ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПРИ ШЕЕЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Medical & pharmaceutical

JOU RNAL "PULSE "

2022. Vol. 24. № 6

E-ISSN 2686-6838

RESEARCH ARTICLE УДК 618.315-082 Corresponding Author: Berezhanskiy Pavel Vyacheslavovich — M.D., Ph.D., head of the pulmonology department, "Morozovskaya children's city clinical hospital, Moscow. E-mail: p.berezhanskiy@mail.ru

© Kalinkina ОБ., Tezikov Yu.V., Lipatov I.S., Mayorova M.O. Sreseli G.M., Gerasimova A.V. - 2022 ***| Accepted: 23.06.2022

Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-115-119

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПРИ ШЕЕЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

Калинкина1 О.Б., Тезиков1 Ю.В., Липатов1 И.С., Майорова1 М.О. Сресели2 Г.М., Герасимова3 А.В.

1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация

2 ГБУЗ «СОКБ им. В. Д. Середавина», г. Самара, Российская Федерация

3 ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница №2», г. Самара, Российская Федерация

Аннотация. Шеечная беременность представляет собой один из вариантов вариант эктопической беременности, при которой нидация, имплантация и развитие плодного яйца происходит в цервикальном канале. Клиника прерывания шеечной беременности характеризуется кровотечением различной степени выраженности (от незначительного до профузного). Шеечная беременность представляет собой опасное состояние, которое может привести к развитию летальных геморрагических или септических осложнений. Диагностика шеечной беременности осуществляется на основании анализа данных, полученных при изучении гинекологического статуса при проведении бимануального брюшностеночно - влагалищного и ультразвукового исследований. Лечение заключается в выполнения органосохраняющих манипуляций, а при отсутствии их эффективности - проведение экстирпации матки. Предупреждение развития шеечной беременности заключается в рациональном лечении гинекологических заболеваний, отказе от абортов, проведении полноценной реабилитации после внутриматочных вмешательств. В данном клиническом случае предупреждение нежелательной беременности путем назначения рациональной контрацепции, своевременная диагностика причин бесплодия и невынашивания беременности, а также профилактика и эффективное лечение хронического эндометрита позволили бы избежать риска возникновения шеечной беременности. Внимательное ведение беременности акушером-гинекологом дало возможность выявить эктопическое расположение плодного яйца в ранние сроки беременности и не допустить возникновения тяжелых жизнеугрожающих осложнений, а также выполнить органосохраняющее оперативное лечение, дающее пациентке в последующем возможность реализовать детородную функцию. На основании изучения данного клинического случая можно сделать вывод об эффективности предложенной тактики ведения пациентки с шеечной беременностью и возможность рекомендовать данный вариант врачебной тактики при лечении пациенток с данной патологией.

Ключевые слова: Шеечная беременность, эмболизация маточных артерий, гистерорезектоскопия.

THE EFFECTIVENESS OF ORGAN-PRESERVING MANAGEMENT TACTICS IN CERVICAL PREGNANCY

Kalinkina1 O.B., Tezikov1 Yu.V., Lipatov1 I.S., Mayorova1 M.O. Sreseli2 G.M., Gerasimova3 A.V.

1Samara State Medical University, Samara, Russian Federation

2V. D. Seredavin State Budgetary Healthcare Institution, Samara, Russian Federation

3State Budgetary Healthcare Institution «Samara Regional Clinical Hospital No. 2», Samara, Russian Federation

Abstract. Diagnosis of cervical pregnancy is carried out based on the analysis of data obtained during the study of the gynecological status during bimanual abdominal - vaginal and ultrasound examinations. Treatment consists in performing organ-preserving manipulations and, in the absence of their effectiveness, extirpation of the uterus. Prevention of the development of cervical pregnancy consists in the rational treatment of gynecological diseases, refusal of abortions, carrying out full-fledged rehabilitation after intrauterine interventions. In this clinical case, prevention of unwanted pregnancy by prescribing rational contraception, timely diagnosis of the causes of infertility and miscarriage, as well as prevention and effective treatment of chronic endometritis would avoid the risk of cervical pregnancy. Careful management ofpregnancy by an obstetrician-gynecologist made it possible to identify the ectopic location of the fetal egg in the early stages ofpregnancy and prevent the occurrence of severe life-threatening complications, as well as perform organ-preserving surgical treatment, giving the patient the opportunity to realize the childbearing function in the future. Based on the study of this clinical case, it can be concluded about the effectiveness of the proposed management tactics of a patient with cervical pregnancy and the possibility of recommending this variant of medical tactics in the treatment of patients with this pathology.

Key words: Cervical pregnancy, uterine artery embolization, hysteroresectoscopy.

Введение. Шеечная беременность представляет собой один из вариантов вариант эктопической беременности, при которой нидация, имплантация и

развитие плодного яйца происходит в цервикальном канале. Клиника прерывания шеечной беременности характеризуется кровотечением

Включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий ВАК

при Министерстве образования и науки Российской Федерации —--—

Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6

—-з-—

различной степени выраженности (от незначительного до профузного). Шеечная беременность представляет собой опасное состояние, которое может привести к развитию летальных геморрагических или септических осложнений. Диагностика шеечной беременности осуществляется на основании анализа данных, полученных при изучении гинекологического статуса при проведении бимануального брюшностеночно - влагалищного и

ультразвукового исследований. Лечение заключается в выполнения органосохраняющих манипуляций, а при отсутствии их эффективности -проведение экстирпации матки.

Цель исследования. Изучив данный клинический случай показать эффективность

органосохраняющей тактики ведения при шеечной беременности.

Материалы и методы. Нами были изучены результаты обследования и лечения больной Н.29 лет, находившейся на стационарном лечении в гинекологическом отделении ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина в 15.04. 2022 года. Больной проводились первичный осмотр при поступлении с исследованием гинекологического статуса, общеклинический, биохимические анализы крови.

Результаты и обсуждение. При поступлении Н. предъявляла жалобы на скудные кровянистые выделения из влагалища с 9.0015.04. Из анамнеза выяснено, что менструации у пациентки с 14 лет, установились сразу, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, безболезненные, умеренные. Контрацепцию не использовала. Ранее было 5 беременностей, из которых три закончилось артифициальными абортами по желанию женщины при сроках 6-7 недель беременности, три - самопроизвольными абортами при сроках 5-6 недель беременности. Пятая беременность закончилась

самопроизвольным выкидышем при сроке 5 недель беременности в 2019 году с выскабливанием полости матки по поводу остатков частей плодного яйца. После этого беременность не наступала. Н. проходила обследование и лечение в условиях ГБУЗ «Самарский областной медицинский центр Династия» с диагнозом: «Бесплодие вторичное, комбинированного генеза. Тубно - перитонеальный фактор бесплодия. МФЯ. Эндокринный фактор бесплодия. Микропролактинома гипофиза. Гиперпролактинемия, медикаментозно

скорректированная. Хронический эндометрит. Иммунологический фактор бесплодия. Мужской фактор бесплодия (МАЯ тест 100 %). Десенситизация системы гипофиз - гипоталамус -яичники. Подготовка эндометрия. Перенос размороженных эмбрионов». Проходила лечение методом экстракорпорального оплодотворения. Стимуляция осуществлялась по криопротоколу с подготовкой эндометрия препаратом дивигель.

25.03.2022 г. был осуществлен перенос 2 эмбрионов в полость матки. 07.04.2022 г., на 14 день после переноса эмбрионов, проводилось исследование крови на ХГЧ. Результат анализа - 616, 66м МЕ/мл, подтвержден факт прогрессирования беременности, назначено УЗИ органов малого таза в соответствии с протоколом ЭКО.15.04.2022г., на 22 день после переноса эмбрионов, у пациентки появились мажущие скудные кровянистые выделения из влагалища, по поводу чего она обратилась в медицинский центр «Династия». Было проведено ультразвуковое исследование органов малого таза, выставлен диагноз «Шеечная беременность малого срока» и пациентка в экстренном порядке госпитализирована в гинекологическое отделение ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина в 15.04. 2022 года. При поступлении - состояние пациентки удовлетворительное. При поступлении осмторена консилиумом в составе заместителя главного врача по акушерству и гинекологии, заведующего гинекологическим отделением, лечащего врача.

Пищевую, лекарственную аллергию отрицает. Объективно: рост 167 см, вес 70 кг, ИМТ - 24,5 кг/м2. Кожные покровы бледно - розовые, чистые. Молочные железы симметричные, округлой формы, мяго - эластической консистенции, безболезненные, соски цианотичны, выделения из сосков отсутствуют. Щитовидная железа в размерах не увеличена, эластической консистенции, при пальпации безболезненная, узловых образований нет. Расширения подкожных вен нижних конечностей отсутствуют. В легких - дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС , пульса - 86 уд-ров в минуту, АД 120 и 80 мм.рт.ст. Язык влажный, розовый. Видимые слизистые чистые, обычной влажности. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника удовлетворительная. Газы отходят. Симптом поколачивания по почечной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Выделение из половых путей скудные, сукровичные, мажущие. В условиях развернутой операционной проведено

гинекологическое исследование. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Осмотр с помощью зеркал: слизистая влагалища синюшного цвета, шейка матки синюшного цвета, бочкообразной формы. Выделения из половых путей сукровичные, мажущие. Диагноз: «Беременность шеечная, 6 недель, прервавшаяся. Бесплодие вторичное, комбинированного генеза в анамнезе. Тубно - перитонеальный фактор бесплодия. МФЯ. Эндокринный фактор бесплодия. Микропролактинома гипофиза.

Гиперпролактинемия, медикаментозно

скорректированная. Хронический эндометрит.

Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6

—-з-—

Иммунологический фактор бесплодия. Мужской фактор бесплодия (МАЯ тест 100 %). Десенситизация системы гипофиз - гипоталамус -яичники. Подготовка эндометрия. Перенос размороженных эмбрионов». Пациентке было рекомендовано проведение оперативного лечения в объеме эмболизации маточных артерий с последующей мануальной вакуумной

экскохлеацией плодного яйца,

гистерорезектоскопией, интрацервикальной

электрохирургической резекцией зоны

имплантации плодного яйца при шеечной беременности. При возникновении в ходе проведения операции обильных кровянистых выделений из половых путей в экстренном порядке показано оперативное вмешательство в объеме: лапаротомия, экстирпация матки без придатков. Показания к операции: шеечная беременность 6 недель, прервавшаяся. Возможные осложнения: кровотечение, ранение смежных органов. 15.04.22 была выполнена операция эмболизация маточных артерий. После проведения эмболизации маточных артерий была выполнена операция: Мануальная вакуумная экскохлеация плодного яйца Гистерорезектоскопия. Интрацервикальная

электрохирургическая резекция зоны имплантации плодного яйца при шеечной беременности. Обезболивание: спинномозговая анестезия. В асептических условиях шейка матки обнажена с помощью зеркал. В цервикальном канале визуализируется плодное яйцо, кровянистые выделения скудные. Операционный диагноз: Шеечная беременность 6 недель, прервавшаяся. Плодное яйцо удалено методом мануальной вакуумной экскохлеации. Без расширения цервикального канала в полость матки введен гистерорезектоскоп. Обнаружено: в цервикальном канале по задней губе шейки матки зона имплантации плодного яйца, умеренно кровоточащая, резецирована монополярной петлей, дополнительный гемостаз осуществлен шариковым коагулятором. В полости матки плодного яйца нет, хориальной ткани нет. Маточные углы четко визуализируются. Гемостаз полный. Общая кровопотеря составила 300 мл. Описание макропрепарата: Шеечная беременность. Материал направлен на гистологическое исследование. Послеоперационный период протекал без осложнений. Получала антибактериальную, противовоспалительную терапию. Изменений в общем, биохимическом анализах крови, общем анализе мочи, коагулограмме выявлено не было. Гистологическое заключение макропрепарата: прервавшаяся шеечная беременность 6 недель. Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Рекомендовано решить вопрос о планировании беременности после консультации репродуктолога, оценки полноценности шейки матки после

проведения, УЗИ, ГСГ, гистероскопии в плановом порядке, с соблюдением контрацепции до окончания периода обследования.

Шеечная беременность среди разных вариантов эктопической беременности встречается редко - в 0,1-0,4 % случаев [1]. При шеечной беременности плодовместилищем служит шеечный канал. Шеечная беременность представляет угрозу для жизни женщины, основной опасностью является кровотечение [2]. Возникновение шеечной беременности связано с затруднением имплантации яйцеклетки в теле матки ввиду неполноценности эндометрия либо недостаточной зрелости трофобласта. Условиями для возникновения шеечной локализации беременности могут быть вызваны осложненным течением предшествующих родов, абортами, выскабливаниями полости матки, операциями на матке, эндометритом, истмико-цервикальной недостаточностью, синдромом Ашермана, миомой матки, проведением ЭКО [3,4]. Незрелость трофобласта также может способствовать смещению бластоцисты в цервикальный канал. В данном клиническом случае имело место сочетание нескольких факторов риска развития этого варианта внематочной беременности: выскабливания полости матки, хронический эндометрит, мужской фактор бесплодия, нарушение гормональной регуляции гипоталамо - гипофизаной системы, вызванной микропролактиномой гипофиза, наступление беременности в результате ЭКО. Клиника при шеечной беременности обусловлена тем, что трофобласт и ворсины хориона прорастают в стенку цервикального канала, разрушают мышечные элементы и сосуды, что сопровождается кровотечением и нарушением развития беременности. В типичных ситуациях, как и в описываемом клиническом примере, после задержки месячных у женщины появляются кровянистые выделения из половых путей. Кровотечение может носить носит умеренный, обильный или профузный характер, иногда его началу предшествует кровомазание. Для шеечной беременности характерно отсутствие болевых ощущений. [5]. Наличие хорошо развитой сети кровеносных сосудов или варикозных узлов в области шейки матки способствует развитию внезапного кровотечения, геморрагического шока и ДВС-синдрома, угрожающих для жизни [6]. Заподозрить данный вариант эктопической беременности позволяют периодически

возобновляющиеся кровотечения, которые по мере увеличения срока гестации становятся обильнее, отсутствие болей и признаков изгнания плодного яйца. Гинекологическое исследование при шеечной беременности позволяет определить наличие бочкообразной деформации и цианоза шейки матки либо эксцентрического смещения наружного зева, наличие плодного яйца, связанного со стенками

Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6 —--—

E-ISSN 2686-6838

шеечного канала. Бочкообразная форма и цианоз шейки матки определялись в данном клиническом случае.

Ультразвуковыми критериями шеечной беременности служат гиперэхогенность

эндометрия, интактное тело матки, расширение шеечного канала, содержащего плодное яйцо, наличие плацентарной ткани в цервикальном канале

[7]. При проведении УЗИ органов малого таза у пациентки диагноз шеечной беременности был установлен. Выявление шеечной беременности послужило основанием для немедленной госпитализации женщины в экстренном порядке. Ранняя диагностик данной патологии позволила избежать обильной кровопотери, что дало возможность провести органосохраняющее оперативное лечение.

Перспективными методами при шеечной беременности служит проведение эмболизации ветвей маточных артерий, что позволяет затем бескровно удалить плодное яйцо, что и было выполнено в описываемом клиническом случае. При неэффективности или невозможности выполнения перечисленных органосохраняющих мероприятий, либо интенсивном кровотечении при шеечной беременности показана экстренная надвлагалищная ампутация матки, что было предусмотрено в плане ведения данной пациентки

[8].

Выводы. Предупреждение развития шеечной беременности заключается в рациональном лечении гинекологических заболеваний, отказе от абортов, проведении полноценной реабилитации после внутриматочных вмешательств. В данном клиническом случае предупреждение

нежелательной беременности путем назначения рациональной контрацепции, своевременная диагностика причин бесплодия и невынашивания беременности, а также профилактика и эффективное лечение хронического эндометрита позволили бы избежать риска возникновения шеечной беременности. Внимательное ведение беременности акушером-гинекологом позволило выявить эктопическое расположение плодного яйца в ранние сроки беременности и не допустить возникновения тяжелых жизнеугрожающих осложнений, а также выполнить органосохраняющее оперативное лечение, дающее пациентке в последующем возможность реализовать детородную функцию. На основании изучения данного клинического случая можно сделать вывод об эффективности предложенной тактики ведения пациентки с шеечной беременностью и возможность рекомендовать данный вариант врачебной тактики при лечении пациенток с данной патологией.

REFERENCES

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

[1]. Kulakov V.I. Reproductive health of the population of Russia. Obstetrics and gynecology. 2002. No. 2. P. 4757.

[2]. Itakura A., Okamura M., Ohta T., Mizutani S. Conservative treatment of a second trimester cervicoisthmic pregnancy diagnosed by magnetic resonance imaging. Obstetrics and gynecology. 2003. Vol. 101 (5 Pt 2). P. 1149-1151.

[3]. Ankum W.M., Mol B.W., Van der Veen F., Bossuyt P.M. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertility and sterility. 1996. Vol. 65(6). P. 1093-1099.

[4]. Barnhart K.T., Sammel M.D., Gracia C.R., Chittams J., Hummel A.C., Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertility and sterility. 2006. Vol. 86. P. 3643.

[5]. Adamyan L.V., Chernova I.S., Kozachenko A.V. Cervical pregnancy - modern approach to the problem. System analysis and management in biomedical systems. 2010. Vol. 9, no. 4. P. 749-754.

[6]. Strizhakov A.N., Davydov A.I., Shakhlamova M.N., Belotserkovtseva L.D. Ectopic pregnancy. Moscow: Medicine, 2001. 215 p.

[7]. Davydov A.I., Kuz'mina T.E., Rubina E.V., Shakhlamova M.N. Possibilities of modern echography in diagnosing ectopic pregnancy of varied localizations. Gynecology, obstetrics and perinatology. 2015. Vol. 14, no. 6. P. 6978.

[8]. Davydov A.I., Strizhakov A.N., Podtetenev A.D., Shakhlamova M.N. Cervical pregnancy: etiopathogenesis, diagnosis, methods of organ-sparing treatment. Gynecology, obstetrics and perinatology. 2014. Vol. 13, no. 4. P. 78-86.

[1]. Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье населения России // Акушерство и гинекология. 2002. № 2. С. 4757.

[2]. Itakura A., Okamura M., Ohta T., Mizutani S. Conservative treatment of a second trimester cervicoisthmic pregnancy diagnosed by magnetic resonance imaging. Obstetrics and gynecology. 2003. Vol. 101 (5 Pt 2). P. 1149-1151.

[3]. Ankum W.M., Mol B.W., Van der Veen F., Bossuyt P.M. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertility and sterility. 1996. Vol. 65(6). P. 1093-1099.

[4]. Barnhart K.T., Sammel M.D., Gracia C.R., Chittams J., Hummel A.C., Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertility and sterility. 2006. Vol. 86. P. 36-43.

[5]. Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко А.В. Шеечная беременность - современный взгляд на проблему // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9, № 4. С. 749-754.

[6]. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л. Д. Внематочная беременность. Москва : Медицина, 2001. 215 с.

[7]. Давыдов А.И., Кузьмина Т.Е., Рубина Е.В., Шахламова М.Н. Возможности современной эхографии в диагностике внематочной беременности различной локализации // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2015. Т. 14, № 6. С. 69-78.

[8]. Давыдов А.И., Стрижаков А.Н., Подтетенев А.Д., Шахламова М.Н. Шеечная беременность: этиопатогенез, диагностика, методы органосберегающего лечения // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2014. Т. 13, № 4. С. 78-86.

Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6 —--—

Authors ' contribution. Kalinkina O.B., Gerasimova A.V. - literature review, text writing; Tezikov Yu.V - research concept;

LipatovI.S., Mayorova M.O. - collection and processing of materials, Sreseli G.M. - research design.

Statement of conflict of interest. The authors declare that there is no conflict of interest.

Kalinkina O. B.-SPIN ID: 1260-6181; ORCID ID: 0000-0002-1828-3008

Tezikov Yu. V. - SPIN ID: 2896-6986; ORCID ID: 0000-0002-8946-501X

Lipatov I. S.-SPIN ID: 9625-2947; ORCID ID: 0000-0001-7277-7431

Sreseli G.M. - ORCID 0000-0001-6401-9753

For citation: Kalinkina O.B., Tezikov Yu.V., Lipatov I.S., Mayorova M.O. Sreseli G.M., Gerasimova A.V. THE EFFECTIVENESS OF ORGAN-PRESERVING MANAGEMENT TACTICS IN CERVICAL PREGNANCY. Medical & pharmaceuticaljournal "Pulse". -2022;24(6): 115-119. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-115-119.

Вклад авторов. Калинкина О.Б., Герасимова А.В.— обзор литературы, написание текста; Тезиков Ю.В.— концепция исследования; Липатов И.С., Майорова М.О. — сбор и обработка материалов, Сресели Г.М. - дизайн исследования.

Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Калинкина О.Б. — SPIN ID: 1260-6181; ORCID ID: 0000-0002-1828-3008

Тезиков Ю.В. — SPIN ID: 2896-6986; ORCID ID: 0000-0002-8946-501X

Липатов И. С. — SPIN ID: 9625-2947; ORCID ID: 0000-0001-7277-7431

Сресели Г.М. —ORCID 0000-0001-6401-9753

Для цитирования: Калинкина О.Б., Тезиков Ю.В., Липатов И.С.,Майорова М.О. Сресели Г.М., Герасимова А.В. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПРИ ШЕЕЧНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2022. - Т. 24. № 6. - С. 115-119. doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2022-24-6-115-119.