CC BY
13
УДК: 615. 388: 616.132. 2-008. 64-089. 163
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЗАГОТОВКИ АУТОКРОВИ В КОРОНАРНОЙ ХИРУРГИИ
А.Э.ХАЙДАРОВ, Л.А.НАЗЫЫРОВА, А.О.СУВАНОВ, А.А.ДЖУМАНИЯЗОВ, С.А.БАБАДЖАНОВ
The efficiency of preoperative preparation of autoblood in coronary surgery
A.E.HAYDAROV, L.A.NAZIROVA, A.O.SUVANOV, A.A.DJUMANIYAZOV, S.A.BABADJANOV
Республиканский специализированный центр хирургии им. акал. В. Вахилова
На основе изучения глубокого кислородного статуса показаны преимущества предоперационной заготовки ауток-рови (ПЗАК) при аортокоронарном шунтировании (АКШ) перед трансфузией донорской крови. ПЗАК в среднем 495+19,04 мл на каждого пациента не изменяла глубокий кислородный статус и показатели Hb и Ht. Интраопе-рационное применение аутокрови при АКШ способствовало лучшей гемодинамической стабильности, сохранению кислородтранспортной функции, чем использование донорской гемотрансфузии. ПЗАК можно рекомендовать для использования в коронарной хирургии.
The efficiency of the auto blood preoperative preparation (ABPP) at 33 patients (1st group) is analyzed at coronary artery bypass grafting (CABG) in comparison with donor blood transfusion at 10 patients (2nd group) on the basis of study of the deep oxygen status. ABPP on the average 495+19,04 ml on each patient did not change the deep oxygen status and parameters of Hb and Ht. The intraoperative application of auto blood during the CABG intervention promoted the best of hemodynamic stability, preservation of oxygen transporting function, than use of donor blood transfusion. Thus, ABPP can be effectively be used in coronary surgery.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, предоперационная заготовка аутокрови, глубокий кислородный статус.
Современная кардиохирургия базируется на принципах «бескровной медицины» благодаря использованию методов сбережения аутокрови [3, 10]. Предоперационная заготовка аутокрови (ПЗАК) у больных с ишемичес-кой болезнью сердца (ИБС) на этапах аортокоронарного шунтирования (АКШ) направлена на сбережение крови больного и раннее предотвращение осложнений крово-потери [8, 9]. Считается, что ПЗАК с адекватным возмещением объемов циркулирующей крови обладает способностью «стимуляции» гемопоэза и улучшения реологических свойств крови без уменьшения кислородной ёмкости крови и оксигенации ткани, что важно для сохранения компенсаторных возможностей в условиях ограниченного коронарного кровообращения [1, 2, 4-7, 11].
Цель: определить эффективность ПЗАК у больных при АКШ на основе изучения глубокого кислородного статуса.
Материал и методы
Обследованы 43 пациента (41 мужчина и 2 женщины) с ИБС (Ш-1У функциональный класс) в возрасте от 32 до 68 лет (средний возраст 54,2+1,02 года), которым планировалось выполнение маммаро- и аортокоронар-ного шунтирования (1 шунт - 6,9%, 2 шунта - 13,9%, 3 шунта - 67,4%, 4 шунта - 11,6%). В зависимости от использования или неиспользования компонентов донорской крови больные были разделены на две группы, сопоставимые по всем изучаемым параметром.
В 1-ю группу больных вошли 33 пациента с исходно высокими цифрами гемоглобина (Нв) и гематокрита (НО, с наличием редкой группы крови и невозможностью подбора адекватного количества донорских компонентов крови, отказавшиеся от гомологичной гемотрансфузии алло-генных компонентов крови, которым применялась ПЗАК.
Относительными противопоказаниями к эксфузии были низкий уровень Нв и Ht, нестабильная стенокардия, симптоматика поражения стволов коронарных артерий, рефрактерная сердечная недостаточность, пожилой возраст, сопутствующая патология. Абсолютными противопоказаниями были острые инфекции, недавно перенесенный инфаркт миокарда, аритмии, заболевания крови.
Заготовку и консервирование аутогенной крови проводили на станции переливания крови в условиях гемо-динамического мониторинга (частота сердечных сокращений - ЧСС, неинвазивного измерения артериального давления - АД, электрокардиограммы - ЭКГ, пульсокси-метрии - Бр02) и клинического наблюдения за пациентом. Для хранения продуктов крови при +4 —+6°C использовали пластиковые контейнеры и жидкие гемокон-серванты. Забор аутокрови производили ступенчато-этапным методом. Эксфузированная кровь в объеме 300-350 мл (4-6 мл/кг) сепарировалась на эритроцитную массу (ЭМ), свежезамороженную плазму (СЗП), которые возвращались больному во время операции и в ближайшем постоперационном периоде. 15 больным удалось провести повторную эксфузию крови в объеме 250-300 мл, которая также использовалась интраоперационно. Процедура сопровождалась адекватным объемным замещением кристаллоидными и коллоидными растворами. При появлении у больного нестабильной гемодинамики, ангинозного приступа, смещения сегмента ST на ЭКГ аутоза-бор крови прекращался. Контроль Нв и Ht проводили до и на следующий день после эксфузии.
2-ю группу составили 10 больных с ИБС, у которых при выполнении АКШ применяли компоненты донорской крови.
АКШ осуществлялось в условиях тотальной внутривенной анестезии пропофолом, фентанилом, мидазола-мом, кетамином, с миоплегией ардуаном в общепринятых дозировках. Искусственное кровообращение (ИК) проводилось при температуре 30-34°С на аппаратах Stockert 2 (Германия) и оксигенаторах Terumo, модель Capiox SX-10 (Япония). Состав первичного заполнения аппарата ИК был стандартным и включал в себя кристаллоиды и коллоиды. Для фармакохолодовой кардиоп-легии (КП) использовалась кристаллоидная и кровяная кардиоплегия антеградным и ретроградным способами по общепринятым методикам.
Искусственная вентиляция легких проводилась с умеренной гипервентиляцией в режиме перемежающегося постоянного положительного давления (IPPV) при FiO2 -0,5 по закрытому контуру аппаратом Julian (Drager).
Интраоперационный стандартный мониторинг включал регистрацию ЧСС, инвазивное и неинвазивное измерение АД, центрального венозного давления (ЦВД), ЭКГ, капнографию, SрO2, оценку показателей кислородного статуса: парциального давления кислорода (PO2), парциального давления углекислого газа (PCO2), фракции кислорода, связанного с гемоглобином в артериальной крови ^O2Hb), р50, содержания кислорода в артериальной (CaO2) и венозной крови (CvO2), определение уровня лактата (dac), кислотно-щелочного состояния (КЩС) (Radiometer, Дания), Hb, Ht, электролитов, коа-гулограммы, активированного времени свертывания, почасового диуреза.
Эхокардиографический контроль проводился аппаратом Toshiba (Япония) в дооперационном, интраопераци-онном (с помощью транспищеводного датчика) и послеоперационных периодах, с фиксацией показателей фракции выброса (ФВ), ударного объема, конечно-диа-столического и конечно-систолического объемов, ударного индекса (УИ), а также давления в правых и левых отделах сердца. Время операции составило в среднем 247+35 мин, анестезии - 273+18 мин, ИК - 81+12 мин, окклюзии аорты - 57+16 мин.
Объём интраоперационной кровопотери измеряли по формуле Moore (1986) [3]:
V™ = ОЦКд • (HU - Htф / HU),
где: Vкп - объем кровопотери (мл); ОЦКд - должный или исходный (до кровопотери в мл), Жд, Жф - должный и фактический Ht (%).
Схема инфузионной терапии в обеих группах включала коллоидные и кристаллоидные растворы в соотношении 1:3.
Компьютерную обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Toshiba с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2007. Все полученные числовые значения были обработаны с помощью методов вариационной статистики.
Фиксировались следующие этапы: I этап - исходное состояние, II этап - доперфузионный период, III этап -
Таблица 1. Уровень Hb и Ht на этапах ПЗАК, M+m
ближайший постперфузионный период после стабилизации гемодинамических параметров, IV этап - через 1217 часов после окончания операции.
Результаты и обсуждение
При проведении ПЗАК в среднем на каждого пациента заготовлено 495+19,04 мл крови при относительно стабильных показателях гемодинамики и газообмена. Лишь у 2 больных процедуру пришлось прервать вследствие появления ангинозных болей, смешения сегмента БТ. Уровень НЬ и № после первого забора крови суше-ственно не изменялся (табл.1). У 15 больных произведен повторный аутозабор в объеме 357+12,18 мл на каждого, что сопровождалось некоторым снижением содержания НЬ и № соответственно на 10 и 7,6% (Р<0,05) на следуюший день после второй процедуры.
При проведении второго аутозабора крови показатели НЬ, № оставались удовлетворительными, глубокий кислородный статус не изменился.
Средний объём интраоперационной кровопотери при АКШ у пациентов 1-й группы составил 826,0+48,7 мл, во 2-й - 823,3+57,19 мл. ПЗАК позволила вернуть в среднем 289,4+20,07 мл ЭМ и 484,2+45,1 мл СЗП, с сохранением в ближайшем постперфузионном периоде НЬ и Ж на уровне соответственно 101,9+1,74 г/л и 31,4+0,47% (табл.1).
У больных 2-й группы интраоперационное кровозаме-шение проводилось донорскими ЭМ в объеме 275+25,36 мл, отмытыми эритроцитами (ОЭ) - 531,1+133,1 мл, СЗП
- 692,7+51,6 мл. На III этапе уровень НЬ и Ж составил 100,9+2,45 г/л и 31,1+0,75 %, что оказалось ниже соответственно на 26,0 (Р<0,05) и 25,2% (Р<0,05) по сравнению с исходными значениями.
Выполнение АКШ у всех больных проводилось в условиях относительно стабильных показателей гемодинамики и газообмена (табл. 1, 2), которые сушественно не отличались от нормальных величин. Тем не менее, в обеих группах имело место статистически значимое снижение АДср в доперфузионном периоде, которое в
1-й группе на 25,6%, а во 2-й - на 27% было ниже исходного (Р<0,05) и сопровождалось повышением ЦВД соответственно на 13,4 и 13,2 % (Р<0,05) на фоне неизменных показателей УИ, СВ, ФВ.
В ближайшем постперфузионном периоде АД в 1- и
2-й группах увеличилось на 17,5 и 22,5% (Р<0,05), ЧСС
- на 10,7 и 8,9% (Р<0,05), ЦВД - на 7,8 и 5,2% (Р<0,05).
Что касается УИ, то в 1-й группе в постперфузион-ном периоде регистрировалась четкая тенденция к его увеличению: этот показатель был на 10,1% (Р<0,05) выше, чем исходно и на 9,8% (Р<0,05) - чем в доперфузионном периоде. Во 2-й группе УИ не изменялся, оставаясь на цифрах 27,4+1,49 мл/уд./м2, что было на 13,3% (Р<0,05) ниже, чем у больных 1-й группы. Остальные показатели гемодинамики после выполнения основного этапа операции сушественно не менялись.
Показатель До 1 забора После После 1 забора После 2 забора
аутокрови, п=33 аутокрови аутокрови, п=15
НЬ, г/л 152,4+1,74 143+3,36* 137,1+2,16*,**
Ж, % 44,9+0,53 42,9+1,32 41,5+0,78*
Примечание. Р<0,05: * по сравнению с ланными ло 1 забора; ** по сравнению с ланными после 1 забора.
А.Э.Хайдаров., Л.А.Назырова, А.О.Суванов, А.А.Джуманиязов, С.А.Бабаджанов
Разница УИ между группами была особенно значительной на следующей день после операции: этот показатель у больных 1-й группы на 14,2% (Р<0,05) превышал дооперационный уровень и на 11,2% (Р<0,05) -до-перфузионные цифры. Во 2-й группе УИ был на 12,8% (Р<0,05) ниже, чем в доперфузионном периоде и на 23,2% (Р<0,05) - по сравнению с 1-й группой.
СИ у больных 1-й группы в постоперационном периоде достоверно возрастал соответственно на 17,6% по сравнению с I этапом и 14,2% - по сравнению со II (Р<0,05), и был на 20% (Р<0,05) выше, чем у больных 2-й группы, у которых не прослеживалось никакого динамического изменения этого показателя и который оставался на уровне 3,2+0,1 л/мин/м2. ФВ после операции у больных 1-й группы была выше, чем во 2-й на 8,9 % (Р<0,05). ЦВД на следующий день после АКШ у больных 2-й группы снижался на 13,7 и 9,9% (Р<0,05), достигая исходных величин, тогда как в 1-й группе такого резкого уменьшения ЦВД не наблюдалось: его уровень в 1-й группе был на 15,1% (Р<0,05) выше, чем во 2-й. Изменения показателей АДср и ЧСС в обеих группах были идентичными, и они существенно не отличались от таковых в постперфузионный период.
Таким образом, на этапах выполнения АКШ у больных 1-й группы состояние центральной и периферической гемодинамики было лучше, чем у больных 2-й группы. В ближайшем постоперационном периоде у больных, которым проводилась аутогемотрансфузия, быстрее нормализовались показатели УИ, СИ, ФВ. Число больных, нуждающихся в кардиотонической поддержке, в 1-й группе было на 17,8% меньше чем во 2-й. Следовательно, применение аутокрови, заготовленной до операции, в большей степени способствовало гемодинамической стабильности, чем использование донорской гемотрансфузии.
Анализ показателей кислородного статуса и КЩС показал, что в интраоперационном периоде в обеих группах они были в пределах допустимых величин и зависели от режимов вентиляции, состояния гемодинамики, концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, сохраняя компенсацию постоянства гомеостаза при выполнении АКШ (табл.2). Доставка и потребление тканей
кислородом до индукции в анестезию были нормальными, о чем свидетельствовали удовлетворительные показатели рН, PO2, Бр02, PCO2, СО2 и уровень лактата в артериальной и венозной крови.
Перевод больного на ИВЛ с Fi02 0,5% сопровождался ростом РаО2 в 1-й группе на 35% (P<0,05), во 2-й - на 38,8% (Р<0,05). Интраоперационная инфузия, незначительная кровопотеря в доперфузионном периоде снижали Hb и Ht соответственно на 5,6 и 10,2% (Р<0,05) в 1-й и на 8,4 и 13% (Р<0,05) - во 2-й группе, что в обеих группах уменьшало СаО2 соответственно на 11,4 и 13,4% (Р<0,05), Cv02 - на 8,3 и 17,4% (Р<0,05).
Постперфузионный этап в обеих группах сопровождался гемодилюцией и снижением Са02 до 13,35+0,23 мл/дл в 1-й группе и до 12,88+0,35 мл/дл - во 2-й. Имел место умеренный рост уровня лактата в 1-й группе с 1,1+0,06 ммоль/л на I этапе до 2,2+0,15 ммоль/л (р<0,05), во 2-й - с 1,0+0,11 до 2,6+0,31 ммоль/л (Р<0,05).
На IV этапе Ра02 у больных как 1-й, так и 2-й групп было ниже, чем на I, II и III этапах соответственно на 25,3, 44,6 и 20,2% (Р<0,05), на 36,5, 54,3 и 22,3% (Р<0,05). При этом дыхательный коэффициент у больных 1-й группы при Fi02 0,45 был на 18,6% (Р<0,05) выше, чем у больных 2-й группы, что, возможно, было связано с нарушением аль-веолокапиллярной диффузии кислорода у больных, которым применялась донорская гомологичная кровь.
Уровень Са02 в послеоперационном периоде у больных 1-й группы был на 20,1 (Р<0,05) и 9,8% (р<0,05) ниже, чем на I и II этапах, и на 9,1% (Р<0,05) выше, чем на III этапе. Динамика изменений Са02 у пациентов 2-й группы была идентична таковой в 1-й группе, так же как и изменения Cv02. Лишь на IV этапе в группах отмечалась достоверная разница Cv02, когда этот показатель в 1-й группе был на 8,35% (Р<0,05) выше, чем во 2-й.
0бнаруженные изменения кислородного статуса усугублялись с увеличением р50 на этом же этапе во 2-й группе, который на 12,2% (Р<0,05) был выше, чем в исходном состоянии и на 11,8% (Р<0,05), чем в 1-й группе.
Нарастание ухудшения глубокого кислородного статуса у пациентов 2-й группы отражалось в показателях
Таблица 2. Показатели системной гемолинамики, Hb и Ht на этапах исслелования, М+м
Показатель
Этап
I II III IV
ЧСС, уд/мин 83,6+1,95 84,0+2,78 93,0+2,02*,** 89,8+1,70*
81,5+4,70 85,3+2,13 92,9+3,46*,** 91,1+4,14 *,**
АДср, мм рт.ст. 97,7+1,76 72,6+2,40* 85,3+1,23*,** 87,3+1,54*,**
99,6+3,21 72,7+2,69* 89,1+3,08*,** 84,8+2,31*,**
ЦВД, мм вод.ст. 66,9+1,43 75,9+1,55* 81,8+1,63*,** 72+1 49* ** ***
66,5+1,59 75,3+1,37* 79,2+1,46*,** 65+1 31** *** !
УИ, мл/уд./м2 28,7+1,17 29,5+1,04 31,6+1,12 *,** 32,8+1,33*,**'
27,1+2,42 28,9+2,02 27,4+1,49! 25,2+1,27 **,!
СИ, л/мин/ м2 3,4+0,1 3,5+0,1 3,9+0,2 4,0+0,1*,**
3,2+0,2 3,4+0,2 3,5+0,2 3,2+0,1!
ФВ, % 53,4+1,06 52,7+1,04 50,1+0,98 53,6+0,94
50,9+1,33 49,7+1,26 48,6+1,51 48,8+2,03!
Hb, г/л 137,1+2,16 128,9+2,43 * 101,9+1,74*,** 108 4+2 82* ** ***
136,2+3,86 124,8+4,16* 100,9+2,45*,** 107,7+2,52*,,**'
Ht, % 42,0+0,66 37,7+0,32* 31,4+0,47*,** 35,9+0,50 *,**,***
41,6+1,2 36,2+1,0* 31,1+0,75 *,** 34 7+0 99* ** ***
Примечание. В числителе ланные больных 1-й, в знаменателе - 2-й группы. Р<0,05: * по сравнению с I этапом;
** по сравнению со II этапом; *** по сравнению с III этапом. ! - по сравнению с 1-й группой.
Таблица 3. Показатели кислоролного статуса на этапах исслелования АКШ, М+м
Показатель
Этап
I II III IV
pH 7,5+0,01 7,4+0,01* 7,4+0,01* 7,4+0,01
7,5+0,01 7,4+0,02 7,4+0,01*,** 7,4+0,01*
PaC02, мм рт.ст. 31,0+0,67 30,5+0,63 33,2+0,72*,** 37,1+0,89*,**
30,8+1,06 29,6+1,08 34,2+1,48*,** 39,2+1,09 *
Pa02, мм рт.ст. 174,7+9,33 235,7+12,42* 163,5+10,56** 138,8+8,71**,***
178,1+11,98 247,3+16,22* 145,5+6,18** 113 0+8 72* ** ***
Sa02, % 98,2+0,24 98,2+0,28* 97,6+0,20 97,9+0,28
98,4+0,61 98,6+0,31 97,4+0,31* 97,6+0,40
Fa02Hb, % 92,10+0,52 93,50+0,42* 94,30+0,30 95,1+0,21
95,4+0,61 96,0+0,39 94,8+0,51 95,2+0,86
Са02, мл/дл 18,23+0,21 16,15+0,26* 13,35+0,23* 14,56+0,22 *,**,***
17,69+0,53 15,31+0,26 12,88+0,35 14,30+0,32 *,**,***
Pv02, мм рт.ст. 39,30+0,88 40,20+1,37 * 38,20+0,70 *,** 38,00+1,06 **
39,5+1,44 40,00+2,03 41,4+2,15 35,4+1,06
Cv02, мл/дл 14,04+0,23 9,26+0,25 ** 9,74+0,21*,** 10,42+0,21 *,**,***
13,69+0,76 9,31+0,58 9,69+0,31 9,55+039
p50ea, мм рт.ст. 24,20+0,79 26,20+1,22* 28,80+1,13* 25,40+0,82***
25,3+0,94 29,0+1,46* 27,9+1,24 28,40+0,93*
cLactat, ммоль/л 1,10+0,06 1,1+0,06 2,20+0,15*,** 1,80+0,10*,**
1,0+0,11 1,0+0,08 2,6+0,31*,** 2,5+0,28*,**
Примечание. В числителе данные больных 1-й, в знаменателе - 2-й группы. Р<0,05: * по сравнению с I этапом; ** по сравнению со II этапом; *** по сравнению с III этапом. - по сравнению с 1-й группой.
лактата, который на 150% (Р<0,05) превышал исходные данные и данные доперфузионного периода и был на 38,9% (Р<0,05) выше, чем в 1-й группе.
Следовательно, кажущаяся стабильность газообмена в двух группах, больше ориентированная на показатели Ра02 и Бр02, не в полной мере отражает глубину присутствия дисбаланса поглощения, доставки и потребления кислорода тканями. Детальное изучение глубокого кислородного статуса показало, что у больных 2-й группы, перенесших трансфузию компонентов донорской крови, в большей степени были нарушены кислород-транспортные функции, что привело к значительному росту уровня лактата.
Таким образом, ПЗАК у больных с ИБС при АКШ способствовала быстрой гемодинамической компенсации кровопотери с сохранением достаточного уровня Hb и Ht без расстройств кислородтранспортной функции крови. ПЗАК, которая позволяет отказаться от применения донорских эритроцитов, может быть рекомендована для использования в коронарной хирургии.
1.
2.
3.
4.
5.
ЛИТЕРАТУРА
Анестезиология и интенсивная терапия; Под ред. Б.Р. Гельфанда. М Литтерра 2005; 45.
Залионченко B.C., Багатырова K.M., Кузнецова Е.И. Возможности лечебной коррекции нарушений тромбоци-тарно-сосудистого гемостаза и реологии крови у больных ишемической болезнью сердца. Кардиология 1996; 5: 22-26.
Мчеллишвили Г.И. Гемореология в системе микроциркуляции: ее специфика и практическое значение. Тромбоз, гемостаз и реология 2002; 4; 18-24.
Ройтман Е.В. Клиническая гемореология. Тромбоз гемостаз и реология 2003; 3: 13-27.
Руководство по кардиоанестезиологии; Под ред. А.А.Бу-натяна, Н.А.Трековой. М Мед.информ.агентство, 2005; 198-209.
6. Таричко Ю.В. Проблема развития и внедрения методов
бескровной хирургии в мировой практике. Бескровная хирургия. Новые направления в хирургии, анестезиологии, трансфузиологии: Сб. науч. докл. М 2003; 3-6.
7. Шабанов В.А. Общие и клинические вопросы гемореоло-
гии. Н.Новгород 1998; 33.
8. Шанлер А. Бескровные методы лечения. Альтернативы переливания крови. Проблемы бескровной хирургии: Сб. науч.докл. М 2001; 30-43.
9. Шевченко Ю.Л., Матвеев С.А., Чечеткин А.В. Кардиохи-
рургическая трансфузиология. М Классик-Консалтинг 2000.
10. Cotran R.S., Kumar V., Collins T. Pathologic basis of disease.
W.B. Saunders Company Philadelphia London N.Y. 2004; 1426.
11. Kesmarky G., Toth K., Habon L. Haemorheological parameters
in coronary artery disease. Clin Hemorheol Microcirc 1998; 18 (4): 245-251.
Коронар хирургияда аутоконни амалиётдан олдин тайёрлаш самарадорлиги
А.Э.Хайдаров., Л.А.Назырова, А.О.Суванов, А.А.Джуманиязов, С.А.Бабаджанов Академик В.Вох,идов номли Республика ихтисослаштирилган жаррох,лик маркази
Кислороднинг чукур статусини урганиш асосида аорто-коронар шунтлаш (АКШ)да аутоконни амалиётдан аввал тайёрлаш (АК.ААТ) донор кони трансфузиясига нисбатан афзалликлари курсатилган. х,ар бир беморга уртача 495+19,04 мл микдоридаги АК.ААТ кислороднинг чукур статусини х,амда Hb ва Ht курсаткичларини узгартирмайди. АКШда аутоконни интраоперацион куллаш донор конини куйишга нисбатан гемодинамик баркарорликни яхширок ушлашга, кислород транспорти функциясини сакдашга ёрдам берди. А£ААТни коронар хирургияда куллашга тавсия килса булади.
