снижение ST от исходного, % 51,6 % 48,1 %
Сумма элевации всех сегментов ST на ЭКГ, мм 8,3 ± 1,0 8,4 ± 1,2
Снижение всех сегментов ST на ЭКГ после ТЛТ, мм 4,4 ± 0,97 4,6 ± 1,0
Снижение всех сегментов ST после ТЛТ от исходного, % 53 54,7
Эффективность ТЛТ, % 61 57,5
Примечание. ТЛТ — тромболитическая терапия; ЭКГ — электрокардиограмма
Таблица 2 — Госпитальная летальность пациентов с инфарктом миокарда в зависимости от локализации ИМ, наличия сопутствующих заболеваний, n (%)
Параметры Основная группа (n = 18) Контрольная группа (n = 33) Всего, n
Передняя локализация ИМ 5 (27,7) 7 (21,2) 12 (23,5)
Задне-нижняя локализация ИМ 13 (72,3) 26 (78,8) 39 (76,5)
АКШ 0 1 (3) 1 (3)
СД 3 (16,7) 4 (12,1) 7 (13,7)
АГ 11 (61,1) 19 (57,6) 30 (58,8)
Летальность 0* 4 (12,1) 4 (12,1)
Примечание. ИМ — инфаркт миокарда; АКШ — аорто-коронарное шунтирование; СД — сахарный диабет; АГ — артериальная гипертензия; * статистическая достоверность р < 0,05
При анализе данных таблицы 2, статистически достоверных различий в группах по локализации ИМ (передний 27,7 и 28,2 %, задний 72,3 и 78,8 % в основной и контрольной группах соответственно, р > 0,05) не обнаружено. Наличие сопутствующей патологии в обеих группах также оказалось сопоставимым. Так, наличие сахарного диабета (СД) зарегистрировано в 16,7 и 12,1 %, артериальной гипертензии (АГ) в 61,1 и 57,6 % в основной и контрольной группах соответственно. Настораживает высокий процент наличия АГ, приводящий в итоге к увеличению тяжести основного
заболевания. За время наблюдения зарегистрировано 4 летальных исхода пациентов контрольной группы. Среднее время проведенного лечения у умерших составило 27,1 ± 0,4 часа, время поступления от начала ангинозного приступа выше, чем среднее в группе (240,0 ± 41,0 мин у умерших, 186,9 ± 26,1 мин в целом по группе, р = 0,04), у 3 из 4 неэффективный тромболизис, задняя локализация ИМ, у всех причина смерти — фибрилляция желудочков. Операция АКШ проведена у 1 пациента контрольной группы.
Проблемы здоровья и экологии
В группе ГБО все пациенты выписаны из стационара (р = 0,044 по сравнению с контрольной группой).
Тромболитическая терапия имеет и недостатки. После применения любого тромболи-тика у больного ИМ восстановление коронарного кровотока в инфарктзависимой артерии происходит не моментально, а через 30-45 мин. При этом реканализация достигается не у всех больных, а при самых благоприятных случаях (ранние сроки тромболизиса, соблюдение режимов совместного назначения гепа-ринов) в 60-80 % случаев, при этом у 5-15 % из них в дальнейшем наблюдается реокклюзия [8, 10].
Использование ГБО в такой ситуации позволяет в краткий временной интервал купировать гипоксию, восстановить аэробный цикл выработки энергии в митохондриях, даже при полной окклюзии коронарной артерии [8, 9]. Полученные данные снижения числа фибрилляции желудочков и частоты реперфузионных повреждений миокарда (гипебарическая кардиоцитопротекция) сегодня подтверждаются экспериментальными и клиническими исследованиями [3, 6].
Дальнейшее использование ГБО при остром коронарном синдроме, увеличение мощности исследования позволит провести более детальный анализ эффективности раннего использования ГБО у пациентов с ИМ.
Выводы
Применение ГБО в режиме «малых» доз у пациентов в первые часы развития ИМ с элеваци-ей сегмента ST и проведенной тромболитической терапией позволило достоверно снизить внутригоспитальную летальность, р = 0,044.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Берштейн, Л. Л. Оценка эффективности реперфузии при остром инфаркте миокарда: современные концепции и методы / Л. Л. Берштейн, В. И. Новиков, Ю. Н. Гришкин // Рос. кардиол. журн. — 2005. — № 1 (51). — С. 73-79.
2. Влияние гипербарической оксигенации на реологические свойства крови у больных ишемической болезнью сердца / Г. Я. Левин [и др.] // Гемореология и микроциркуляция: матер. междунар. конф. (Ярославль, 27-29 июль 2003 г.). — Ярославль, 2003. — С. 67.
3. Г ипербарическая медицина: практическое руководство / под ред. Д. Матье; пер. с англ. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2009. — 720 с.
4. Жданов, Г. Г. Новые пути использования ГБО при остром инфаркте миокарда / Г. Г. Жданов, И. М. Соколов // Гипербарическая физиология и медицина. — 1998. — N° 1. — С. 78.
5. Сазонтова, Т. Г. Адаптация организма к изменению уровня кислорода — к гипоксии и гипероксии: роль активных форм кислорода и редокс-сигнализации / Т. Г. Сазонтова // Вопросы гипербарической медицины. — 2006. — № 1. — С. 4-19.
6. Саливончик, Д П. Отдаленные результаты применения гипербарической оксигенации при лечении острого инфаркта миокарда / Д. П. Саливончик, Э. А. Доценко, В. И. Козыро // Гипербарическая физиология и медицина. — 2006. — № 4. — С. 11-18.
7. Bhatia, L. Clinical implication of ST-segment non-resolution after thrombolysis for myocardial infarction / L. Bhatia, G. J. Clesham, D. R. Turner // J.R.Sjc. Med. — 2004. — Vol. 97(12). — P. 566-570.
8. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour / E. Boersma [et al.] // Lancet. — 1996. — Vol. 348. — P. 771-775.
9. Extend of early ST-segment elevation resolution: a strong prediction of outcome in patients with acute myocardial infarction and a sensitive measure to compare thrombolytic regimen. A substudy of the international joint efficacy comparison of thrombolysis (INJECT) trial / R. Schroder [et al.] // 1995. — Vol. 26(7). — P. 1657-1664.
10. Fibrinolytic Therapi Trialist (FTT) Collaborative Group Indications for fibrinolytic therapy in suspended acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity result from all randomized trials of more than 1000 patients // Lancet. — 1994. — Vol. 343. — P. 311-322.
11. Gruppo Italiano per Lo Studio della Streptochinasi nell Infarcto Myocardico (GISSI). Effectiveness of intravenous thrombolytic treatment in acute myocardial infarction // Lancet. — 1996. Vol. 1. — P. 397-402.
12. Khan, I. A. Clinical perspectives and therapeutics of thrombolysis / I. A. Khan, R. M. Gowda // Int. J. Cardiol. — 2003. — Vol. 91(2-3). — P. 115-127.
13. Lack of myocardial perfusion immediately after successful thrombolysis. A predictor of poor recovery of left ventricular function in anterior myocardial infarction / H. Ito [et al.] // Circulation. — 1992. — Vol. 85. — P. 1699-1705.
14. Late assessment of thrombolytic efficacy (LATE) study with alteplase 6-24 hours after onset of acute myocardial infarction // Lancet. — 1996. — Vol. 342. — P. 759-766.
15. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project. Registration procedures, event rates, and case fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents / H. Tunstall-Pedoe [et al.] // Circulation. — 1994. — Vol. 90. — P. 583-612.
16. Ribichini, F. Reperfusion treatment of ST-elevation acute myocardial infarction / F. Ribichini, V. Ferrero, W. Wijns // Prog. Cardiovasc. Dis. — 2004. — Vol. 47(2). — P. 131-157.
17. ST-segment resolution and infarct-related artery patency and flow after thrombolytic therapy. Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 14 investigators / J. A. de Lemos [et al.] // Am. J. Cardiol. — 2000. — Vol. 85(3). — P. 299-304.
Поступила 11.02.2010
СЛУЧАЙ ИЗ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
УДК 616.98:578.828HIV-053.2+616-002.582-616-076.5
СЛУЧАЙ САРКОМЫ КАПОШИ У ДЕВЯТИМЕСЯЧНОГО ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННОГО РЕБЕНКА
А. В. Мишин, Д. А. Зиновкин, Э. А. Надыров,
Р. А. Логинов, Р. В.Дорошенко
Г омельский государственный медицинский университет
