CC BY
24
© Коллектив авторов, 2008
Л.А. Щеплягина', Е.О. Самохина1, Е.Н. Сотникова2, И.В. Круглова'
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПИЩЕВОЙ ПРОФИЛАКТИКИ НАРУШЕНИЙ РОСТА В ДОШКОЛЬНОМ ВОЗРАСТЕ
1 ФГУ ФНКЦ детской гематологии, онкологии, иммунологии Росздрава, Москва; 2 Центр образования №1998 ЮАО г. Москва
ПИТАНИЕ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА
Рост и развитие являются главными индикаторами здоровья детей [1-3]. Общебиологическое значение роста состоит в достижении такого уровня развития организма, который необходим для его репродуктивного, интеллектуального и социального совершенства. Темпы роста детей не одинаковы на разных этапах возрастного развития. Наиболее интенсивное увеличение длины тела отмечается на первом году жизни. Кроме того, выделяют полуростовой и пубертатный «скачок» роста. Первый совпадает с возрастом 5-7 лет, второй реализуется в период с 11 до 15 лет.
Адекватность ростовых процессов имеет большое значение для морфофункционального созревания внутренних органов, устойчивости метаболических процессов и накопления костной массы [1, 2].
В настоящее время установлены факторы риска, которые отрицательно влияют на рост и развитие ребенка. К ним относят неблагоприятные геохимические, антропогенные факторы, стрессы, недостаточное питание в анте- и постнатальном периодах, психологический стресс, гиподинамию и др.
Развивающиеся системы детского организма наиболее чувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды.
Неадекватное питание у детей является наиболее мощным фактором, способным нарушить темпы роста и способствовать формированию болезней [1, 4, 5]. Работами, проведенными под руководством НИИ питания РАМН и рядом диссертационных исследований, выполненных в соответствии с основными положениями Концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации (1998), было доказано, что развитие и длительное, рецидивирующее течение многих болезней у взрослых и детей взаимосвязаны с дефицитными состояниями.
В связи с изложенным чрезвычайно важными представляются данные о том, что большая часть детского населения недостаточно обеспечена витаминами, микроэлементами и минералами [1, 5-7].
При этом некоторые из них играют незаменимую роль в обеспечении ростовых процессов.
Прежде всего это касается кальция, витамина D и йода.
Кальций является нутриентом многопланового действия [7-11]. Он входит в состав костей скелета и дентина зубов. Большая часть минерала (99%) содержится в костях, около 0,5% - в зубах, остальное количество - в мягких тканях и биологических жидкостях.
Кальций поддерживает механическую прочность кости, ее устойчивость к компрессии, обеспечивает процессы ремоделирования и образование новой кости, вовлекая в него ростовые факторы и кальцитриол.
У детей кальций определяет прочность скелета, создает условия для роста костей в длину, способствует достижению генетически детерминированного максимального уровня костной массы (пикового), обеспечивает реализацию полуростового, пубертатного и постпубертатного (у мальчиков) скачка роста, снижает частоту переломов, уменьшает вероятность развития тенезопатий, болей в ногах, суставах и спине в периоды интенсивного вытягивания ребенка, определяет прочность зубов, устойчивость к кариесу, своевременность прорезывания зубов [9, 10, 12-14].
Кроме того, кальций обеспечивает сокращение мышц, клеточное деление и клеточную агрегацию. Он активирует эти процессы за счет проникновения в клетку или мобилизации минерала из депо, присутствующего в клетке. Кальций необходим также для возбуждения нейронов, выделения медиаторов синапсами, поддержания целостности слизистых оболочек, играет важную роль в процессах свертывания крови, освобождения ферментов из клеток, реализации их активности, синтеза катехоламинов надпочечниками, участвует в адгезии клеток, обеспечивает функции клеточных мембран, контролирует высвобождение гистамина, способствует диурезу. Благодаря взаимосвязи с ионами крови он влияет на уровень систолического и диастолического давления.
В последнее десятилетие большое внимание уделяется роли пищевого кальция (ПК) в форми-
ровании костной массы у детей и подростков [3, 7-10, 14], особенно в периоды быстрого роста. Отмечается уникальное влияние ПК на структурные единицы кости, скорость ее ремоделирования, пролиферацию и дифференцировку остеобластов, активность внутриклеточной ДНК, образование и секрецию инсулиноподобного фактора роста 1, оптимизацию фосфорного обмена.
Установлено, что за последние 10 лет в России ни в одной возрастной группе детей суточное потребление кальция не достигало нормы [2, 15]. Самый низкий уровень суточного потребления имел место в 1998 г. у детей 7-10 лет (43% от возрастной нормы), самый высокий - в 2001 г. у детей 1-3 лет (74% от возрастной нормы). При этом частота дефицита кальция колеблется от 80 до 95% в зависимости от возраста (табл. 1).
Вместе с тем отмечается, что дети и подростки в силу высоких темпов метаболизма и высокой потребности в минералах и витаминах не могут длительно компенсировать низкое содержание кальция в рационе [11]. Более того, данные проспективных исследований свидетельствуют о том, что дефицит потребления кальция в детском возрасте является причиной остеопороза и переломов у взрослых и пожилых людей [7, 11, 13, 14].
В результате многолетних проспективных исследований установлены конкретные «отрезные» значения для ежедневного потребления кальция, которые имеют определенное клиническое значение. Так, получение школьниками кальция в количестве до 370 мг в составе суточного рациона сопровождается постепенной задержкой роста и уменьшением массы тела; 199-229 мг в день - значительным снижением минеральной плотности кости (МПК). Есть наблюдения, свидетельствующие о том, что ежедневное потребление детьми кальция на уровне 30% от возрастной нормы приводит к снижению прироста минерального компонента кости на 14% в год.
В то же время механизмы, при которых алиментарный дефицит кальция ведет к снижению МПК, остаются до конца невыясненными.
Структурно-функциональная роль кальция в организме человека тесно взаимосвязана с обеспеченностью витамином D [4, 6, 9-11, 16].
В последнее время сформировалось устойчивое представление о витамине D не только как о витамине в классическом понимании, но и как о прегормоне, который превращается в организме в активный метаболит - кальцитриол ф-гормон). Рецепторы к D-гормону есть практически во всех органах и тканях, что объясняет многие клинические эффекты витамина D [11, 17]. Главный биологический эффект кальцитриола характеризуется его способностью положительно влиять на отложение кальция в костной ткани, снижать активность остеокластов, способствовать превращению преостеобластов в остеобласты и, таким образом, обеспечивать постоянное нарастание костной массы на фоне роста. Кальцитриол регулирует также рост и дифференцировку клеток кости и соединительной ткани, участвует в метаболизме фосфора, влияет на всасывание кальция в кишечнике, определяет потери кальция с мочой.
Эти эффекты витамина Dз могут играть значительную роль в предотвращении переломов. Установлено также, что нарушение метаболизма витамина Dз является важным звеном в патогенезе большинства форм остеопороза взрослого населения.
В настоящее время получены убедительные данные о том, что кальцитриол реализует кальций-зависимые механизмы мышечного сокращения, участвует в регуляции пролиферации и диф-ференцировке клеток скелетных мышц, что приобретает большое клиническое значение в связи с недавно выдвинутой концепцией о единстве кост-но-мышечной единицы в формировании прочности кости.
Вопрос о распространенности дефицита витамина D продолжает оставаться предметом дискуссий. Есть немногочисленные данные, свидетельствующие о том, что у 10-12% детей раннего возраста содержание витамина D - 25(ОН) Dз в крови составляет менее 20 нг/мл. Чаще всего обсуждают принадлежность ребенка к группе риска дефицита
Таблица 1
Суточное потребление кальция детьми и подростками*
Годы Показатели Возраст, годы
1-3 4-6 7-10 11-17
Норма потребления Са, мг/сут 800 900 1100 1200
1995 Потребление Са, мг/сут - - - 497±350
Недостаточно потребляют, % детей - - - 96%
2005 Потребление Са, мг/сут 524±283 508±274 479 ±271 511±340
Недостаточно потребляют, % детей 82,8 92,5 97,1 95,4
* По данным [15].
40
30
10
38
- 23,5*
- 0 0
1 Z-score>- 2 1SD 1 Z-score<- 2 1SD
Рис. 1. Увеличение длины тела более 4 см за 6 месяцев наблюдения у дошкольников в зависимости от приема питьевого йогурта «Растишка».
1-й столбик - основная группа, 2-й столбик - группа сравнения; * р<0,05.
X!
70-
►Q М М
Й во
Я О Ч
Ф
ч
о ю о й Ч
50-
40
30-
Рис. 2. Число детей с улучшением показателей костной прочности (SOS) в зависимости от приема питьевого йогурта «Растишка».
1 - основная группа, 2 - группа сравнения, 3 - основная группа с остеопенией, 4 - группа сравнения с остеопенией.
80
& 20
20
Рис. 3. Показатели костной прочности дистального отдела предплечья (Z-score) у дошкольников с остеопенией основной группы (а) и группы сравнения (б) в зависимости от приема питьевого йогурта «Растишка».
Число обследованных детей в основной группе 12, в группе сравнения - 8; " т ■ - SOS, м/с, исходно; о - SOS, м/с, после 6 месяцев наблюдения.
витамина D. Установлено, что недоношенные дети, младенцы, перенесшие на первом году жизни рахит, алиментарнозависимую патологию, дети из семей с низким социальным статусом, воспитывающиеся в учреждениях социального обеспечения, имеющие гепатобилиарную дисфункцию, хронические болезни кишечника, печени, почек, поджелудочной железы, синдром мальабсорбции, патологию эндокринной системы, значимо чаще (р<0,05) имеют дефицит витамина D, что позволяет относить их в группу риска по дефициту витамина D.
Учитывая эссенциальность кальция и витамина D и взаимообусловленность их биологического действия, представляется важным полноценно обеспечить этими нутриентами детей, особенно в периоды интенсивного роста и развития.
Есть немногочисленные исследования, свидетельствующие о том, что дополнительный прием кальция и витамина D имеет большое значение
для обеспечения гармоничного возрастного развития, оптимизации скелетного роста, формирования прочных костей и мышечной массы, предупреждения рахита, профилактики нарушений осанки, сколиоза и другой патологии опорно-двигательного аппарата.
Йод относится к числу микроэлементов, без которого организм ребенка не может существовать. Глобальная роль йода для человека связана с тем, что микроэлемент составляет основу гормонов щитовидной железы. Без тиреоидных гормонов нарушаются все процессы жизнедеятельности, замедляется рост, интеллектуальное развитие, обменные процессы. Гормоны щитовидной железы воздействуют на рост благодаря стимуляции процессов клеточной пролиферации, участию в белковом, азотистом, углеводном, минеральном обмене (способствуют выделению из организма известковых солей кальция и фосфатов), обеспечению клеток и тканей энергией, кислородом, учас-
Таблица 2
Содержание нутриентов в молочных продуктах марки «Растишка» по сравнению с возрастной нормой
Микронутриенты Нормы физиологической потребности детей 4-6 лет Содержание микронутриентов в продуктах марки «Растишка» по отношению к физиологической потребности детей 4-6 лет, %
Кальций, мг 800 20
Иод, мкг 90 15
Витамин D, МЕ 100 15
* По данным [18].
тию в процессах пищеварения и всасывания, поддержанию равновесия и взаимодействия работы всех эндокринных желез.
Важно иметь в виду, что кальций, витамин D и йод, помимо влияния на ростовые процессы, способны оказывать разностороннее положительное влияние на все органы и системы, что определяет их высокую биологическую ценность для ребенка.
Необходимость проведения профилактики и коррекции дефицита кальция, витамина D и йода в последние годы связана с увеличением распространенности дефицитных состояний и ассоциированных с ними нарушений физического развития и болезней детского возраста.
Кальций остается важнейшей составляющей всех программ профилактики нарушений структурно-функционального состояния костной ткани и ростовых процессов у детей. Поскольку у детей чаще регистрируется дефицит нескольких нутри-ентов, то возникла необходимость создания пищевых продуктов, обогащенных несколькими минералами и витаминами.
Молоко и кисломолочные продукты являются частью сбалансированного питания ребенка, поскольку питательные вещества, содержащиеся в них, крайне важны для полноценного функционирования организма человека. В связи с этим молоко и молочные продукты часто обогащаются различными микронутриентами и минералами.
Наиболее значимым минералом молока является кальций. В одном стакане молока содержится примерно 300 мг кальция. Кальций и другие нут-риенты хорошо всасывается из молочных продуктов. В связи с этим молоко и кисломолочные продукты часто используются для приготовления обогащенных витаминами и минералами продуктов детского питания.
Имеющийся опыт применения обогащенного кальцием питьевого йогурта «Растишка» (содержит в 100 г продукта 240 мг кальция, 0,24 мг витамина В2, 0,3 мкг витамина В12, 2,8 г белка, 16,3 г углеводов и 1,65 г жиров) свидетельствует о существенном положительном влиянии обогащенного питьевого йогурта на многие физиологические и биологические процессы в организме дошкольников [3, 8]. Всего в исследовании приняли участие
50 детей в возрасте 5-6 лет, отобранных методом простой рандомизации. Основную группу составили 40 детей, которые получали в течение 6 мес питьевой йогурт «Растишка» по 100 г 2 раза в день дополнительно к дневному рациону. Группу сравнения составили 10 детей аналогичного возраста, которые не получали продуктов, обогащенных кальцием и/или кальцийсодержащих продуктов. Распределение детей по полу в сформированных группах не отличалось. Всех детей осматривали дважды: до начала исследования и через 6 мес после завершения наблюдения. Из числа обследованных 40% детей при первом обследовании имели значения костной прочности (SOS и Z-score) ниже нормы (остеопения).
Было установлено [3, 8], что ежедневное дополнительное потребление кальция в составе питьевого йогурта сопровождается улучшением аппетита и обеспеченности кальцием. При этом наблюдаются оптимизация линейного роста (рис. 1), улучшение костной прочности - SOS, Z-score (рис. 2 и 3) и осанки, сочетающиеся с активизацией двигательной активности, нормализацией вегетативного статуса, появлением признаков более экономичной работы сердца, о чем свидетельствовало уменьшение (до нормы) интервала QT.
Новая серия продуктов марки «Растишка» представлена молочными продуктами последнего поколения, обогащенными несколькими нутриен-тами, имеющими ключевое значение для гармонизации роста и развития ребенка. Эти свойства молочных продуктов марки «Растишка» связаны с использованием специальной «Формулы здорового роста», которая включает сбалансированный комплекс йода, кальция и витамина D для лучшего усвоения кальция костью.
«Формула здорового роста» обеспечивает содержание в молочных продуктах марки «Растиш-ка» 180 мг кальция; не менее 10,5 мкг йода в виде калия йодида; 15 МЕ витамина D3 в расчете на одну порцию (100 г), что составляет соответственно 20%, 15% и 15% от потребности в этих нутриен-тах ребенка 4-6 лет (табл. 2) [18]. Помимо кальция, витамина D и йода «Растишка» содержит молочный белок, углеводы и жиры, что повышает его пищевую ценность.
Таким образом, появление серии молочных продуктов марки «Растишка», обогащенных эс-сенциальными для роста и развития ребенка нут-риентами, открывает новые возможности для рас-
ширения практики пищевой коррекции дефицитных состояний у детей, что имеет большое значение для сохранения и восстановления здоровья подрастающего поколения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воронцов И.М. Здоровье и нездоровье ребенка как основа профессионального мировоззрения повседневной практики детского врача. Рос. пед. журнал, 1999; 3: 6-13.
2. Щеплягина ЛА Закономерности формирования роста и развития здорового ребенка. Рос. пед. журнал, 2003; 6: 4-9.
3. Щеплягина ЛА, Марченко Т.К., Моисеева Т.Ю. Эффективность пищевой коррекции дефицита потребления кальция у детей дошкольного возраста. Пособие для врачей. М.: Компания «Данон», 2004.
4. Цветная И.Н. Особенности костного метаболизма у детей 1-6 лет. Автореф. дисс... канд. мед. наук. Смоленск, 2005.
5. Щеплягина ЛА., Моисеева Т.Ю., Богатырева А.О. и др. Витаминно-минеральная коррекция костного метаболизма детей. Рос. пед. журнал, 2001; 4: 43-46.
6. Клиническая фармакология по Гудману и Гилману. М.: Практика, 2006.
7. Curhan G.C., Willet W.C., Rimm E.B. et al. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk symptomatic Kidney stones. N. Engl. J. Med., 1998; 328: 833-888.
8. Щеплягина Л А., Моисеева Т.Ю., Марченко Т.К. и др. Пищевая коррекция недостаточного потребления кальция. Материалы 10-го Съезда педиатров России. М.: Династия, 2005: 616.
9. Calcium in nutrition. Ed. M. Gurr. ILSI, Europe, Washington, 1999.
10. Calcium in children. Ed. Vevey. Annales Nestle, 2002; 60
(3).
11. Nutrition and Bone Development. Eds. J-P Bonjour, Tsang RC. Washington, 1999.
12. Кобиясова И.В., Савушкина НА. Роль препаратов кальция в первичной и вторичной эндогенной профилактике кариеса зубов: пособие для студентов и врачей. СПб.: СПбГМУ им. акад. Павлова, 2005.
13. Щеплягина ЛА, Моисеева Т.Ю. Кальций и развитие кости. Рос. пед. журнал, 2002; 2: 34-36.
14. Щеплягина ЛА, Моисеева Т.Ю. Кальций и кость: профилактика и коррекция нарушений минерализации костной ткани. Consilium Medicum, приложение №1 (Педиатрия); 2003: 29-32.
15. Оглобин НА. Оценка факторов риска развития али-ментарнозависимого остеопороза у различных групп населения. Автореф. дисс... канд. мед. наук. М., 2006.
16. Крутикова Н.Ю. Особенности костного метаболизма новорожденных детей. Автореф. дисс... канд. мед. наук. Смоленск, 2005.
17. Шварц Г.Я. Витамин D и D-гормон. М.: Анахарсис, 2005.
18. Коденцова В.М. и др. Проблемы остеопороза и остеопении в детском возрасте. Вопр. дет. диетологии, 2008; 1: 21-27.
♦
[
