CC BY
82
Когнитивные нарушения
Эффективность препарата Меморель и общепринятых схем лечения когнитивных нарушений:
/ и и и о
результаты общероссийской открытой сравнительном
О ? « Л о
многоцентровой наблюдательной 6-месячной программы
^ Ю.Э. Азимова1, Г.Р. Табеева2
1 Университетская клиника головной боли, Москва 2 Кафедра нервных болезней Лечебного факультета ФГБОУВО "Первый Московский
государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
В статье представлены результаты отКрытой нАблюдательной программы изучения эффективности препарата МЕморель и общепринятых схем ЛеченИЯ когнитивных нарушений (программа КАМЕЛИЯ). Описан дизайн общероссийской многоцентровой 6-месячной программы, в которую было включено 150 пациентов из 30 городов России. Сделан вывод, что мемантин (Меморель) может быть рекомендован пациентам с умеренными когнитивными нарушениями, деменцией при болезни Альцгеймера и сосудистой деменцией. Для оценки эффективности может быть использована Монреальская шкала оценки когнитивных функций, а также нейропсихиатрический опросник.
Ключевые слова: умеренные когнитивные нарушения, деменция, болезнь Альцгеймера, мемантин.
Нарушения памяти — одна из основных жалоб пациентов пожилого возраста и их родственников. Деменция — клинический синдром, включающий три основных нарушения: снижение когнитивных функций, поведенческие нарушения и ограничение повседневной активности. Самыми частыми причинами деменции являются болезнь Альцгеймера и сосудистые нарушения. Особую актуальность имеет ранняя диагностика когнитивных нарушений, на до-дементных стадиях. Умеренные когнитивные нарушения (УКН) представляют собой полиэтиологический синдром когнитивных расстройств, включающих широкий спектр расстройств когнитивного функционирования, превышающих нормальное возрастное снижение когнитивных функций. В настоящее время отсутствуют общепринятые рекомендации по ведению пациентов с
Контактная информация: Азимова Юлия Эдвар-довна, [email protected]
синдромом УКН. Между тем клиническое изучение результатов специфической терапии, доказавшей высокую эффективность при деменциях различной этиологии, является многообещающим [1—3].
Целью программы было изучение эффективности диагностики и лечения УКН и де-менции в условиях реальной клинической практики.
Материал и методы
В общероссийскую отКрытую сравнительную многоцентровую нАблюдательную 6-месячную программу изучения эффективности препарата МЕморель и общепринятых схем ЛеченИЯ когнитивных нарушений (программа КАМЕЛИЯ) были включены пациенты с УКН и деменцией легкой степени тяжести сосудистого (со-суди стая деменция), нейродегенератив-ного (болезнь Альцгеймера) или смешан-Лечебное дело 4.2016
Результаты исследований
ного генеза в соответствии с критериями J. Touchon, R. Petersen (2004).
Каждым пациентом было сделано 4 визита; были проведены сбор анамнеза, неврологический осмотр, анализ безопасности терапии. Когнитивные функции оценивали при помощи Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montréal Cognitive Assessment, MoCA), разработанной и валидизированной для УКН. Ней-ропсихиатрические нарушения оценивали при помощи нейропсихиатрического опросника (Neuropsychiatrie Inventory, NPI). Функциональные нарушения и степень дезадаптации оценивали при помощи шкалы FAST (face (лицо), arm (рука), speech (речь), time (время)).
Первичным показателем эффективно -сти была динамика суммарного балла по шкале MoCA до начала лечения и через 5 мес терапии. Вторичные показатели эффективности:
— динамика показателя суммарного балла по шкале MoCA до начала лечения, через 1, 2, 6 мес терапии;
— динамика баллов по подшкалам шкалы MoCA (зрительно-пространственная деятельность, память, внимание, называние, реакция, счет, скорость, абстрактное мышление, отсроченное воспроизведение, ориентировка);
— доля пациентов с улучшением когнитивных функций через 6 мес терапии;
— динамика нейропсихиатрических симптомов, оцененных при помощи опросника NPI до начала лечения и через 6 мес терапии;
— динамика функциональных нарушений, оцененных при помощи шкалы FAST до начала лечения и через 5 мес терапии;
— субъективная оценка эффективности терапии врачом, субъективная оценка эффективности терапии пациентом.
Результаты и обсуждение
В программу КАМЕЛИЯ было включено 150 пациентов (62% женщин; средний воз-
раст 65,8 ± 10,5 года) из 30 городов России, которые наблюдались 72 врачами. Длительность когнитивных нарушений составила в среднем 4,8 ± 4,3 года. У 68% пациентов отмечалась артериальная гипертония, у 53,3% — гиперлипидемия, у 12,3% — сахарный диабет, 72,6% пациентов вели малоподвижный образ жизни.
Основная группа (97 человек) получала мемантин (Меморель) в начальной дозе 10 мг/сут с последующим увеличением дозы до 20 мг/сут. Группа контроля получала ноотропные и вазоактивные препараты. Пациентам обеих групп при необходимости назначалась базовая терапия: гипотензивные препараты (36%), гиполипидеми-ческие препараты (16,6%), антиагреган-ты (14,9%), гипогликемические средства (6,3%). Также все пациенты при необходимости получали симптоматическую терапию: снотворные препараты (1,8%), нейролептики (2,6%), антидепрессанты (2,4%), бетагистин (1%). Частота дополнительных назначений не различалась между группами. Группы не различались по демографическим показателям.
Диагностика когнитивных нарушений имеет определенные сложности. Так, согласно основным международным критериям (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV — Диагностическое и стати -стическое руководство по психическим расстройствам IV издания), критерии NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association — Национальный институт неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Ассоциация болезни Альцгеймера и родственных заболеваний)), для клинической диагностики болезни Альцгеймера необходимо наличие собственно деменции. Следует отметить, что в клинической практике постановка диагноза болезни Альцгеймера имеет также этические ограничения [4].
Когнитивные нарушения
Критерии для диагностики болезни на до-дементной стадии в настоящее время разрабатываются и включают в себя поиск биомаркеров заболевания [5]. На сегодняшний день на додементных стадиях ставится синдромальный диагноз УКН.
Особенности диагностики нашли отражение в программе КАМЕЛИЯ. Так, в структуре диагнозов у пациентов с УКН (16—26 баллов по шкале МоСА) преобладали хроническая ишемия мозга, а также синдромальный диагноз УКН (рис. 1). У пациентов с деменцией (менее 16 баллов по шкале МоСА) диагноз болезни Альц-геймера был поставлен в 33,4% случаев (рис. 2). Таким образом, у пациентов с УКН чаще ставился синдромальный диагноз, тогда как по мере прогрессирования заболевания выставлялся диагноз формы деменции.
Когнитивные нарушения оценивали при помощи шкалы МоСА; динамика выраженности когнитивных нарушений представлена на рис. 3.
Статистически значимые различия между группами по выраженности когнитивных нарушений были отмечены на 6-м месяце терапии (22,9 ± 5,2 балла в группе Мемореля, 20,1 ± 4,7 балла в группе контроля; р = 0,04). В группе Меморе-ля достоверное улучшение когнитивных функций отмечалось на каждом визите (с 18,1 ± 5,3 балла до начала лечения до 19,5 ± 5,4 балла на 2-м визите (р < 0,0001), 21,4 ± 5,4 балла на 3-м визите (р < 0,0001) и 22,9 ± 5,2 балла на 4-м визите (р < 0,0001)).
На фоне лечения Меморелем наблюдалось улучшение всех нейропсихологиче-ских функций, оцениваемых при помощи шкалы МоСА. Значимое улучшение отмечалось в отношении восстановления исполнительных функций, зрительно-пространственного гнозиса, речи, в том числе ее беглости (рис. 4).
В ранее проведенных исследованиях было выявлено, что мемантин не только замедляет прогрессирование нейропсихо-логического дефекта, но и способствует ре-
73,4
□ Хроническая ишемия мозга
□ Болезнь Альцгеймера
■ Синдром УКН
■ Смешанная деменция
Рис. 1. Структура диагнозов у пациентов с УКН (в %).
□ Хроническая ишемия мозга
□ Болезнь Альцгеймера
■ Смешанная деменция
Рис. 2. Структура диагнозов у пациентов с деменцией (в %).
грессу некоторых психических нарушений [2, 6]. В настоящей работе на фоне приема Мемореля снижалась выраженность большинства сопутствующих когнитивным нарушениям психических расстройств, таких как тревога, депрессия, апатия, ажитация, эйфория, раздражительность, иллюзии, нарушения сна и нарушения пищевого поведения. В группе контроля наблюдалось статистически значимое снижение тревоги, раздражительности и выраженности на-Лечебное дело 4.2016
Результаты исследований
W
21,4*
18,117,7 ■ »-I
25 20 15 10 5 О
До лечения 1 мес 2 мес 6 мес
■ Меморель Контроль
Рис. 3. Динамика улучшения когнитивных функций в группе Мемореля и группе контроля (шкала МоСА). * — статистически значимые различия по сравнению с группой контроля (р = 0,04); # — статистически значимые различия по сравнению с предыдущим визитом (р < 0,0001).
6г
рр
_—о
__-о
lit
1 мес
2 мес
6 мес
До лечения
-о- Оптико-пространственные/исполнительные функции
■ Называние -а- Внимание -х- Речь -■*■■ Беглость речи -о- Абстрактное мышление
Отсроченное воспроизведение -•- Ориентация Рис. 4. Влияние терапии Меморелем на ней-ропсихологические функции (шкала МоСА).
рушений сна. Продуктивная психическая симптоматика (галлюцинации) достоверно не изменялась во всех группах (рис. 5).
В программе КАМЕЛИЯ также изучалась эффективность Мемореля в подгруппах пациентов с болезнью Альцгеймера и сосудистой деменцией. Необходимо отметить, что у пациентов с болезнью Альцгеймера когнитивные нарушения изначально были более выраженными. Тем не менее статистически значимая положительная динамика отмечалась в обеих группах (рис. 6). Таким образом, Меморель может быть рекомендован пациентам как с ней-родегенеративным заболеванием, так и с сосудистой патологией.
При изучении предикторов эффективности специфической терапии когнитивных нарушений Меморелем наиболее значимыми из них оказались гиперлипи-демия и наличие сосудистых очагов по данным магнитно-резонансной томографии (рис. 7). Полученные данные подтверждают необходимость коррекции уровня липи-дов крови, а также профилактики церебро-васкулярной патологии как неотъемлемой части лечения когнитивных нарушений.
Доля пациентов с улучшением функционального состояния (шкала FAST) была достоверно более высокой в группе Мемо-реля в сравнении с группой контроля (42,7 и 19,3% соответственно; р = 0,02).
Лечение Меморелем в дозе 20 мг в течение 6 мес было безопасным. Частота нежелательных явлений в группе Мемореля была выше, чем в группе контроля (23,7 и 5,9% соответственно), тем не менее все нежелательные явления были легкими, отмечались лишь в период титрования дозы и проходили самостоятельно. Ни один пациент не отказался от терапии в результате возникновения нежелательных явлений (таблица).
Пациенты и врачи оценивали терапию Меморелем как более эффективную и безопасную. Так, отличный эффект врачи отметили в 38,2% случаев в группе Мемореля и не отметили ни в одном случае в группе контроля (р = 0,003). Отличный эффект отметили 37,0% пациентов в группе Меморе-ля и не отметил ни один пациент в группе
РМ
До лечения ■ После лечения
Рис. 5. Динамика психических нарушений в группе Мемореля (а) и группе контроля (б) (опросник NPI). * р < 0,05 по сравнению с показателем до лечения.
Лечебное дело 4.201616
Результаты исследований
_ 19,3*
25 20 Я 15 W 10
До лечения 1 мес 2 мес 6 мес
■ Сосудистая деменция Болезнь Альцгеймера
Рис. 6. Динамика улучшения когнитивных функций у пациентов с сосудистой демен-цией и болезнью Альцгеймера на фоне терапии Меморелем (шкала МоСА). * — статистически значимые различия по сравнению с пациентами с болезнью Альцгеймера (р < 0,0001); # — статистически значимые различия по сравнению с предыдущим визитом (р < 0,005).
контроля (р = 0,004). Хороший эффект отмечен врачами в 54,6% случаев в группе Мемореля и в 31,3% случаев в группе контроля (р = 0,1), тогда как пациентами — в 50,0 и 68,7% случаев соответственно (р = 0,03). Удовлетворительный эффект отмечен врачами в 7,3% случаев в группе Мемореля и в 62,5% случаев в группе контроля (р = 0,001), пациентами — в 11,1 и 25% случаев соответственно (р = 0,2). Неудов -летворительный эффект отмечен врачами в 6,3% случаев в группе контроля (в группе
Нежелательные явления в основной группе и группе контроля (в %)
Нежелательные явления Меморель Контроль
Головная боль 8,1 5,9
Головокружение 3,2 0
Нарушения сна 3,2 0
Диспепсические 1,6 0
явления
Колебания 1,6 0
артериального давления
Сухость во рту 1,6 0
о
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
93,9*
69,2*
40,7
Гиперлипидемия Сосудистые очаги наМРТ
■ Лечение эффективно Лечение неэффективно
Рис. 7. Доля пациентов с гиперлипидемией и наличием сосудистых очагов в группах респондентов и нереспондентов. * p < 0,001 по сравнению с группой респондентов. МРТ — магнитно-резонансная томограмма.
Мемореля отрицательный эффект врачами не отмечался). Среди пациентов неудовлетворительный эффект отмечен в 1,9% случаев в группе Мемореля и в 6,3% случаев в группе контроля.
Врачи отметили переносимость как отличную в 57,4% случаев в группе Мемореля и в 26,7% случаев в группе контроля (р = 0,03), как хорошую — в 33,3 и 66,7% случаев соответственно (р = 0,03), как удовлетворительную — в 7,4 и 6,7% случаев соответственно, как неудовлетворительную — в 1,8% случаев в группе Мемореля. Пациенты отметили переносимость как отличную в 61,8% случаев в группе Мемореля и в 26,7% случаев в группе контроля (р = 0,002), как хорошую — в 36,4 и 73,3% случаев соответственно (р = 0,003), как неудовлетворительную — в 1,8% случаев в группе Мемореля.
В группе Мемореля в ходе наблюдения достоверное улучшение когнитивных функций отмечалось на каждом визите. На фоне лечения Меморелем имело место улучшение всех нейропсихологических
Когнитивные нарушения
функций, оцениваемых при помощи шкалы МоСА. На фоне приема Мемореля также наблюдалось снижение выраженности большинства психических расстройств, сопутствующих когнитивным нарушениям: тревоги, депрессии, апатии, ажитации, эйфории, раздражительности, иллюзий, нарушений сна и пищевого поведения.
Лечение Меморелем в дозе 20 мг в течение 6 мес врачи и пациенты оценили как эффективное и безопасное, все возникшие нежелательные явления были легкими, ни
один пациент не отказался от терапии в результате возникновения нежелательных явлений.
Таким образом, Меморель может быть рекомендован пациентам с УКН, а также с деменцией при болезни Альцгеймера и сосудистой деменцией. Для оценки эффективности лечения могут использоваться шкала МоСА и опросник КР1.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
The Efficacy of Memorel and Conventional Therapy of Cognitive Disorders: an All-Russian Open-Label Comparative Multicenter Observational 6-month Program Yu.E. Azimova and G.R. Tabeeva
The article deals with observational program for evaluation of the efficacy of Memorel and conventional therapy of cognitive disorders (CAMELIA program) that included 150 patients from 30 Russian cities. The all-Russian open-label comparative multicenter observational 6-month program was aimed to assess the efficacy of diagnosis and treatment of mild cognitive impairment and dementia in clinical practice. Memantine (Memorel) may be recommended for patients with mild cognitive impairment, dementia associated with Alzheimer's disease and vascular dementia. Montreal Cognitive Assessment and Neuropsychiatric Inventory can be used to assess the efficacy of treatment.
Key words: mild cognitive impairment, dementia, Alzheimer's disease, memantine.
