Эффективность препарата Пиаскледин в комплексной терапии у пациентов с остеоартрозом в условиях коморбидности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

I

Орипнальы досл1дження

Original Researches

Травма

УДК 616.72-002-06-085:615.32

КУРЯТА А.В., ЧЕРКАСОВА А.В., ГАРМИШ И.П.

ГУ «ДМА МЗ Украины», кафедра госпитальной терапии № 1 и профпатологии

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА ПИАСКЛЕДИН В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ В УСЛОВИЯХ КОМОРБИДНОСТИ

Остеоартроз (ОА) — группа гетерогенных заболеваний суставов различной этиологии, характеризующихся прогрессирующим течением, деградацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондраль-ной кости и развитием краевых остеофитов, приводящих к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы) [1]. ОА является наиболее частой причиной поражения суставов, с преимущественной локализацией в коленном и тазобедренном суставах (24 и 11 % соответственно) [2]. По результатам Фрамингемского эпидемиологического исследования (Framingham Osteoarthritis Study) показано, что за последние 20 лет частота ОА коленных суставов в популяции значительно увеличилась [3]. Так, по данным эпидемиологических исследований, люди, страдающие ОА, составляют почти 15 % населения Земли. В Европе и странах с высоким экономическим уровнем ОА по распространенности среди населения в возрасте 45—59 лет занимает второе место после ише-мической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной патологии. Согласно отчету Всемирной организации здравоохранения о социальных последствиях заболеваний ОА коленных суставов находится на 4-м месте среди причин нетрудоспособности у женщин и на 8-м — у мужчин. Увеличение продолжительности жизни и нарастающая доля людей с повышенной массой тела — основные причины стремительного роста заболеваемости ОА [4]. Учитывая повышение продолжительности жизни, прогнозируется увеличение числа пациентов, длительно страдающих тяжелыми формами ОА [2].

ОА — многофакторная нозология, к вероятным предикторам которой можно отнести: возраст, пол, генетическую предрасположенность, избыточную массу тела.

Деполимеризация белково-полисахаридных комплексов с образованием более мелких соединений, а также нарушение функции хондритов, синтезирующих менее стабильные протеогликаны, являются патогенетическим плацдармом формирования протеогликановой недостаточности — основного звена в развитии ОА [3].

В настоящее время терапия ОА направлена на достижение двух целей: облегчение боли и ослабление

функциональных нарушений. Одним из способов достижения данных целей является патогенетическая терапия — актуальный вопрос, обсуждаемый в ревматологии на протяжении последних лет. Препараты, используемые в терапии ОА, делятся на две основные группы: симптом-модифицирующие препараты (анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства — НПВС), уменьшающие боль и воспаление в суставах, и структурно-модифицирующие препараты, способные модифицировать структуру хряща. Последняя группа препаратов не только замедляет прогресси-рование заболевания, но и активно влияет на основные симптомы ОА — воспаление и боль, т.е. обладает и симптом-модифицирующим эффектом [6].

Европейская антиревматическая лига (EULAR — The European League Against Rheumatism) отдельно выделила группу лекарственных средств, определяемых как препараты замедленного действия для симптоматической терапии остеоартроза (SYSADOA — symptomatic slow acting drugs for osteoarthritis) [7, 8]. В рекомендациях по лечению ОА колена (2003) и бедра (2004), принятых EULAR, среди медленнодействующих симптоматических средств представлены не-омыляемые компоненты авокадо и соевых бобов. К данной группе относится препарат Пиаскледин, обладающий доказанной клинической эффективностью и потенциальными хондропротективными свойствами. Пиаскледин представляет собой неомыляемые соединения авокадо и соевых бобов, получаемые в результате гидролиза, в пропорции 1 : 2 (Пиаскледин, A1S2, Laboratoires Expanscience, Courbevoie, France). Было показано, что сочетанное применение экстрактов авокадо и сои вызывает более выраженную ингибицию цитокинов по сравнению с их изолированным применением, а степень ингибиции зависит от соотношения этих ингредиентов [6].

Цель: оценить клиническую эффективность препарата неомыляемых соединений масел авокадо и сои (Пиаскледин, Laboratoires Expanscience, Courbevoie,

© Курята А.В., Черкасова А.В., Гармиш И.П., 2015 © «Травма», 2015 © Заславский А.Ю., 2015

France) в комплексном лечении пациентов с остеоар-трозом в условиях коморбидности.

Материалы и методы

Для оценки эффективности и переносимости препарата Пиаскледин было проведено открытое когорт-ное клиническое исследование в двух группах. В исследование были включены 25 пациентов (21 женщина и 4 мужчин) с установленным диагнозом остеоартроза. Диагноз «остеоартроз» был установлен в соответствии с критериями ACR 1987 г. согласно приказу Министерства здравоохранения Украины от 12.10.2006 № 676. Исследование проводилось на базе отделения ревматологии ОКБ им. И.И. Мечникова.

Критериями включения были:

— ОА I—III ст. (согласно Kellgren-Lawrence);

— возраст 40—75 лет;

— наличие одного из коморбидных состояний: дис-липидемия, ожирение I—II ст., сахарный диабет, кардио-васкулярная патология (артериальная гипертензия, стабильная ИБС, хроническая сердечная недостаточность);

— информированное согласие пациента.

Критерии исключения:

— ОА IV ст.;

— остеопороз I типа;

— использование симптоматических препаратов замедленного действия в течение последних трех месяцев (глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат, гиа-луроновая кислота);

— СД I типа;

— другие заболевания, сопровождающиеся костно-хрящевой резорбцией;

Таблица 1. Характеристика групп наблюдений

— онкологические заболевания;

— гемодинамические значимые аритмии и пороки сердца;

— острая кардиоваскулярная патология;

— заболевания кишечника (колит, энтерит);

— скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2;

— нарушение функции щитовидной железы (гипо-, гипертиреоз);

— заболевания крови.

Все пациенты случайным образом были разделены на 2 сопоставимые по возрасту и длительности заболевания группы (табл. 1) в соответствии с получаемой терапией. Пациенты 1-й группы (п = 15) в составе комплексной терапии получали Пиаскледин в дозе 300 мг 1 раз в день. Пациенты 2-й группы (п = 10) — только симптом-модифицирующие препараты (анальгетики и НПВС). Срок наблюдения составил 3 месяца.

Как видно из табл. 1, преобладали пациенты с ОА коленных суставов в обеих группах наблюдения: 9 человек (60 %) в основной группе и 7 (70 %) — в контрольной.

В ходе исследования у всех пациентов использовали:

1) общеклиническое исследование, включая общий анализ крови, почечно-печеночный комплекс, ревмо-комплекс;

2) четырехбалльную шкалу оценки эффективности лечения пациентом/врачом;

3) рентгенографию суставов с определением рентгенологической стадии заболевания;

4) оценку боли в покое и при физической нагрузке (визуальная аналоговая шкала (ВАШ));

5) определение степени нарушения функции суставов (БА^ГО);

6) оценку функционального состояния больных ^ОМАС)

7) определение психоэмоционального состояния (шкала тревоги и депрессии HADS);

8) оценку степени приверженности пациентов к терапии (шкала Мориски — Грина).

В ходе исследования была проанализирована взаимосвязь интенсивности боли и активности процесса, получаемой терапии, степени функциональных Таблица 2. Характеристика пациентов в зависимости от локализации процесса и рентгенологической стадии ОА

Параметры Группы

Основная (n = 15) Контрольная (n = 10) p

Пол Мужчины — 1 Женщины — 14 Мужчины — 2 Женщины — 8 -

Возраст (лет) 62,80 ± 2,38 61,30 ± 2,85

Вес (кг) 79,0 ± 3,6 81,7 ± 5,4

Рост(см) 163,5 ± 1,2 165,6 ± 3,1

Окружность талии (см) 96,2 ± 3,1 92,8 ± 4,2 P > 0,05

Индекс массы тела (кг/м2) 29,4 ± 1,1 29,7 ± 1,6

Длительность заболевания (лет) 13,1 ± 2,4 10,0 ± 1,9

Рентгенологическая стадия I стадия — 3 II стадия — 11 III стадия — 1 I стадия — 6 II стадия — 4 III стадия — 0 -

Локализация поражения Группы

Основная (n = 15) Контрольная (n = 10)

Остеоартроз кистей I стадия — 1 II стадия — 4 III стадия — 0 I стадия — 1 II стадия — 1 III стадия — 0

Остеоартроз коленных суставов I стадия — 2 II стадия — 6 III стадия — 1 I стадия — 4 II стадия — 3 III стадия — 0

Остеоартроз бедра I стадия — 0 II стадия — 1 III стадия — 0 I стадия — 1 II стадия — 0 III стадия — 0

Рисунок 1. Шкала комплайентности Мориски — Грина

Таблица 3. Оценка эффективности лечения пациентом и врачом, % (п)

Показатель в баллах Основная группа Контрольная группа

Оценка пациентом Оценка врачом Оценка пациентом Оценка врачом

Отлично — 4 26,7 (4) 33,3 (5) 6,7 (1) 6,7 (1)

Хорошо — 3 66,7 (10) 66,7 (10) 60 (9) 53,3 (8)

Удовлетворительно — 2 6,6 (1) 0 33,3 (5) 40 (6)

Плохо — 1 0 0 0 0

Таблица 4. Взаимосвязь выраженности ответа на терапию с рентгенологической стадией ОА по Kellgren-Lawrence в основной группе, п (%)

Рентгенологическая стадия Lаwrence) Отлично Хорошо Удовлет-воритель-но

I 3 (100) 0 0

II 1 (9,9) 10 (90,1) 0

III 0 0 1 (100)

Рисунок 2. Динамика интенсивности боли в коленных суставах (ВАШ) Примечание: здесь и в рис. 3, 4: * — р < 0,01.

нарушений суставов и рентгенологической стадии. Длительность наблюдения составила 3 месяца. Динамику клинических изменений определяли по результатам повторного анкетирования (HAQ-ID, WOMAC, шкала тревоги и депрессии HADS), оценки боли согласно ВАШ через 1, 2 и 3 месяца после начала исследования.

Статистический анализ проводился с помощью Microsoft Excel 2010 (Microsoft), STATISTICA for Windows 7.0 (StatSoft Inc., США). Количественные показатели представлены в виде n, M ± m, где n — количество наблюдений, М — среднее, m — стандартное отклонение. Достоверность различий определяли с по-

мощью ^критерия Стьюдента для непараметрических данных. Критическое значение уровня значимости (р) < 0,05.

Результаты

В начале исследования всем пациентам определяли индекс комплайентности к терапии согласно шкале Мориски — Грина. Уровень приверженности к терапии был достаточно высоким — 73 % пациентов в основной группе и 70 % — в контрольной относились к приверженным (комплайентным) (рис. 1).

Все пациенты основной группы отмечали субъективное улучшение самочувствия на фоне приема Пи-

Рисунок 3. Динамика интенсивности боли в суставах кистей (ВАШ)

90 -| 80 -70

60 ч

50 40

30 Ч 20

10 Ч 0

86

74,93

61,1*

29,2

25,53

,27*

19,4

7,6

5,93*

Визит 1

Визит 2

Визит 3

| Затруднение повседневной активности I I Болевой синдром В Ограничение подвижности

80 -| 70 60 50 40 30 20 _ 10 -0

71,36

Визит 1

Визит 2

Визит 3

| Затруднение повседневной активности О Болевой синдром Н Ограничение подвижности

Рисунок 5. Динамика WOMAC в контрольной группе

Рисунок 4. Динамика WOMAC на фоне приема Пиаскледина

аскледина. Согласно четырехбалльной шкале оценки эффективности лечения пациентом большинство оценили ее как «хорошую» — 66,7 % (10 человек) (табл. 3).

Все пациенты с ОА I рентгенологической стадии субъективно оценили эффективность лечения на «отлично», большая часть пациентов со II рентгенологической стадией ОА (90,1 %) — «хорошо» (табл. 4).

Интенсивность боли в коленных суставах согласно ВАШ достоверно снизилась как при нагрузке, так и в покое после третьего месяца приема препарата — на 59,7 и 56,7 % соответственно (р < 0,01) (рис. 2).

Выраженность боли в суставах кистей также имела тенденцию к снижению. В основной группе боль при физической нагрузке к концу наблюдения уменьшилась на 60,8 %, в покое — на 55 %. Тогда как в контрольной группе интенсивность боли при нагрузке снизилась лишь на 16,7 % при отсутствии динамики выраженности боли в покое (рис. 3).

Исходя из полученных результатов, ОА тазобедренного сустава характеризуется менее выраженным клиническим ответом по сравнению с ОА суставов кисти и коленных суставов. Так, в основной группе боль в покое снизилась на 33,3 %, при физической нагрузке — на 50 %, в контрольной группе не было зарегистрировано достоверной динамики этих показателей.

Через 3 месяца после начала лечения отмечено достоверное (р < 0,01) уменьшение болевого синдрома и улучшение функционального состояния пациентов (улучшение повседневной активности, меньшее ограничение подвижности) в обеих группах наблюдения, что подтверждено результатами анкетирования

Таблица 5. Характеристика групп в зависимости от потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах, п (%)

Рисунок 6. Динамика функционального индекса HAQ

Примечание: * — p < 0,05.

Потребность в НПВС Основная группа Контрольная группа

Первый визит Последний визит Первый визит Последний визит

Ежедневно 7 (46,7) 3 (20,1) 5 (33,3) 5 (33,3)

2-3 раза в неделю 6 (40) 5 (33,3) 7 (46,6) 8 (63,3)

По потребности 2 (13,3) 7 (46,7) 3 (20,1) 2 (13,4)

Рисунок 7. Изменение потребности в НПВС у пациентов основной группы

WOMAC (рис. 4). В контрольной же группе не было зарегистрировано достоверного снижения ни одного из показателей WOMAC (рис. 5).

Через 3 месяца после начала исследования отмечен хороший клинический эффект Пиаскледина у пациентов с ОА, что проявлялось улучшением таких клинических показателей, как индекс HAQ. Через 3 месяца лечения было достигнуто достоверное снижение функционального индекса HAQ у пациентов основной группы (-0,67) — с 1,41 ± 0,23 до 0,74 ± 0,19 (р < 0,05) (рис. 6).

В начале исследования у пациентов обеих групп зарегистрирована субклинически и клинически выраженная депрессия. К концу исследования была отмечена положительная динамика психоэмоционального статуса. Так, в основной группе проявления субклинически выраженной тревожности и депрессии снизились на 19,99 (р < 0,01) и 33,33 % (р < 0,01) соответственно. Сходная динамика отмечалась и в группе пациентов с клинически выраженной тревожностью. У пациентов основной группы зарегистрировано улучшение психоэмоционального статуса согласно госпитальным шкалам тревоги и депрессии (HADS-А, HADS-D).

В ходе исследования была проанализирована необходимость в дополнительном обезболивании (прием НПВС) (табл. 5).

У пациентов, принимавших Пиаскледин, была отмечена тенденция к снижению потребности в приеме НПВС (рис. 7). В группе контроля динамики снижения потребности в дополнительном приеме НПВС не наблюдалось.

За 12 недель применения препарата Пиаскледин у больных с ОА значимых побочных реакций, требующих отмены препарата, не зарегистрировано. Таким образом, хороший клинический эффект и переносимость препарата Пиаскледин позволяют использовать его как препарат выбора у пациентов с остеоартрозом.

Выводы

1. При использовании Пиаскледина у пациентов с ОА отмечалось снижение выраженности болевого синдрома как при физической нагрузке, так и в покое более чем в два раза, что привело к улучшению функционального состояния суставов.

2. Хороший ответ на терапию был получен у пациентов с ОА коленных суставов, аналогичная динамика наблюдалась у пациентов с ОА кистей. Наименее чувствительной к терапии была группа пациентов с ОА тазобедренных суставов.

3. Уменьшение болевого синдрома и расширение двигательной активности привело к улучшению качества жизни и психосоматического статуса пациентов.

4. Пиаскледин оказал хороший эффект у пациентов с начальными стадиями ОА (I—II по Kellgren-Lawrence), с максимальной эффективностью на первой. Таким образом, целесообразно начинать терапию как можно раньше для получения более выраженного клинического ответа.

5. Использование Пиаскледина у пациентов с ОА в условиях коморбидности не привело к декомпенсации и изменению течения сопутствующей патологии, требующей коррекции терапии (набор веса, повышение артериального давления или функционального класса ИБС, развитие гипо- и гипергликемических состояний).

Список литературы

1. Поворознюк В. Здоров 'я УкраИни: современные принципы лечения / В.В. Поворознюк // Здоров'я УкраИни. — 2015. — № 2 (39). — С. 65-69.

2. Зоткин Е.Т. Особенности ведения пациентов с остеоартрозом в первичном звене здравоохранения / Е.Т. Зоткин, С.Ю. Шкиреева // РМЖ. — 2012. — № 27. — С. 32-36.

3. Борткевич О.П. Ефектившсть препарату Шаскледин 300 у лжуванш пацieнтiв з остеоартрозом: доведено в до^дженнях, тдтверджено европейською практикою // УкраЧнський ревматологiчний журнал. — 2015. — № 1 (59). — С. 61-65.

4. Очертяная Н.С. Хондропротекторы при заболеваниях суставов: здоровье, которое дарит природа / Н.С. Очертяная // Здоров'я УкраИни. — 2012, сентябрь. — С. 78.

5. Шостак Н.А. Остеоартроз: актуальные вопросы диагностики и лечения / Н.А Шостак // РМЖ. — 2014. — № 4. — С. 278.

6. Fernandes L, Hagen K.B., Bijisma J.W. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2013. — P. 1-11.

7. Zhang W, Donerty M, Peat G. et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis // Ann. Rheum. Dis. — 2010. — Vol. 69 (3). — p. 483-489.

8. Наказ Мшстерства охорони здоров'я УкраИни вiд 12.10.2006№ 676КлМчний протокол надання медичноИ допомоги хворим iз остеоартрозом (ОА), Код МКХ-10: М15

Получено 01.08.15 ■