Эффективность пелоидотерапии при легкой частично контролируемой бронхиальной астме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

_ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ_

УДК 616.248: 612.017; 615.8

Барабаш Е. Ю., Гвозденко Т. А., Переломова О. В., Калинина Е. П. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕЛОИДОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕГКОЙ ЧАСТИЧНО КОНТРОЛИРУЕМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ

Владивостокский филиал ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - НИИ медицинской

климатологии и восстановительного лечения

Barabash E. Yu., Gvozdenko T. A., Perelomova O. V., Kalinina E. P. EFFICIENCY OF PELOIDOTHERAPY IN LIGHTLY PARTIALLY CONTROLLED BRONCHIAL ASTHMA

Vladivostok Branch of the Far Eastern Scientific Center for the Physiology and Pathology of Breath-Research Institute of Medical

Climatology and Rehabilitation

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Изучить влияние комплексной медикаментозной и пелоидотерапии на иммунологические показатели у пациентов с частично контролируемой бронхиальной астмой.

Материалы и методы. У 125 больных с легкой частично контролируемой бронхиальной астме на фоне использования базисной терапии (ингаляционный глюкокортикостероид/монтелукаст натрия) был применен электрофорез грязевого отжима морской грязи Мелководненского месторождения на область грудной клетки в количестве 10 процедур. Курс лечения составил 30 дней. Результаты. Проанализированы показатели цитокинов, фагоцитарного звена иммунитета. Изучено влияние комплексной медикаментозной и пелоидотерапии на состояние цитокинового статуса, моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы у пациентов с легкой частично контролируемой бронхиальной астмой. Применение предложенного комплексного лечения нормализует дисбаланс про- и противоспалительных цитокинов, уровень ИНФ-у, корректирует нарушения фагоцитарного звена иммунной системы и повышает контроль течения заболевания.

Заключение. Доказано, что комплексное лечение пациентов с бронхиальной астмой с включением ингаляционной терапии, монтелукаста натрия и пелоидотерапии в виде электрофореза с грязевым отжимом является патогенетически обоснованным методом лечения больных с бронхиальной астмой.

Ключевые слова: бронхиальная астма, цитокины, электрофорез, пелоидотерапия.

SUMMARY

Research goal: To study the he impact of complex treatment with medicines and peloid therapy on cytokine status and monocyte-macrophage part of immune system in patients with light partially controlled bronchial asthma.

Materials and methods: In 125 patients with mild partially controlled asthma using basic therapy (inhaled glucocorticosteroid / montelukast sodium), electrophoresis of mud-pressed sea mud from the Melkovodnenskoe field was applied to the chest area in an amount of 10 procedures. The course of treatment was 30 days.

Results: Indicators of cytokines, phagocyte part of the immune system were analyzed. The use of the suggested complex treatment normalizes the misbalance of pro- and anti- inflammatory cytokines, level of IFN-y, corrects violations of the phagocyte part of immune system, increases control of the disease.

Conclusion: It was proven that complex treatment of bronchial asthma patients with inhalation therapy, sodium montelukast, and peloid therapy as electrophoresis with dirt leachate is a pathogenetically based method of bronchial asthma treatment. Keywords: bronchial asthma, сytokines, electrophoresis, peloid therapy.

В настоящее время бронхиальная астма (БА) как одно из наиболее часто встречаемых заболеваний, представляет собой серьезную и все более нарастающую угрозу общественному здоровью. Ежегодно регистрируется до 120 тыс. новых случаев заболевания [1]. БА является значимым заболеванием для системы здравоохранения любой страны [2]. Характер течения заболевания, необходимость длительной терапии, ограничения в социальной сфере оказывают серьезное влияние на качество жизни больных при данной патологии.

В последнее время научным сообществом акцентируется внимание на выделении фенотипов БА и персонифицированную терапию в связи с клиническим разнообразием различных форм данного заболевания. Изучение вопросов гетерогенности бронхиальной астмы, выделение клинических признаков, биологических маркеров

позволяет разрабатывать индивидуальные подходы к терапии больных БА. Известно также, что более половины пациентов с БА страдают рецидивирующими респираторными вирусными и бактериальными инфекциями, которые являются факторами риска обострений БА. Так, у пациентов с контролируемой БА респираторные вирусные инфекции способны привести к потере контроля над заболеванием и развитию обострения. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о прямой связи между обострениями астмы и частыми острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) [3,4]. Поиск и устранение вирусиндуцированных ухудшений течения БА являются важными задачами в достижении контроля над заболеванием.

Несмотря на широкий выбор медикаментозных средств для лечения БА, сохраняется большое

количество пациентов, у которых трудно достичь контроля над заболеванием. Отсутствие стойкого эффекта от применения фармакотерапии, стероидофобия среди пациентов, формирование резистентности к применяемым препаратам и многое другое обуславливает необходимость разработки методов лечения аллергического воспаления при БА с использованием немедиментозных средств и факторов. В этом ключе является эффективным использование гидро-, бальнеотерапии, лечебной физкультуры и различных методов физиотерапии [5, 6, 7, 8]. Работами ученых Томского НИИ курортологии доказана возможность и эффективность использования пелоидотерапии при БА [9, 10]. Дальний Восток России располагает большими запасами лечебных грязей. Одним из перспективных является месторождение иловой сульфидной грязи месторождения Мелководненское (о. Русский, бухта Мелководная), эффективность которой изучена при нарушениях обмена [11], гинекологических заболеваниях [12]. Механизм действия лечебных грязей обусловлен их физико-химическим составом. Мелководненская грязь относится к слабосульфидным средне-минерализованным сульфатно-хлоридным магнево-натриевым иловым грязям Садгородского типа [13]. Грязь содержит повышенное количество сульфида железа, карбоната и сульфатов магния, что определяет специфику ее терапевтического действия

[14]. Содержание сероводорода предполагает более активную местную сосудистую и выраженные рефлекторные реакции кожи в области грудной клетки. Особенности физико-химических свойств Мелководненской грязи и имеющиеся единичные клинические исследования эффективности ее действия на интерфероновый статус у больных БА

[15], показали перспективность ее применения для восстановительного лечения при данной патологии.

Цель настоящего исследования - изучить клинико-иммунологическую эффективность комплексной антилейкотриеновой и пелоидотерапии у больных с легкой частично контролируемой БА.

Материалы и методы

Исследование проводилось в соответствии с принципами, изложенными в Хельсинской декларации (2013). Протокол исследования одобрен этическим комитетом ВФ ФГБНУ «ДНЦ ФПД - НИИМКВЛ». Под наблюдением на условиях добровольного информированного согласия находилось 125 больных с легкой частично контролируемой БА, в возрасте от 22 до 48 лет (средний возраст 36 (30; 44)), получавших восстановительное лечение в клинике НИИ МКВЛ. Среди обследованных пациентов было 75 женщин (средний возраст 39 (31;46) лет) и 50 мужчин (средний возраст 35 (27,5;41) лет). Диагноз выставлялся на основании жалоб, данных клинического, лабораторно-инструментального

обследования больных в соответствии с МКБ-10, Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы пересмотра 2018 года [16] и рекомендациями Российского респираторного общества. В группу сравнения вошли 17 условно здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с группами наблюдения, некурящих, не имеющих аллергозаболеваний, хронических заболеваний, с отсутствием на момент обследования острых заболеваний.

Лабораторное обследование включало общеклинические методы: клинический анализ крови, общий анализ мочи. Для оценки симптомов основного заболевания проводили анкетирование с помощью валидизированных опросников, для оценки уровня контроля бронхиальной астмы и эффективности назначенной терапии - тест ACQ-5 (Asthma Control Questionnaire). Функциональные методы включали: пикфлоуметрию для измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), спирографию (спирограф «FUKUDA», Япония) для оценки функции внешнего дыхания (ФВД). Для определения вариабельности бронхообструкции проводили стандартный бронходилатационный тест: увеличение значения ОФВ1 на 12% и более свидетельствовало об обратимости бронхообструкции. Иммунологические методы включали определение показателей клеточного иммунитета (CD3+, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD4+/CD3+CD8+, CD16+, CD19+), содержание цитокинов (IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, TNF--a) в сыворотке крови на цитометре FACSCantoII (BDUSa). Уровень ИНФ-у базального и стимулированного липополисахаридом Е.соИ определяли методом иммуноферментного выявления, используя набор реагентов «Вектор-Бест», (г. Новосибирск). Уровень общего IgE в сыворотке определяли также иммуноферментным методом с использованием набора фирмы «Алкор-Био», (г. Санкт-Петербург). Показатели фагоцитоза (фагоцитарный резерв (ФР), фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарного числа резерв (ФЧр), завершенность фагоцитоза) исследовали по методу Д. Н. Маянского с соавт. [17]. Изучение метаболической активности нейтрофилов проводилось с помощью теста восстановления нитросинеготетразолия (НСТ), резерва теста восстановления нитросинеготетразолия (НСТр), стимулированного теста восстановления нитросинеготетразолия (НСТст), индекса активации нейтрофилов (ИАН) и резерва индекса активации (ИАНр), стимулированного индекса активации нейтрофилов (ИАНст) по методу В. Н. Park в модификации Е. В. Шмелёва [18].

Обследуемые пациенты с БА методом рандомизации были разделены на четыре группы. Согласно Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы пациенты 1-й

группы (33 человека) получали базисную терапию - ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в низких дозах, пациенты 2-ой группы (30 человек) -монтелукаст натрия 10 мг на ночь. Третью группу составили 31 человек с БА, получавшие и ИГКС, и монтелукаст натрия. Четвертая группа (31 человек) получала комплексное лечение - ИГКС, монтелукаст натрия и электрофорез грязевого отжима на область легких. При проведении электрофореза использовался неразведенный грязевой отжим Мелководненской грязи. В положении больного лежа на спине, два электрода площадью 150-200 см2 каждый, располагали по средней подмышечной линии справа и слева, с присоединением к разным полюсам. В течение всего лечебного курса полюса не меняли. Сила тока 10-15-20 мА. Фильтрованную бумагу обоих электродов смачивали грязевым отжимом, нагретым на водяной бане до 37 °С. Расход грязевого отжима на одну процедуру 5-7 мл. Больного покрывали простыней. Продолжительность процедуры (однократное воздействие) - 15 мин, с последующим каждодневным возрастанием ее на 1 (одну) минуту и, следовательно, длительностью заключительной процедуры - 25 мин. Процедуры проводили ежедневно в утренние часы, всего 10 физиопроцедур. Курс лечения и наблюдения во всех группах составил 30 дней. По окончании курса комплексного лечения пациенты были переведены на прием монтелукаста натрия ежедневно.

Статистическую обработку количественных данных проводили с помощью программного обеспечения STATISTICA 10 (StatSoft, Inc., США) и Excel (MicrosoftOffice 2016). Проверку выборки на нормальность распределения осуществляли с использованием критерия Шапиро-Уилка, Колмогорова-Смирнова. Дескриптивные статистики в тексте представлены в виде медианы (Ме) и значений квартального диапазона (25 %; 75 %). Сравнение в группах проводили с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни и Вилкоксона. Использовалась поправка Бонферрони. Для проверки значимости различий между наблюдаемыми частотами по тесту ACQ-5 применяли критерий Хи-квадрат (х2) Пирсона с использованием анализа двумерных таблиц сопряженности. Анализ связей различных показателей проводили с помощью корреляционного анализа по Спирмену. Связь считалась сильной при r=0,7-0,9, средней - при r=0,41-0,69, и слабой - при r=0,4. Различия считали статистически значимыми при p <0,05.

Результаты

Исходно при поступлении пациенты с БА предъявляли жалобы на приступы в дневные часы сухого кашля в 51 % случаев, влажного - в 42 %, на чувство нехватки воздуха жаловались 54 % пациентов, потребность в р2-агонистах короткого действия чаще 2 раз в неделю - 52 %

и 20 % испытывали ночные пробуждения из-за астмы. При заполнении опросников АСР-5 тестов до лечения результат <0,75 баллов имели 49.6 % пациентов с БА. Остальные пациенты до лечения имели значения теста от 0,8 до 1,2 баллов, что свидетельствовало о частичном контроле, о риске возникновения обострения БА и неблагоприятном исходе. Достоверных отличий по количеству пациентов с увеличенными баллами по данному опроснику между группами получено не было. Из 125 обследованных пациентов с БА 72 % указывали, что симптомы астмы провоцируются респираторными вирусными инфекциями, обострениями хронических очагов респираторного тракта и воздействием аллергенов.

При оценке результатов клинического анализа крови у всех пациентов с БА выявлено статистически значимое увеличение эозинофилов в периферической крови (8 (6; 9) % в сравнении с группой контроля - 3 (2; 3) % (р<0,001)). Уровень общего ^Е у больных БА составил 334 (315; 352) МЕ/мл и также достоверно значимо был выше относительно показателя у здоровых лиц (р<0,001), что подтверждало аллергический фенотип БА. Показатели функции внешнего дыхания у всех пациентов до лечения были в пределах нормы, посколькутечениебронхиальнойастмыбылолегким. При этом 56 % обследуемых имели положительную пробу с бронхолитиком (сальбутамолом) >12 % и более. При исследовании показателей клеточного звена иммунной системы статистически значимых различий между субпопуляциями CD-лимфоцитов у здоровых добровольцев и больных БА получено не было.

Концентрация цитокинов до лечения имела статистически значимые отличия в сравнении с группой контроля. Так, выявлено повышение уровня ГЬ-4 и Т№-а в 2,2 раза на фоне сниженных значений ГЬ -10 в 1,6 раза, ИНФ-у, как базального, так и стимулированного (в 2,8 и 7,4 соответственно) (р<0,001). Высокие концентрации ГЬ-4, участника ТЬй пути иммунного реагирования, над низким уровнем базального ИНФ-у особенно четко определяются при анализе соотношения ГЬ-4/ ИНФ-у. По сравнению со здоровыми лицами у пациентов с частично контролируемой БА данный индекс был повышен в 6,4 раза и подтверждал угнетение 1 типа иммунного реагирования (табл.1).

При анализе моноцитарно-макрофагального звена также установлены статистически значимые различия между показателями больных БА и группой контроля. Так показатели ФЧ у больных были снижены в 1,5 раза. Выявлен низкий уровень окислительного метаболизма нейтрофилов - НСТ тест был снижен на 47 %. Отмечена тенденция к уменьшению резервных возможностей нейтрофильных гранулоцитов - НСТр и ИАНр в 2 и 2,3 раза соответственно (табл. 2).

Примечания. Результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей. Ме (<2 25; Q75). В числителе значения до лечения, в знаменателе - после. (*) перед значением - уровень значимости между значениями у здоровых лиц и пациентов с БА (критерии Манна-Уитни) (р<0,0001); (*) после значения - сравнение результатов до/после лечения (критерии Вилкоксона), (р<0,0001).

Таблица 1

Динамика показателей цитокинового статуса у больных с БА на фоне комплексной восстановительной терапии (Ме, 025, Q75)

Показатели Группа контроля, п=17 1-я группа, п=33 2-я группа, п=30 3-я группа, п=31 4-я группа п=31

ЮТ-у базальный, пг/мл 9,8 (9,5;10,4) *3,3 (3,1;3,5) *3,8 (3,2; 4,3) *4,1(3,4;4,4) *4,5(4,3; 4,8) *3,2(3;3,4) *4,3(3,6;4,6) *3,3(3;3,9) 10,7(9,2;11,3)*

ЮТ-у стимулированный, пг/мл 41,1 (39,8;42,2) *5,5(4,9;5,8) *5,6(5,2;6,1) *5,3(4,8;5,7) *9,1(8,7;9,5)* *5,2(4,7;5,6) *9,6(9,1;9,7)* *5,4(5,1;6,4) 39,7(37,1;41,5)*

Ш -2, пг/мл 28,7 (27,1;30,4) 28,1(26,1;29,6) 26,5(23,5;29,2) 27(24,4;29,1) 28,7(26,1;30,4) 27,4(25,8;29,4) 27,3(25,3;29,4) 26,5(24,4;27,7) 28,6(24,4;29,4)

ГЬ-4, пг/мл 76,7 (73,9;79,4) *163,8 (155,1;172) *94,8 (93,9;97,9)* * 158 (154,1;170,4) *150 (145,9;167,7) *163,8 (154,8;172,6) *94,7 (93,5;96,4)* * 166,8 (157,8;172,9) 75,5 (74,5;82,4)*

ГЬ-6, пг/мл 35,7 (35,4;40,1) 38,5(33,9;43,6 37,3(32,1;41,3) 43,4(39,2;45,7) 40,2(37,4;45,9) 39,9(31,1;44,1) 38,8(31,2;45,8) 40,1(37,4;44,1) 41,7(38,5;47,4)

Ш -10, пг/мл 33,1 (31,1;37,2) *21,1 (20,5;22,3) *22,8 (22;24,7) *21,3 (19,8;22,7) 32,5 (29,6;34,8)* *21,1 (19,7;22,7) 31,6 (31,2;39,9)* *21,9 (20,4;25,4) 36,1 (27,4;37,7)*

Т№-а, пг/мл 47,2 (45,2;49,3) *107,4 (99,8;112,5) *74,6 (74,1;78)* *105,7 (99,8;109,7) *107,5 (101,3;112,1) *105,8 (99,8;109,8) *107,7 (103,8;111,3) *103,8 (99,6;108,3) 45,3 (41,8;48,5)*

Ш^/ЮТ-у(баз) 7,8 (7,1;8,1) *50,4(46,9;54,7) *25,6(22,5;29,4)* *49,1(44,4;51.7) *31,7(29,3;33,2) *52,8(47,2;55,8) *22,5(21,1;28,2) *49,3(40,5;55) 7(6,7;9)*

Примечания: результаты представлены в виде медианы, нижнего и верхнего квартилей. Ме ^25; Q75). В числителе значения до лечения, в знаменателе - после. (*) перед значением - уровень значимости между группой здоровых лиц и пациентов с БА (критерии Манна-Уитни) (р<0,0001); (*) после значения - сравнение результатов до/после лечения в группе (критерии Вилкоксона), (р<0,0001).

Таблица 2

Динамика показателей моноцитарно-макрофагальной системы у больных с БА на фоне

комплексной восстановительной терапии (Ме, 025, Q75 )

Показатели Группа контроля, п=17 1-я группа, п=33 2-я группа, п=30 3-я группа, п=31 4-я группа, п=31

ФЧ 5,1 (4,8; 5,3) *3,5(3,3;3,7)* 3,6(3,5;3,8) *3,5(3,4;3,7) *3,7(3,5;3,9) *3,7(3,5;3,8) *3,7(3,5;3,8) *3,7(3,5;3,8) 4,9(4,8;5,1)*

НСТ 15 (13,5; 16,5) *8(7;9) *9(8;10) *8(7;9) *8,5(7,8;10) *9(8;10) *9(8;10) *9(8;10) 14(13;15)*

НСТр 3,3 (2,5;4) *1,6(1,5;1,7) *1,7(1,5;1,8) *1,6(1,5;1,7) *1,7(1,5;1,8) *1,7(1,5;1,8) *1,7(1,6;1,8) *1,7(1,5;1,8) 3,4(3,2;3,8) *

ИАНр 3,6 (2,4; 3,9) *1,6(1,5;1,8) *1,6(1,5;1,8) *1,6(1,5;1,8) *1,8(1,6;1,9) *1,7(1,5;1,8) *1,7(1,5;1,9) *1,6(1,5;1,8) 3,6(3,5;3,7) *

Анализ эффективности лечения больных БА показал положительную динамику субъективных и объективных данных после проведенного курса лечения во всех сравниваемых группах, но с разной

степенью выраженности. На фоне проводимой терапии у всех больных констатировалось улучшение общего состояния, уменьшение симптомов дыхательного дискомфорта,

уменьшилась потребность в р2-агонистах короткого действия. Наибольшая положительная динамика в клинической картины отмечена у пациентов 4-й группы, получавших лечение, включающее ИГКС, монтелукаст натрия, пелоидотерапию. В данной группе наблюдения исчезли жалобы на сухой, влажный кашель, чувство нехватки воздуха, ночные пробуждения из-за астмы. Потребность в р2-агонистах короткого действия более 2 раз в неделю сохранялась лишь у 6,4 % пациентов.

По результатам АСР-5 теста после проведенного лечения во всех группах наблюдалось достоверное улучшение (р<0,05). После проведения курса лечения число больных с количеством баллов <0,75 выросло в 1-й группе на 13 % , во 2-й группе на 26 %, в 3-й - на 16 %. Среди пациентов 4-й группы после заполнения теста 99 % имели меньше 0,75 баллов, что говорит о более высокой клинической эффективности комплексного лечения (^2=18,235, р<0,001).(рис. 1).

Рисунок 1. Динамика результатов ACQ-5 теста у пациентов с бронхиальной астмой, получавших комплексное лечение

При оценке динамики уровня эозинофилов периферической крови, уровня общего ^Е, значений клеточного звена иммунной системы, ГЬ-2, ГЬ-6, показателей ФВД статистически значимых различий получено не было. Положительный тест на обратимость бронхиальной обструкции сохранялся у 4 % больных с БА, но у пациентов, получавших комплексную терапию, данных за скрытый бронхоспазм не выявлено.

При исследовании динамики цитокинового статуса выявлены статистически значимые отличия между исследуемыми группами. У пациентов 1-й группы получавших лечение ИГКС, на фоне снижения провоспалительного цитокина ГЬ-4 в 1,7 раза, концентрация противовоспалительного ГЬ-10 осталась в 1,4 раза ниже значений здоровых лиц (р<0,001). При этом выявлена сильная отрицательная связь между ГЬ-4 и ГЬ-10 (г=-0,81, р<0,0001), которая подтверждала сохраняющийся дисбаланс про- и противоспалительных цитокинов, а также превалирование ТЫ-типа иммунного реагирования у пациентов с легкой частично контролируемой БА. Индекс ГЬ-4/ЮТ-у после лечения снизился до 25,6, но не достиг показателей нормы, что отражает сохраняющийся запуск иммунного ответа через Тк2-тип и ограничивает достижение контроля над симптомами БА.

У пациентов 2-й группы, получавших монтелукаст натрия, такие показатели, как ГЬ-10, ЮТ-у

стимулированный имели положительную динамику. Однако, уровень ЮТ-у стимулированного не достиг значения здоровых лиц. Иммуннорегуляторный ГЬ-10 на фоне антилейкотриеновой терапии напротив статистически значимо увеличился в 1,5 раза (р<0,001). После курса проведенной терапии монтелукастом натрия соотношение ГЬ^/ШР-у составило 31,7 и достоверно значимо отличалось от здоровых, что указывало об отсутствии влияния антилейкотриеновой терапии на баланс ТЫЛЪ2-клеток.

В 3-й группе у пациентов, получавших ИГКС и монтелукаст натрия, выявлено статистически значимое увеличение уровня ГЬ-10 в 1,7 раз (р<0,0001), и уменьшение ГЬ-4 в 1,4 раза (р<0,0001). При этом сохранялась повышенная в 1,2 раза концентрация ГЬ-4, статистически значимо отличавшаяся от показателей здоровых лиц. Это свидетельствует о недостаточном действии медикаментозной терапии ИГКС и монтелукаста натрия на уровень данного провоспалительного цитокина. На фоне снижения провоспалительного цитокина ГЬ-4, концентрация ГЬ-10 статистически значимо возрастала в 1,5 раза, что говорит о противоспалительном эффекте комбинированной терапии ИГКС с антилейкотриеновым препаратом. Установлена умеренная отрицательная связь между ГЬ-4 или ГЬ-10 (г=-0,68), (р<0,0001), которая отражает противовоспалительный эффект от проведенной

терапии. Повышение стимулированного ЮТ-у в 1,8 раза свидетельствовало об увеличении резервных возможностей иммунокомпетентных клеток, но значения данного цитокина не достигали показателей здоровых лиц. После проведенного лечения ИГКС в комбинации с монтелукастом натрия индекс ГЬ-4/ЮТ-у уменьшился до 22,5, но по-прежнему статистически значимо отличался от данного показателя у здоровых лиц. Это подтверждало сохраняющийся дисбаланс в системе субпопуляций ТЫ/ТЬй-лимфоцитов.

В 4-й группе у пациентов, получающих комплексное медикаментозное и физиолечение, уменьшился уровень провоспалительного цитокина ГЬ-4 в 1,4 раза (р<0,05), что подтверждает положительную динамику в дисбалансе ТЫЛЪ2. Уровень базального ЮТ-у после лечения повысился в 3,5 раза, по сравнению с таковым до лечения (р<0,0001). Повышение в 4,9 раза также было отмечено для стимулированного интерферона (р<0,0001). Данный факт свидетельствует о повышении резервных возможностей и функциональной активности иммуннокомпетентных клеток. Оценка динамики уровня ГЬ-10 свидетельствовала о противовоспалительном эффекте проведенного лечения, обусловленного повышением данного цитокина в 1,6 раза (р<0,05). Значение ТОТ-а статистически значимо уменьшилось в 2,3 раза. Выявленные корреляционные связи между ГЬ-4 и ГЬ-10 свидетельствуют об умеренной отрицательной связи (г=-0,41, р<0,05), умеренной положительной ГЬ-4 и Т№-а (г=0,62, р<0,05). Установлена сильная отрицательная корреляционная связь между уровнем ГЬ-10 и Т№-а (г=-0,81, р<0,0001). Сильная отрицательная связь установлена между ГЬ-4 и уровнем базального ЮТ-у (г=-0,73, р<0,0001) после комплексного лечения. Индекс ГЬ-4/№-у в 4-й группе на фоне комплексного лечения составил 7 и достиг значений у здоровых лиц. Полученные результаты подтверждают выравнивание цито-кинового дисбаланса на фоне проведенного лечения, а также свидетельствуют о нормализации интерферонового статуса. При оценке показателей фагоцитарной активности иммуннокомпетентных клеток (ФЧ, НСТтест, НСТрезерв, ИАНрезерв) после лечения в 1-й, 2-й, 3-й группах, получавших медикаментозное лечение, отсутствовала положительная динамика. У пациентов в 4-й группе, получавших медикаментозное лечение и электрофорез с грязевым отжимом, данные показатели повысились и достигли уровня здоровых, что свидетельствовало о нормализации состояния врожденного иммунитета.

Обсуждение

В последнее время в отечественных и зарубежных изданиях акцент делается все больше на патогенетическую значимость про-и противовоспалительных цитокинов при БА.

Одни цитокины (ГЬ-4, ТОТ-а) поддерживают хроническое воспаление при данном заболевании, другие, такие как ЮТ-у, при выраженном дефиците, способствуют высокой заболеваемости ОРВИ, а, как известно, вирусные инфекции провоцируют бронхообструктивный синдром, препятствуют контролю над БА. Анализ дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов, вовлеченных в патогенез воспалительных процессов при БА, имеет важное клиническое значение и может являться мишенью для адресной коррекции.

Проведенныеисследованияпоказали,чтоубольных частично контролируемой легкой БА секреция ГЬ-4, ТОТ-а повышена. Усиление продукции данных провоспалительных цитокинов подтверждает наличие хронического воспалительного процесса, а снижение концентрации ЮТ-у в сыворотке крови (как базального, так и стимулированного) усиливает дисбаланс ТЫ/ТЪ2 цитокинов. Полученные данные о повышении ГЬ-4, ТОТ-а при БА согласуются с результатами большинства исследований [19, 20, 21], что касается данных об ЮТ-у, то таковые в разных источниках разнятся [22, 23, 24]. В нашем исследовании у пациентов с БА главным триггером выступали ОРВИ, обострение хронических очагов инфекции и контакт с аллергенами, а, как известно, на фоне частых острых респираторных инфекций снижается выработка ЮТ-у. Дисбаланс в работе ТЫ/Тк2-лимфоцитов подтверждал повышенный в 6,4 раза индекс ГЬ-4/ЮТ-у. До лечения также была выявлена низкая концентрация противовоспалительного иммуннорегуляторного ГЬ-10. Снижена была и активность моноцитарно-макрофагального звена (ФЧ, НСТтест, НСТрезерв, ИАНрезерв), что обосновало поиск новых методов коррекции данных нарушений, с целью достижения контроля над заболеванием.

Оценка клинической картины, цитокинового статуса, значений фагоцитарного звена иммунной системы после курса комплексного лечения, с включением электрофореза с грязевым отжимом на область грудной клетки, выявила нормализацию дисбаланса ТЫ/ТЬй-цитокинов (за счет повышения ЮТ-у - участника ТЫ-пути иммунного ответа, и снижения ГЬ-4 - участника Тк2 пути). Лечебные мероприятия привели к снижению уровня провос-палительного ТОТ-а и повышению содержания им-муннорегуляторного ГЬ-10, а также к нормализации показателей фагоцитарной защиты. Положительная динамика лабораторных исследований сопровождалась уменьшением клинических симптомов БА. В группе с комплексным лечением получен наилучший контроль по результатам ACQ-5 теста (в 99 % случаев), что подтверждало целесообразность подключение электрофореза с грязевым отжимом в медикаментозное лечение пациентов с БА. Полученный клинико-иммунологический эффект комплексной терапии обусловлен с одной стороны общими

механизмами действия лечебной грязи оказывать сложное физиологическое и терапевтическое действие за счет проникновения химических и биологически активных веществ через неповрежденную кожу. С другой стороны, специфичность действия электрофореза с грязевым отжимом приводит к повышению интерферона в эпителиальных клетках респираторного тракта и индуцирует экспрессию рецепторов КЮ-Г и ТЬЯ-3, влияя тем самым на процессы распознавания антигена и повышая эффекты лечебной грязи. Повышение уровня интерферона способствует увеличению экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости (МНС) 1 класса на всех видах клеток, улучшая благодаря этому распознавание инфицированных клеток цитоток-

сическими Т-лимфоцитами и снижая вирусную нагрузку у больных с частично контролируемой БА [25].

Заключение

Результаты проведенного исследования показали, что использование электрофореза с грязевым отжимом на область грудной клетки в комплексе с медикаментозной терапией (ИГКС + антилейкотриеновая терапия) позволяет повысить эффективность лечения больных легкой частично контролируемой БА за счет выравнивания цитокинового дисбаланса, улучшения показателей фагоцитарной активности иммуннокомпетентных клеток, что позволяет увеличить уровень контроля над заболеванием у данной категории пациентов.

Литература/References

1. Chuchalin A. G. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. International Journal of COPD. 2014;(9):963-974

2. Архипов B. B. Клиническая фармакология ингаляционных глюкокортикостероидов // Практическая пульмонология.

- 2014. - № 1 - С.57-64. [Arkhipov B. B. Klinicheskaya farmakologiya ingalyatsionnykh glyukokortikosteroidov. Prakticheskayapul'monologiya. 2014;(1):57-64. (in Russ.)]

3. Зайцева О. В. Бронхиальная астма и респираторные инфекции у детей // Медицинский совет. - 2013. - №1 -С.34-41. [Zaytseva O. V. Bronkhial'naya astma i respiratornye infektsii u detey. Meditsinskiy sovet. 2013;(1):34-41. (in Russ.)]

4. Царев С. В. Вирусиндуцированная бронхиальная астма: особенности течения и лечебная тактика // Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. - 2015.

- №1(20) - С.26-30. [Tsarev S. V. Virusindutsirovannaya bronkhial'naya astma: osobennosti techeniya i lechebnaya taktika. Effektivnaya farmakoterapiya. Allergologiya i immunologiya. 2015;(1)(20):26-30. (in Russ.)]

5. Малявин А. Г., Епифанов В. А., Глазкова И. И. Реабилитация при заболеваниях органов дыхания. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. [Malyavin A. G., Epifanov V. A., Glazkova I. I. Reabilitatsiyapri zabolevaniyakh organov dykhaniya. Moscow: GEOTAR-Media; 2010. (in Russ.)]

6. Ящук А. В., Ежов С. Н., Гвозденко Т. А. Роль кинезотерапии в комплексной реабилитации детей с бронхиальной астмой // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2013. - № 1(51)

- С.43-44. [Yashchuk A. V., Ezhov S. N., Gvozdenko T. A. Rol' kinezoterapii v kompleksnoy reabilitatsii detey s bronkhial'noy astmoy. Zdorov'ye. Meditsinskaya ekologiya. Nauka. 2013;(1) (51):43-44. (in Russ.)]

7. Шкребко А. Н, Иванова И. В., Никитина И. Е., Бычкова Е. И. Комплексная реабилитация детей с бронхиальной астмой в местном санатории // Курортная медицина. -2017. - №2 - С.103-106. [Shkrebko A. N, Ivanova I. V., Nikitina I. E., Bychkova E. I. Kompleksnaya reabilitatsiya detey s bronkhial'noy astmoy v mestnom sanatoria. Kurortnaya meditsina. 2017;(2):103-106. (in Russ.)]

8. Зарипова Т. Н., Антипова И. И., Симагаева Н. Н. Новый вид ванн для лечения больных пульмонологического профиля: обоснование использования // Медицина в Кузбассе.

- 2014. - №2 - С.21-26. [Zaripova T. N., Antipova I. I., Simagaeva N. N. Novyy vid vann dlya lecheniya bol'nykh pul'monologicheskogo profilya: obosnovanie ispol'zovaniya. Meditsina v Kuzbasse. 2014;(2):21-26. (in Russ.)]

9. Пелоидотерапия больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией: коллект. монография / Антипова И. И., Зарипова Т. Н., Симагаева Н. Н., Синягина М. А., Смирнова И. Н., Шахова С. С., Юрьева Н. Н., под ред. д.м.н., проф. Т. Н. Зариповой. -Томск: STT, 2012. [Peloidoterapiya bol'nykh bronkhial'noy astmoy s soputstvuyushchey patologiey: kollekt. monografiya /

Antipova I. I., Zaripova T. N., Simagaeva N. N., Sinyagina M. A., Smirnova I. N., Shakhova S. S., Yur'yeva N. N. Ed dy.m.n., prof. T. N. Zaripova. - Tomsk: STT, 2012. (in Russ.)]

10. Зарипова Т. Н., Симагаева Н. Н., Антипова И. И., Аничкина О. А., Шахова С. С., Юрьева Н. М., Кузьменко Д. И. Пелоидотерапия и магнитное поле в комплексном лечении больных бронхиальной астмой с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта // Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - №6 -С.122-128. [Zaripova T. N., Simagaeva N. N., Antipova I. I., Anichkina O. A., Shakhova S. S., Yur'yeva N. M., Kuz'menko D. I. Peloidoterapiya i magnitnoe pole v kompleksnom lechenii bol'nykh bronkhial'noy astmoy s soputstvuyushchey patologiey zheludochno-kishechnogo trakta. Byulleten' sibirskoy meditsiny. 2010;(6):122-128. (in Russ.)]

11. Фотина О. Н., Антонюк М. В., Кантур Т. А, Ходосова К. К. Пелоидотерапия в профилактике и лечении ожирения // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2014. - №2(56) - С.97-99. [Fotina O. N., Antonyuk M. V., Kantur T. A, Khodosova K. K. Peloidoterapiya v profilaktike i lechenii ozhireniya Zdorov'ye. Meditsinskaya ekologiya. Nauka. 2014;(2)(56):97-99. (in Russ.)]

12. Антонюк М. В., Морозова Н. В. Эффективность лечения хронического сальпингоофорита в условиях женской консультации // Здоровье. Медицинская экология. Наука. -2013. -№1(51) - С.30-30. [Antonyuk M. V., Morozova N. V. Effektivnost' lecheniya khronicheskogo sal'pingooforita v usloviyakh zhenskoy konsul'tatsii Zdorov'ye. Meditsinskaya ekologiya. Nauka. 2013;(1)(51):30-30. (in Russ.)]

13. Челнокова Б. И., Иванов Е. М., Щетинин В. М. Новое перспективное месторождение морских иловых сульфидных лечебных грязей Приморского края // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2009. - №3 - С.40-42. [Chelnokova B. I., Ivanov E. M., Shchetinin V. M. Novoe perspektivnoe mestorozhdenie morskikh ilovykh sul'fidnykh lechebnykh gryazey Primorskogo kraya. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoy fizicheskoy kul'tury. 2009;(3):40-42. (in Russ.)]

14. Антонюк М. В., Гвозденко Т. А. Реакционные ресурсы Дальнего Востока и возможности применения в профилактике и восстановительном лечении // Здоровье. Медицинская экология. Наука. - 2013. - № 1(51) - С.15-18. [Antonyuk M. V., Gvozdenko T. A. Reaktsionnye resursy Dal'nego Vostoka i vozmozhnosti primeneniya v profilaktike i vosstanovitel'nom lechenii. Zdorov'ye. Meditsinskaya ekologiya. Nauka. 2013;(1)(51):15-18. (in Russ.)]

15. Барабаш Е. Ю., Калинина Е. П., Гвозденко Т. А., Степанова О. П. Влияние комплексной реабилитационной терапии на состояние интерферонового статуса у пациентов с бронхиальной астмой // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2015. - Выпуск 57. -

17.

18.

19.

20.

С.25-29. [Barabash E. Yu., Kalinina E. P., Gvozdenko T. A., Stepanova O. P. Vliyanie kompleksnoy reabilitatsionnoy 21. terapii na sostoyanie interferonovogo statusa u patsientov s bronkhial'noy astmoy. Byulleten' fiziologii i patologii dykhaniya. 2015;57:25-29. (in Russ.)]

GINA. Global strategy for asthma management and prevention. Revised 2018. URL: http: // www.ginasthma.org. Маянский Д. Н., Щербаков В. И., Макарова О. П. Комплексная оценка функции фагоцитов при 22. воспалительных заболеваниях. - Новосибирск; 1988. [Mayanskiy D. N., Shcherbakov V. I., Makarova O. P. Kompleksnaya otsenka funktsii fagotsitov pri vospalitel'nykh zabolevaniyakh. Novosibirsk; 1988. (in Russ.)] Шмелев Е. В., Бумагина Г. К., Митеров П. П. Модификация метода Park // Лабораторное дело. - 1979. - № 9 - С.13-15. [Shmelev E. V., Bumagina G. K., Miterov P. P. Modifikatsiya metoda Park. Laboratornoe delo. 1979;(9):13-15. (in Russ.)] Новгородцева Т. П., Караман Ю. К., Антонюк М. В., 23. Кнышова В. В., Жукова Н. В. Взаимосвязь модификации жирных кислот с формированием системного воспаления при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни легких // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. - 2013. - Выпуск 49. - С.16-22. [Novgorodtseva T. P., Karaman Yu. K., Antonyuk M. V., Knyshova V. V., Zhukova N. V. Vzaimosvyaz' modifikatsii 24. zhirnykh kislot s formirovaniem sistemnogo vospaleniya pri bronkhial'noy astme i khronicheskoy obstruktivnoy bolezni legkikh. Byulleten'fiziologii i patologii dykhaniya. 2013;49:16-22. (in Russ.)]

Наврузова Ш. И., Рахмонова Ш. К., Сулейманов С. Ф., Расулова О. Т. Уровень цикотинов у детей с бронхиальной 25. астмой. // Вятский медицинский вестник. - 2015. -№2 - С.87-88. [Navruzova Sh. I., Rakhmonova Sh. K., Suleymanov S. F., Rasulova O. T. Uroven' tsikotinov u detey s bronkhial'noy astmoy. Vyatskiy meditsinskiy vestnik.

2015;(2):87-88. (т Russ.)]

Оспельникова Т. П., Лизогуб Н. В., Осипова Г. Л., Гервазиева В. Б., Ершов Ф. И. Цитокины при обострении бронхиальной астмы //Медицинская иммунология. - 2011. -Т. 13. - №4-5 - С.355-355. ^реГшкоуа Т. Р., Lizogub N. V., Osipova G. Ь., Gervazieva V. В., Еге^у Б. Г. Tsitokiny рп obostrenii bronkhial'noy astmy. Мвёйзтякауа immunologiya. 2011;13(4-5):355-355. (in Russ.)]

Козлова О. С., Жесткова А. Б., Кулагина В. В., Лаврентьева Н. Е. Бронхиальная астма: иммунологические аспекты, уровень контроля симптомов и качество жизни пациентов. // Российский Аллергологический Журнал. -2011. - №1 - С.40-44. [^Ьуа О. 8., Zhestkova А. В., Ки^та V. V., Lavrent'yeva N. Е. Bronkhial'naya astma: immunologicheskie aspekty, шотеп' kontrolya simptomov i kachestvo zhizni patsientov. Rossiyskiy Allergologicheskiy 1кигпа1. 2011;(1):40-44. (in Rшss.)]

Каладзе Н. Н., Дудченко Л. Ш. Иммунологические аспекты бронхиальной астмы на этапе санаторно-курортной реабилитации // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2018. - №2 - С.4-9. [Kaladze N. N Dudchenko Ь. Sh. Immшnologicheskie авре]^ bronkhial'noy astmy na etape sanatorno-kшrortnoy reabilitatsii. Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2018;(2):4-9. (in Rшss.)]

Аллахвердиева Л. И., Гумбатова У. М. Иммунные нарушения при вирусиндуцированной бронхиальной астме у детей // Иммунология. - 2013. - №4 - С.217-220. [Allakhverdieva Ь. I., Gшmbatova и. М. Immunnye narшsheniya pri virusindutsirovannoy bronkhial'noy astme и detey. Immunologiya. 2013;(4):217-220. (in Rшss.)] Блохин Б. М, Пирогова А. Д., Суюндукова А. С. Актуальные вопросы интерферонотерапии // Терапия. - 2018. -№7-8 (25-26) - С.125-132. [В1ОШП В. М, Pirogova А. D., Suyundukova А. 8. Aktшal'nye voprosy interferonoterapii. Terapiya. 2018;(7-8) (25-26):125-132. (т Rшss.)]

Сведения об авторах

Барабаш Екатерина Юрьевна - аспирант Владивостокского филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел.8(423)278-82-01, e-mail: vash-allergolog@mail.ru

Гвозденко Татьяна Александровна - доктор медицинских наук, профессор РАН, главный научный сотрудник лаборатории восстановительного лечения Владивостокского филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел. раб. (423)278-82-01, e-male: vfdnz@ mail.ru

Переломова Оксана Валерьевна - преподаватель учебного центра Владивостокского филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» - Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения, 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел. раб. (423)278-82-01, e-male: vfdnz@mail.ru

Калинина Елена Петровна - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник Владивостокского филиала Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания» -Научно-исследовательский институт медицинской климатологии и восстановительного лечения. 690105, г. Владивосток, ул. Русская, 73-г, тел. 8(423)278-82-01, e-mail: vfdnz@mail.ru

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.

Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.

Поступила 01.04.2019 г.

Received 01.04.2019