CC BY
18
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
И.А.СИДОРОВА,
главный врач Б.П.УСОВ,
заместитель главного врача, ОГУЗ «Чулымская центральная районная больница», г.Чулым, Новосибирская область
Г.З.РОТ,
к.м.н., директор-главный врач, академик РАМТН,заслуженный врач РФ Е.И.ШУЛЬМАН,
к.б.н., начальник отдела информационных систем, некоммерческая организация «Фонд развития и оказания специализированной медицинской помощи «Медсанчасть-168», г.Новосибирск
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ В ЧУЛЫМСКОЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЕ
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время недостаточное финансирование лекарственного обеспечения больниц является серьезной проблемой, влияющей на уровень качества лечения пациентов. Трудно предположить, что в близком будущем эта проблема может быть радикально решена. Поэтому очевидно, что возможность рационального расходования тех средств, которые выделяются на медикаменты, имеет особое значение для повышения качества и эффективности лечения пациентов.
В последние годы опубликованы данные об экономическом эффекте персонифицированного учета медикаментов в стационарах [1-3], позволяющего уменьшить расходы больниц на их приобретение на 18% и более. Учет можно осуществить ретроспективно по листам назначений всех пациентов, выписанных в течение определенного периода времени. Все медикаменты из листов назначений и их средние цены заносятся
© И.А.Сидорова, Б.П.Усов, 2004 г. © Г.З.Рот, Е.И.Шульман, 2004 г.
в компьютер, и программа подсчитывает суммарную стоимость. Полученная сумма сравнивается с фактической величиной затрат на медикаменты, выданные в отделения за этот период. Такой подход позволяет продемонстрировать потенциальные возможности персонифицированного учета, но является чрезвычайно трудоемким и его постоянное практическое использование не представляется реально реализуемым. Другой подход состоит в том, чтобы из аптечного склада стационара выдавать в отделения только те медикаменты и в таких количествах, которые назначены врачами пациентам. Фактически это означает персонифицированное распределение медикаментов. При таком распределении персонифицированный учет является следствием, а его потенциальный эффект становится реально достигаемым, так как по истечении некоторого времени структура закупки медикаментов автоматически приводится в соответствие со структурой их расходования.
Для осуществления этого подхода требуется высокий уровень информатизации работы медицинского персонала. В статье дается описание его применения в ОГУЗ «Чулымская ЦРБ» (Новосибирская область) на основе использования клинической информационной системы нового поколения.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ
В состав Чулымской ЦРБ входит многопрофильный стационар на 196 коек. С 1995 г. в больнице функционировала локальная компьютерная сеть и эксплуатировалась компьютерная технология ведения историй болезни «ДОКА», значительно облегчавшая работу персонала [4].
В конце 2002 г. после капитального ремонта стационара и модификации компьютерной сети было осуществлено внедрение современной клинической информационной системы «ДОКА+» [5], основанной на Web-технологии. Система связывает отделения стационара, параклинические подразделения, фармацевтическую службу и администрацию больницы. Для получения доступа в систему требуется идентификация пользователя.
В начале 2003 г. была проведена подготовка к переходу на персонифицированное распределение медикаментов. Она включала в себя:
♦ оформление в системе формулярного списка медикаментов, утвержденного формулярным комитетом больницы;
♦ инвентаризацию и внесение в систему остатков медикаментов на аптечном складе и в отделениях;
♦ объяснение персоналу отделений правил персонифицированного распределения медикаментов.
С 01.03.2004 г. в хирургическом, гинекологическом, терапевтическом, детском и родильном отделениях осуществляется персонифицированное распределение медикаментов. Такое рас-
пределение обеспечивается следующими механизмами:
1. Лечащие врачи делают назначения пациентам только в системе, отмечая требуемые медикаменты в формулярном списке на экране любого компьютера сети, после чего для выбранных медикаментов указываются доза, кратность, путь введения и, возможно, длительность курса и комментарий. При этом те медикаменты, которых в данный момент нет в отделении и на аптечном складе, отмечаются в списке специальным образом.
2. Ежедневно производится выдача в отделения медикаментов, назначенных пациентам. Для этого в аптеке стационара по запросу автоматически формируется проект требования для каждого отделения, в который попадают только те медикаменты и в тех количествах, которые назначены пациентам отделения на текущие сутки или, если указана длительность курса, на весь курс лечения.
Перед выходными и праздничными днями такой проект можно создать сразу на все эти дни. При его формировании учитываются имеющиеся в отделении остатки медикаментов. Остаток в отделении каждого препарата уменьшается в системе при его назначении пациенту и увеличивается при получении из аптечного склада. В проект могут быть добавлены экстренные препараты для пополнения запаса отделения. После этого проект преобразуется в требование, по которому медикаменты выдаются в отделение.
При необходимости в течение суток может быть сформирован дополнительный проект требования, в который автоматически включаются медикаменты, назначенные после получения по предыдущему требованию.
Очевидно, что все поступления медикаментов в больницу должны фиксироваться в системе. Ввод этой информации осуществляется с использованием подсистемы «Аптека стационара», обеспечивающей информатизацию работы фармацевтической службы.
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
3. Для распределения по пациентам полученных из аптечного склада медикаментов медицинские сестры в отделениях используют списки пациентов и назначенных им медикаментов, формируемые системой в удобном для выполнения назначений виде по их запросу в произвольный момент времени.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО РАСПРЕДЕЛЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ
Работа механизмов, необходимых для осуществления персонифицированного распределения медикаментов, обеспечивается эксплуатируемой в больнице клинической информационной системой. Наличие в ней данных о выданных в отделения медикаментах в 2003 г. дало возможность сравнить их номенклатуру и количества до и после перехода на персонифицированное распределение. Список выданных за произвольный период времени медикаментов формируется системой по запросу и включает в себя названия медикаментов, количество стандартов, среднюю цену и стоимость. Проводилось сопоставление списка медикаментов, выданных в отделения в течение трех месяцев с 01.03.2003 г. по 31.05.2003 г., со списком за такой же период 2004 года.
Результаты сравнения показаны в табл. 1. Первый период (до внедрения персонифицированного распределения медикаментов) условно обозначен в таблице как 2003 г., а второй (использование персонифицированного распределения) - как 2004 г. Из табл.1 следует, что после внедрения персонифицированного распределения номенклатура выдаваемых в отделения медикаментов снизилась почти на одну треть (на 32,1%).
В результате того, что отделения получали только назначенные пациентам медикаменты, в этот период не были использованы 107 препаратов, выдававшихся в отделения в течение первого периода (45,1% от числа всех препаратов). И только 31 препарат из числа назначавшихся в
Таблица 1
Сравнение номенклатуры медикаментов
Показатель Значение за период Отношение 2004 г. к 2003 г. (в %)
в 2003 г. в 2004 г.
Число различных наименований медикаментов 237 161 67,9
Число медикаментов, которые выдавались только в одном периоде 107 31 29,9
Число медикаментов, количество стандартов которых было больше 80 47 58,6
2004 г. не выдавался в отделения в 2003 г. (19,3%). 130 препаратов были использованы в обоих периодах.
Известно, что с переходом больниц на использование формулярной системы достигается значительное сокращение номенклатуры применяемых медикаментов [6].
По данным, приведенным в работе [7], такой переход вследствие ограничительного характера формулярного списка медикаментов приводит к уменьшению числа названий закупаемых препаратов на 20%. Однако полученный нами результат связан именно с внедрением персонифи-
Таблица 2
Фрагмент списка препаратов, расход которых в марте-мае 2004 г. был меньше, чем в таком же периоде 2003 г.
Название препарата Количество стандартов Отношение 2004 г. к 2003 г. (в %)
в 2003 г. в 2004 г.
Анальгин 500 мг № 10 таблетки 52 7 13.5
Гастал 1000 мг № 60 таблетки 30 6 20.0
Аллохол 1000 мг № 10 таблетки 55 15 27,3
Гентамицин 80 мг № 10 ампулы 80 23 28,8
Ортофен 2.5% 3 мл № 10 ампулы 57 20 35.1
цированного распределения медикаментов, так как формулярный список применялся в больнице и в 2003 г.
Для сравнения количества препаратов, выданных в обоих периодах, в случае различных количеств единиц препарата в стандарте или отличий в их весе производился пересчет на минимальное число единиц в стандарте, имеющих минимальный вес. Из препаратов, применявшихся в обоих периодах, 3 были выданы в одинаковых количествах, 80 выдавалось в больших количествах в 2003 г. (61,5%) и 47 - в больших количествах в 2004 г. (36,2%). Такое превышение числа препаратов с превосходящим количеством стандартов в 2003 г. по сравнению с 2004 г. является статистически достоверным (критерий знаков, р < 0,05).
Таким образом, внедрение персонифицированного распределения медикаментов привело к существенным изменениям не только в их номенклатуре, но и в количестве выданных в отделения стандартов. Число медикаментов, использованных до перехода на персонифицированное распределение, существенно сократилось после перехода (почти вдвое), а из оставшихся 54,9% препаратов более 60% были выданы в меньших количествах. И только менее 20% медикаментов, выданных после перехода, не использовались в первом периоде. Существенно, что эти эффекты достигнуты на фоне увеличения затрат на медикаменты в 2004 г. В табл. 2 приведен в качестве примера фрагмент списка препаратов, количество стандартов которых, выданных в отделения в течение марта-мая 2003 г., превосходило количество этих препаратов, выданных в такой же период 2004 года.
ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ЗАТРАТ НА МЕДИКАМЕНТЫ
Значительное сокращение номенклатуры и количества медикаментов, очевидно, может привести к уменьшению суммарных затрат на них. В Новосибирской области больницам ежемесяч-
Таблица 3
Суммарные затраты на медикаменты
Показатель Значение за период Отношение 2004 г. к 2003 г. (в %)
в 2003 г. в 2004 г.
Сумма затрат на медикаменты (руб.) 283913 317727 111,91
Число койко-дней 10166 9692 95,34
Затраты на медикаменты на один койко-день (руб.) 27,93 32,78 117,38
но выделяется определенная сумма, на которую должны быть закуплены препараты. Практически выделенная сумма не может быть изменена в какую-либо сторону. Следовательно, в предположении, что суммы, израсходованные на медикаменты в обоих периодах одинаковы, уменьшение их номенклатуры и количества стандартов должно было привести к использованию более эффективных (более дорогостоящих) медикаментов.
Сравнение фактических затрат на медикаменты в выбранные периоды 2003 и 2004 гг. приведено в табл. 3. Отметим, что число койко-дней, проведенных пациентами в отделениях, в эти два периода отличалось несущественно (менее чем на 5%). Увеличение выделенной суммы на приобретение препаратов в марте-мае 2004 г. по сравнению с таким же периодом 2003 г. и некоторое уменьшение числа койко-дней привели к увеличению затрат на медикаменты в расчете на один койко-день.
Для сравнения затрат на медикаменты в связи с изменением их номенклатуры был проведен АВС-УЕ^анализ [8] препаратов, использованных в течение выбранного периода 2004 г. В табл. 4 приведен список жизненно важных препаратов (некоторые из них объединены в группы), затраты на каждый из которых превосходят соответствующие затраты в течение такого же периода 2003 г. и относительная стоимость которых составила не менее 1% от суммы затрат на все медикаменты. Сравнение сумм, приведенных
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
Таблица 4
Сравнение затрат на некоторые медикаменты
Название препаратов или групп 2003 г. 2004 г. Отношение затрат на 1 койко-день 2004 г. к 2003 г. (в %)
Сумма (руб.) % от всех препаратов Сумма (руб.) % от всех препаратов
Цефалоспорины III поколения (I) 45396 15,99 86737 27,30 200,4
Пенициллины полусинтетические широкого спектра действия (II) 26764 9,43 47386 14,91 185,7
Хинолоны, фтор-хинолоны (III) 7451 2,62 10685 3,36 150,4
Ингитрил (IV) 2426 0,85 9293 2,92 401,8
Фраксипарин (V) - - 7941 2,50 -
Тиенам (VI) - - 7762 2,44 -
Амикацин (VII) 4548 1,60 6523 2,05 150,4
Дилцерен (VIII) - - 5402 1,70 -
Милдронат (IX) 1306 0,46 3418 1,08 271,5
Кеторол(X) 1222 0,43 3357 1,06 288,2
Кавинтон (XI) 269 0,10 3289 1,04 1282,5
Дроверин (XII) - - 3178 1,00 -
Всего по препаратам (I) —(XII) 89382 31,48 194971 61.36 228,8
Остальные препараты 194531 68,52 122756 38,64 66,2
в табл. 4, показывает, что в результате внедрения персонифицированного распределения медикаментов значительно большие суммы (как в абсолютном, так и в относительном выражении) затрачены на более эффективные препараты (це-фалоспорины III поколения и т. д.). Причем разница в затратах на эти препараты существенно превосходит разницу в суммарных затратах на все медикаменты в двух периодах. Следовательно, она в большой степени обусловлена уменьшением или отсутствием затрат на те медикаменты, которые приобретались до внедрения персонифицированного распределения.
На рис. 1 показаны величины затрат на медикаменты, приведенные в табл. 4, и на все остальные медикаменты.
Сравнение третьей пары столбцов указывает на то, что уменьшение номенклатуры препаратов почти на треть и статистически достоверное снижение количества их стандартов привели к уменьшению затрат на остальные медикаменты на сумму, превышающую 70 тысяч рублей, что составляет более 25% от всей суммы за выбранный период в 2003 году. В пересчете на год это дает примерно 285 тысяч рублей. От-
метим, что такой эффект достигнут без учета затрат на медикаменты реанимационного отделения, которые составляют около 50% от суммарных затрат остальных отделений.
Клиническая информационная система позволяет в любой момент получить данные по реальному расходу препаратов, включенных в формулярный список, за произвольно задаваемый период времени. Формируемый по запросу список израсходованных медикаментов содержит не только те их количества, которые были выданы в отделения из аптечного склада, но также и назначенные пациентам препараты, которых в больнице не оказалось, и, следовательно, приобретенных пациентами. Вследствие этого список включает в себя полные данные о среднемесячном расходе медикаментов. На основании получаемой информации осуществляется формирование списка препаратов, по которому производится их закупка.
Таким образом при неизменной структуре заболеваемости удается относительно точно прогнозировать реальную потребность больницы в медикаментах и, следовательно, более рационально расходовать средства на медикаменты.
гчш
www.idmz.nu ЬЛ
№10, 2004
Суммы (руб.) 350000
300000
250000 -
200000
150000
100000
50000
2003 2004 Все препараты
2003 2004
2003 2004
Препараты Остальные
(Г) - (XII) препараты
Рис.1. Суммарные затраты, затраты на медикаменты, приведенные в табл. 4, и на все остальные медикаменты за март-май в 2003 г. и 2004 г.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
При персонифицированном распределении медикаментов по сравнению с традиционным подходом значительно уменьшилась номенклатура используемых препаратов. Кроме этого, для большей части наименований медикаментов уменьшилось количество выдаваемых в отделения стандартов. Это позволило использовать высвободившиеся средства на приобретение более дорогостоящих и эффективных препаратов. Такая возможность рационального расходования средств, выделяемых на медикаменты, имеет особое значение для повышения эффективности лечения пациентов. Реализация персонифицированного распределения медикаментов в Чулымской ЦРБ опирается на такие механизмы, которые направ-
лены не только на его обеспечение, но и несут в себе ряд других принципиально важных свойств, поддерживаемых клинической информационной системой. Так, например, при назначении пациенту медикаментов система проверяет их совместимость и предупреждает врача в случае обнаружения несовместимости назначаемых препаратов. Врач получает предупреждающее сообщение и в случае попытки назначения дозы, превышающей максимально допустимую [5]. Такие свойства системы способствуют уменьшению числа врачебных ошибок и повышению безопасности лечения пациентов.
Существенное значение имеет возможность использования при назначении медикаментов схем лечения (списка медикаментов с рекомен-
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
дуемыми дозами, курсовой длительностью и т.д.), особенно при наиболее дорогостоящей антибактериальной терапии [9]. Схемы разработаны в больнице на основе формулярного списка препаратов и представлены в системе в виде справочника. Делая назначения, врач может выбрать из справочника требуемую схему лечения (все они снабжены необходимыми рекомендациями). Как и схема обследования, схема лечения может быть связана с медико-экономическим стандартом. В этом случае такие схемы предлагаются врачу для назначения обследования и лечения сразу же после выбора им того медико-экономического стандарта, по которому он пред-
полагает вести пациента. Применение врачами схем обследования и лечения приводит к реальному повышению стандартизации лечения.
Теоретически организация в больнице персонифицированного распределения медикаментов может быть достигнута различными путями, в том числе и без использования локальной компьютерной сети. Однако нам представляется, что эксплуатация клинической информационной системы нового поколения, позволяющей решать весь комплекс задач повышения качества и эффективности лечения, повышения безопасности пациентов, рационализации расходов на лечение, является наиболее естественным и перспективным способом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян В.В, Устьянцева В.М., Солнышко С.В. и др. Опыт внедрения персонифицированного обеспечения лекарственными средствами в многопрофильной больни-це//Здравоохранение. - 2002. - № 10. - С.23-26.
2. Гусев С.Д., Линев К.А., Гусев Н.С. и др. Система персонифицированного учета лекарственных средств и первый опыт ее эксплуатации//Труды Всероссийской конференции «Информационно-аналитические системы и технологии в здравоохранении и ОМС». - Красноярск, 2002. - С.168 -175.
3. Сигарев В.А., Татиевский В.В., Яворская А.Г. и др. Персонифицированный учет медикаментов и клиническая информационная система//Тезисы Всероссийской конференции «Информационные технологии в медицине - 2004». - М., 2004. - С.107-109.
4. Букарев М.Г., Волкова Н.В., Городецкая В.Ф. и др. Медицинская информационная система в ЦРБ: неопределенное будущее или реальность?//Здравоохранение, 2002. - № 1. - С. 155-158.
5. Глазатов М.В., Микшин А.Г., Пшеничников Д.Ю. Значение информационных технологий в повышении безопасности пациентов и эффективности лечения//Врач и информационные технологии. - 2004. - № 1. - С. 22-26.
6. Косарев В.В., Бабанов С А. Значение формулярной системы в рациональном использовании лекарственных средств//Экономика здравоохранения. - 2001. - № 9.
7. Сидоренкова Н.Б., Кочура В.И., Танков В.И. и др. Организация системы клинического управления при использовании лекарственных средств// Материалы Всероссийской конференции «Проблемы и перспективы клинической фармакологии». - Барнаул, 2004. - С. 111-113.
8. Доманская О., Власова И. Опыт рационального лекарственного обеспечения многопрофильного стационара. - М.: Ремедиум. - 2003. - № 1-2.
9. Newby D.A., Fryer J.L., Henry D.A. Effect of computerized prescribing on use of antibiotics//Med. J. Aust. - 2003. V. 178. - № 5. - Р. 210-213.
