ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕГАБАЛИНА И ЕГО КОМБИНАЦИИ С АЦЕКЛОФЕНАКОМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДИСКОГЕННОЙ РАДИКУЛОПАТИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эффективность прегабалина и его комбинации с ацеклофенаком при лечении хронической дискогенной радикулопатии

А.В.Амелин, А.Ю.Соколов, О.В.Сухацкая, И.В.Максимов, С.В.Перфильев, Л.Э.Бабаян

Кафедра неврологии и нейрохирургии с клиникой ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский медицинский университет им. И.П.Павлова

Введение

Традиционно боли в спине разделяют на скелетно-мышечные, отраженные и радикулярные (корешковые) [1 — 3]. Источником скелетно-мышечной боли являются межпозвонковые диски, суставы и связки позвоночника, а также напряженные мышцы спины. Отраженная боль в спине может возникать вследствие поражения внутренних органов грудной и брюшной полости, малого таза, а также проецироваться в соответствующие дерматомы при патологии связочного аппарата, мышц, фасеточных суставов и перидуральных структур. Основными причинами радикулопатии являются стеноз позвоночного канала, грыжа межпозвонкового диска, спондилез с формированием остеофитов, гипертрофия суставных фасеток, связок, реже опоясывающий герпес, сахарный диабет, невриномы или иные причины. Чаще всего радикулярная боль возникает вследствие конфликта между поврежденным межпозвонковым диском и спинно-мозговым корешком. Механическая компрессия корешка приводит к развитию очагов эктопической патологической им-пульсации, избыточной экспрессии потенциалзависи-мых натриевых каналов, периферической сенситиза-ции. На этом фоне развивается центральная сенсити-зация - повышенная чувствительность и избыточная активность сенсорных нейронов заднего рога спинного мозга. Вследствие снижения порога возбуждения этих нейронов любая неболевая периферическая стимуляция может приводить к генерированию болевых импульсов. При длительном персистировании боли снижается активность нисходящих антиноцицептив-ных влияний, что трактуется как дезингибиция [3, 4]. Это позволяет обоснованно считать такую боль нейро-патической. Смешанный характер боли (ноцицептив-но-нейропатический) при радикулопатии может возникнуть, когда источником боли служат повреждения ноцицепторов самого межпозвонкового диска. Кроме того, определенную роль играет воспалительный процесс, когда медиаторы воспаления, локально воздействуя на нервные окончания в тканях, также участвуют в генерации болевых ощущений.

Почти всегда радикулярные боли сочетаются со ске-летно-мышечной болью. Для истинной поясничной радикулопатии (проекционная боль) характерны дис-тальная (ниже коленного сустава) локализация боли, клинические признаки нейропатической боли, расстройства чувствительности по корешковому типу и слабость мышц (миотомный парез), иннервируемых данным корешком [5]. Известно, что наличие нейропа-тического компонента боли значительно усугубляет течение болевого синдрома (БС) в спине, способствует его хронизации и быстрой дезадаптации больных, нарушает качество их жизни, способствует развитию ин-сомнии, тревоги, депрессии, значительно повышает риск хронизации болезни, повышает расходы на лечение [5, 6].

Нейропатический механизм боли выявляется у 10-19% всех больных с болью в спине [7, 8].

В настоящее время терапия боли в спине и дискогенной радикулопатии в частности является комбинированной, поскольку в формировании такой боли принимает участие несколько компонентов (ноци-цептивный, нейропатический). Используются корти-костероиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), которые высокоэффективны в отношении лечения ноцицептивной боли. В этом случае также применяют мышечные релаксанты, флупиртин (Катадолон®, Катадолон® форте).

НПВП могут использоваться в составе комплексной терапии корешкового БС в сочетании с антиконвуль-сантами, местными анестетиками, опиоидами и антидепрессантами [5, 9]. Противоэпилептические препараты используются для лечения нейропатической боли с 1960-х годов и обладают наиболее благоприятным соотношением эффективность/переносимость среди всех средств, применяемых для лечения нейропатической боли. Современные международные рекомендации называют прегабалин и габапен-тин препаратами первого выбора для лечения любой нейропатической боли, в том числе и радикулопатии. Исключение составляет тригеминальная невралгия, для лечения которой предпочтительны карбамазепин и окскарбазепин [10]. Прегабалин, в отличие от габа-пентина, обладает большей селективностью в отношении а2о-кальциевых каналов нейронов, что обеспечивают ему высокую эффективность в отношении нейропатической боли. Его линейная фармакокине-тика и высокая биодоступность (90%) обеспечивают прогнозируемый дозозависимый эффект и благоприятный спектр переносимости.

Целью нашего исследования было изучение эффективности и переносимости прегабалина (Альгерика) и его комбинации с ацеклофенаком при лечении хронического поясничного дискогенного радикулярного БС.

Методы

В условиях неврологического стационара, а затем амбулаторно обследованы 44 пациента (40 мужчин и 4 женщины) в возрасте 47,6±13,5 года (табл. 1). Причиной госпитализации явилось значительное усиление хронического спондилогенного (дискогенного) ради-кулярного БС. Радикулярный характер боли подтверждался с помощью следующих критериев диагностики нейропатической боли:

• боль локализована в области иннервации соответствующего спинно-мозгового корешка;

• имеются признаки нейропатической боли (стреляющий характер, жжение и др.);

• в области радикулярной боли с помощью неврологического осмотра выявляются расстройства чувствительности, мышечная слабость;

• магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника подтверждает наличие дискорадикулярного конфликта.

Все пациенты были обследованы по единому протоколу исследования, предполагающему 3 визита. Во вре-

| www.con-med.ru | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 | 59

мя 1-го визита осуществлялись набор пациентов, их рандомизация, неврологический осмотр, оценка интенсивности боли с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), количественная оценка вероятности присутствия нейропатического компонента боли посредством опросника Pain Detect.

Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36, для выявления и оценки тяжести тревоги и депрессии была применена госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), исследование включало МРТ позвоночника. Пациентам рекомендовалось в течение недели отказаться от любого лечения («период отмывки»). Тем не менее они могли эпизодически принимать анальгетики (парацетамол) в случае значительного усиления боли. Во время 2-го визита осуществлялась повторная оценка всех названных параметров и стартовало лечение. Все пациенты принимали прегабалин (Альгерика) по схеме гибкой индивидуальной титра-ции дозы, предполагающей увеличение суточной дозы каждые 4 дня на 75 мг до эффективной и индивидуально переносимой, но не более 300 мг/сут. Если монотерапия прегабалином оказывалась неэффективной в течение недели, то пациенты дополнительно начинали принимать ацеклофенак в суточной дозе 200 мг. Во время 3-го визита проводилась оценка эффективности и безопасности лечения.

Результаты и обсуждение

Продолжительность БС, длительность заболевания, локализация пораженного корешка представлены в табл. 1. Для всех пациентов были характерны сильная выраженность БС (7,8±0,9 балла по ВАШ) в пояснице (39 пациентов) и в зоне иннервации соответствующего корешка (44), гипестезия (44), гиперестезия (12), механическая аллодиния (17), снижение вибрационной чувствительности в зоне иннервации соответствующего корешка (37), слабость разгибателя большого пальца стопы (12), слабость короткого разгибателя пальцев (19), трехглавой мышцы голени (11), ягодичной мышцы (20). У всех пациентов выявлены низкий уровень разных показателей качества жизни, тревожные и депрессивные расстройства разной степени выраженности (см. табл. 1).

Результаты нашего исследования показывают, что отмена во время 1-го визита на 7 дней «отмывки» НПВП, которые ранее принимали все пациенты, не только не привела к усилению радикулярной боли, но даже сопровождалась незначительным ее снижением (рис. 1). Это косвенно подтверждает невысокую эффективность данного класса препаратов при нейропатиче-ской боли. Оценка нейропатического компонента боли с помощью опросника Pain Detect показала, что у 18 (41%) пациентов результат неопределенный. К концу

Таблица 1. Характеристика пациентов

Параметр

Пол (муж/жен)

Возраст, лет

Длительность заболевания,годы

Продолжительность боли, мес

Интенсивность боли (ВАШ), баллы

Нейропатический компонент боли (Pain Detect), баллы

Боль в пояснице, число больных

Радикулопатия L5, число больных

Радикулопатия S1, число больных

Сочетание L5/S1, число больных

Тревога (HADS), баллы

Депрессия (HADS), баллы

Значение

40/4

47,6±13,5

10,4±4,7

3,2±1,1

7,8±0,9

19,9±3,8

39

15

10

19

7,0±1,1

1 -го месяца лечения интенсивность боли, по данным ВАШ, снизилась в среднем на 33%, при этом у пациентов с неопределенным компонентом нейропатиче-ской боли - на 31% и у пациентов с нейропатическим компонентом - на 35%. Эти данные свидетельствуют, что даже при наличии очевидных признаков радикуло-патии нейропатический компонент может не являться доминирующим в структуре БС. Более того, в ходе нашего наблюдения выявлено, что эффективность прега-балина была практически одинаковой у пациентов с положительным и неопределенным результатами тестирования на вероятность присутствия нейропатиче-ского компонента боли (табл. 2). Таким образом, наши данные, с одной стороны, показывают важность использования опросника Pain Detect для дифференциальной диагностики ноцицептивных и нейропатиче-ских болей в структуре спондилогенного (дискогенно-го) радикулярного БС. С другой стороны, они свидетельствуют, что определяющим при решении вопроса о назначении прегабалина должны быть не показатели опросника, а БС в рамках объективно выявляемых клинических признаков радикулопатии.

Диапазон эффективной и хорошо переносимой дозы прегабалина колебался у наших пациентов от 75 до 300 мг/сут, в среднем доза составила 162 мг/сут. Для 14 (32%) больных эффективной была доза 75 мг/сут, 20 (45%) - 150 мг/сут, 5 (11%) - 225 мг/сут, 5 (11%) -300 мг/сут. Наши данные подтверждают результаты других исследований, проведенных в условиях реальной клинической практики, в которых была продемонстрирована высокая анальгетическая активность пре-габалина в невысоких суточных дозах [11, 12]. Например, у больных с поясничной и шейной радикулопати-ей для уменьшения боли наполовину и более по сравнению с исходным периодом требовалось в среднем 190 мг прегабалина в сутки, в то время как для получения аналогичного результата при лечении постгерпетической невралгии и диабетической полиневропатии требовалась доза почти в 2 раза больше [4, 13]. Очевидно, что наиболее эффективным и безопасным представляется индивидуальный подбор дозы прегабалина.

У 15 (34%) пациентов с болью в пояснице и неопределенным результатом наличия нейропатического компонента боли и у 24 (56%) с нейропатическим компонентом боли при отсутствии эффекта от применения прегабалина в течение 8 дней использовалась комбинация прегабалина и ацеклофенака в дозе 200 мг/сут. Результаты совместного применения этих препаратов свидетельствуют, что добавление НПВП способствовало достоверному уменьшению боли в спине у пациентов с неопределенным нейропатиче-ским компонентом. В то же время у пациентов с положительными признаками нейропатической боли эффективность такой комбинации была существенно ниже (табл. 3). Наши данные подтверждают

5,5±1,3

Рис. 1. Динамика БС у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерика).

I

60 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 | № 9 | www.con-med.ru |

Таблица 2. Результаты лечения радикулярной боли прегабалином по ВАШ у пациентов с неопределенным и положительным нейропатическим компонентом, по данным опросника Pain Detect

Результат исследования по Pain Detect ВАШ, баллы Достоверность* Степень уменьшения боли, %

исходно через месяц

Неопределенный (12-18 баллов), n=18 7,2±0,9 5,0±1,2 p<0,0001 31

Положительный (19-38 баллов), n=26 8,1±0,8 5,3±1,6 p<0,0001 35

Все пациенты, n=44 7,8±0,9 5,2±1,6 p<0,0001 33

Достоверность** p=0,478 (для неопределенного и положительного Pain Detect)

*Вилкоксона тест, двусторонний, для парных сравнений; **Манна-Уитни для непарных сравнений.

Таблица 3. Результаты лечения поясничной боли комбинацией прегабалина и ацеклофенака по ВАШ у пациентов с неопределенным и положительным нейропатическим компонентом, по данным опросника Pain Detect

Результат исследования по Pain Detect ВАШ, баллы Достоверность* Степень уменьшения боли, %

исходно через месяц

Неопределенный (12-18 баллов), n=15 7,0±0,7 3,1±1,2 p<0,0001 56

Положительный (19-38 баллов), n=24 7,1±0,8 5,1±1,6 p<0,0001 28

Все пациенты, n=39 7,4±0,9 4,2±1,6 p<0,0001 43

Достоверность*

p=0,0001 (для неопределенного и положительного Pain Detect)

*Вилкоксона тест, двусторонний, для парных сравнений; **Манна-Уитни для непарных сравнений.

Таблица 4. Динамика показателей качества жизни по опроснику SF-36 у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерику) и ацеклофенак

Номер визита Физическое функционирование Ролевое физическое функционирование Боль Общее здоровье Жизнеспособность Социальное функционирование Эмоциональное функционирование Психологическое здоровье

1 53,4±24 53,4±20 51,9±13 45,0±7 52,9±13 64,9±7 64,8±28 69,3±14

2 48,9±23 48,9±21 59,5±10 47,0±10 44,3±14 52,8±9 53,7±38 60,5±17

3 72,7±16 72,7±36 44,8±11 46,1±13 59,0±10 74,0±8 74,4±34 73,5±8

целесообразность сочетания антиконвульсанта и НПВП у больных со спондилогенной болью в спине и радикулопатией. Обоснованность такой комбинации понятна, поскольку патогенез большинства БС в спи-

Рис. 2. Динамика показателей тревоги по HADS* у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерика).

14

® »

2-й

Визиты

не предполагает наличие как ноцицептивного, так и нейропатического механизмов боли.

Как было сказано выше, коррекция сопутствующих нейропатической боли аффективных расстройств и инсомнии позволяет значительно уменьшить как прямые, так и косвенные затраты на лечение пациентов с нейропатической болью и повысить качество их жизни [14]. Учитывая частое сочетание хронической боли с перечисленными расстройствами, роль прегабалина в их коррекции представляется весьма полезной. Результаты нашего исследования свидетельствуют о значительном снижении тревожных расстройств и повышении качества жизни на фоне лечения прегабали-ном (табл. 4; рис. 2, 3).

Нежелательные явления встречались достаточно часто, но были легкими и кратковременными: головокружение у 25 (57%) пациентов, сонливость - 13 (30%), сухость во рту - 4 (10%), периферические отеки - 3 (7%); рис. 4.

Таким образом, проведенное исследование свидетельствует, что терапия прегабалином радикулярной

Рис. 4. Частота встречаемости нежелательных явлений у пациентов с радикулопатиями, принимающих прегабалин (Альгерика).

30

и

I

Головокружение Сонливость

Сухость Периферические

во рту отеки

"Hospital Anxiety and Depression Scale (Госпитальная шкала тревоги и депрессии).

62 | CONSILIUM MEDICUM | 2014 | ТОМ 16 |№ 9 | www.con-med.ru |

боли и его комбинация с ацеклофенаком эффективны и безопасны для лечения пациентов с хронической болью в спине и радикулопатией. Включение прегабали-на в схему лечения больных с данной патологией способствует эффективному купированию боли, уменьшению симптомов тревоги и повышению качества жизни пациентов с хронической болью.

Литература

1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Cons. Med. 2002; 4 (2): 96-102.

2. Кукушкин МЛ. Боль в спине: принципы патогенетической терапии. РМЖ. 2006; 14 (5): 389-94.

3. Подчуфарова Е.В., Яхно НН, Алексеев В.В. и др. Хронические болевые синдромы пояснично-крестцовой локализации: значение структурных скелетно-мышечныхрасстройств и психологических факторов. Боль. 2003; 1:38-43.

4. Hansson P, Fields H, Hill R, Marchettini P. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment, Progress in Pain Research and Management. Seattle, WA: 1ASPPress. 2001; 21: 151-67.

5. Freynhagen R et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain - A disease continuum rather than different entities? Answers from quantitativesensory testing. Pain 2008; 135: 65-74.

6. Baron R, Binder A How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept. Orthopade2004; 33 (5): 568-75.

7. Berger A, Dukes EM, Oster G. Clinical characteristics and economic costs of patients with painful neuropathic disorders. Pain 2004; 5 (3): 143-9.

8. Freynhagen R, Strojek K, Griesing T et al. Efficacy of pregabalin in neuropathic pain evaluated in a 12-week, randomised, doubleblind, multicentre, placebo-controlled trial of flexible- andfixed-dose regimens. Pain 2005; 115 (3): 254-63.

9. Romano CL, Romano D, Bonora C, Mineo G. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain. J Orthop Trauma 2009; 10 (4): 185-91.

10. Gore M, Dukes E, Rowbotham DJ et al. Clinical characteristics and pain management among patients with painful peripheral neuropathic disorders in generalpractice settings. Eur J Pain 2007; 11 (6): 652-64.

11. Carey TS, Evans AT, Hadler NM et al. Acute severe low back pain. A population-based study of prevalence and care-seeking. Spine 1996; 21 (3): 339-44.

12. Ritzwoller DP, Crounse L, Shetterly S, Rublee D. The association of comorbidities, utilization and costs for patients identified with low back pain. BMC Musculoskelet Disord2006; 7: 72.

13. Finnerup NB, Otto M, McQuay HJ et al. Algorithm for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain 2005; 118 (3): £ 289-305. §

14. Loney PL, Stratford PW. The prevalence of low back pain in adults: a methodological review of the literature. Phys Ther 1999; 79 g (4): 384-96. g

15. Lachaine J, Gordon A, Choiniere M et al. Painful neuropathic di- g sorders: an analysis of the Regie de l'Assurance Maladie du Quebec 5 database. Pain Res Manag2007; 12 (1): 31-7. S

16. Seventer R, Sadosky A, Lucero M, Dukes E. A cross-sectional survey 2 of health state impairment and treatment patterns in patients with 5 postherpetic neuralgia. Age Ageing2006; 35 (2): 132-7. S

17. Tolle T, Xu X, Sadosky AB. Painful diabetic neuropathy: a cross- i sectional survey of health state impairment and treatment patterns. ь

J Diabetes Complications 2006; 20 (1): 26-33. f

ф

£= О

Статья подготовлена при финансовой поддержке ООО «Тева» ^ Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, корп. 2 gj

Тел.: +7.495.6442234, факс: +7.495.6442235 www.teva.ru 8