CC BY
193
■■■ гг ф ■
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ГЕПАТОПРОТЕКТОРА ГЕПТРАЛ® В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Нартайлаков М. А., Баязитова Г. Р., Мингазов Р. С., Чингизова Г. Н., Габдрахимов С. Р.
Башкирский государственный медицинский университет, Уфа
Нартайлаков Мажит Ахметович
450005, Уфа, ул. Достоевского, 132, РКБ им. Г. Г. Куватова, Клиника общей хирургии. Тел./факс: 8 (347) 228 7994 E-mail: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения больных с механической желтухой применением гепатопротектора «Гептрал®».
Материалы и методы: представлен опыт комплексного хирургического лечения 180 больных с механической желтухой. Пациенты разделены на группу сравнения (п=136), получавшую традиционный объем до- и послеоперационного лечения, и основную группу (п=44), которой в комплекс лечения добавлен гепатопротектор «Гептрал®» по разработанной схеме.
Результаты: применение препарата «Гептрал®» в ходе лечения больных с механической желтухой позволило достоверно сократить сроки нормализации порто-печеночного кровотока и показателей цитолитического и холестатического синдромов.
Заключение: в комплексном лечении больных с механической желтухой эффективным и патогенетически обоснованным является применение гепатопротектора «Гептрал®».
Ключевые слова: механическая желтуха; цитолитический синдром; холестаз; Гептрал®.
SUMMARY
The aim of the study: was to improve results of complex treatment of patients with mechanical jaundice using hepatoprotector «Geptral®».
Materials and methods: there is shown an experience in complex surgical treatment of 180 patients with mechanical jaundice. Patients were divided into a comparison group (n = 136) received traditional volume of pre-and postoperative treatment, and the main group (n=44), which in the complex treatment was added hepatoprotector «Geptral®» on the developed scheme.
Results: using of the «Geptral®» drug in the treatment of patients with obstructive jaundice allowed significantly to reduce the time normalization ofporto-hepatic blood flow and performance of the cytolytic and cholestatic syndromes. Conclusion: in the complex treatment of patients with obstructive jaundice and effective patogenic justified is using of «Geptral®» hepatoprotector.
Keywords: obstructive jaundice; cytolytic syndrome; cholestasis; «Geptral®».
ВВЕДЕНИЕ
Механическая желтуха (МЖ) является одним из самых тяжелых осложнений заболеваний ге-патопанкреатодуоденальной зоны. Развитие МЖ на фоне основного заболевания приводит к быстрому вовлечению в патологический процесс практически всех органов и систем организма, нарушению многочисленных звеньев гемостаза [1; 2; 3].
Длительный застой желчи и желчная гипертензия ведут к дистрофии гепатоцитов и некробиозу. Гибель внутриклеточных органелл приводит к глубокому нарушению детоксикационной и синтетической функций печени. На фоне печеночной недостаточности развиваются геморрагические и гнойные осложнения [4; 5].
О!
о
о
і
■■■ гг ф ■
Причиной МЖ может быть проксимальный или дистальный блок желчных протоков. Проксимальный блок желчевыводящих путей (ЖВП) может сформироваться вследствие появления рака проксимальных желчных протоков (опухоль Клатскина), метастазов опухолей в ворота печени (в основном в IV сегмент печени), очаговых образований (кисты, первичные доброкачественные и злокачественные опухоли), локализующихся в области ворот печени или в желчном пузыре с распространением в ворота печени. Дистальный блок ЖВП может образовываться в связи с развитием заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) — опухоли, кисты, острый и хронический псевдотуморозный панкреатит, или большого дуоденального сосочка (БДС) — опухоли, стенозы, а также холедохолитиаза (ХЛ) [5; 6; 7].
МЖ в большинстве случаев сопровождается развитием более грозного осложнения — холангита. Летальность может достигать 13-40% [4; 8]. В условиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение этих больных является весьма рискованным и сопровождается высокой послеоперационной летальностью до 13-59% у больных с опухолевой желтухой [9; 10; 11].
В силу указанных причин клиницистами в плане коррекции печеночной недостаточности продолжается изучение эффективности применения гепато-протекторов, в частности препарата адеметионин
Таблица 1
(«Гептрал®», Но$р1та, Италия). Нам представляется актуальным изучение эффективности применения «Гептрала®» в комплексном лечении больных с механической желтухой.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ комплексного лечения 180 больных с МЖ, госпитализированных в течение 1 года в Республиканский центр хирургической гепатологии и панкреатологии на базе РКБ им. Г. Г. Куватова. Мужчин было 69 (38,3%), женщин — 111 (61,7%) в возрасте от 18 до 78 лет. Наиболее частыми причинами МЖ были: желчнокаменная болезнь (ЖКБ) с холедохолитиазом — у 54 (30,0%), опухоли головки ПЖ и БДС — у 35 (19,4%), резидуальный ХЛ — у 30 (16,7%), опухоли проксимальных желчных протоков (рак Клатскина) — у 18 (10,0%), рубцовые стриктуры ЖВП и ранее наложенных билиодиге-стивных анастомозов (БДА) — у 33 (18,3%) пациентов (табл. 1, 2, 3).
Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, этиологическим факторам и длительности желтухи до госпитализации (табл. 1, 2).
ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ С МЖ И ЕЕ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ
Показатели Группа сравнения Основная группа Всего
Пол: мужчины 50 19 69
женщины 86 25 111
Возраст, М±m 53,1±3,4 52,3±4,6 52,8±3,9
Длительность желтухи, сут (М±m) 5,7±2,6 6,2±2,3 5,9±2,5
Итого 136 (75,6%) 44 (24,4%) 180 (100%)
Б > а 5 О Ь £
О гс
а
^ а
га е 2| а га ■&
Б
га
й
<и
т
X
5
<
Таблица 2
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ
Показатели Группа сравнения Основная группа Всего
ЖКБ, холедохолитиаз 41 (22,8%) 13 (7,2%) 54 (30,0%)
Опухоли ПЖ и БДС 27 (15,0%) 8 (4,4%) 35 (19,4%)
Резидуальный ХЛ 27 (15,0%) 3 (1,7%) 30 (16,7%)
Опухоль Клатскина 12 (6,6%) 6 (3,3%) 18 (10,0%)
Стриктуры БДА 10 (5,7%) 7 (3,9%) 17 (9,4%)
Рубцовые стриктуры ВЖП 12 (6,6%) 4 (2,2%) 16 (8,9%)
Паразитарные поражения ворот печени 7 (3,9%) 3 (1,7%) 10 (5,6%)
Итого 136 (75,6%) 44 (24,4%) 180 (100%)
■■■ гг ф ■
Таблица 3
МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
Объем операции Группа сравнения Основная группа Всего
Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия 41 (22,8%) 13 (7,2%) 54 (30,0%)
Чрескожные чреспеченочные вмешательства 16 (8,9%) 13 (7,2%) 29 (16,1%)
Холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз 23 (12,8%) 4 (2,2%) 27 (15,0%)
Иссечение стриктуры желчных протоков, с ге-патикоеюноанастомозом по Сейпол 12 (6,6%) 4 (2,2%) 16 (8,9%)
Резекция гепатикохоледоха с гепатикоеюноана-стомозом по Сейпол 10 (5,6%) 2 (1,1%) 12 (6,6%)
Гастропанкреатодуоденальная резекция 10 (5,6%) 1 (0,5%) 11 (6,1%)
Эхинококкэктомия из ворот печени 7 (3,9%) 3 (1,7%) 10 (5,6%)
Паллиативные желчеотводящие операции 8 (4,4%) 2 (1,1%) 10 (5,6%)
Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 5 (2,8%) 1 (0,6%) 6 (3,3%)
Резекция печени 4 (2,2%) 1 (0,6%) 5 (2,8%)
Итого 44 (24,4%) 136 (75,6%) 180 (100%)
В зависимости от включения в комплекс лечения гепатопротектора больные разделены на 2 группы. В основную группу вошли 44 (24,4%) больных, которым в период с января по апрель 2009 г. в комплексе до- и послеоперационного лечения применяли гепатопротектор. Больным группы сравнения («=136, или 75,6%) в период с мая по декабрь 2008 г. проводилось традиционное лечение, без использования гепатопротекторов.
В качестве гепатопротектора пациенты основной группы получали «Гептрал®» по следующей схеме: в течение 3- 5 суток до операции — перорально в капсулах 1200 мг в сутки (по 1 капсу-ле=400 мг 3 раза в день), в первые 3 суток после операции — по 800 мг (2 ампулы по 5 мл) внутривенно капельно, с 4-х по 7-е сутки (в тяжелых случаях — до 10-15 суток) — перорально в капсулах по 1200 мг в сутки.
Пациенты обеих групп получали традиционное (базисное) лечение, включающие инфузионную, антибактериальную терапию (препаратами цефало-споринового ряда Ш-IV поколений), викасол 1%-й раствор 3-4 мл в сутки внутримышечно.
С целью оценки эффективности лечения МЖ всем больным в день поступления, на 3, 7 и 10-е сутки после устранения причины холестаза проводили оценку функциональных проб печени путем определения уровня билирубина и его фракций, общего белка и его фракций, щелочной фосфатазы (ЩФ) и аминотрансфераз (АЛТ и АСТ).
Синдром холестаза устранялся хирургической коррекцией блока ВЖП выполнением радикальных или паллиативных операций (табл. 3).
Косвенную оценку морфофункциональных изменений печени проводили методом ультразвуковой
доплерографии сосудов (УДС) порто-печеночного бассейна, аппаратом Sonolain «Aloka» конвексными датчиками 3,5 МГц в спектральном доплеровском режиме (D-режим). Определяли объемные скорости кровотока по общей печеночной артерии (ОПА) и воротной вене (ВВ) до операции, на 3-5-е и 10- 15-е сутки после операции.
Части больным основной (n=22) и контрольной (n=31) групп с высокой степенью гипербилирубине-мии (свыше 100 мкмоль/л) проводили доопераци-онную декомпрессию желчных путей методом чрескожной чреспеченочной холангиостомии (ЧЧПХС).
Математико-статистическая обработка полученных данных проведена с помощью программного пакета Microsoft Office Excel 2003. Рассчитывались средние величины и стандартные отклонения (М±т). Для оценки достоверности различий между сравниваемыми средними величинами с нормальным распределением выборки использовался критерий Стьюдента (t). Достоверными считались различия при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Исследование уровня печеночных проб у больных с механической желтухой до ее устранения (исходные данные) показали высокие значения общего билирубина, ЩФ, АСТ, АЛТ (табл. 4), причем в обеих группах эти изменения статистически незначимы, что еще раз подтверждает сопоставимость и идентичность исследуемых групп больных.
Как видно из табл. 4 и рис. 1 -2, во все сроки после хирургического разрешения холестаза остаются выше верхней границы нормы показатели
О!
о
о
■
Общий билирубин
tS > а
So Ь £
О гс
si
^ а
(0 Е 2|
a
ID
■Є
Б
ID
s/
U
<U
т
s
X
s
<
Сутки
основная группа
контрольная группа
Сутки
нормальные значения
Рис. 1. Динамика показателей холестаза (слева — общий билирубин, справа — ЩФ) в основной и контрольной группах по сравнению с нормальными значениями
#
АЛТ
ACT
Сутки основная группа
контрольная группа
Сутки
нормальные значения
Рис. 2. Динамика показателей цитолиза (слева — АЛТ, справа — АСТ) в основной и контрольной группах
цитолитического синдрома (АЛТ и АСТ) у больных обеих групп, однако динамика их снижения достоверно отчетливее в основной группе. Так, показатели цитолиза (АЛТ, АСТ) нормализовались в основной группе на 10,8± 1,7 суток, тогда как в группе сравнения — лишь к 14,7±1,9 суток (р<0,05). Показатели же холестаза (уровни билирубина и ЩФ) к 10-м суткам достигают границ нормы у больных основной группы, тогда как в эти же сроки они остаются выше нормы у пациентов группы сравнения. Средние сроки нормализации показателей холестаза (уровень билирубина и ЩФ) составили в основной группе 8,2±1,2 суток, в группе сравнения — 11,8± 1,4 суток (р<0,05).
Таким образом, изученные параметры у больных МЖ демонстрировали гепатопротекторное действие препарата «Гептрал®», о чем свидетельствует более выраженная положительная динамика показателей цитолиза и холестаза у пациентов основной группы.
Анализ данных УДС сосудов порто-печеноч-ного кровотока показал (табл. 5), что МЖ приводит практически к аналогичным изменениям печеночного кровотока у больных обеих групп. Так, развитие МЖ в дооперационном периоде сопровождается снижением кровотока по воротной вене (ВВ) в обеих группах больных за счет достоверного снижения ОСК, что связано
с нарастанием венозного сосудистого сопротивления. Одновременно отмечается компенсаторное увеличение артериального притока к печени за счет повышения как ЛСК, так и ОСК по общей печеночной артерии (ОПА).
После оперативного устранения холестаза на 3-5-е сутки значимых изменений параметров кровотока по сравнению с дооперационными данными, не отмечено. В более же отдаленные сроки (10- 15-е сутки) происходит нормализация всех показателей кровотока, но у больных основной группы эти показатели значительно лучше, чем в группе сравнения. Так, в основной группе по воротной
вене ЛСК выше на 16,9%, ОСК — на 25,2%, по общей печеночной артерии ЛСК ниже на 8,2%, ОСК — на 25,5% по сравнению с аналогичными показателями группы сравнения (р<0,01). Средние же сроки нормализации показателей кровотока составили в основной группе 10,3 ± 2,8 суток, в группе сравнения — 13,8 ± 2,5 суток. Эти данные свидетельствуют, что купирование холестаза сопровождается снижением сонографических признаков портальной гипертензии, что согласуется с данными литературы [12; 13; 14], описывающими подобные изменения порто-печеночного кровотока при диффузных и очаговых заболеваниях печени.
Таблица 4
ДИНАМИКА БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С МЖ
Исследуемые показатели Сроки исследования Группа сравнения Основная группа
Исходные 124,5±36,7 127,1±38,8
Общий билирубин (N < 19 мкмоль/л) 3 сутки 72,6±18,8 66,8±24,7
7 сутки 33,4±5,6 26,4±4,0*
10 сутки 24,5±4,1 16,8±2,1*
Исходные 522,8±162,4 530,3±170,3
ЩФ 3 сутки 449,9±101,5 402,2±90,9*
(N < 306 Ед/л) 7 сутки 390,7±88,2 329,8±52,3*
10 сутки 330,2±30,3 274,4±23,4*
Исходные 180,3±40,4 175,1 ±38,8
АЛТ 3 сутки 127,6±26,2 117,7±22,8
(N < 42 Ед/л) 7 сутки 101,7±21,7 82,8±18,0*
10 сутки 60,6±18,8 46,4±10,9*
Исходные 177,2±36,8 179,9±38,1
АСТ 3 сутки 131,8±30,3 108,8±24,4*
(N < 37 Ед/л) 7 сутки 98,8±19,7 72,9±16,7*
10 сутки 50,5±16,3 41,1±9,7*
Примечание: * различия показателей в группах достоверны (р<0,05).
Таблица 5
ПАРАМЕТРЫ ПОРТО-ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА ПО ДАННЫМ УДС У БОЛЬНЫХ С МЖ В ДО- И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ (10-15-е СУТКИ) ПЕРИОДАХ
Параметры кровотока В норме Основная группа Группа сравнения
до операции после операции до операции после операции
ВВ: — просвет (мм) — ЛСК (см / сек) — ОСК (мл /мин) 8 -13 11,6 -21,4 800-1500 14,6±1,5 11,8±1,5 712,7±110,7* 12,3±2,1 16,6±4,7** 1378,4±140,4** 14,2±1,7 12,2±3,0 721,1± 105,5* 13,3±2,0 14,2±3,5 1101,3± 125,1
ОПА: — просвет (мм) — ЛСК (см / сек) — ОСК (мл / мин) 4 - 5 26-42 260-579 5,3±0,8 48,8±14,4* 602,8±52,1* 4,8±1,1 41,5±4,4** 408,7±44,4** 5,4±0,7 49,4±15,1* 599,9±49,1* 4,9±0,9 45,2±5,7 548,8±47,2
Примечание: * достоверность различий дооперационных показателей по сравнению с нормой (р<0,005); ** достоверность различий послеоперационных показателей в основной группе по сравнению с группой сравнения (р<0,01).
!
ВЫВОДЫ
1. Включение гепатопротектора «Гептрал®» в комплекс до- и послеоперационного лечения больных с обструкцией ВЖП позволяет достоверно (р<0,05) сократить средние сроки нормализации показателей цитолитического (с 14,7±1,9 до 10,8±1,7 суток) и холестатического (с 11,8±1,4 до 8,2±1,2 суток) синдромов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Губайдуллин Э. Р. Выбор тактики хирургического лечения механической желтухи в зависимости от клинико-иммунологических сдвигов: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь; 1994.
2. Давыдов В. Г. Оценка морфо-функционального состояния печени в выборе тактики лечения больных с механической желтухой: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Казань; 2007.
3. Ивашкин В. Т. Клеточная и молекулярная биология воспаления печени. Современные аспекты мембраной терапии печени. Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1998; 5: 13-17.
4. Нартайлаков М. А. (ред) Хирургия печени и желчных путей. Ростов н/Д: Феникс; 2007.
5. Брискин Б. С., Дибиров М. Д., Рыбаков Г. С. и др. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохолитиазе, осложненном механической желтухой, у больных пожилого и старческого возраста. Анналы хирургической гепатологии 2008; 3: 15-19.
6. Данилов М. В., Глабай В. П., Кустов А. Е. и др. Хирургическое лечение больных механической желтухой опухолевой этиологии. Анналы хирургической гепатологии 1997; 2: 110-116.
7. Журавлев В. А. Очаговые заболевания печени и гилюсные опухоли, осложненные механической желтухой. Саратов; 1992.
8. Абдеев Р. Р. Комплексное лечение гнойного холангита: автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа; 2003.
2. Применение препарата «Гептрал®» в комплексном лечении больных с МЖ способствует более быстрой (в среднем на 3,5 суток) нормализации порто-печеночного кровотока в послеоперационном периоде.
3. Применение «Гептрал®» является эффективным и патогенетически обоснованным в плане защиты гепатоцитов в ходе комплексного лечения больных с МЖ.
9. Вишневский В.А., ШадинИ.М., Бруслик В. Г. Профилактика и лечение печеночной недостаточности у больных с механической желтухой. Первый московский международный конгресс хирургов. М.; 1995: 250-251.
10. Гальперин Э. И., Ветшев П. С. Руководство по хирургии желчных путей. М.: Видар; 2006.
11. Шевченко Ю. Л., Ветшев П. С., Стойко Ю.М. и др. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи. Анналы хирургической гепатологии 2008; 4: 96-105.
12. Андреев А. В., Приходько А. Г., Авакимян В. А. Ультразвуковая диагностика и миниинвазивные методы лечения осложнений раннего послеоперационного периода при заболеваниях печени и желчных протоков. Анналы хирургической гепатологии 2008; 3: 20-24.
13. Вишневский В. А., Кубышкин В. А., Чжао А. В., Икра-мов Р. З. Операции на печени: Руководство для хирургов. М.: Миклош; 2003.
14. Сатаева Н.М. Доплерографическая оценка печеночноворотного кровотока до и после хирургической коррекции портальной гипертензии: автореф. дисс. канд. мед. наук. Уфа; 2003.
Б > а 5 О Ь £
О гс
а
^ а
га е 2| а га ■&
Б
га
й
<и
т
X
5
<
