CC BY
23
УДК 616.127-005.8
Д.В. Швецова1, С.Ф. Гуляева1, С.В. Мальчикова1,
Ю.К. Царев1, П.В. Гуляев2, Т.А. Ивонина2
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В УСЛОВИЯХ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ УСКОРЕННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ КОРОНАРНОГО БОЛЬНОГО В УСЛОВИЯХ КЛИНИЧЕСКИХ КАФЕДР И КЛИНИКИ ВУЗА
1Кировская государственная медицинская академия (Киров, Россия) Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Москва, Россия)
D.V. Shvetsova1, S.F. Gulyaeva1, S.V. Mal'chikova1,
Yu.K. Tsarevi, P.V. Gulyaev2, T.A. Ivonina2
EFFECTIVENESS OF BEHAVIOR THERAPY IN CONDITIONS OF MODERN CONCEPT OF CORONARY PATIENTS REHABILITATION AT CLINICAL DEPARTMENTS AND UNIVERSITY CLINICS
'Kirov State Medical Academy (Kirov, Russia) 2Moskow State Medical University named after I.M. Sechenov (Moscow, Russia)
В работе приведены материалы исследования по изучению поведенческой терапии в условиях современной концепции ускоренной реабилитации пациента после острого коронарного осложнения и использования системы образования пациента. Обследовано 115 больных ишемической болезнью сердца в возрасте от 37 до 68 лет, перенесших инфаркт миокарда, в том числе оперативные вмешательства на сердце. Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение в соответствии со стандартами и порядками ведения. Проводились физические тренировки по программе, рекомендуемой Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины Российской Федерации (Аронов Д.М. и соавторы). Особое место в системе образования отводилось разработке программы реабилитации для больных ишемической болезнью сердца, перенесших острое коронарное событие, направленной на повышение информированности пациента. Работа проводилась на базе клинических кафедр и клиники Кировской ГМА. Установлено, что разработанная программа реабилитации приводит к улучшению течения ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, что проявляется снижением функциональных классов и частоты приступов стенокардии, снижением потребности в нитратах, повышает приверженность к занятиям физическими тренировками у лиц, прошедших систему образования по семейному подходу.
Ключевые слова: поведенческая терапия, физические тренировки, ишемическая болезнь сердца.
The article presents results of the study of behavior therapy in conditions of modern concept of rapid
rehabilitation of patients after acute coronary events and the use of the patient education system. The study involves 115 patients with ischemic heart disease aged 37-68 years old, who have a previous myocardial infarction. Among them are those who had a heart surgery. All patients received pharmaceutical therapy in accordance with the treatment standards. Physical exercises done were based on the program recommended by State Research Centre of Preventive Medicine (Aronov D.M. and others ). Great attention in the education system was paid to the development of coronary patients rehabilitation program on the basis of Kirov State Medical Academy Clinic and the system of follow-up medical observation of the patients, aimed at raising awareness of the patients. The developed rehabilitation program was found to improve the course of ischemic heart disease and heart failure, decreasing functional class and frequency of angina attacks and nitrate consumption, contributing to physical activity adherence.
Key words: behavior therapy, physical exercises, coronary heart disease.
Введение
Несмотря на определенные успехи в лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и внедрение высокотехнологичных и дорогостоящих технологий лечения, смертность от ИБС и ранняя ин-валидизация больных остаются на высоком уровне, особенно среди лиц пожилого возраста [1, 2, 3].
Это связано прежде всего с тем, что развивавшаяся бурно и показавшая свою медико-социальную и экономическую значимость государственная система кардиореабилитации претерпела значительный урон, а современная система реабилитации нуждается в совершенствовании, а главное, необходима ее адаптация к порядкам и стандартам мировой практики. Особую актуальность это приобретает для лиц пожилого возраста [8, 9, 10].
Разработанная в последние годы концепция ускоренной реабилитации поставила под сомнение многие устоявшиеся положения, особенно для лиц пожилого возраста. Она заставила пересмотреть многие принципы ведения данных больных. Особое внимание уделяется оперантному методу (поведенческой терапии) и повышению приверженности пациентов к программе медикаментозной и физической реабилитации. Оперантный метод основывается на теории научения. Согласно этой теории на поведение коронарного больного и повышение его приверженности к лечению влияют не только болевые ощущения, но и индивидуальные особенности пациента. Успех поведенческой терапии зависит от того, насколько удается повысить уровень активности пациента. Цель такой реабилитации - привить пациенту одни элементы поведения и отучить от других [5, 6, 7].
Первые работы в этом направлении были проведены среди больных, перенесших ОИМ, в 1992 году под руководством профессора, заслуженного деятеля науки РФ, ведущего организатора и специалиста по реабилитации коронарных больных Аронова Д.М. [5, 8]. Несмотря на большой промежуток времени с момента первых исследований, большинство авторов сходятся во мнениях о том, что в мире не существует идеальной для всех условий модели формирования системы образования пациента по семейному подходу. Известно, что в основе профилактики хронических неинфекционных заболеваний лежит концепция
факторов риска. Эффективность ее несомненна, хотя и недостаточно высока, трудоемка, затратна. В связи с этим нами предложена новая концепция, основанная на рассмотрении живого организма как открытой термодинамической системы, устойчивость которой зависит от ее энергопотенциала. Таким образом, мы большое место отводим программам физической реабилитации. Все это согласуется с данными литературы, согласно которым ФТ оказывают антидепрессивное действие, способствуют повышению самооценки и созданию устойчивого фона настроения, снижают уровень реактивной тревожности [10, 12].
Программы физических тренировок (ФТ) и нагрузок являются первоосновой вторичной профилактики для больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ). Из 26% случаев снижения летальности вследствие комплексной реабилитации 20% приходится на долю программы ФТ, являющихся самостоятельным лекарством в медицине [13, 14]. В то же время приходится констатировать, что большинство больных ИБС перестают заниматься ФТ через год после ОИМ и почти в 50% случаев через 6 месяцев. Во многом это связано с низкой приверженностью больных ИБС к длительным ФТ [5, 6]. Это связано с рядом факторов, в том числе дискуссионным остается, как для врача, так и для пациента, вопрос выбора оптимальных видов ФТ, темпа, времени, напряженности, продолжительности, способов контроля, особенно у лиц с коморбидной патологией [8, 9]. Неизученными остаются аспекты повышения приверженности больных к занятиям ФТ при использовании программ поддержки и обучения пациента по семейному подходу через «Школы для больных, перенесших ОИМ, и их родственников». Недостаточно изученными остаются вопросы влияния ФТ на функциональное состояние других органов и систем, в частности при коморбид-ной патологии [1, 2, 5, 6]. Между тем сочетание ИБС и заболеваний ЖКТ (желудочно-кишечного тракта) усугубляет течение обоих заболеваний и в несколько раз повышает риск осложнений [4, 5, 6, 7]. В то же время причина неэффективности работы школы здоровья и предлагаемых программ реабилитации с использованием ФТ кроется в полном игнорировании врачами немедикаментозных методов лечения, практическое отсутствие доверительного контакта («союза врача и пациента») с больными и их родственниками. В связи с этим необходимы новые формы работы данных школ, совмещающих элементы медикаментозной и поведенческой терапии коронарных больных и использование программы поддержки и обучения пациента через школы реабилитации для коронарных больных и их родственников [1, 2, 3].
По данным литературы, наибольшую эффективность имеют образовательные программы, проводимые на всех этапах реабилитации, включающие стационарный, санаторный и амбулаторно-поликли-нический этапы реабилитации [8, 9].
В то же время обеспечить преемственность всех этапов реабилитации, особенно в плане поведенческой терапии, в условиях практического здравоохранения не всегда представляется возможным. В связи с этим представляет интерес изучение эффективности данного подхода в условиях клинических кафедр и клиники вуза.
Цель: совершенствование подходов к использованию оперантной терапии и системы образования больных ишемической болезнью сердца, перенесших острое коронарное событие, в процессе этапной реабилитации и повышение приверженности к физической реабилитации.
Материалы и методы исследования
Обследовано 115 больных ишемической болезнью сердца в возрасте от 37 до 68 лет, перенесших инфаркт миокарда. Группа наблюдения - 59 человек в возрасте 56,4±4,2 года, из них мужчин - 78%. Пациенты наряду с медикаментозной терапией проходили обучение в «Школе для больных, перенесших ОИМ, и их родственников», проводились ФТ по программе, рекомендуемой Российскими клиническими рекомендациями (Аронов Д.М. с соавт. Российские клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента электрокардиограммы: реабилитации и вторичная профилактика», 2014).
Группа сравнения - 56 человек в возрасте 57,3±3,1 года, в том числе мужчин - 76,8%. Период наблюдения составил 12 месяцев. Все пациенты получали стандартное медикаментозное лечение с учетом показаний и противопоказаний в соответствии со стандартами и порядками ведения. Методология построения занятий в «Школе для больных, перенесших ОИМ, и их родственников».
Особое место в системе образования отводилось разработке программы реабилитации для больных ишемической болезнью сердца, перенесших ОИМ, проводимой на базе клинических кафедр и клиники Кировской ГМА, направленной на повышение информированности пациента. В качестве технического персонала для проведения индивидуальной работы с пациентом участвовали аспиранты, интерны, студенты в процессе обучения на клинической кафедре в плане сотрудничества с практическим здравоохранением, работе школы здоровья и образования пациента по семейному подходу, то есть привлечение членов семьи больного к составлению плана реабилитации. В рамках «Школы для больных, перенесших ОИМ, и их родственников» проводились индивидуальные собеседования на всех этапах реабилитации. Для более успешного проведения занятий составлялся предварительно конспект бесед с больными и их родственниками. В ходе занятий использовались интерактивные формы обучения (занятия по практическим навыкам, обмен опытом, обучающие занятия с врачом по использованию методики дозированной «скандинавской ходьбы», ходьба с отягощением и другими видами ФТ).
Программа ФТ подразумевала постепенное повышение объема и интенсивности нагрузки. Индивидуальный подбор тренировочной программы осуществлялся по результатам велоэргометрической пробы. Оперативный контроль за пациентами в ходе занятий осуществлялся на основании критериев адекватного и неадекватного ответа. Занятия продолжались 30-60 мин., интенсивность не превышала 50-60% пороговой ЧСС. Тренировочный процесс делился на 3 периода: вводно-адаптационный (до 28 занятий), проводимый в щадящем режиме, основной (до 40 занятий) - в ща-дяще-тренирующем, поддерживающий - в тренирующем режиме. В качестве средств физической культуры применяли гимнастические упражнения общеразви-вающего характера и дозированную ходьбу по ровной местности по индивидуально разработанной программе в собственном оптимальном режиме.
Методы исследования
Оценка клинических показателей включала стандартный опрос со сбором жалоб, анамнестических данных и физикальное обследование по общепринятой схеме.
Оценка состояния коронарного кровообращения проводилась электрокардиографическим методом и по результатам велоэргометрической пробы (велоэргометр фирмы «Lode» (Нидерланды)). Применялась методика ступенчатой, непрерывно возрастающей нагрузки (Д.М. Аронов, 1995) до появления клинических или ЭКГ критериев прекращения пробы. Оценка толерантности к физической нагрузке проводилась по результатам велоэргометрической пробы и по тесту 6-минутной ходьбы (ТШХ).
Изучение сократительной способности миокарда осуществлялось с помощью эхокардиографического исследования на аппарате «Acuson 128 ХП10» (США).
Изучение липидного спектра плазмы крови проводилось на анализаторе Techrikon RA-XT (США) ферментативными методами. Кровь для анализа брали из локтевой вены натощак.
Для выявления тревожности использовался тест М. Люшера.
Анализ мотивации и информированности пациента проводился по разработанной нами программе медико-социального анкетирования.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием прикладных программ Excel for Windows и STATISTICA 6.0.
Результаты исследования
Разработанная программа реабилитации приводит к улучшению течения ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности, проявляющемуся снижением функциональных классов и частоты приступов стенокардии и потребности в нитратах.
Динамика основных клинических проявлений у больных ИБС, перенесших ОИМ, была прослежена в зависимости от проводимой программы кардиоре-абилитации.
Исходно группы были сопоставимы по коронарной недостаточности, частоте приступов стенокардии, приему нитроглицерина. В процессе исследования было выявлено улучшение течения ИБС по функциональным классам (ФК) стенокардии напряжения под влиянием физических тренировок: так, увеличилось число больных без стенокардии и с I ФК, уменьшилось число пациентов со II и III ФК к году наблюдения. В группе сравнения, напротив, снизилось число пациентов без стенокардии и с низкими функциональными классами и появились пациенты с III ФК к году наблюдения. К концу исследования на 63,5% (р<0,05) уменьшилось число пациентов без стенокардии и на 16,7% (р<0,05) с I ФК, почти в 3 раза увеличилось число пациентов с III ФК.
Отмечена положительная динамика по частоте приступов стенокардии в группе наблюдения: так, она снизилась через 1 год на 28,1% (р<0,05) от исходного, в связи с этим снизилась частота потребляемых короткодействующих нитратов на 27,9% (р<0,05). В группе сравнения, напротив, увеличилась как частота приступов стенокардии, так и потребность в нитро-препаратах.
При применении комплексной программы реабилитации отмечается увеличение толерантности к физической нагрузке у пациентов в группе наблюдения. Так, пороговая мощность нагрузки возросла с 82,8±19,9 Вт до 145,5±25 Вт (р<0,05), в группе сравнения наблюдалось незначительное увеличение мощности с 89,8±17,9 Вт до 103,6±21,7 Вт (р<0,05).
По ТШХ в группе наблюдения отмечено уве-
личение проходимой дистанции через год на 28,4% (р<0,05) от исходного. В группе сравнения по ТШХ проходимая дистанция увеличилась лишь на 5,9% (р<0,05). При межгрупповом сравнении ТШХ показала достоверно лучший результат в группе наблюдения.
ФТ способствуют повышению приверженности пациентов к здоровому образу жизни, так, чаще соблюдается диета, снижается частота курения, что приводит к уменьшению массы тела и нормализации липидного спектра (содержание общего холестерина уменьшается на 13% (р<0,05), и липопротеидов низкой плотности на 13,9% (р<0,05), повышается уровень липопротеидов высокой плотности на 9,3% (р<0,05), от исходного). ФТ в комплексной реабилитации улучшают прогноз болезни (снижается частота кардиоваскулярных событий на 80,9%), снижают инвалидизацию на 72,8%, частоту госпитализаций на 61,9% и число дней нетрудоспособности в связи с обострением ИБС на 75%. Количество дней госпитализации в связи с прогрессированием ИБС и ХСН в течение 12 месяцев наблюдения в группе наблюдения
- 1,6±4,66 дней, в группе сравнения - 3,5±6,79 дней (р<0,05). Общее количество дней нетрудоспособности в пересчете на одного человека составило в группе наблюдения 1,2±3,97 дней, в группе сравнения -4,2±7,33 дней (р<0,05).
Исходно в обеих группах преобладали работающие пациенты, пенсионеров было около трети, инвалидов - 8%. В процессе наблюдения число работающих пациентов в группе наблюдения сохранилось,
1 пациент вышел на пенсию, на инвалидность выведено в первый год 4 больных, из них у 77,8% пациентов определена 1 степень ограничения трудоспособности, у 22,2% - 2 степень. При этом 2 пациента продолжали работать со снижением квалификации. В группе сравнения через год наблюдения продолжали работать 17 человек (32,7%), вышли на инвалидность 12 человек, из них на III группу - 7 человек, на II группу - 4, на I - один пациент, продолжали работать
2 человека со снижением квалификации.
В ходе исследования выявлено, что для 78% пациентов наиболее приемлемой формой обучения являлась индивидуальная беседа с врачом. При этом только 18% респондентов отдавали предпочтение популярной медицинской литературе. Лекционным видам занятий предпочтение отдали 4% респондентов. Таким образом, полученные нами данные позволяют считать, что в условиях первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) будущее принадлежит медицине индивидуальной. В связи с этим мы ставим своей целью научить коронарных больных оптимальной программе реабилитации на основе индивидуального подхода, включающего медикаментозные и немедикаментозные методы.
Анализ обобщенной оценки степени информированности пациента показал, что в группе наблюдения адекватно информированные пациенты составили 83%, в то время как в группе сравнения только 17 %. В процессе использования данной системы образования в основной группе снизился уровень тревожности и составил соответственно в группе наблюдения
- 3,1±0,3 балла, в группе сравнения - 6,0±0,5 балла. Известно, что уровень тревожности является предиктором неблагоприятного течения ИБС, причем мишенями воздействия выступает снижение общего состояния здоровья и функциональных резервов организма.
Адекватно проводимая поведенческая терапия способствовала мотивации к формированию здо-
рового образа жизни у больных ИБС, перенесших ОИМ. Так, процент больных, бросивших курить, в основной группе составил 45%, а в контрольной
- 9% (р<0,05); процент больных, снизивших избыточную массу тела, составил соответственно 87% и 48% (р<0,001); соблюдавших рекомендации по диете
- 84% и 23% (р<0,001); повысивших санитарно-гигиеническую активность - 93% и 45% (р<0,001).
Обсуждение результатов
Результаты исследования показали, что у пациентов прошедших систему образования на всех этапах реабилитации, клинико-функциональные показатели лучше, а возвращение к труду выше, чем в группе сравнения. Отмечается снижение функциональных классов и частоты приступов стенокардии на 42,2% (р<0,05) и потребности в нитратах на 41% (р<0,05) в группе наблюдения, ФТ способствуют снижению избыточной массы тела, благоприятному влиянию на липидный состав плазмы крови, повышают приверженность к занятиям ФТ у лиц, прошедших систему образования по семейному подходу (93%).
Также выявлено, что к общим принципам эффективности оперантного метода относится соблюдение методичности и принципа пошагового научения на всех этапах реабилитации, привлечение членов семьи больного к составлению плана реабилитации и повышения собственной компетентности больного. При этом использование ресурсов клинических кафедр и клиники высшего учебного заведения и привлечение в качестве технического персонала студентов, интернов, аспирантов в плане совместной работы и сотрудничества с практическим здравоохранением может быть одним из эффективных подходов в системе дальнейшего развития концепции ускоренной реабилитации пожилых больных, перенесших острый коронарный синдром. Участие вспомогательного персонала и делегирование им необходимого объема ответственности - важнейшая черта эффективного функционирования первичного звена здравоохранения.
Таким образом, полученные результаты утверждают значимость формирования мотивации пациента к влиянию на течение своего заболевания через адекватную поведенческую терапию. Полученные нами данные являются основой для дальнейшего продолжения исследования в этом направлении.
Список литературы
1. Аронов Д.М. с соавт. Российские клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента электрокардиограммы: реабилитации и вторичная профилактика», 2014.
2. Аронов Д.М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. и др. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-по-ликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных осложнений. Российское кооперативное исследование. Кардиология. 2006. 9: 33-8.
3. Арутюнов Г.П., Евзерихина А.В., Рылова А.К., Лобзева В.И. Клиническая эффективность разных форм непрерывного образования пациентов, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Кардиосоматика. 2013. 1: 55-61.
4. Бойцов С.А., Чучалин А.Г. Российские реко-
мендации по профилактике хронических неинфекционных заболеваний, 2013.
5. Гуляева С.Ф. Инфаркт миокарда среди работников железнодорожного транспорта: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1992. 30 с.
6. Чукаева И.И., Орлова Н.В., Кисляк О.А. и др. Школы здоровья для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Учебное пособие. М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2011.
7. Гуляева С.Ф., Мальчикова С.В. Влияние физических тренировок на клинико-адаптационные показатели у больных ИБС, перенесших острый коронарный инцидент. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры 2002. 4: 50-52.
8. Гуляева С.Ф., Шихова Е.В. Эффективность длительных физических тренировок в амбулаторных условиях у больных после коронарных событий // Медицинская наука и образование Урала, 2010. № 1. С. 151-153.
9. Оганов Р.Г., Аронов Д.М., Красницкий В.Б. и др. Московское областное кооперативное исследование «Постстационарная реабилитация больных ИБС после острых коронарных инцидентов». Кардиология, 2004. 11: 17-23.
10. De Busk R.F., Houston Miller N., Superco H.R. et al. А casemagement system for coronary risk factor modification after acute myocardial infarction. Ann. Intern. Med 1994. 120: 721-729.
11. Schuler G., Hombrecht R., Schiert G. et al. Regular physical exercise and low-fat. Effects on progression of coronary artery disease. Circulation 1992. 86 (1): 1-11.
12. Rehabilitation after cardiovascular diseases with special emphasis on developing country. A report of a WHO Committee. World Health Organ. Tech. Rep. Ser. 1993. 831: 1-122.
13. Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: sy st ematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am. J. Med. 2004. 116:682-92.
14. Taylor C.B., Youngblood M.E. Catellier D. et al. Effects of antidepressant medication on morbidity and mortality in depressed patients after myocardial infarction. Arch. Gen. Psychiatry 2005. 62:792-8.
Сведения об авторах
Гуляева Светлана Федоровна - д.м.н., профессор кафедры семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА. E-mail: prof_gulyaeva@ mail.ru, тел. 8(8332) 54-04-80.
Швецова Дарья Владимировна - аспирант кафедры семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА. E-mail:darja-shvecova4@ rambler.ru.
Гуляев Павел Владимирович - д.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии МГМУ им. И.М. Сеченова. Тел. 8(8332) 54-04-80. E-mail: [email protected].
Мальчикова Светлана Владимировна -д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии. Тел. 8(8332) 62-58-43.
Царев Юрий Клавдиевич - к.м.н., доцент кафедры семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА. E-mail: [email protected].
Ивонина Татьяна Андреевна - ассистент кафедры семейной медицины и поликлинической терапии Кировской ГМА. E-mail: [email protected].
