CC BY
98
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 616.127-005.8 -08-039.76:613.6.015
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ В ШКОЛЕ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА, НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ
А.Д. Куимов, О.А. Филиппова, Т.В. Петрова, Н.Г. Ложкина
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
E-mail: terapia@mail.ru
EFFECTIVENESS OF SCHOOL STUDYING FOR PATIENTS WITH MYOCARDIAL INFARCTION IN IN-PATIENT STAGE OF REHABILITATION
A.D. Kuimov, O.A. Filippova, T.V. Petrova, N.G. Lozhkina
Novosibirsk State Medical University
Цель исследования: изучение эффективности психологической реабилитации на стационарном этапе в форме обучения в Школе для больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). Больные с ИМ (n=60), средний возраст 59,9±0,4 года, были рандомизированы на 2 группы по 60 человек. Лечение и наблюдение пациентов обеих групп осуществлялось согласно лечебно-диагностическим стандартам ведения пациентов с диагнозом ИМ. В основной группе дополнительно проводились занятия в Школе для пациентов, перенесших ИМ (5 занятий по 45 мин). Длительность наблюдения - 12 месяцев. Результаты исследования демонстрируют, что обучение в Школе для пациентов, перенесших ИМ, повышает уровень знаний о заболевании, вторичной профилактике и реабилитации, а также их практическое применение, что способствует коррекции кардиоваскулярных факторов риска, позитивной динамике психологического статуса и показателей качества жизни, обеспечивает благоприятное течение постинфарктного периода.
Ключевые слова: инфаркт миокарда (ИМ), обучение больных, психологическая реабилитация.
The aim of the research was to study effectiveness of the School for patients with myocardial infarction as psychological rehabilitation at in-patient department. 120 patients with myocardial infarction were randomized into 2 groups. In both groups treatment and observation of patient was conducted in accordance with accepted stan-darts of care for patients with myocardial infarction. The patients of main group studied at School for patients with myocardial infarction (5 lessions for 45 min). Observation time was 12 months. Results of investigation demonstrated that studying at School for patients with myocardial infarction elevates level of knowledge about disease, secondary prevention and rehabilitation, and their practical use ensures correction of cardiovascular risk factors, positive dynamics of psychological condition and parameters of quality of life, positive post-infarction period.
Key words: myocardial infarction (MI), patient education, psychological rehabilitation.
Несмотря на применение современных медикаментозных и высокотехнологичных инвазивных методов лечения, ИМ по-прежнему остается основной причиной ин-валидизации и смертности, что во многом связано с недостаточным уровнем вторичной профилактики и реабилитации [2, 7, 14]. Усугубляет ситуацию наметившаяся тенденция к сокращению сроков госпитализации больных с ИМ, к их переходу на амбулаторно-поликлинический этап реабилитации, минуя санаторный, что, несомненно, требует модернизации программы реабилитационных мероприятий в условиях стационара [3, 12].
По данным различных авторов, у 33-80% больных,
перенесших ИМ, встречаются аффективные расстройства [13], утяжеляющие течение ИМ и многократно повышающие риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [11]. С учетом негативного влияния тревожной и депрессивной симптоматики (ШТЕШЕАКГ, 2004; КООРДИНАТА, 2007) целесообразно изучение влияния на психологический статус мероприятий по кардиологической реабилитации, включающих психологическую поддержку и образовательный компонент.
Школа здоровья для больных с хроническими неинфекционными заболеваниями - образовательная профилактическая технология, направленная на повышение
приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций по коррекции факторов риска (ФР) и лечению [6]. В ряде исследований показано, что информированность больных об имеющемся у них заболевании, знание пациентами основ самоконтроля и управления риском приводит к уменьшению числа осложнений [1, 4, 10].
Разработана и успешно применяется на практике методика обучения больных иБс со стабильной стенокардией, Школа для больных, перенесших аортокоронарное шунтирование; показала свою эффективность Школа для больных, перенесших ИМ, и их родственников, разработанная в ВКНЦ АМН СССР [5, 8, 9].
Цель исследования: оценка эффективности психологической реабилитации на стационарном этапе в форме обучения в Школе для больных, перенесших ИМ.
Материал и методы
Критериями включения в исследование были: диагноз острый ИМ, подписанная форма информированного согласия. Диагноз ИМ был верифицирован на основании критериев ВОЗ (1970) и универсального определения ИМ.
В исследование не включались пациенты с ИМ в анамнезе, тяжелыми соматическими заболеваниями (жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма, декомпенси-рованный сахарный диабет, терминальная стадия почечной, печеночной недостаточности, тяжелая ХОБЛ, активный туберкулез, дыхательная недостаточность II-III степени), злокачественными новообразованиями, психическими заболеваниями, пациенты, страдающие алкогольной, наркотической и лекарственной зависимостью.
В исследование вошли 120 больных, проходивших лечение в МБУЗ Городская клиническая больница №1 г Новосибирска (2007-2010 гг). Возраст пациентов колебался от 48 до 65 лет и в среднем составил 59,9±0,4 г. Пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 на две группы: основная группа (ОГ) и группа сравнения (ГС). Пациенты обеих групп исходно не различались по основным клинико-демографическим показателям (табл. 1).
Исследование включало 3 визита. Первый визит - подписание информированного согласия; сбор анамнестических данных; оценка кардиоваскулярных ФР: дислипопротеиде-мия (ДЛП), курение, ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия (АГ), гиподинамия, наследственная предрасположенность; физикальное обследование (измерение уровня АД по методу Н.С. Короткова, частоты сердечных сокращений, веса, роста, расчет индекса массы тела по формуле Кетле); липидный состав крови; исследование психологического статуса с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS - Hospital Anxiety and Depression Scale); оценка качества жизни (КЖ) - I часть Ноттингемского профиля здоровья (NHP - Nottingham Health Profile); оценка уровня знаний пациентов о заболевании,
вторичной профилактике и основах здорового образа жизни (у пациентов ОГ дважды - до начала и после обучения). Второй визит - через 7-10 дней после выписки из стационара (21-25-е сутки ИМ): оценка КЖ - II часть NHP. Третий визит - через 12 мес. после включения в исследование: оценка динамики ФР; физикальное обследование; определение липидного состава крови; оценка уровня знаний пациентов о заболевании, вторичной профилактике и основах здорового образа жизни; исследование психологического статуса, КЖ.
Уровень знаний пациентов о заболевании, вторичной профилактике и здоровом образе жизни и практическом их применении оценивали с помощью специально разработанного теста-опросника, состоящего из 2 частей. I часть - тест, состоящий из 15 разделов. Каждый раздел включает 3 вопроса с вариантами ответов, из которых один правильный, - оценивается в один балл. Для определения общего уровня знаний подсчитывается сумма баллов по всем разделам. Наличие хотя бы двух правильных ответов на вопрос раздела расценивается как знание. II часть - опросник, состоящий из 5 вопросов.
Для анализа медико-социальной эффективности реабилитационных мероприятий учитывали данные о клиническом течении заболевания в течение 12 мес. наблюдения: госпитализации, вызовы скорой медицинской помощи, активные обращения к врачу по поводу кардиоваскулярных событий, случаи стойкой утраты трудоспособности. Для получения такой информации проводили опрос пациента, анализировали амбулаторную карту и выписки из стационаров.
Методы статистического анализа результатов исследования. Компьютерный анализ полученных данных про-
1
Таблица
Клинико-демографическая характеристика пациентов исследуемых групп
Показатели ОГ (n=60) ГС (n=60)
Пол, мужчины 55 (91,7) 54 (90,0)
Возраст, годы 59,9±0,6 59,8±0,5
ИБС в анамнезе 18 (30,0) 15 (25,0)
Длительность ИБС, годы 2,4±0,2 2,3±0,4
ИМ: Q-позитивный 29 (48,3) 26 (43,3)
Q-негативный 31 (51,7) 34 (56,7)
передний 33 (55,0) 31 (51,7)
нижний 27(45,0) 29 (48,3)
неосложненный 35 (58,3) 34 (56,7)
осложненный 25 (41,7) 26 (43,3)
Реваскуляризация: системный тромболизис 24 (40,0) 26 (43,3)
ангиопластика, стентирование 36 (60,0) 34 (56,7)
Кардиоваскулярные
факторы риска: АГ 54 (90,0) 52 (86,7)
ДЛП 55 (91,7) 54 (90,0)
Ожирение (ИМТ >30 кг/м2) 12(20,0) 11 (18,3)
Сахарный диабет 10 (16,7) 9 (15,0)
Курение 45 (75,0) 43 (71,7)
Отягощенный семейный анамнез 42 (70,0) 43 (71,7)
Примечание: данные для количественных показателей представлены в виде среднего и ошибки среднего (M±m); для качественных показателей указана частота выявления показателя в абсолютных числах и процентах.
водили с помощью пакета программ “Statistica 6.0” (“StatSoft Inc.”, USA). При анализе материала проводилась проверка распределения данных, рассчитывались средние величины, их средние стандартные ошибки, стандартное отклонение. Достоверность межгрупповых различий количественных показателей оценивалась с применением непарного t-критерия Стьюдента для независимых выборок, для качественных показателей с использованием критерия х2 с поправкой Йетса. Достоверность изменений количественных показателей внутри групп оценивалась с помощью парного t-критерия Стьюдента, для оценки изменений частоты встречаемости качественных показателей внутри групп применялся критерий Мак-Не-мара. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, устанавливалась при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Исходно обе группы достоверно не различались как по общему уровню знаний о коррекции ФР и здоровом образе жизни, так и уровню знаний по отдельным показателям, а также частоте их практического применения. Пациенты обеих групп были наименее информированы в отношении поведения при стрессовой ситуации, значений нормального уровня сахара крови, оптимальных уровней липидов крови. Только треть пациентов в каждой из групп (33 и 32% в ОГ и ГС соответственно) знали о необходимости вызова скорой медицинской помощи при приступе загрудинных болей, продолжающихся более 20 мин. Знание принципов здорового питания и рекомендуемой физической нагрузки было продемонстрировано половиной пациентов (53 и 50% соответственно в ОГ. 55 и 48% соответственно в ГС). В обеих группах пациенты показали высокий уровень знания целевого АД (65% в ОГ и 62% в ГС), однако правилами измерения АД владела лишь половина в каждой группе, и только треть больных регулярно производили измерение АД (32 и 33% в ОГ и ГС соответственно). Более 2/3 пациентов (83 в ОГ и 78% в ГС) указали на ведение малоподвижного образа жизни. Гипохолестериновую диету соблюдала пятая часть пациентов (18 и 17% в Ог и ГС соответственно). Еще меньше пациентов придерживались принципов здорового питания - лишь 12% в ОГ и 13% в ГС.
Определение динамики уровня знаний показало, что в ОГ сразу после окончания обучения достоверно повысился как общий уровень знаний с 26,57+2,84 до 37,25±3,29 баллов, на 41%
(p<0,05), так и уровень знаний по отдельным показателям (p<0,05), с незначительным снижением через 12 мес. На момент окончания исследования как общий уровень знаний, так и по отдельным показателям у пациентов ОГ был достоверно выше исходного (p<0,05) и был выше по сравнению с ГС (p<0,05), где статистически достоверного улучшения не зарегистрировано.
Обучение пациентов создает
условия для формирования мотивации к изменению поведения в отношении ФР, что стимулирует более полное использование мер по вторичной профилактике. Так, в ОГ выявлена положительная динамика в отношении числа больных, регулярно измеряющих АД (с 32 до 65%, р<0,001), соблюдающих гипохолестериновую диету (с 18 до 57%, р<0,001), ведущих малоподвижный образ жизни (с 83 до 53%, р<0,05) в отличие от ГС, где достоверной позитивной динамики не наблюдалось (р>0,05).
При проведении сравнительного анализа в ОГ в отличие от ГС выявлено достоверно большее число пациентов, практически применяющих знания о гипохолес-териновой диете (57 против 22%, р<0,0001), контролирующих АД (65 против 47%; р=0,0155), значительно меньше число пациентов, ведущих малоподвижный образ жизни (53 против 72%, р=0,008). Достоверных различий между двумя группами по числу пациентов, придерживающихся принципов здорового питания, через 12 мес. от начала исследования не выявлено (18 против 15%; р>0,05).
Наличие и выраженность кардиоваскулярных ФР -прогностические признаки прогрессирования заболевания, поэтому одной из основных задач вторичной профилактики является достижение доказанных целевых показателей. Эффективность обучения в Школе для пациентов, перенесших ИМ, в отношении коррекции таких ФР, как АГ, ДЛП, курение, избыточная масса тела продемонстрирована в таблице 2.
Одной из основных причин анализируемых межгрупповых отличий в отношении коррекции АД и ДЛП являлся, на наш взгляд, уровень понимания необходимости приема гиполипидемических и антигипертензивных препаратов, а также более “жесткий” контроль АД и соблюдение гипохолестериновой диеты пациентами ОГ. К концу 12 мес. в ОГ все пациенты, которым были назначены статины, их принимали, тогда как в ГС - только 3/4 больных (статины назначены 98,3% пациентов).
Имеющиеся в литературе данные о том, что перенесенный ИМ отрицательно влияет не только на физические, но и на психические и социальные аспекты, позволили рассматривать КЖ как один из критериев оценки эффективности реабилитации.
Исходно показатели КЖ, по данным NHP, в обеих группах достоверно не различались (табл. 3). В ОГ при анализе показателей на момент окончания исследования установлены статистически значимые позитивные изменения по всем разделам I части NHP. В ГС достоверно улуч-
Таблица 2
Динамика кардиоваскулярных факторов риска
Показатели ОГ (n= 60) ГС (n =60)
исходно 12 мес. исходно 12 мес.
Целевое АД, % 96,7 90,0 96,7 46,7*+
ЧСС, уд./мин 67,32±1,23 67,12±1,34 67,56±1,26 83,81±1,29*+
Целевые уровни липидов крови, % 8,3 38,3*+ 10,0 11,7
Курение, % 75,0 41,6*+ 71,7 65,0
ИМТ 27,91±3,26 26,32±3,26*+ 27,60±3,28 27,92±3,24
Примечание: данные для количественных показателей представлены в виде среднего значения (М) и ошибки среднего(т); *- р<0,05 - по сравнению с исходным уровнем;
+ - р<0,05 - для межгрупповых различий.
Таблица 3
Показатели качества жизни по данным Ноттингемского профиля здоровья
Части, ед. Разделы ОГ (п=60) ГС (п =60)
исходно 12 мес. исходно 12 мес.
I часть, баллы Энергичность 43,6+2,4 20,5+2,1*+ 44,5+3,2 40,9+3,1
Болевые ощущения 37,2+2,8 13,6+2,2*+ 36,2+3,1 22,9+3,0*
Эмоциональные реакции 34,8+3,3 13,1+2,0*+ 33,7+2,8 31,8+2,9
Сон 56,6±3,2 21,4+2,3*+ 56,2+3,6 49,7+3,5
Социальная изоляция 20,2+1,6 10,8+1,4*+ 19,7+1,7 13,8+2,1*
Физическая активность 24,3+2,2 9,8+1,9*+ 25,1+2,6 22,8+2,5
II часть, % Работа 75,0 43,3* 71,7 53,3
Ведение домашнего хозяйства 50,0 20,0* 43,7 33,3
Общественная жизнь 21,7 10,0 25,0 13,3
Домашняя жизнь 46,7 18,3*+ 50,0 35,0
Половая жизнь 58,3 13,3*+ 56,7 25,0*
Любимые занятия 40,0 11,7* 36,7 23,3
Полноценный отдых 43,3 18,3* 41,7 26,7
тализаций по этой причине достоверно меньше (20 против 46). Повторный ИМ как одна из наиболее значимых конечных точек не зарегистрирован в ОГ в то время как в ГС зафиксировано 6 случаев (10%; р<0,05). Не было получено достоверных различий по числу случаев стойкой утраты трудоспособности (52 и 56), случаев хирургического лечения (ангиопластика со стентированием, аортокоронарное шунтирование). Случаев смерти от кардиоваскулярных причин через 12 мес. не зарегистрировано.
Заключение
Примечание: данные для количественных показателей представлены в виде среднего значения (М) и ошибки среднего(т); *- р<0,05 - по сравнению с исходным уровнем; + - р<0,05 - для межгрупповых различий.
шились показатели лишь по разделам “болевые ощущения” и “социальная изоляция”. Через 12 мес. в ОГ в сравнении с ГС КЖ достоверно выше по всем разделам I части NHP (р<0,05).
По данным II части NHP, при контроле через 12 мес. в обеих группах отмечены позитивные изменения показателей КЖ по всем разделам, более выраженные в ОГ. Причем в ОГ достоверное улучшение КЖ отмечено по всем показателям, за исключением “общественной жизни”, тогда как в ГС - лишь по показателю “половая жизнь”. При межгрупповом сравнении на момент окончания исследования в ОГ КЖ выше, чем в ГС по всем показателям, достоверно - по таким показателям, как “домашняя жизнь”, “половая жизнь”.
Частота тревожной и депрессивной симптоматики исходно была сопоставима в обеих группах. На момент окончания исследования в ОГ отмечалось уменьшение в 2 раза (с 46,7 до 26,7%; р<0,01) числа пациентов с клинически значимой депрессией, тогда как в ГС число таких пациентов незначительно возросло (с 40 до 43,3%; р>0,05). Через 12 мес. число пациентов Ог с клинически значимой тревогой уменьшилось в 2,1 раза (с 48,3 до 23,3%; р<0,01). При этом в ГС их количество осталось прежним (43,3%) и было достоверно больше в сравнении с ОГ (р<0,01). С учетом негативного влияния на прогноз тревожной и депрессивной симптоматики у больных, перенесших ИМ, описанная выше динамика психологического статуса “обученных” пациентов представляется важной для улучшения прогноза.
При анализе влияния психологической реабилитации в форме обучения в Школе на течение и исходы ИМ в ОГ по сравнению с ГС выявлено достоверно меньшее число госпитализаций по поводу кардиоваскулярных причин (26 против 68), вызовов СМП (24 против 52), активных обращений к врачу (20 против 64). В обеих группах причиной наибольшего числа госпитализаций является прогрессирующая стенокардия, при этом в ОГ число госпи-
Результаты исследования показывают, что обучение в Школе для пациентов, перенесших ИМ, повышает уровень знаний о заболевании, вторичной профилактике и реабилитации, а также их практическое применение, что способствует коррекции кардиоваскулярных факторов риска, позитивной динамике психологического статуса и показателей качества жизни, обеспечивает благоприятное течение постинфаркт-ного периода.
Таким образом, результаты исследования демонстрируют целесообразность включения образовательной методики в форме Школы для пациентов, перенесших ИМ, в программу реабилитации на стационарном этапе с целью повышения ее эффективности.
Литература
1. Анциферов М.Б. Современные концепции в обучении больных сахарным диабетом // Сахарный диабет. - 2003. -№ 1. - С. 45-50.
2. Аронов Д.М. Кардиологическая реабилитация на рубеже веков // Сердце. - 2002. - Т. 1, № 3. - С. 123-125.
3. Ганюков В.И., Протопопов А.В. Чрезкожные эндоваскуляр-ные вмешательства при остром коронарном синдроме. -Новосибирск : Юпитер, 2005. - 156 с.
4. Калинина А.М., Михайлова Н.В., Олейников В.Г. и др. Школа здоровья для пациентов - важнейший фактор качества медицинской помощи // Проф. забол. и укреп. здоровья. -2004. - №2. - С. 3-10.
5. Николаева Л.Ф., Зайцев В.П. Школа для больных инфарктом миокарда : метод. рекомендации. - М. : Медицина, 1986.
- 65 с.
6. Оганов Р.Г., Калинина А.М., Поздняков Ю.М. Профилактическая кардиология. - М. : Медицина, 2003. - 189 с.
7. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний - реальный путь улучшения демографической ситуации в России // Кардиология. - 2007. -№ 1. - С. 4-7.
8. Погосова ГВ. Школа для больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования // Кардиология. - 1998.
- № 11. - С. 81-90.
9. Погосова Г.В., Калинина А.М., Спивак Е.Ю., Назаркина В.А. Эффективность образовательной профилактической технологии у больных стабильной стенокардией в амбулаторных условиях // Кардиология. - 2008. - № 7. - С. 4-9.
10. Семенова Н.Д., Малевич М., Периц С. Психотерапия в системе реабилитации больных бронхиальной астмой (на материале клуба для больных астмой). Часть 1-2 // Пульмонология. - 1997. - №3. - С. 22-31.
11. Frasure-Smith N., Lesperance F., Talajic M. The Impact of negative emotions on prognosis after after myocardial infarction: is it more than depression? // Health Psychol. - 1995. - Vol. 14. -P. 388-398.
12. Jembek-Gostovic M., Jonke V., Gostovic M. et al. Secondary
prevention and cardiac rehabilitation // Acta. Med. Croatica. -2009. - Vol. 63(1). - P. 89-92.
13. O‘Malley P.G., Jones D.L., Feuerstein I.M. et al. Lack of correlation between psychological factors and subclinical coronary artery disease // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol. 343. - P 1298-1304.
14. Smith S.C., Blair S.N., Bonow R.O. et al. AHA/ACC scientific statement: AHA/ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with athero-sclerotic cardiovascular disease: 2001: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology // Circulation. - 2001. - Vol. 104. - P. 1577-1579.
Поступила 06.12.2010
