CC BY
92
Эффективность оказания медицинской помощи больным бронхиальной астмой на территории Томской области
Кобякова О.С., Огородова Л.М., Абашина Л.В., Деев И.А., Старовойтова Е.А.
The effectiveness of medical care to patients with asthma in Tomsk Region
Kobyakova O.S., Ogorodova L.M., Abashina L.V., Deyev I.A., Starovoytova E.A.
Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск
© Кобякова О.С., Огородова Л.М., Абашина Л.В. и др.
Проведено исследование показателей первичной и хронической заболеваемости, смертности, диспансеризации, вызовов скорой медицинской помощи, уровня госпитализации больных бронхиальной астмой (БА) в Томской области за 1998— 2008 гг. с использованием деперсонифицированных данных 843 тыс. жителей Томской области в возрасте старше 18 лет.
В последние 10 лет в Томской области достигнуты значительные успехи в ведении больных БА, что отразилось в экономии ресурсов здравоохранения и более высоком качестве медицинской помощи этой категории пациентов.
Ключевые слова: бронхиальная астма, заболеваемость, смертность, диспансеризация, Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (CINA).
A statistical study of indicators of primary and chronic morbidity, mortality, clinical examinations, emergency care, the level of hospitalization of patients with asthma in the Tomsk Region for the years 1998—2008 was performed. This study used data of 843 thousand inhabitants of the Tomsk Region in the age of 18 years.
During 1998—2008 in the Tomsk Region has made significant progress in the conduct of asthmatic patients, which is reflected in the cost of health care and higher quality care this patient.
Key words: bronchial asthma, morbidity, mortality, clinical examination, Global Initiative of Asthma (CINA).
УДК 616.248-08-036.8(571.16)"1998/2008"
Введение
Бронхиальная астма (БА) — одно из наиболее распространенных хронических заболеваний у взрослых, которое, безусловно, является не только крупной медицинской, но и социально значимой проблемой современного общества в связи с высокой распространенностью, частыми эпизодами развития жизнеугрожающих состояний и высокой инвалидизацией [2—7]. Во всем мире отмечается тенденция к росту заболеваемости бронхиальной астмой и ее более тяжелому течению.
За последнее десятилетие в изучении БА достигнуто многое: созданы документы, национальные программы по ведению больных. Современные требования к фармакотерапии астмы изложены в таких документах, как Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (Global Initiative of Asthma —GINA) и отраслевой Федеральный стан-
дарт по ведению больных бронхиальной астмой (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 сентября 2007 г. № 600). В большей степени руководство вША является клиническими рекомендациями по ведению больных астмой и регламентирует объем фармакотерапии в зависимости от уровня контроля болезни. Кроме того, данный документ впервые предложил четкие критерии диагностики и оценки эффективности терапии БА [3, 4].
Необходимо отметить, что в вША версии 2006 г. появилась новая цель терапии у пациентов, страдающих астмой, которая была сформулирована как «...достижение полного контроля над болезнью». В связи с этим были предложены новые подходы к оценке уровня контроля БА, и определяющим фактором выбора объема и продолжительности противовоспалительной терапии астмы стал также контроль болезни, а не степень тяжести [4].
Цель исследования — оценить эффективность работы системы здравоохранения по оказанию медицинской помощи больным БА в соответствии с действующими регламентирующими документами.
К важным параметрам, характеризующим эффективность работы системы оказания медицинской помощи, относятся показатели охвата диспансерным наблюдением пациентов, потребность в дорогостоящей госпитальной помощи, вызовы скорой медицинской помощи (СМП), число случаев и продолжительность временной нетрудоспособности, а также показатели заболеваемости и смертности больных БА.
Материал и методы
В рамках выполнения работы проведен анализ показателей первичной и хронической заболеваемости, смертности, диспансеризации, вызовов СМП, уровня госпитализации больных БА в Томской области за 1998—2008 гг. В исследовании использованы деперсонифицированные данные 843 тыс. жителей Томской области в возрасте старше 18 лет (медицинская информационная система «ИСКУС»). Данные представлены ОГУЗ «Бюро медицинской статистики».
Первичная заболеваемость БА рассчитывалась как количество вновь зарегистрированных случаев заболевания за календарный год по обращаемости населения в учреждения здравоохранения Томской области на 1 тыс. населения соответствующего возраста. Для расчета показателя общей заболеваемости использовали общее число зарегистрированных случаев астмы за календарный год (учтенных по обращаемости в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Томской области) на 1 тыс. населения.
Показатель хронической заболеваемости рассчитывали исходя из общего количества зарегистрированных случаев хронических заболеваний на территории Томской области (по обращаемости в ЛПУ) по отношению к 1 тыс. населения, проживающего в Томской области. Потребность населения в экстренной помощи в случае наличия диагноза БА оценивали, вычисляя такой показатель, как количество результативных вызовов СМП на 1 тыс. населения в области. Уровень госпитализируемой заболеваемости по причине БА оценивали как отношение числа больных, поступивших в стационар по поводу астмы (обостре-
ние, плановая госпитализация, потребность в госпитализации в отделение интенсивной терапии и т.д.) к 1 тыс. соответствующего населения. Уровень госпитализации по причине БА оценивали как отношение числа больных, поступивших в стационар по поводу астмы (обострение, плановая госпитализация, потребность в отделении интенсивной терапии и т.д.), к числу зарегистрированных больных БА.
Такой статистический показатель, как смертность, устанавливали по отношению количества умерших в год по причине БА на 100 тыс. населения. Охват диспансерным наблюдением выражали в процентах как удельный вес пациентов, страдающих БА, состоящих на диспансерном учете, от общего числа больных с данным заболеванием.
Анализировались показатели за период с 1998 по 2008 г., сравнительный анализ выполнен с использованием критерия х2 Пирсона.
Статистический анализ проводился с использованием стандартного пакета программ Statistica 6.0 for Windows. Результаты представлены в виде среднего арифметического Х и ошибки среднего х.
Результаты и обсуждение
В период с 1998 по 2008 г. в Томской области, по данным официальной статистики, зарегистрирован рост абсолютного числа пациентов, страдающих БА, в 1,8 раза (5 085 случаев в 1998 г. и 9 508 случаев в 2008 г.) (табл. 1). При этом показатель заболеваемости БА за аналогичный период увеличился в 1,6 раза и составил в 2008 г. 11,3 случая на 1 тыс. населения (табл. 1). Несмотря на то что показатель заболеваемости в силу особенности методики расчета не позволяет оценить эпидемиологию болезни, он является одним из основных параметров, используемых для описания характеристики работы системы оказания медицинской помощи населению и оценки количества зарегистрированных случаев болезни в популяции (верифицированный врачом диагноз). Такое увеличение количества пациентов, страдающих астмой, обусловлено влиянием различных факторов. Наиболее значимыми причинами увеличения количества пациентов с установленным диагнозом являются внедрение в реальную клиническую практику международного регламентирующего документа GINA и улучшение качества диагностики [1].
Кобякова О.С., ОгородоваЛ.М., АбашинаЛ.В. и др.
Эффективность оказания медицинской помощи больным БА
Таблица 1
Заболеваемость бронхиальной астмой и охват диспансерным наблюдением
Год Случаи заболевания бронхиальной астмой
Всего Выявленные впервые в жизни Охват диспансерным наблюдением
Абс. на 1 тыс. Абс. на 1 тыс. Абс. %
1998 5 085 7,2 366 0,5 4 233 83,2
1999 5 517 7,7 488 0,7 4 424 80,2
2000 5 940 8,2 588 0,8 4 583 77,2
2001 6 725 8,2 640 0,8 5 484 81,5
2002 7 385 8,9 668 0,8 6 128 83,0
2003 8 402 10,1 755 0,9 6 731 80,1
2004 9 168 11,1 770 0,9 7 042 76,8
2005 10 395 12,5 895 1,1 7 412 71,3
2006 9 504 11,4 688 0,8 7 607 80,0
2007 9 332 11,1 538 0,6 7 812 83,7
2008 9 508* 11,3* 610* 0,7* 7 868* 82,8
* р < 0,05 по сравнению с 1998 г.
Данный документ впервые предложил четкие критерии диагностики и эффективности терапии астмы, что, безусловно, привело к увеличению количества пациентов, которым был поставлен диагноз астмы взамен несуществующих в Международной классификации болезней 10-го пересмотра «астматический бронхит», «обструктивный бронхит с аллергическим компонентом» и т.д. Помимо этого, данные, полученные в Томской области, отражают общероссийскую и мировую тенденцию относительно роста заболеваемости астмой в популяции.
Наиболее важным с точки зрения качества ведения больных является показатель охвата диспансерным наблюдением пациентов с соответствующей патологией. Так, в Томской области в течение последних 10 лет суммарно он превышает 80%, несмотря на рост абсолютного числа пациентов (табл. 1), что свидетельствует о действующей системе диспансеризации лиц, страдающих астмой. Анализ уровня охвата диспансерным наблюдением больных БА в период с 1998 по 2008 г. не показал статистически значимых различий.
В соответствии с приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ внедряются технологии, позволяющие оптимизировать распределение ресурсов системы оказания медицинской помощи населению. Одним из важных механизмов, способствующих уменьшению затрат ресурсов здравоохранения при сохранении качества оказания помощи, является внедрение стационарзамещающих технологий. Применение стратегии достижения полного и хорошего контроля астмы (критерии контроля вША (2002, 2006)), наличие современных эффективных стратегий фармако-
терапии болезни также позволяют уменьшить потребность населения в дорогостоящих видах медицинской помощи при БА. Так, несмотря на рост заболеваемости астмой, в Томской области отмечается снижение уровня госпитализации этой категории больных в период с 1998 по 2008 г. в 1,8 раза (табл. 2). Внедрение международных стандартов лечения больных БА позволило сократить общее количество койко-дней к 2008 г. более чем в 2 раза в сравнении с аналогичным показателем 1998 г. (табл. 2).
Таблица 2
Уровень госпитализации и исходы лечения больных БА в стационарах Томской области
Год Уровень госпитализации, % Умерло, абс. Летальность, % Количество койко-дней, абс.
1998 3,65 63 2,77 40 961
1999 3,18 15 0,76 35 754
2000 3,16 10 0,51 33 770
2001 3,34 6 0,29 32 907
2002 2,93 8 0,44 28 349
2003 2,81 14 0,80 26 389
2004 2,77 5 0,29 25 831
2005 2,49 11 0,71 23 528
2006 2,27 8 0,57 21 057
2007 2,38 10 0,67 22 025
2008 1,95* 5 0,41* 18 015*
* р < 0,05 по сравнению с 1998 г.
Среднее количество койко-дней на одного больного в год также сократилось к 2008 г. , что составило (14,7 + 0,83) дня по сравнению с (18,0 + 0,85) дня в 1998 г. (рис. 1). Динамика показателей, характеризующих потребность в госпитализации (количество случаев госпитализации и количество койко-дней), демонстрирует уменьшение необходимости госпитальной помо-
щи
населению с астмой за счет внедрения в реальную клиническую практику адекватных фармакотерапев-тических стратегий и ресурсосберегающих технологий. Этот вывод подтверждает анализ потребности пациентов, страдающих БА, в скорой медицинской помощи (рис. 2). Так, количество вызовов СМП по поводу астмы в период с 1998 по 2005 г. было относительно стабильным и не имело значимых различий в сравнении с каждым предыдущим периодом. Однако после 2005 г. отмечено достоверное (р < 0,05) снижение количества вызов СМП по причине обострения астмы в 1,3 раза в сравнении с 2005 г. (8 197 вызовов в 2008 г. и 11 345 в 2005 г.) (рис. 2).
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Год
Рис. 1. Количество койко-дней на одного больного бронхиальной астмой в рамках одного случая госпитализации: * — р < 0,05 по сравнению с 1998 г.
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Год
Рис. 2. Количество вызовов скорой медицинской помощи по поводу бронхиальной астмы в год: * — р < 0,05 по сравнению с 1998 г.
Такую динамику потребности в экстренной медицинской помощи у пациентов, страдающих БА, можно объяснить появлением в 2006 г. новой цели терапии болезни, которая была сформулирована как «достижение полного контроля над болезнью». В этой связи были предложены новые подходы к оценке уровня контроля БА, и определяющим фактором выбора объема и продолжительности противовоспалительной
терапии астмы стал также контроль болезни, а не степень ее тяжести.
Параллельно с уменьшением показателя госпитализированной заболеваемости в течение рассматриваемого периода зарегистрировано значимое (в 7 раз) снижение летальности в стационаре больных БА (2,8 случая на 1 тыс. человек населения в 1998 г. и 0,4 в 2008 г.) (рис. 3). Динамика данного показателя также подтверждает эффективность системы оказания медицинской помощи больным с БА на территории Томской области.
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Год
Рис. 3. Уровень госпитализированной заболеваемости и больничной летальности в стационаре пациентов, страдающих БА: * — р < 0,05 по сравнению с 1998 г. внутри одного показателя
Характеристика показателей временной нетрудоспособности больных БА представлена в табл. 3. Приведенные данные демонстрируют снижение количества случаев нетрудоспособности в 1,2 раза к 2008 г. по сравнению с 1998 г. Более того, отмечено уменьшение и продолжительности эпизодов временной нетрудоспособности (количество дней) населения по причине БА (к 2008 г. уменьшение в 1,4 раза в сравнении с 1998 г.). Заслуживает внимания тот факт, что сохраняются различия по количеству случаев временной нетрудоспособности и продолжительности таких эпизодов по тендерному признаку в популяции. Женщины чаще обращаются к врачу за больничным листом, и продолжительность эпизода временной нетрудоспособности в данной группе больше. Указанный факт вполне объясним с позиции тяжести «женской» астмы и вероятности достижения контроля болезни в популяции лиц женского пола в сравнении с мужчинами.
Заключение
Таким образом, в Томской области достигнуты значительные успехи в ведении больных БА, что нашло отражение в более высоком качестве медицинской помощи этой категории пациентов (уменьшение показателя смертности в стационаре больных БА при сохра-
Кобякова О.С., ОгородоваЛ.М., АбашинаЛ.В. и др. няющемся росте заболеваемости населения) и экономии
Эффективность оказания медицинской помощи больным БА
ресурсов здравоохранения (снижение потребности
Таблица 3
Показатели временной нетрудоспособности больных бронхиальной астмой
Год Количество дней Количество случаев Средние сроки пребывания на больничном листе
Всего м ж Всего м ж Всего м ж
1998 20 901 7 814 13 087 1 081 469 612 19,3 16,7 21,4
1999 20 071 7 290 12 781 1 049 415 634 19,1 17,6 20,2
2000 19 880 6 345 13 535 992 336 656 20,0 18,9 20,6
2001 24 412 8 286 16 126 1 336 490 846 18,3 16,9 19,1
2002 21 517 6 901 14 616 1 362 569 793 15,8 12,1 18,4
2003 19 708 5 740 13 968 1 107 335 772 17,8 17,1 18,1
2004 18 936 5 737 13 199 1 104 351 753 17,2 16,3 17,5
2005 16 571 5 724 10 847 967 332 635 17,1 17,2 17,1
2006 17 280 6 106 11 174 1 006 326 680 17,2 18,7 16,4
2007 16 980 5 747 11 233 981 333 648 17,3 17,3 17,3
2008 14 768# 4 699 10 069 903# 306 597 16,4# 15,4 16,9
p < 0,05 по сравнению с 1998 г.
в дорогостоящей госпитальной помощи, вызовах СМП, сокращение числа и продолжительности случаев временной нетрудоспособности.
Однако необходимость оптимизации системы оказания медицинской помощи больным БА сохраняется и по сей день: ежегодно по поводу обострения болезни один из семи пациентов в Томской области получает стационарное лечение и практически каждый больной прибегает к помощи СМП.
Такие данные свидетельствуют об отсутствии должного уровня контроля болезни в популяции пациентов, что требует разработки алгоритма ведения больных астмой с учетом международных требований, Федерального отраслевого стандарта, адаптированных к региональным особенностям, для оптимизации медицинской помощи больным БА, уменьшения затрат ресурсов здравоохранения при сохранении качества оказываемой помощи.
Литература
1. АбашинаЛ.В., Кобякова О.С., ДеевИ.А. и др. Аудит знаний основных положений GINA (Global initiative of
Asthma — Глобальная стратегия по астме) у врачей Томской области // Бюл. сиб. медицины. 2009. Т. 8, № 4 (2). С. 96—103.
2. Биличенко Т.Н. Эпидемиология бронхиальной астмы // Бронхиальная астма: в 2 т. / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Агар, 1997. Т. 1, гл. 14. С. 400—423.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2002. 160 с.
4. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / под ред. А.Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2007. 104 с.
5. Ленская Л.Г., Огородова Л.М. Фармакоэкономика бронхиальной астмы // Общественное здоровье и организация медицинской помощи на рубеже веков. Томск, 2000. С. 77—83.
6. Чучалин А.Г., Пыжева Е.С., Колганова Н.А. Социально-экономическая значимость заболеваемости бронхиальной астмой и ее стоимостное определение // Экономика здравоохранения. 1997. № 4—5. С. 29—37.
7. Чучалин А.Г., Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Распространенность и клинико-аллергическая характеристика бронхиальной астмы в Восточной Сибири // Пульмонология. 1999. Т. 9, № 1. С. 42—49.
Поступила в редакцию 15.05.2010 г. Утверждена к печати 22.12.2010 г.
Сведения об авторах
О. С. Кобякова — д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой общей врачебной практики СибГМУ (г. Томск).
Л.М. Огородова — заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, член-корреспондент РАМН, зав. кафедрой факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета СибГМУ (г. Томск).
Л.В. Абашина — ассистент кафедры общей врачебной практики СибГМУ (г. Томск).
И.А. Деев — канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета СибГМУ (г. Томск).
Е.А. Старовойтова — канд. мед. наук, ассистент кафедры общей врачебной практики СибГМУ (г. Томск). Для корреспонденции
Кобякова Ольга Сергеевна, тел. 8-909-541-6676; e-mail: olga_kobyakova@rambler.ru
