CC BY
37
The effectiveness of primary antibiotic therapy in the treatment of acute
appendicitis
Sopuev A.1, Tutashev A.2, Kudajberdiev Z.3, Kalzhikeev A'4' Sydygaliev K.5
Эффективность первичной антибиотикотерапии при лечении острого
аппендицита Сопуев А. А.1, Туташев А. С.2, Кудайбердиев З. К.3, Калжикеев А. М.4, Сыдыгалиев К. С.5
'Сопуев Андрей Асанкулович /Sopuev Andrey — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой,
кафедра госпитальной хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия;
2Туташев Айбек Сырдашбекович / Tutashev Aibek - врач-ординатор;
3Кудайбердиев Зиявидин Кубанычбекович /Kudaiberdiev Ziyavidin - врач-ординатор, Национальный хирургический центр;
4Калжикеев Абдрасул Мусатаевич /Kaljikeev Abdrasul - доктор медицинских наук, доцент;
5Сыдыгалиев Кылычбек Сулкайдарович /Sydygaliev Kylychbek - доктор медицинских наук, доцент,
кафедра госпитальной хирургии, Кыргызская государственная медицинская академия, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Аннотация: в работе проведен анализ доступных научных исследований по оценке эффективности антибактериальной терапии как основного метода лечения острого аппендицита.
Abstract: the analysis of the available research on the effectiveness of antibiotic therapy as primary treatment of acute appendicitis.
Ключевые слова: аппендицит, аппендэктомия, антибиотики, мета-анализ. Keywords: appendicitis, appendectomy, antibiotics, meta-analysis.
DOI: '0.20861/2304-2338-20'6-62-003
Острый аппендицит (ОА) является наиболее частой причиной острого живота. В США встречаемость ОА составляет от 250 000 до 280 000 случаев в год. В стационарах США на ОА приходится более миллиона койко-дней в году с финансовыми затратами на более чем 3 миллиарда долларов ежегодно. На протяжении более 100 лет при ОА проводят хирургическое вмешательство в виде аппендэктомии. Уровень смертности при ОА колеблется на довольно низких цифрах от 0,07 до 0,7% [1]. Тем не менее, хирургическое вмешательство связано с выраженным болевым синдромом, возможностью развития грыжи, кишечной непроходимости, венозной тромбоэмболии, сердечно-легочных осложнений и увеличения финансовых расходов.
В пятидесятых годах ХХ века была предпринята попытка разработки нехирургического лечения острого аппендицита, однако эта идея в те годы не получила поддержки [2]. В этом смысле, антибактериальная терапия неосложненного острого аппендицита может быть связана со снижением затрат на лечение, избеганием операции и ее последующих осложнений.
Поэтому целью данного исследования является обзор доступных научных исследований по оценке эффективности антибактериальной терапии как основного метода лечения при неосложненном остром аппендиците.
Материал и методы исследования
В исследование включены ретроспективные, перспективные и экспериментальные исследования по оценке эффективности первичной антибиотикотерапии при неосложненном остром аппендиците у взрослых по сравнению с аппендэктомией.
Неосложненный острый аппендицит определялся как стадия развития острого воспаления червеобразного отростка без флегмонозно-гангренозных изменений, перфораций и перитонита.
Всего подверглись аналитической обработке 8 мета-анализов [3-10], общие характеристики которых приведены в таблице 1. Среднее число объединенных в пул пациентов, включенных в каждый мета-анализ, было равно 862±211. Доля больных, получивших первичную антибактериальную терапию, равнялась в среднем 403±74, доля больных, которым была произведена аппендэктомия, равнялась 458±163.
Таблица 1. Характеристика научных исследований, включенных для анализа эффективности первичной антибиотикотерапии при лечении ОА
№ Автор, год Больные Дизайн исследования
Всего А S
1. Varadhan et al. (2010) [13] 661 350 311 РКИ
2. Liu et al. (2011) [14] 1201 433 768 РКИ Наблюдательное
3. Ansaloni et al. (2011) [15] 741 390 351 РКИ
4. Wilms et al. (2011) [16] 901 415 486 РКИ
5. Mason et al. (2012) [17] 980 510 470 РКИ
6. Varadhan et al. (2012) [18] 900 470 430 РКИ
7. Liu et al. (2014) [19] 983 391 592 РКИ
8. Kirby et al. (2015) [11] 531 268 263 РКИ
Результаты
Первичная антибиотикотерапия ОА была связана со значительным снижением частоты различных менее и более серьезных осложнений в большинстве исследований (раневая инфекция, длительный послеоперационный период, диарея, анаэробная неклостридиальная инфекция, грибковая инфекция, абсцессы брюшной полости, перитонит, кишечная непроходимость, послеоперационные сердечные и легочные осложнения).
Медикаментозное лечение ОА было связано с более быстрым восстановлением после воспалительного процесса. Это определялось путем оценки динамики изменений температуры тела, количества нейтрофилов и уровня С-реактивного белка (СРБ). Кроме этого, у пациентов с первичной антибиотикотерапией ОА имел место более короткий период болевого синдрома и уменьшение применения обезболивающих препаратов. У больных этой группы сроки возвращения к трудовой деятельности сократились в среднем до 5,2 суток (р<0,001), а сроки пребывания в стационаре также сократились в среднем до 0,19 суток. В течение последующего одного года наблюдений не было обнаружено каких-либо существенных различий между обеими группами пациентов (10,6% в сравнении с 9,3%; p = №) [11].
С другой стороны, первичная антибиотикотерапия была связана с более высокой частотой повторной госпитализации, которая колебалась от 14,2 до 20 %. При повторной госпитализации в абсолютном большинстве случаев производилась аппендэктомия, только в нескольких случаях был проведен курс антибиотикотерапии без операции.
В большинстве исследований, длительность пребывания в стационаре существенно не отличалась между двумя группами больных.
Обсуждение
Результаты проведенного аналитического обобщения серии мета-анализов показали, что первичная антибиотикотерапия неосложненного острого аппендицита связана с меньшим количеством осложнений, с более быстрым восстановлением после воспалительного процесса, с более быстрым купированием болевого синдрома и снижением количества вводимых анальгетиков, со снижением количества нетрудоспособных дней и снижением расходов на лечение и реабилитацию. С другой стороны, консервативная терапия ОА сопряжена с более высокой неэффективностью лечения и более высоким уровнем регоспитализации в сравнении с первичной аппендэктомией.
Лечение аппендицита предполагает понимание острого аппендицита как патологический процесс широкого спектра, ранжированный от легких самопроизвольно разрешающихся случаев (до 20%) до аппендиксных перфораций и разлитого перитонита. В этом смысле фактическая задача состоит в том, чтобы отличить тех пациентов, у которых воспалительный процесс имеет возможность разрешиться, от пациентов, у которых будут развиваться осложнения (гангрена, абсцесс, перфорация и перитонит). В некоторых исследованиях попытались определить факторы риска осложненного аппендицита [1]. Основными факторами риска осложненного аппендицита определили некоторые клинические (мужской пол, возраст >60 лет возраста и выраженная симптоматика) и лабораторные (лейкоцитоз, повышенный уровень С-реактивного белка и билирубина) факторы.
Обоснованная интерпретация результатов обследования может улучшить диагностику осложненного аппендицита, позволяя избежать консервативного лечения больных с осложненным аппендицитом [2, 11].
Для диагностики неосложненного острого аппендицита были использованы КТ, УЗИ и клиническое обследование раздельно или в сочетании. КТ при остром аппендиците имеет
высокую диагностическую чувствительность и специфичность, повышая показания к аппендэктомии, особенно у пациентов с низкой шкалой Альварадо. Использование комбинированных клинических показателей (шкала Альварадо и шкала аппендикулярной воспалительной реакции) в сочетании с рациональным использованием методов визуализации (т. е. не рутинное использование КТ или УЗИ в большинстве случаев) показало диагностическую точность, соотносительную применению КТ для диагностики острого аппендицита [1].
Процент успешной первичной антибиотикотерапии при неосложненном остром аппендиците варьировал от 58,3 до 73,4%. Однако 42 % пациентов с успешной первичной антибиотикотерапией в последующем потребуется аппендэктомия [11]. Первичная антибиотикотерапия больных с неосложненным аппендицитом является безопасной, даже если впоследствии потребуется аппендэктомия [10].
Профилактическое назначение антибиотиков во время аппендэктомии связано с 3-кратным снижением частоты послеоперационной раневой инфекции. Во включенных исследованиях частота послеоперационной раневой инфекции у пациентов, подвергшихся первичной аппендэктомии, составила 2,8% при использовании антибиотикопрофилактики и 11,8% - без использования периоперационной антибиотикопрофилактики. Это могло сформировать уклон в мета-анализах об использовании фактора раневой инфекции в качестве основной конечной точки, так как исследования, которые не использовали профилактическое назначение антибиотиков, могли быть переориентированы в пользу первичной антибиотикотерапии [11, 12].
Открытая аппендэктомия, хотя и применяется повсеместно, связана с более продолжительным болевым синдромом и применением анальгетиков, с более длительным периодом нетрудоспособности и нахождения в стационаре, а также с более высокой активностью раневой инфекции по сравнению с лапароскопической аппендэктомией [2]. В представленных исследованиях в большинстве случаев были представлены случаи открытых аппендэктомий. Это, возможно, способствовало значительным различиям в уровне болевого синдрома и объемах применения анальгетиков, в длительности заболевания и периода нетрудоспособности, в частоте возникновения раневой инфекции между группами больных с первичной антибиотикотерапией и с произведенной аппендэктомией.
Таким образом, аппендэктомия считается золотым стандартом в лечении острого аппендицита. Тем не менее, у пациентов с неосложненными формами острого аппендицита и отсутствием различных прогностических факторов риска применение первичной антибактериальной терапии может быть безопасным и эффективным. Решение о первичной антибактериальной терапии пациентов с острым несложным аппендицитом должно приниматься на индивидуальной основе. Больные этой категории должны находиться под тщательным наблюдением в течение всего периода лечения.
Литература
1. Рехачев В. П. Острый аппендицит. Архангельск, 2010. 192 с.
2. Сопуев А. А., Туташев А. С., Калжикеев А. М., Искаков М. Б., Кудайбердиев З. К. Особенности клиники, диагностики и лечения острого аппендицита у беременных // Проблемы современной науки и образования, 2016. № 11 (53). С. 121-124.
3. Kirby A., Hobson R. P., Burke D., Cleveland V., Ford G., West R M. Appendicectomy for suspected uncomplicated appendicitis is associated with fewer complications than conservative antibiotic management: a meta-analysis of post-intervention complications. // J. Infect, 2015. V. 70. PP. 105-110.
4. Varadhan K. K., Humes D. J., Neal K. R., Lobo D. N. Antibiotic therapy versus appendectomy for acute appendicitis: a meta-analysis. // World J. Surg, 2010. V. 34. PP. 199-209.
5. Liu K., Fogg L. Use of antibiotics alone for treatment of uncomplicated acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis. // Surgery, 2011. V. 150. PP. 673-683.
6. Ansaloni L., Catena F., Coccolini F., Ercolani G., Gazzotti F., Pasqualini E. et al. Surgery versus conservative antibiotic treatment in acute appendicitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. // Dig Surg, 2011. V. 28. PP. 210-221.
7. Wilms I. M., de Hoog D. E., de Visser D. C., Janzing H. M. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. // Cochrane Database Syst Rev, 2011. V. 11. CD008359.
8. Mason R. J., Moazzez A., Sohn H., Katkhouda N. Meta-analysis of randomized trials comparing antibiotic therapy with appendectomy for acute uncomplicated (no abscess or phlegmon) appendicitis. // Surg Infect (Larchmt), 2012. V. 13. PP. 74-84.
9. Varadhan K. K., Neal K. R., Lobo D. N. Safety and efficacy of antibiotics compared with appendicectomy for treatment of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of randomised controlled trials. // BMJ, 2012. V. 344. E2156.
10. Liu Z. H., Li C., Zhang X. W., Kang L., Wang J. P. Meta-analysis of the therapeutic effects of antibiotic versus appendicectomy for the treatment of acute appendicitis. // Exp Ther Med, 2014. № 7. PP. 1181-1186.
11. Мамакеев М. М., Сопуев А. А., Иманов Б. М., Ибраимов Б. А. Антибиотикопрофилактика и антибиотикотерапия мандолом в хирургии (Методические рекомендации): Утв. Мин. здравоохранения КР 20.12.99. Бишкек, 2000. 19 с.
12. Мамакеев М. М., Сопуев А. А., Салибаев О. А. Измерение скорости распространения поверхностных акустических волн в прогнозировании и диагностике течения раневого процесса // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова, 2000. № 1. С. 54-55.
Damages of heart at the rheumatological diseases: еchodopplercardiographic investigations Abdullaeva Z.1, Kudaibergenova N.2, Moldotashev I.3, Omurzakova N.4 Поражения сердца при ревматологических заболеваниях: эходопплеркардиографическое исследование Абдуллаева З. А.1, Кудайбергенова Н. Т.2,Молдоташев И. К.3, Омурзакова Н. А.4
'Абдуллаева Зарифа Абдулазизовна / Abdullaeva Zarifa - ассистент кафедры,
кафедра факультетской терапии, Киргизская государственная медицинская академия имени И. К. Ахунбаева; 2Кудайбергенова Назира Торобаевна /Kudaibergenova Nazira - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, отдел курортных ресурсов, Кыргызский научно-исследовательский институт курортологии и восстановительного лечения; 3Молдоташев Ишенбай Курманович /Moldotashev Ishenbay - доктор медицинских наук, профессор,
заведующий отделением;
4Омурзакова Назгуль Атабековна / Omurzakova Nazgul - кандидат медицинских наук, старший научный
сотрудник, отделение ревматологии, Национальный центр кардиологии и терапии им. академикаМ. Миррахимова, г. Бишкек, Кыргызская Республика
Аннотация: в исследовании представлены результаты сравнительного эходопплеркардиографического исследования поражений сердца при ревматологических заболеваниях (ревматоидном артрите, системной красной волчанке, хронической ревматической болезни сердца, системной склеродермии и хроническом спондилите). Показано, что частота поражения клапанов сердца и перикарда зависит от вида заболевания, что необходимо учитывать при ультразвуковом исследовании сердца пациентов с ревматологическими заболеваниями.
Abstract: in this investigation are presented results of comparative echodopplercardiographic researches of heart damages at the rheumatological diseases (rheumatic arthritis (RA), lupus erythematosus (LE), rheumatic heart disease (RHD), systemic scleroderma (SS), chronic spondylitis (CS)). It is shown, that frequency of valvular defects and pericarditis depends from type of disease and should be considered when echo-, dopplercardiographic researches of heart damages at the rheumatological diseases.
Ключевые слова: эходопплеркардиография, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, хроническая ревматическая болезнь сердца, системная склеродермия, хронический спондилит.
Keywords: echodopplercardiography, rheumatic arthritis, lupus erythematosus, rheumatic heart disease, systemic scleroderma, chronic spondylitis.
