CC BY
46
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК 618.39-0213-036.82/85
эффективность озонотерапии в ранней реабилитации женшин
после самопроизвольного прерывания беременности
Е.Л. Бойко, НЮ. Сотникова, А.И. Малышкина, Е.В. Полюбина,
ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова»
Бойко Елена Львовна - e-mail: Dr-Boyko@mail.ru
В статье представлены данные о патогенетическом обосновании использования озонотерапии в ранней реабилитации женшин после самопроизвольного прерывания беременности. Показано позитивное влияние озонотерапии на клиническую картину, иммунологические показатели, параметры перекисного окисления липидов. Доказано долговременное терапевтическое влияние озона на пациенток.
Ключевые слова: прерывание беременности, озонотерапия, реабилитация.
The article presents data on the pathogenetic rationale for the use of ozone therapy in early rehabilitation of women after spontaneous abortion. Shown a positive effect of ozone therapy in clinical presentation, immunological parameters, parameters of lipid peroxidation. It's proven long-term therapeutic effect of ozone on patients.
Key words: spontaneous abortion, ozone therapy, rehabilitation.
Введение
Известно, что повторные самопроизвольные аборты опасны поражением базального слоя эндометрия, развитием воспалительных процессов внутренних половых органов, нарушений менструального цикла и дальнейшим ухудшением репродуктивной функции женщин [1, 2]. Несмотря на высокую частоту инфицированных выкидышей на фоне иммунодефицитного состояния при данной патологии, в настоящее время недостаточно разработаны способы ранней реабилитации женщин после самопроизвольного прерывания беременности, направленные на профилактику инфекционных осложнений, нарушений менструальной функции и восстановление фертильности. В то же время немалым резервом в этом отношении обладает озонотерапия, оказывающая многостороннее позитивное воздействие на организм (противовоспалительное, иммуномодулирующее, дезинтоксикационное, нормализующее микроциркуляцию и перекисное окисление липидов и т. д.) [3-6].
Цель исследования: повысить эффективность ранней реабилитации терапии женщин после самопроизвольного прерывания беременности путем использования в комплексном лечении медицинского озона.
Материал и методы
Была обследована 161 пациентка, возраст составил от 20 до 35 лет. Пациентки поступили в гинекологический стационар с клиникой начавшегося самопроизвольного выкидыша в сроке 6-12 недель беременности. Под внутривенной анестезией всем женщинам проводилось выскабливание полости матки и удаление остатков плодного яйца. В зависимости от характера проводимой реабилитации в послеабортном периоде были выделены две группы. В первую (основную) группу вошли 83 женщины, которым в послеабортном периоде в комплексное лечение была включена озонотерапия. Озонотерапия проводилась, начиная со вторых-третьих суток послеабортного периода, с применением внутривенной капельной инфу-зией физиологического раствора в течение 20 минут со скоростью 8-10 мл/мин., т. е. близко к струйному. Озони-
рование физиологического раствора осуществлялось с помощью озонотерапевтической установки с деструктором озона УОТА-60-01-«Медозон». Методом барботажа озонокислородная газовая смесь пропускалась через флакон емкостью 400 мл со стерильным 0,9%-м раствором натрия хлорида для получения необходимой концентрации озона в растворе (2,5-3,5 мг/л) [7]. Учитывая сравнительную нестабильность озона в водной среде, озонированный физиологический раствор использовали сразу же после получения. Количество инфузий - 5-6 на курс. Вторую группу (сравнения) составили 78 пациенток, которые получали традиционную медикаментозную терапию без включения озона с использованием антибактериальных, противовоспалительных лекарственных препаратов, витаминов. Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий нами были взяты группы больных, однотипных по своей клинической характеристике.
Всем пациенткам проводилось общеклиническое, иммунологическое, биохимическое исследование. Определение относительного содержания основных популяций лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов в периферической крови с использованием моноклональных антител, меченых ФИТЦ: CD3, CD8, CD16, CD20, CD25, CD11b, CD71, CD95, и меченых фикоэритрином: CD4, HLA-DR (НПЦ «Медбиоспектр» г. Москва) методом двухцветной проточной цитофлюориметрии на приборе FACScan («Becton Dickinson» USA); определение основных классов иммуноглобулинов (Ig G, Ig А, IgM) методом радиальной имму-нодиффузии по Манчини, уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови - по методу Гриневича Ю.С. и Алферова А.Н. (1981) в модификации.
Содержание малонового диальдегида определяли по методу Jagy K., Nichigaci J., Chama H., суммарной антиок-сидантной активности - по методу Al-Timiti D.L., Doimandy T.U. (1974), в модификации Промыслова М.М., Дамчука П.Л. (1990).
Определение в менструальной крови уровня растворимого антигена лейкоцитов-2 (РАЛ-2) осуществляли методом двойной иммунодиффузии в агаре по Оухтерлони в
AI
SSM
модификации Храмковой Н.И. и Абелева Г.И. с использованием стандартных тест-систем. Чувствительность тест-систем для РАЛ-2 - 5 мкг/мл. Тест-системы изготовлялись сотрудниками кафедры биохимии Московского государственного медицинского университета (зав. кафедрой -акад. РАЕН, д. м. н., проф. Татаринов Ю.С.), исследования проводили в иммунохимической лаборатории ФГБУ «ИвНИИМиД им. В.Н. Городкова» МЗ РФ.
В мазках-соскобах из цервикального канала методом ПЦР в реальном масштабе времени определяли наличие ДНК HSV1,2; CMV; Chlamydia trachomatis; Ureaplasma urealyticum; Mycoplasma hominis с использованием коммерческих систем НПФ «ДНК-Технология» (Россия) на приборе iCycler (BIO-RAD, США). В периферической крови определяли наличие IgM и IgG к HSV1,2; CMV; Toxoplasma gondii; Chlamydia trachomatis.
Для статистической обработки результатов исследования в качестве основного программного обеспечения использовали пакет прикладных программ STATISTICA.
Результаты и их обсуждение
Клиническое наблюдение показало, что улучшение общего состояния после проведения 2-3 сеансов озонотера-пии отмечали практически все пациентки - 92,8%. При этом наблюдалось исчезновение слабости, улучшение настроения и аппетита, что согласуется с данными литературы [8]. У пациенток группы сравнения положительная динамика этих симптомов прослеживалась значительно позднее -через две недели от начала медикаментозного лечения.
Применение медицинского озона в комплексном лечении женщин в послеабортном периоде способствовало купированию болевого синдрома у 96,4% пациенток на 3-и сутки лечения, в то время как применение традиционной терапии у женщин приводило к купированию болевого синдрома у 80,8% женщин только на 2-й неделе лечения. Известно, что анальгетический эффект озона достигается в т. ч. за счет повышенного снабжения кислородом очагов воспаления, в результате чего усиливается окисление медиаторов, вызывающих боль [3, 6].
Озонотерапия оказывала выраженный благоприятный эффект и на показатели температурной реакции. После медикаментозного лечения у 14,1% женщин в течение 7 дней сохранялась субфебрильная температура. У всех пациенток после озонотерапии нормализация температуры тела происходила в среднем на 1-2 суток раньше. По нашим данным на фоне озонотерапии снижение количества лейкоцитов и СОЭ происходило интенсивнее, чем в группе сравнения.
Одним из ранних клинических признаков патологического течения послеабортного периода является субинволюция матки, которая в последующем может стать причиной тяжелых гнойно-септических осложнений в виде воспалительных заболеваний слизистой и мышечной оболочек матки [1]. Данные ультразвукового исследования внутренних гениталий на 7-е сутки послеабортного периода показали, что на фоне озонотерапии все средние значения размеров матки были ниже, чем у пациенток на фоне медикаментозного лечения.
Нами установлено достоверное снижение частоты выявления IgM антител против ВПГ I-II типа и грибов рода Candida у женщин через месяц после проведенного комплексного лечения с применением озонотерапии, чего не отмечалось у паци-
Озонотерапия
не было
осложнений
95,2%
Медикаментозное лечение
не было
осложнений
79,5%
РИС. 1.
обострение хронического аднексита 1,2%
подострыи эндомиометрит 3,6%
острый эндомиометрит 1,3%
подострый эндомиометрит 15,4%»»»
обострение хронического аднексита 3,8%
Сравнительная характеристика ранних воспалительных осложнений, возникших у женщин после самопроизвольного аборта при использовании разных видов терапии.
енток, которым проводилось только медикаментозное лечение. Следует отметить, что в обеих группах как комплексная, так и традиционная терапия оказалась одинаково эффективной в отношении хламидийной и уреаплазменной инфекций. Однако в содержимом цервикального канала у женщин после озонотерапии достоверно реже выявлялись антитела к уреа-плазме инфекции по сравнению с пациентками после традиционной терапии: 12,3% и 35% соответственно.
Использование озонотерапии обусловило снижение частоты развития ранних воспалительных осложнений послеабортного периода (рис. 1): подострый эндомиометрит имел место лишь у 3,6% женщин, получавших озонотера-пию, что в 5 раз ниже, чем у пациенток с традиционной терапией (15,4%); обострение хронического аднексита отмечено у 1,2% и 3,8% женщин соответственно.
Включение озонотерапии в комплексное ведение раннего послеабортного периода у женщин с невынашиванием беременности оказало позитивное влияние и на состояние их репродуктивного здоровья в дальнейшем. Спустя три месяца после самопроизвольного прерывания беременности отдаленные послеабортные осложнения также отличались по частоте в зависимости от способа реабилитации. Так, в основной группе обострение хронического аднексита в отдаленном периоде было отмечено лишь у 4,8% женщин, в то время как в группе сравнения 22% пациенткам за анализируемый период было проведено амбулаторное лечение по этому поводу.
Для выяснения патогенетических механизмов клинической эффективности озонотерапии в аспекте профилактики постабортных осложнений был использован комплекс лабораторных исследований.
Известно, что лечение хронического эндомиометрита часто затруднено из-за отсутствия объективных методов его диагностики. Ранее было установлено, что содержание РАЛ-2 менструальной крови более 640 мкг/мл является надежным критерием диагностики хронического эндометрита (Патент № 2108750 от 20.04.1998). В ходе наших исследований мы пришли к выводу, что у 25% пациенток, которым проводилась лишь медикаментозная терапия, сохранялись признаки хронического эндометрита (по содержанию РАЛ-2
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 2.
Содержание РАЛ-2 в менструальной крови в третьем цикле у женщин после аборта при использовании разных видов терапии.
РИС. 3.
Исход беременности после реабилитационных мероприятий.
Лечение озоном
до лечения после лечения
пониженные пониженные
29,4% 0%»»»
нормальные повышенные 47,1% 23,5%
нормальные повышенные 100%»»»» 0%»
Медикаментозное лечение
до лечения
после лечения
пониженные 26,1%
пониженные 36,4%
нормальные повышенные нормальные повышенные 52,8% 21,7% 63,6% 0%*
РИС. 4.
Влияние различных видов терапии на уровень CD3+ лимфоцитов.
Лечение озоном
до лечения
после лечения пониженные пониженные
11,8% 0%»»»»
нормальные повышенные
64,7% 17,6%
нормальные
100%»»»
повышенные
0%»»»»
Медикаментозное лечение
до лечения
после лечения
пониженные
13,0%
нормальные повышенные 69,6% 17,4%
пониженные
18,2%
нормальные повышенные
63,6% 18,2%
РИС. 5.
Влияние различных видов терапии на уровень CD20+ лимфоцитов.
в менструальной крови в третьем после выкидыша менструальном цикле) [9]. У женщин, которым в комплексное лечение после самопроизвольного прерывания беременности был включен медицинский озон, при повторном обследовании через три месяца мы не обнаружили признаков хронического эндометрита по данному критерию, (рис. 2).
Поскольку исследуемая группа пациенток представляет собой женщин, заинтересованных в рождении ребенка, мы анализировали их репродуктивное здоровье в течение трех лет. Полученные данные свидетельствуют о том, что озоно-терапия обладает длительным иммуномодулирующим и противовоспалительным эффектами, в целом гармонизирующими фертильную функцию, что находит подтверждение в литературе [8, 10]. Так, после озонотерапии, полученной в раннем послеабортном периоде, за три года динамического наблюдения частота обострений хронического ад-нексита была в 4 раза меньше, эктопии шейки матки и вторичного бесплодия в 2 раза меньше, чем у женщин, получавших только традиционную терапию. У этих женщин также в два раза реже отмечались нарушения менструальной функции по типу гиперполименореи, дисменореи.
Наше исследование показало, что после проведенного курса реабилитационных мероприятий с включением озо-нотерапии последующая беременность протекала с наименьшим количеством осложнений, (рис. 3). Повторные самопроизвольные аборты у женщин после проведения озонотерапии мы наблюдали в 7,8%, что в 4 раза реже, чем у женщин, получавших традиционную терапию (29,4%).
Рождением здорового ребенка последующая беременность заканчивалась чаще у женщин в группе озонотера-пии: у 61,4% против 31,6% пациенток в группе традиционного лечения. По нашим данным перинатальные поражения ЦНС у новорожденных (20,5% и 57,9%) и ЗВУР (13,6% и 52,6%) имели место достоверно чаще в группе женщин, которым проводилась медикаментозная терапия.
Для подтверждения клинической результативности озонотерапии мы провели ряд лабораторных исследований, позволивших уточнить механизмы лечебного действия озона. Установлено, что у всех пациенток уровень CD3+ после лечения соответствовал норме, в то время как после традиционного лечения он оставался сниженным у 36 (4%) женщин (рис. 4).
Такая же закономерность наблюдалась при анализе индивидуальных показателей Т-хелперов (CD4+) и В-клеток (CD20+) у женщин, получавших комплексное лечение с включением медицинского озона (рис. 5).
У женщин после спонтанного аборта под воздействием медицинского озона также отмечалось снижение уровня активированных CD71+ лимфоцитов, CD25+ и CD95+ моноцитов, CD95+ нейтрофилов, нормализация количества нейтрофилов с Fc рецепторами III типа. Вероятно, это связано с уменьшением антигенной нагрузки за счет элиминации под действием озона инфекционных агентов. В то же время, у женщин после комплексного лечения с применением медицинского озона сохранялось повышенное содержание наивных лимфоцитов (CD45RA+) и снижение их готовности к апоптозу (CD95+), повышение уровня моноцитов и активированных нейтрофилов, что может отражать изменения, связанные с развитием адекватного иммунного ответа на фоне озонотерапии.
Al
ЭдУД
РИС. 6.
Сравнительная характеристика индивидуальных показателей малонового диальдегида у женщин при использовании разных видов терапии после самопроизвольного аборта.
РИС. 7.
Сравнительная характеристика индивидуальных показателей антиоксидантной активности у женщин при использования разных видов терапии после самопроизвольного аборта.
Среднее содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) после проведенной озонотерапии снижалось в два раза, при этом у женщин, получавших традиционную терапию, динамики содержания ЦИК вообще не наблюдалось.
Таким образом, применение озонотерапии у женщин в раннем послеабортном периоде оказывало выраженное иммуномодулирующее действие, в то время как использование традиционной терапии усугубляло дисбаланс иммунной системы. При этом наиболее выраженное им-муномодулирующее воздействие наблюдалось при исходно низких показателях клеточного иммунитета, что позволяет сделать вывод об определенной таргетной направленности медицинского озона, это согласуется с литературными данными [7, 8, 9, 11, 12].
Известно, у женщин после самопроизвольного аборта системы ПОЛ и антиоксидантная система защиты (АОСЗ) исходно находятся в состоянии дисбаланса, вызванного стрессовой реакцией, операционной травмой, наркозом, что в сочетании с уже имеющимися нарушениями на фоне хронического инфекционного процесса может способствовать развитию послеабортных [8, 13].
По нашим данным (рис. 6) включение медицинского озона в комплексное лечение женщин после самопроизвольного аборта способствовало нормализации индивидуальных показателей малонового диальдегида (МДА) в 65,9%, а ОАОА в 61% случаев, что позволяет говорить о повышении и адекватности антиоксидантной защиты организма на фоне озонотерапии.
При исходном оксидативном сдвиге, который характерен для острых воспалительных процессов, озон активирует АОСЗ и тем самым оказывает протективное действие по отношению к свободным радикалам [5], что ярко подтвердилось и в нашем исследовании [14]. По окончании озоно-
терапии большинство пациенток имели нормальный или даже повышенный уровень антиоксидантной активности плазмы крови (рис. 7). В группе женщин, которым в после-абортном периоде проводилась традиционная терапия, нормализация МДА наблюдалась лишь в 20,8%, а ОАОА -в 35,4%, что свидетельствует о несостоятельности антиоксидантной системы организма. Очевидно, в этих условиях даже умеренный рост интенсивности ПОЛ может стать критическим для баланса в системе прооксиданты-оксиданты и иметь серьезные клинические последствия.
Генерализация процессов перекисного окисления липи-дов цитоплазматических мембран при инфекционных процессах вызывает нарушение согласованной работы всех регуляторных систем: нервной, иммунной, эндокринной и приводит к глубоким метаболическим нарушениям [13].
Таким образом, включение внутривенного введения медицинского озона в схемы антибактериальной и противовоспалительной терапии, проводимой в раннем после-абортном периоде у женщин с самопроизвольным выкидышем ранних сроков [14], является надежным методом профилактики привычного невынашивания беременности, осложнений и неблагоприятных перинатальных исходов при последующей беременности за счет улучшения состояния репродуктивного здоровья (снижение частоты воспалительных заболеваний органов малого таза и нормализация менструальной функции). Данный эффект достигается за счет более полной элиминации возбудителей генитальной инфекции, восстановления функции яичников и эндометрия, нормализации состояния иммунной системы и процессов ПОЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Виткина О. А. Троик Е.Б., Прокофьева С.В. и др. Особенности морфофунк-ционального состояния эндометрия у пациенток с нарушением репродуктивной функции // Матер. XII Росс. форума «Мать и дитя». Москва, 2011. С. 274-275.
VitkinaO.A. TroikE.B.,ProkofevaS.V.idr. Osobennostimorfofunktsional'nogo sostoyaniya endometriya u patsientok s narusheniem reproduktivnoi funktsii// Mater. ХН Ross. foruma «Mat' i ditya». Moskva, 2011. S. 274-275.
2. Мотовилова Т.М., Гречканев Г.О., Боровкова Л.В. и др. Хронический эндометрит в репродуктивном возрасте. Современные представления об эти-опатогенезе, диагностике и принципах лечения. Новые подходы к терапии. Н. Новгород. 2015. 88 с.
Motovilova T.M., Grechkanev G.O., Borovkova L.V. i dr. Khronicheskii endometrit v reproduktivnom vozraste. Sovremennye predstavleniya ob etiopatogeneze, diagnostike iprintsipakh lecheniya. Novye podkhody k terapii. N. Novgorod, 2015. 88s.
3. Масленников О.В., Грибкова И.А., Масленникова И.Р. Озонотерапия в лечении наиболее часто встречающихся заболеваний. Вестник физиотерапии и курортологии. 2010. № 5. С. 34-35.
Maslennikov O.V., Gribkova I.A., Maslennikova I.R. Ozonoterapiya v lechenii naibolee chasto vstrechayushchikhsya zabolevanii //Vestnik fizioterapii i kurortologii. 2010. № 5. S. 34-35.
4. Boyko E.L., Kulida L.V. The experience of application of medical ozone in the treatment of bacterial vaginosis in women with a history of miscarriage //Abstract Book of IX International scientific conference of Russian Association of Ozone Therapy «Ozone, reactive oxygen species, nitric oxide and high-intensive physical factors in biology and medicine». N. Novgorod, 11-13 September, 2013. P. 42.
5. Jim nez J. C., Ortega L., Lima Hern ndez L.B. Oxidative stress: diagnostic and antioxidant interventions //Abstracts of II International Medical Ozone Federation Congress and III Mexican Ozonetherapy Association Congress, Kankun. 2011. P. 82.
6. Re L., Martinez-Sanchez G. Ozone therapy and clinical trials, status and perspectives. Abstracts of II International Medical Ozone Federation Congress and III Mexican Ozonetherapy Association Congress, Kankun. 2011. Р. 74.
7. Серов В.Н., Федорова Т.А., Качалина Т.С. и др. Информационное письмо «Применение медицинского озона в акушерстве, гинекологии и неонатоло-гии». Москва. 2013. 35 с.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Serov V.N., Fedorova T.A., Kachalina T.S., i dr. Informatsionnoe pis'mo «Primenenie meditsinskogo ozona v akusherstve, ginekologii i neonatologii». Moskva. 2013.35s.
8. Качалина Т.С., Гречканев Г.О. Опыт использования озонотерапии в комплексном лечении невынашивания беременности. Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С. 25-28.
Kachalina T.S., Grechkanev G.O. Opyt ispol'zovaniya ozonoterapii v kompleksnom lechenii nevynashivaniya beremennosti. Akusherstvo i ginekologiya. 2001. № 3. S. 25-28.
9. Качалина Т.С., Гречканев Г. О. Озоновые технологии в акушерстве и гинекологии. Н. Новгород, 2007. 292 с.
Kachalina T.S., Grechkanev G.O. Ozonovye tekhnologii v akusherstve i ginekologii. N. Novgorod. Izdatel'stvo NGMA, 2007. 292 s.
10. Посисеева Л.В., Бойко Е.Л., Малышкина А.И. и др. Реабилитация репродуктивного здоровья супружеских пар с невынашиванием беременности. Монография. 2008. 254 с.
Posiseeva L.V., Boiko E.L., Malyshkina A.I. i dr. Reabilitatsiya reproduktivnogo zdorov'ya supruzheskikh par s nevynashivaniem beremennosti. Monografiya. 2008.254 s.
11. Полюбина Е.В., Сотникова Н.Ю., Посисеева Л.В., Бойко Е.Л., Мартенова А.А. Влияние озонотерапии на динамику экспрессии активационных маркеров на поверхности лимфоцитов в периферической крови женщин после самопроизвольного прерывания беременности. Нижегородский медицинский журнал. Озонотерапия. Приложение. Н.Новгород. 2003. С. 143-145.
Polyubina E.V., Sotnikova N.Yu., Posiseeva L.V., Boiko E.L., Martenova A.A. Vliyanie ozonoterapii na dinamiku ekspressii aktivatsionnykh markerov na poverkhnosti limfotsitov v perifericheskoi krovi zhenshchin posle samoproizvol'nogo preryvaniya beremennosti. Nizhegorodskii meditsinskii zhurnal. Ozonoterapiya. Prilozhenie. N. Novgorod. 2003. S. 143-145.
12. Гречканев Г.О., Терешкина И.В., Клементе Х.М. Эффективность озонотерапии при привычном невынашивании беременности аутоиммунного генеза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2009. Т. 9. № 4. С. 41-46.
Grechkanev G.O., Tereshkina I.V., Klemente Kh.M. Effektivnost' ozonoterapii pri privychnom nevynashivanii beremennosti autoimmunnogo geneza. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2009. T. 9. № 4. S. 41-46.
13. Чурикова М.С., Гречканев Г.О. Коррекция перекисного стресса как важный элемент патогенетического лечения воспалительных заболеваний органов малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013. Т. 13. № 5. С. 8-11.
Churikova M.S., Grechkanev G.O. Korrektsiya perekisnogo stressa kak vazhnyi element patogeneticheskogo lecheniya vospalitel'nykh zabolevanii organov malogo taza. Rossiiskii vestnik akushera-ginekologa. 2013. T. 13. № 5. S. 8-11.
14. Полюбина Е.В. Применение озонотерапии в комплексе ранней реабилитации женщин с невынашиванием беременности ранних сроков: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Иваново, 2004. 22 с.
Polyubina E.V. Primenenie ozonoterapii v komplekse rannei reabilitatsii zhenshchin s nevynashivaniem beremennosti rannikh srokov: avtoref. diss. ... kand. med. nauk. Ivanovo, 2004. 22 s. I
современные возможности коррекции урогенитальных атрофических состояний
О.В. Качалина, М.С. Зиновьева, И.А. Ляпина,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Традиционным терапевтическим стандартом коррекции симптомов урогенитальной атрофии (УГА) при отсутствии системных проявлений дефицита эстрогенов, учитывая эффективность и безопасность, являются локальные эстрогены. Предпочтительно применение местных низкодо-зированных препаратов эстриола, возможно их использование после фотодинамической терапи, что позволяет добиться более стойкого терапевтического эффекта.
Ключевые слова: урогенитальная атрофия, вагинальная атрофия, цистоуретральная атрофия,
фотодинамическая терапия, заместительная гормональная терапия.
Следствием постменопаузальной гипоэстрогении зачастую является урогенитальная атрофия (УГА) -комплекс вагинальных и мочевых симптомов, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстрогензависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта: мочевом пузыре, мочеиспускательном канале (уретре), влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
В клинической картине УГА в климактерическом периоде выделяют симптомы, связанные с атрофией влагалища (вагинальная атрофия), и расстройства мочеиспускания (цистоуретральная атрофия).
К симптомам вагинальной атрофии относятся:
• сухость, зуд, жжение во влагалище;
• диспареуния;
• рецидивирующие выделения из влагалища;
• контактные кровянистые выделения;
• опущение стенок влагалища;
• сексуальные нарушения [1].
Цистоуретральная атрофия в совокупности с расстройствами мочеиспускания характеризуется рецидивирующими инфекциями мочевых путей.
Частота УГА колеблется от 3% в перименопаузе до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет. В отличие от вазомоторных симптомов климактерического синдрома, часто нивелирующихся со временем, УГА имеет прогрессирующий характер и практически не корректируется без лечения [2, 3]. Бо-
лее 30% женщин предъявляют жалобы на диспареунию и/или сухость во влагалище и связывают именно с этими симптомами снижение сексуальности [4]. Несмотря на то, что коитус часто является провоцирующим фактором нарушения микробиоты влагалища и воспаления, сексуальная активность имеет благоприятный эффект для женщин в постменопаузе. Так, отмечено, что у пациенток с половой активностью отмечается меньшая частота цервико-вагинальной атрофии и эпизодов атрофичес-кого вагинита по сравнению с неактивными женщинами, так как, по мнению отдельных авторов, сексуальная стимуляция улучшает микроциркуляцию и трофику эпителия влагалища [5].
Появление симптомов вагинальной атрофии обусловлено изменениями в области вульвы и влагалища, характеризующимися истончением слизистых, снижением кровотока и секреции. Эластичность и складчатость влагалища снижаются, на слизистых появляются петехиальные кровоизлияния. изменение клеточного состава слизистой оболочки влагалища приводит к нарушению микробиоценоза. В связи с исчезновением промежуточных клеток вагинального эпителия уменьшается синтез гликогена и изменяется характер влагалищного секрета (повышается рН, исчезают Lactobacillus), что способствует присоединению вторичной инфекции и развитию атро-фического вагинита - воспаления влагалища и слизистой преддверия на фоне явлений атрофии, обусловленной снижением эстрогенной стимуляции эпителия [1, 5]. Зачастую терапия воспаления включает многократные курсы антибиотиков, что быстро приводит к развитию дисбиотических процессов
