Эффективность практической подготовки нейрохирургических кадров в условиях симуляционного центра Текст научной статьи по специальности «Науки об образовании»

ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ

Закондырин Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, руководитель центра симуляционного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России Адрес: 111398, Россия, Москва, ул. Кусковская, вл. 1А, стр. 4 Телефон: (499) 557-03-16 E-mail: russlandoctor@mail.ru

Д.Е. Закондырин1, Е.Н. Кондаков2, В.В. Крылов1, 3

Эффективность практической подготовки нейрохирургических кадров в условиях симуляционного центра

D.E. Zakondyrin1, E.N. Kondakov2, V.V. Krylov1 3

The effectiveness of the practical training of neurosurgical staff in a simulation center

1 Moscow State University of Medicine and Dentistry

2 Polenov Russian Scienific Research Institute of Neurosurgery, Branch of Federal Almazov North-West Medical Research Centre,

St. Petersburg

3 Sklifosovsky Federal Research Institute of Emergency Medicine

Object. The object of the study was to develop indicators to monitor the effectiveness of functioning and evaluation of the neurosurgical staff teaching work on the basis of simulation centers at various levels. Methods. Analysis of 2 simulation centers activity, based on which the training of neurosurgeons was performed. The study was conducted using 13 indicators characterizing the effectiveness of the center's activities, the quality and practical relevance of training. Results. For 48 months on the basis of first level of the simulation center trained 84 doctors, 199 simulations of neurosurgical interventions were performed. For 7 months on the basis of a second level of the simulation center trained 52 physicians who have completed 205 neurosurgical simulations. Progress in the development of practical skills mentioned 70 -78% of students, 95.4% able of physicians to realize their need for training. The degree of satisfaction with the acquired skills as a highly rated by 89% of students, practical significance of simulation training as sufficient noted 92%. Conclusions. In multidisciplinary center it is possible to increase the quantitative performance through implementation of various medical disciplines curriculum. In assessing the doctors training activity within the same specialty are important the indicators characterizing the availability of simulation models and educational equipment at the time of the training course for a specific student.

Keywords

• simulation

• neurosurgery

• education

• effectiveness

1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

2 ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», филиал ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург

3 ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы

Цель — разработать показатели, позволяющие проводить мониторинг эффективности функционирования и оценивать работу по обучению нейрохирургических кадров на базе симуля-ционных центров различного уровня.

Материал и методы. Проведен анализ деятельности 2 симуля-ционных центров, на базе которых проводили обучение нейрохирургов. Исследование проводилось с использованием 13 показателей, характеризующих эффективность деятельности центра, качество и практическую значимость обучения. Результаты. За 48 мес на базе симуляционного центра I уровня прошли обучение 84 врача, было выполнено 199 симуляций нейрохирургических вмешательств. За 7 мес на базе симуляционного центра II уровня обучено 52 врача, выполнивших 205 имитаций нейрохирургических вмешательств. Прогресс в освоении практических навыков отметили 70—78% слушателей, реализовать свою потребность в обучении удалось 95,4% врачей. Степень удовлетворенности полученных навыков как высокую оценили 89% слушателей, практическую значимость симуляционного обучения как достаточную отметили 92%. Заключение. В многопрофильном центре появляется возможность увеличить количественные показатели за счет реализации учебных программ по различным медицинским дисциплинам. При оценке деятельности по подготовке врачей в рамках одной специальности важны показатели, характеризующие доступность симуляционной модели и учебного оборудования во время учебного курса для конкретного обучаемого.

Ключевые слова

• симуляция

• нейрохирургия

• обучение

• эффективность

Количество учебных симуляцион-ных центров по подготовке врачей-нейрохирургов невелико, а данные о методике их организации и функционирования крайне скудны. Большинство таких центров носит временный характер. Их организуют на базе крупных медицинских учреждений (университетов, научных институтов) на период проведения мастер-класса (workshop) по той или иной тематике, как правило, при финансовом участии фирм — производителей медоборудования, хирургических инструментов и расходных материалов. Количество постоянно функционирующих центров, носящих название scullbaselaboratory и микронейрохирургических лабораторий, невелико.

При организации симуляционного центра, по мнению М.Д. Горшкова [1], необходимо определить его уровень: базовый (областного значения), ведущий (окружного значения) или высший (федерального значения). Уровень центра определяет его мощность и расходы на его организацию: сумма затрат на запуск центра базового (I) уровня составит около 30 млн руб., ведущего (II) уровня — 25—150 млн руб., высшего (III) уровня — 100—500 млн руб. Учитывая особенности организации симуляционного обучения по различным медицинским специальностям, рациональным следует считать деление симуляционных центров на узкоспециализированные и многопрофильные.

Кроме того, важно выработать критерии для оценки деятельности симуляци-онных центров. Данный вопрос практически не освещен в доступной литературе. Н.Б. Шубина и соавт. [2] предлагают проводить мониторинг деятельности центра по различным педагогическим и экономическим показателям, оценивая также удовлетворенность слушателей пройденным обучением.

Цель исследования — разработка показателей, позволяющих проводить мониторинг эффективности функционирования и оценку работы по обучению нейрохирургических кадров на базе симуляционных центров различного уровня.

Материал и методы

Работа по симуляционному обучению нейрохирургических кадров проводилась авторами с ноября 2011 г. по октябрь 2015 г. на базе специализированной на обучении нейрохирургов симуляционно-тренинговой лаборатории РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, отвечающей требованиям симуляционного центра I уровня по классификации М.Д. Горшкова [1]. Лаборатория имела площадь 81 м2 и включала 3 имитационных кабинета. В лаборатории были созданы условия для проведения кадаверных диссекций, отработки микрохирургических навыков, учебных операций на трупном материале животных, был установлен симулятор эндоваскулярных вмешательств VIST фирмы «Mentice». Основной контингент обучающихся — ординаторы по специальности «нейрохирургия», проводилось также обучение врачей-нейрохирургов городских больниц и травматологов районных больниц Ленинградской области в рамках циклов тематического усовершенствования.

С ноября 2015 г. по май 2016 г. работа была продолжена на базе многопрофильного Центра симуляционного образования МГМСУ им. А.И. Евдокимова, отвечающего требованиям симуляционного центра II уровня по классификации Горшкова [1]. Центр занимает площадь более 500 м2. Учебные помещения включают 3 учебных класса на 20 мест для проведения теоре-

тических занятий, 1 модульный учебный класс для проведения мастер-классов, 5 тематических имитационных кабинетов. Контингент обучающихся в Центре симу-ляционного образования был представлен студентами университета, ординаторами по специальности «нейрохирургия», практикующими врачами-нейрохирургами и че-люстно-лицевыми хирургами, проходящими обучение на мастер-классах.

Для оценки эффективности работы си-муляционного центра использовали 8 показателей:

1) количество обучающихся в течение учебного года (КО);

2) количество нейрохирургов (ординаторов и врачей), обучающихся на симуляцион-ном курсе в течение учебного года (КОнх);

3) количество навыков, обучение которым было включено в программу симуля-ционного курса на учебный год (КН);

4) количество навыков по профилю «нейрохирургия», обучение которым было включено в программу симуляционного курса на учебный год (КНнх);

5) количество симуляций хирургических вмешательств, выполненных всеми слушателями в течение учебного года (КС);

6) количество симуляций хирургических вмешательств, выполненных слушателями-нейрохирургами (ординаторами и врачами) в течение учебного года (КСнх);

7) коэффициент оптимальности (к);

8) оптимальное количество обучаемых-нейрохирургов на симуляционном курсе в течение учебного года (КОопт).

Показатель КОопт указывал оптимальное количество слушателей-нейрохирургов, проходящих симуляционный курс, которое должно обучаться в течение учебного года, исходя из реальных условий, в которых функционирует учебный центр и соотно-

шения 1 обучаемый: 1 симуляционная манипуляция:! симуляционная модель. Он рассчитывался по формуле: КОопт = КОнхХ к,

где к

КСнх

КОнххКНнх

Контроль качества и практической значимости пройденного обучения проводили по 3 показателям:

1) коэффициент удовлетворенности пройденным обучением (КУД);

2) коэффициент практической значимости симуляционного обучения (КПЗ);

3) коэффициент качества обучения (ККО).

В конце второго года ординатуры всем прошедшим обучение на симуляционном курсе предоставляли для заполнения анкету из 10 вопросов, направленных на оценку качества учебного процесса. Слушателям предлагали на основании полученного в процессе обучения клинического опыта оценить по 5-балльной шкале соответствие программы курса и уровня преподавания и оснащения учебных классов запросам практического здравоохранения, соответствие используемых моделей и оборудования реальной обстановке операционной. На основании данных анкетирования рассчитывали: КУД как отношение суммы баллов всех пунктов анкеты и цифры 50, выраженное в процентах; КПЗ симуляци-онного обучения как отношение суммы баллов 1—5-го пунктов анкеты и цифры 25, выраженное в процентах; ККО как отношение баллов 6—10-го пунктов анкеты и цифры 25, выраженное в процентах. Целевое значение коэффициентов удовлетворенности, практической значимости и качества учебного процесса было принято по аналогии с коэффициентом теоретического усовершенствования — >70%.

Контроль эффективности симуляционного обучения проводили, определяя 2 показателя:

• индекс прогресса (ИПР);

• коэффициент реализации (КРЦ).

Уровень освоения практических навыков оценивали по Physician Performance Diagnostic Inventory Scale (PPDIS) [2] путем представления испытуемым для заполнения одновременно с контрольным тестированием специальной анкеты. Анкета содержала 6 разделов, посвященных наиболее важным для освоения ординаторами практическим навыкам (трепанация черепа по типу trauma-flap, птериональный доступ, трепанация задней черепной ямки, корпородез в шейном отделе позвоночника, ламинэктомия и транспедикулярная фиксация в поясничном отделе позвоночника, поясничная микродискэктомия). По каждому разделу курса обучавшемуся врачу предлагали оценить свой уровень владения данным профессиональным навыком до и после обучения (по шкале от 0 до 4), а также степень удовлетворенности своей потребности в практическом освоении данного навыка и возможность, предоставляемую курсом (по шкале от 0 до 4). На основании данных анкетирования для каждого слушателя рассчитывали 2 показателя: ИПР и КРЦ. ИПР показывал наличие у обучаемого положительной динамики в освоении практического навыка и рассчитывался как разница между значением уровня владения навыком после и до прохождения курса. ИПР имеет 3 варианта значений: 0 = нет прогресса, 1 = прогресс, 2 = значительный прогресс. КРЦ показывал, насколько слушателю удалось реализовать свои потребности в обучении в условиях симуляционного курса. Значение коэффициента варьировало от 0 до 100%.

Результаты

За 48 мес на базе симуляционного центра в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова прошли обучение 84 врача, ординаторы составили 82%. Показатели КО, КОнх, КНнх, КС, КСнх за указанный период (с 2011 по 2015 г.) имели тенденцию к постепенному росту, что указывало на эффективность проводимой работы (рис. 1). В 2015—2016 гг. отмечено падение показателей, связанное как с сокращением расходов учреждения на обучение, так и с прекращением функционирования курса в середине учебного года.

За отчетный период слушателями си-муляционного курса было выполнено 199 симуляций нейрохирургических вмешательств: 149 на черепе и головном мозге, 40 на позвоночнике, 1 на периферических нервах и 6 имитаций микрохирургических вмешательств на сосудах.

КОопт и коэффициент оптимальности k в центре были подвержены незначительны колебаниям, поскольку за указанный период финансирование работы и возможности центра существенно не менялись (см. таблицу).

За 7 мес на базе симуляционного центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова прошли обучение 819 слушателей: студенты составили 94%, врачи — 6%. Данные о КОопт и соотношении реального и оптимального количества обучаемых (К) представлены в таблице.

За отчетный период слушателями си-муляционного центра выполнено 1546 симуляции медицинских вмешательств, из них 205 по профилю «нейрохирургия»: 114 имитаций операций на черепе и головном мозге, 75 симуляций микрохирургических вмешательств на сосудах, 16 имитаций хирургических вмешательств на позвоночнике. Количество нейрохирургических навы-

СО

х 70-1

s

ш 60-

s

50-

1 Л 1« 40-

о ш 30-

о [С 20-

ш

10-

15 14

2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015

Годы обучения

2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015

Годы обучения

2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015

Годы обучения

ков, включенных в программу обучения за указанный период (КНнх), составило 26: техника выполнения основных нейрохирургических доступов, основных кранио-базальных доступов, наложения микроанастомоза по типу «конец в конец», «конец в бок», «бок в бок», наложения микроанастомоза in situ, по типу реанастомозирова-ния, реимплантации в 3 сосудистых бассейнах головного мозга, черепно-лицевого остеосинтеза при черепно-мозговой травме.

Качество и практическая значимость симуляционного обучения оценены по результатам анкетирования 36 ординаторов. Количество абсолютно удовлетворенных обучением (КУД = 100%) и совсем неудовлетворенных (КУД<70%) было невелико — по 2 (5,5%). Подавляющее большинство слушателей оценили степень удовлетворенности как высокую (КУД> 70%) — 32 (89%). Большинство ординаторов оценили практическую значимость пройденного симуляционного обучения как достаточную (КПЗ>70%) - 33 (92%). Анализ оценки общего качества обучения (преподавания и организации учебного

Рис. 1. Динамика показателей эффективности работы симуляционного центра РНХИ им. проф. А.Л. Поленова за учебный год с ноября 2011 по ноябрь 2015 г (КН = КНнх вследствие узкой специализации центра)

Динамика соотношения реального и оптимального количества слушателей-нейрохирургов в симуляционном центре

А

25"

КО

21

21

? 20-

>, 15-

10 -

5-

0

Б

25"

КН

20

20-

14

m 15-

13

10-

5-

0

КС

Показатель работы симуляционного Годы обучения

центра 2011-2012 2012-2013 2013-2014 2014-2015 2015-2016 2015-2016

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова МГМСУ им. А.И. Евдокимова

КОнх 14 12 19 15 14 52

k 0,23 0,22 0,15 0,22 0,1 0,15

КОопт 3,22 2,64 3,61 2,85 1,4 7,8

процесса) также показал его приемлемый уровень (ККО>70%) по результатам анкетирования 33 (92%) человек.

Эффективность симуляционного обучения и его качество были изучены по результатам анкетирования 55 ординаторов. Результаты оценки ординаторами собственного прогресса в освоении 6 практических навыков представлены на рис. 2. Из представленных на нем данных следует, что большинство (70—78%) слушателей отмечают прогресс (ИПР>1) в освоении практических навыков. Соотношение успешных/неуспешных обучаемых мало зависит от навыка. Реализовать свою потребность в обучении (КРЦ>50%) удалось абсолютному большинству (95,4%) обучающихся.

Обсуждение

Деление симуляционных центров по занимаемым площадям и затратам на организацию и функционирование не дает представления об их эффективности.

Оценка деятельности центра по экстенсивным показателям (количество слушателей, количество отрабатываемых навыков и т.п.) в первую очередь позволяет судить об объеме проводимой работы, но не сравнивать крупные учебные центры и небольшие симуляционные лаборатории. Очевидно, что крупный центр дает возможность обучать большее количество слушателей, реализовывать учебные программы по нескольким медицинским дисциплинам. Однако при оценке экстенсивных показателей работы центра в динамике их постепенный рост свидетельствует об эффективном планировании учебной деятельности и рациональном использовании материально-технической базы.

Для наиболее полной оценки эффективности работы симуляционного центра необходимо использовать интенсивные показатели качества обучения. Основной инструмент — анонимное анкетирование обучающихся.

Качество симуляционного обучения является интегративным понятием, вклю-

50

40

30

20

10

40

15

43

42

13

39

16

40

15

14

Трепанация при ЧМТ

Птериональный доступ

Субокципи-тальный доступ

Передний достУп к ШОП

Транспеди-кулярная фиксация

Дискэктомия

Отрабатываемые навыки | Нет прогресса (ИРП=0) ■ Прогресс (ИРП>1)

Рис. 2. Результаты самооценки слушателями прогресса в освоении практических навыков. Расшифровку аббревиатур см. в тексте.

41

9

0

чающим удовлетворенность слушателей условиями проведения учебного процесса и работой преподавателей, а также практическую значимость полученных знаний и навыков. Анализ данных показателей необходим для планирования дальнейшей работы, выявления и исправления дефектов организации обучения коррекции учебной программы. При оценке деятельности симуляционного центра по подготовке врачей в рамках одной специальности важны показатель оптимального количество обучаемых (КОопт) и коэффициент оптимальности (К). Показатель КОопт характеризует реальную мощность симуляционного центра в обучении специалистов и прямо пропорционально связан с его общей мощностью. Коэффициент k напрямую не связан с экстенсивными показателями центра и определяется только доступностью симуляционной модели и учебного оборудования во время учебного курса для конкретного обучаемого. Особенностью симуляционного обучения нейрохирургов является широкое использование в качестве учебной модели биологического материала человека и дорогостоящего оборудования (техноскопы, моторные системы). Реалии отечественного здравоохранения (невысокая платежеспособность врачей, трудности при обеспечении учебного процесса трупным материалом, ограниченные возможности со стороны фирм-организаторов) не позволяют отказаться от групповой работы с моделью даже в условиях крупного учебного центра. Пока решить данную проблему может только намеренное ограничение количества обучающихся.

В ряде хирургических специальностей (лапароскопической хирургии и гинекологии) технически можно проводить объективную оценку степени овладения ма-

нуальными навыками с использованием виртуальных симуляторов. В нейрохирургии, где пока единственной адекватной си-муляционной моделью является биологический материал, оценка полученных навыков осуществима только в условиях клиники. Исследовать индивидуальный прогресс при освоении той или иной манипуляции в условиях лаборатории можно только на основании данных анкетирования. Очевидным недостатком данной методики является субъективность самооценки. Повысить объективность оценки мануальных навыков слушателя позволяет использование специальных шкал, а также сравнение результатов самооценки своих возможностей врачом до и после прохождения обучения. Анализ данных показателей полезен для планирования дальнейшей работы центра и для коррекции учебных планов. Низкие показатели прогресса в освоении навыка и реализации потребности в обучении указывают на дефекты в организации обучения, хотя могут свидетельствовать и о низком уровне мотивации обучающихся. Как правило, это подтверждают низкие показатели удовлетворенности пройденным обучением.

Заключение

Анализ предложенных для оценки эффективности симуляционного центра показателей позволяет сравнить различные учебные базы не только с позиций занимаемой площади, оснащенности, финансовых затрат, но и по интенсивности работы, полноте использования имеющейся материально-технической базы. Это особенно важно в связи с высокой стоимостью симуляцион-ного обучения, объективными сложностями обеспечения учебного процесса симуляци-онными моделями и оборудованием.

Использование показателей прогресса и самореализации, а также коэффициентов качества и практической значимости обучения позволяют судить как об организации учебного процесса, работе преподавателей, так и о заинтересованности и мотивации слушателей. Эффективная практическая подготовка врача-нейрохирурга к оказанию хирургической

помощи пациентам возможна только при наличии мотивации врача к обучению, а также условий, обеспечивающих реализацию имеющейся потребности в освоении мануального навыка (доступность симуляционной модели и учебного оборудования, контакт с преподавателем, максимально возможная реалистичность симуляции).

Сведения об авторах

Закондырин Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, руководитель центра симуляционного образования ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России E-mail: russiandoctor@mail.ru

Кондаков Евгений Николаевич — доктор медицинских наук, руководитель научно-методического отдела ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова», филиала ФГБУ «Северо-Западный федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова», Санкт-Петербург Крылов Владимир Викторович — академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий кафедрой нейрохирургии и нейрореанимации ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Литература

1. Горшков М.Д. Вопросы классификации симуляционного обучения // Симуляционное обучение в медицине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 54—73.

2. Шубина Л.Б., Грибков Д.М. Вопросы организации симуляционного центра // Симуляционное обучение в медицине. М. : Изд-во Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. С. 74—79.

3. Gasco G., Holbrook T.J., Patel A. et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit // Neurosurgery. 2013. Vol. 73, N 4. P. S39—S45.

Reference

1. Gorshkov M.D. Questions of classification of simulation training. Simulation training in medicine. Moscow : Izd-vo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova, 2013: 54—73. (in Russian)

2. Shubina L.B., Gribkov D.M. Questions of the organization of the simulation center. Simulation training in medicine. Moscow : Izd-vo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova, 2013:74—79. (in Russian)

3. Gasco G., Holbrook T.J., Patel A. et al. Neurosurgery simulation in residency training: feasibility, cost, and educational benefit. Neurosurgery. 2013; Vol. 73, N 4: S39—S45.