CC BY
15
cally manifested by transformation of infiltrative forms into more severe ones - suppurative.
Keywords: zooanthroponous trichophytosis, cellular immunity, humoral immunity, cytokines.
ВПО Башкирский государственный медицинский университет МЗ и СР РФ,
г. Уфа
Материал поступил в редакцию 20.09.06
УДК 616.61-002:618.3
Т. Г. Емельянова
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА
Особенности клиники острого геста-ционного пиелонефрита, диагностики и лечения требуют дальнейшего изучения в связи со значительным ростом заболеваемости пиелонефритом и распространением его атипичных форм у беременных, В настоящее время у 23,4% беременных развивается острый гестационный пиелонефрит, у 70% больных пиелонефрит протекает латентно, но его отрицательное воздействие на беременность и ее исход для матери и плода сохраняется (ГГ. Грачева, 1996; Ники-форовский, 2002; А.Б. Ганжуров, 2003; С.В. Гущин, 2002;^В.НШ, 2005).
Поиск эффективного лечения гестаци-онного пиелонефрита имеет значение и для профилактики осложнений у новорождённого в связи с тем, что развитие плода происходит на фоне острой инфекции и при отсутствии полноценного плацентарного барьера. Поэтому риск формирования первичной плацентарной недостаточности и патологии плода у этих женщин остаётся самым высоким (Н.Ю. Владимирова, 2001). Многие авторы указывают на многократные обострения пиелонефрита, увеличение количества осложнений при беременности и
родах, внутриутробное инфицирование и гипотрофию плода, снижение иммунологической реактивности у матери и новорожденного (М.Г. Арбулиев, 2002; Л.Б. Брагина, 2000). Лечение беременных с острым гес-тационным пиелонефритом имеет свои особенности, так как во время беременности необходимо предусмотреть не только ликвидацию воспалительного процесса в почках у матери, но и, используя медикаментозные средства, не нанести вреда плоду, особенно, в I триместре беременности во время органогенеза. Спектр разрешенных к применению во время беременности антибиотиков невелик, многие организмы в настоящее время резистентны к традиционно используемым в акушерстве препаратам. Оперативные методы лечения острого гестаци-онного пиелонефрита позволяют проводить консервативную терапию в полном объёме, избежать дальнейшего развития воспалительного процесса и добиться стойкой декомпрессии верхних мочевыводящих путей (В.Н. Журавлёв, 2000; Н.К. Нечипоренко, 2000).
Цель работы - изучение эффективности хирургических методов лечения и их
роль в профилактике осложнений беременности и родов и перинатальной заболеваемости,
Материалы и методы
исследования
Нами были обследованы и пролечены 106 женщин с гестационным пиелонефритом, развившимся в различные сроки геста-ции (от 12 до 37 недель). Все беременные были разделены на две сравниваемые группы: I - 55 беременных, получивших только консервативное лечение (антибактериальное и противовоспалительное), II - 51 беременная, подвергшаяся оперативным методам декомпрессии мочевыводящих путей и антибактериальному и противовоспалительному лечению. Контрольную группу составили 50 женщин с физиологически протекающей беременностью. Обследование беременных с пиелонефритом проводилось по единой схеме: общеклинические методы исследования, акушерский статус в динамике, оценка почек (УЗИ, бактериологическое исследование мочи), оценка состояния фе-топлацентарной системы (УЗИ плода, доп-плерометрия, кардиотокография). В I группе проводилась только консервативная терапия: антибактериальная, противовоспалительная и дезинтоксикационная. Хирургические методы лечения острого гестационного пиелонефрита применялись в урологической клинике ГКБ: катетеризация мочеточников у 46 беременных (90,2%) и перкуган-ная чрескожная нефростомия - у 5 (9,8%), а также антибактериальная, противовоспалительная с включением канефрона и дезинтоксикационная терапия. Кроме того, назначалось лечение, улучшающее кровообращение в фетоплацентарном комплексе (курантил, трентал, кавинтон).
результаты исследования и их обсуждение
По нашим данным, у женщин с оперативным лечением пиелонефрита клинически улучшение наступало почти у всех на 2-е сутки после катетеризации или нефросто-мии, а в группе консервативного ведения -на 5-е сутки после начала антибактериальной терапии.
Итак, острый гестационный пиелонефрит вызывает осложнения беременности: невынашивание (54%), анемию (54,9%), гес-тозы (15%), гипоксию (52,7/6) и гипотрофию (21,8%) плода, внутриутробное инфицирование плода (21,8%), дородовое излитие вод (29,4%). Гипотонические кровотечения в родах развиваются в 4 раза чаще, чем в контрольной группе.
При гистологическом исследовании плаценты и пупочного канатика у женщин с острым гестационным пиелонефритом обнаружены лимфоцитарные инфильтраты и поверхностный фибриноид базальной пластинки, что указывает на фетоплацентарную недостаточность. О воспалительном характере процесса говорят признаки фуникул-лита с экссудативно-сосудисто-стромальным компонентом (14,54%), когда стенка сосуда инфильтрирована гранулоцитами и в просвете определяется краевое стояние лейкоцитов, Преждевременное старение плаценты, которое характеризовалось редукцией кровообращения и атрофическими изменениями ворсин, отложением фибриноида в межворсинчатое пространство, выявлено в 58,18% случаев.
В 61% случаев были обнаружены афункциональные зоны плаценты, которые представлены участками сближенных ворсин, что выявляется при интервиллузитах.
Наиболее ярким гистологическим признаком хронической фетоплацентарной недостаточности оказались ишемические инфаркты (21,88%). Наряду с этим было выявлено, что признаки преждевременного ста-
Вместе с тем прослеживаются отличия при консервативном и оперативном лечении острого гестационного пиелонефрита. У женщин с оперативным лечением реже развивалась преэклампсия тяжёлой степени - на 1 1%, на УЗИ плаценты реже выявлялись кисты - на 12%, кальцинаты - на 57%, нарушение кровообращения в фетальном микрорусле - на 5%, кесарево сечение по сочетанным показаниям было выполнено в
рения плаценты, воспаления, некрозы и инфаркты плаценты, а также её патологическая незрелость встречались чаще у женщин с консервативной тактикой ведения пиелонефрита.
два раза реже, обострений пиелонефрита в послеродовом периоде не было.
Детей с гипоксией и гипотрофией родилось в I группе больше на 16%, транзитор-ная гипербилмрубинемия встречалась чаще на 6%, а врождённая патология почек у новорождённых в виде пиелоэктазии была обнаружена у 3 детей при консервативном лечении против 1 при оперативном лечении острого гестационного пиелонефрита.
Осложнения беременности, родов и перинатальные исходы при остром гестационном пиелонефрите
Осложнения Консервативное лечение , л=55 Оперативное лечение, л=51 Контрольная группа, /»=50
Угроза прерывания беременности 30 (54,54%), р 1-2 <0,001 24(48%), р 2-3<0.01 3(6%)
Преэклампсия тяжелой степени 7 (12,7%), р 1-2<0,05 1 (1,96%) -
Анемия средней степени 16 (29%), р1-э<0,001 27 (54,9%), р2-з<0,001 -
Многоводие 3 (5,5%) 7(13,7%), рг з<0,05 -
Кесарево сечение 20 (36,4), р <0,05 9 (17,6%) 6(12%)
Преждевременное изпи-тие вод 15(27,3%). р1-з<0,05 15(29,4%), рг-з<0,05 5 (10%)
ЗВУР плода 12(21,8%), Р1-з<0,05 9(17,6%), р2-з<0,05 2(4%)
Признаки ВУИ 12(21,8%), pi-a<0,01 4 (7,8%), Р1-2<0,05 1 (2%)
Гипоксия плода 29 (52,7%), pi-3<0,001 19 (37,3%), р?.з<0,01 2 (4%)
Гипербилирубинемия новорожденных 21 (38,2%), pi-3<0,001 17(33,3%), рг з<0,001 4 (8%)
Синдром двигательных расстройств 14 (25.5%), pi-3<0,01 17(33,3%), рг-з<0,001 3 (6%)
Выводы
1. Течение беременности при остром гсстационном пиелонефрите характеризуется увеличением частоты осложнений: угрозы невынашивания - в 8-10 раз, преэк-лампсии различной степени тяжести - в 3-4 раза, анемии - в 5-6 раз. Роды при остром гестационном пиелонефрите осложняются преждевременным излитием околоплодных вод чаще в 5 раз, слабостью родовой деятельности и увеличением частоты кесарева сечения - в 2 раза.
2. При остром гестационном пиелонефрите в 5 раз чаще наблюдаются морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности и фетоплацентар-ная недостаточность развивается в 3-4 раза чаще по сравнению с контрольной группой. Но гистологические изменения чаще встречаются в группе оперативного лечения острою гестационного пиелонефрита.
3. Влияние фетоплацентарной недостаточности на состояние плода и новорождённого при остром гестационном пиелонефрите сочетается с внутриутробным инфицированием плода в 4-10 раз чаще, ги-пербилирубинемией и синдромом двигательных расстройств - в 4-5 раз чаще, с гипоксией плода различной степени тяжести (в 74-90%) по сравнению с контрольной группой.
1. Результатом внедрения разработанного оперативного метода лечения острого гестационного пиелонефрита является клиническое улучшение состояния беременных на 2-3 суток раньше, снижение частоты пре-эклампсии тяжёлой степени с 12,7 до 1,7%, уменьшение частоты кесарева сечения с 36,4 до 17,6%, уменьшение инфицирования новорождённого в 3 раза,р<0,05.
Библиографический список
1. Агафонова ОВ. Вопросы перинато-логии / ОВ. Агафонова // Здравоохранение Российской Федерации. - 2002. - № 5. -С. 32-33.
2. Докучаева ОВ. Особенности течения беременности и исхода родов у женщин с пиелонефритами на современном этапе / ОВ. Докучаева // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. - Красноярск, 2003.-Вып. 10-С. 77-85.
3. Журавлёв ВЯ. Острый пиелонефрит / ВЯ. Журавлев // Юбилейная научно-практическая конференция. - 2000. - С.85-94.
4. Куликов АВ. Современная тактика лечения острого гестационного пиелонефрита / АВ. Куликов, ТА. Обоскалова, ВЯ. Мирошниченко Ц Здравоохранение Урала. - 2002. -№3.-С. 12-15.
5. Иикифоровский НК. Неосложнённый пиелонефрит у беременных / ИК. Иикифоровский //Российский вестник акушера-гинеколога. - 2002. - Т. 2. - № 1. - С. 19.
N.V. Emelianova
EFFICIENCY OF OPERATIVE TREATMENT OF ACUTE GESTATIONAL PYELONEPHRITIS
Recently, significant growth of pyelonephritis sickness rate and spreading of its atypical forms in pregnant women has been observed. Course of pregnancy and labor in acute gestational pyelonephritis is characterized by growth of complications. Operative renal pathologies in newborn in the form of pyeloec-tasia were revealed in 3 children with conservative treatment versus 1 child with operative treatment of acute gestational pyelonephritis. The result of operative method of treatment in acute gestational pyelonephritis is a rapid clinical improvement of pregnant women's state on the 2nd-3,d day, lowering in frequency of severe preeclampsia from 12,7% to 1,7%, reduction in frequency of cesarean section from 36,4% to 17,6%, three-fold decrease in newborn infection, p<0,05-
Keywords: gestational pyelonephritis, pregnancy, operative treatment, improvement.
Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург Материал поступил в редакцию 30.07.06
