Эффективность оптимизации антибактериальной терапии у больных острым панкреатитом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.37-002-036.11-08

а.м. зайнутдинов, и.С. малков

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Эффективность оптимизации антибактериальной терапии у больных острым панкреатитом

Зайнутдинов Азат Минвагизович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии РКБ №2, тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru

Малков игорь Сергеевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com

Проведен анализ результатов антибактериальной терапии у 58 больных с острым панкреатитом. Всем больным с гнойными осложнениями выполнялись оперативные вмешательства. При этом абсцессы сальниковой сумки и забрюшинного пространства дренировались с использованием малоинвазивных методик (пункционное дренирование под УЗ-контролем), а распространенные формы инфекции оперировались традиционными «открытым» способом — лапаротомия, марсупи-ализация, люмботомия. Основную группу составили 30 больных, поступивших с клиникой асептического панкреонекроза. В данной группе в момент проведения антибактериальной терапии больные получали внутритканевой электрофорез в течение 8±4 дней. Гоуппу сравнения составили 28 больных, которые получали традиционную консервативную терапию. В основной группе происходила нормализация клинических, лабораторных показателей на 10 сутки, уменьшение гнойных осложнений до 13% и уменьшение летальности до 10% по сравнению с группой сравнения (15%). Ключевые слова: острый панкреатит, антибактериальная терапия, лапароскопия.

A.M. zainutdinov, i.s. malkov

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Efficiency of antibiotic therapy optimization in patients with acute pancreatitis

Zainutdinov A.M. - Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, Head of Surgery Department №2, tel. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru

Malkov I.S. - D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com

Analysis of the results of antibiotic therapy in 58 patients with acute pancreatitis was performed. All patients with suppurative complications underwent operations. Omental and retroperitoneal abscesses were drained with low-invasive techniques (puncture drainage under US control), and the widely spread forms of infection were operated with traditional «open» techniques — laparotomy, marsupialization, lumbotomy. The main group of patients consisted of 30 patients admitted to the clinic with aseptic pancreatic necrosis. In this group the patients received interstitial electrophoresis during 8±4 days. The comparison group consisted of 28 patients who received traditional conservative therapy. In the main group the clinical laboratory indication normalized by the 10th day, the suppurative complication reduced by 13%, and lethality reduced by 10% (15% in the comparison group).

Key words: acute pancreatitis, antibacterial therapy, laparoscopy.

Проблема современного лечения больных острым панкреатитом до настоящего времени остается актуальной [1-7]. При инфицированном панкрео-некрозе летальность составляет от 20 до 62% и выше [8-14]. Инфицированный панкреонекроз возникает чаще вследствие транслокации бактерий из ЖКТ в стерильную зону поджелудочной железы и

парапанкреатическое пространство [13]. Следовательно, одним из факторов, определяющих исход и течение патологического процесса при остром деструктивном панкреатите, является функциональная недостаточность ЖКТ и инфицирование стерильного некроза поджелудочной железы [2, 3, 13, 14].

хирурги

'5 (97) сентябрь 2016 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 19

Цель исследования — улучшение результатов оперативных вмешательств у больных с острым панкреатитом путем оптимизации антибактериальной терапии на всех этапах лечения.

Материал и методы исследования

Оценивали общее состояние, динамику лабораторных и клинических показателей в процессе лечения, частоту осложнений и послеоперационную летальность у 56 больных с клиникой асептического панкреонекроза. Больные были разделены на две группы: основная группа (30 больных) и группа сравнения (28 больных).

Больные в основной группе, из них 27 (26 мужчин, 1 женщина; 42±12 лет) со средней степенью тяжести и 3 (3 мужчин, 44±7 лет) с тяжелой степенью по шкале Санкт-Петербургской НИИ им. Джанелидзе. Больные этой группы кроме традиционной консервативной терапии получали внутритканевой электрофорез в момент проведения антибактериальной терапии в течение 8±4 дней, а также проводилось введение антибиотиков в зонд или перорально (ци-профлоксацин 500 мг 2 раза в день) в течение 8±3 дней. Больным с тяжелой степенью тяжести острого панкреатита в основной группе изначально назначали карбапенемы: тиенам 500 мг — 4 раза в/в или меропенем 1,0 — 3 раза в/в.

Группу сравнения составили 26 пациентов (22 мужчины, 2 женщины; 44±14 лет) со средней степенью тяжести и 2 (2 мужчины, 43±6 лет) с тяжелой степенью. В данной группе больные получали традиционную консервативную терапию.

Всем больным с гнойными осложнениями выполнялись оперативные вмешательства. При этом абсцессы сальниковой сумки и забрюшинного пространства дренировали с использованием мало-инвазивных методик (пункционное дренирование под УЗ-контролем), а распространенные формы инфекции оперировали традиционным «открытым» способом — лапаротомия, марсупиализация, люм-ботомия.

В этих группах анализировали клинические лабораторные показатели, осложнения в ходе лечения, послеоперационную летальность.

Результаты

Лабораторные показатели (признаки синдрома системного воспалительного ответа: температура,

лейкоцитоз, частота сердечных сокращений, частота дыхания, лейкоцитарный индекс интоксикации, биохимические параметры: глюкоза, мочевина крови, амилаза мочи) сравнивали на момент поступления и в конце проводимой консервативной терапии. Если на момент лечения лабораторные показатели не отличались, то по истечении десяти суток было установлено, что температура тела, лейкоциты крови, ЛИИ по Кальф — Калифу подверглись значительной положительной динамике, относительно группы клинического сравнения (р<0,05). В таблице 1 приведена динамика лабораторных показателей в основной группе и группе сравнения.

В основной группе наблюдались осложнения у 4 больных (13%), причем преобладали локализованные формы инфекции (у 3 пациентов развилось острое скопление жидкости, которое в дальнейшем трансформировалось в абсцесс сальниковой сумки, у 1 больного абсцесс забрюшинного пространства). В группе сравнения гнойные осложнения возникли у 9 пациентов (34,6%). В данной группе больных больший удельный вес имели распространенные формы инфекции (у 5 больных — 19% — флегмона забрюшинного пространства, у 4 — абсцесс сальниковой сумки и абсцессы забрю-шинного пространства). По данным сравнительного анализа результатов, проводимая антибактериальная терапия с использованием методики внутритканевого электрофореза в основной группе способствовала уменьшению частоты возникновения гнойных осложнений с тенденцией к отграничению процесса. Всем больным с гнойными осложнениями выполнялись оперативные вмешательства. При этом абсцессы сальниковой сумки и забрюшинно-го пространства дренировались с использованием малоинвазивных методик (пункционное дренирование под УЗ-контролем), а распространенные формы инфекции оперировались традиционными «открытым» способом — лапаротомия, марсупиализация, люмботомия.

Таким образом, установлено, что в основной группе у больных превалировали отграниченные формы инфицирования, а в группе сравнения наблюдалось обширное распространение инфекции. Полученные результаты сравнительного анализа предопределили хирургическую тактику при развитии осложнений в данных группах. В таблице 2 приведены сведения о частоте и локализации осложнений у

Таблица 1.

Динамика лабораторных показателей в различных группах

На момент поступления НА 10-е сутки лечения

Показатель Основная Группа Основная Группа

группа сравнения группа сравнения

Температура тела 38,4±0,02" 38,7±0,1" 36,8±0,12- 37,3±0,27"

Лейкоциты крови, 109/литр 19,11±1,18" 21,3±2,17- 8,52±1,21- 12,05±3,05-

ЛИИ по Кальф — Калифу, ед. 1,9±0,3" 1,8±0,2" 1,2±0,23- 1,5±0,34-

ЧСС, уд. в мин. 113±17- 118±10- 76±11- 87±13-

Частота дыхания, в мин. 24±2- 25±2- 17±1,2" 18±2-

Глюкоза крови, ммоль/литр 9±1,73- 8,4±1,52- 4,14±1,61- 6,92±1,21-

Мочевина крови, ммоль/л 14,2±1,4- 16,4±1,3- 7,2±2,31- 8,4±1,95-

Амилаза мочи, г/литр/час 376,2±22,8- 293,2±17,3- 151,5±13,11- 188,37±17,95-

Примечание: •• — Р<0,01; • — Р<0,05

х

Таблица 2.

Частота гнойных осложнений, характер выполненных оперативных вмешательств

Категория больных Группа I (n=30) Группа II (n=26)

чел. % чел. %

Кол-во больных с осложнениями: 4 13 9 34,6

локальное скопление жидкости 3 10 - -

абсцесс сальниковой сумки, абсцесс забрюшинного пространства 1 3 4 15

флегмона забрюшинного пространства - - 5 19

кишечные свищи, аррозивное кровотечение 1 3 - -

лапаротомия, люмботомия 1 3 7 27

малоинвазивные методы 4 13 4 15

обследованных больных, характере выполненных оперативных вмешательств.

Послеоперационная летальность составила 10% (3 больных) в основной и 15% (4 больных) в группе сравнения. В основной группе 1 летальный исход был связан с развитием кишечного свища и аррозивного кровотечения, что потребовало проведение лапаротомии. Данное осложнение связано с переоценкой возможностей малоинвазивных методов лечения.

Результаты и обсуждение

Антибактериальная деконтаминация кишечника (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день), раннее назначение карбапенемов, проведение внутритканевого электрофореза в комплексе с парентеральной антибиотикотерапией, с использованием цефало-споринов 3 поколения, способствуют улучшению лабораторных и клинических показателей (синдрома системного воспалительного ответа: температура, лейкоцитоз, частота сердечных сокращений, частота дыхания, лейкоцитарный индекс интоксикации, биохимические параметры: глюкоза, мочевина крови, амилаза мочи). При сравнительном анализе результатов клинико-лабораторных исследований в период госпитализации пациентов в стационар и в конце проводимой интенсивной консервативной терапии нами установлено, что даже если на момент лечения лабораторные показатели оставались на прежнем уровне, то по истечении десяти суток температура тела, лейкоциты крови, ЛИИ по Кальф — Калифу подверглись значительной положительной динамике в основной группе, нежели в группе сравнения.

Применение антибактериальной деконтамина-ции кишечника, внутритканевого электрофореза во время антибактериальной терапии, раннего назначения карбапенемов способствует уменьшение гнойных осложнений до 13% по сравнению с груп-

пой сравнения — 34,6% и уменьшение летальности до 10% по сравнению с группой сравнения 15%.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимальноин-вазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкре-онекроза // Международный хирургический конгресс. 2003. — С. 56.

2. Зайнутдинов А.М., Малков И.С. Выбор рациональной тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом // Практическая медицина. — 2013. — №2. — С. 18-24.

3. Зайнутдинов А.М., Малков И.С. Сравнительная характеристика различных хирургических подходов в лечении острого деструктивного панкреатита // Практическая медицина. — 2014. — №5. — С. 16-22.

4. Красильников Д.М. с соавт. Хирургическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами // Практическая медицина. — 2008. — №5. — С. 16-18.

5. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Consilium Medicum. — 2000. — Т. 2, №6. — OnLine.

6. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21 (3). — P. 130-135.

7. Beger H.G., Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. — 1999. — Vol. 79, №4. — P. 793-800.

8. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. — 1988. — Vol. 167. — P. 282-288.

9. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience // Ann. of Surg. — 2000. — №232. — P. 175-180.

10. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management // Semin. Laparosc. Surg. — 2002 Mar. — №9. — P. 54-63.

11. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2000. — №10. — P. 115-118.

12. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis // Gastroenterology. — 1996. — №111. — P. 755-764.

13. Luca C. et al. Acute pancreatitis and bacterial translocation // Digeastive deasise and science. — 2011 May. — Vol. 46, №5. — P. 1127-1132.

14. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш. Острый панкреатит. — Казань, 2001. — C. 60.