CC BY
67
© Ю.А. Игонин, Ю.Д. Иливанов, С.Ю. Иливанов, О.Ю. Долгов, Р.Ш. Хасанов, 2017
УДК 616. 33-006.6-089.87
ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ ДЕМПИНГ-СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА ПОСЛЕ ГАСТРЭКТОМИИ
Ю.А. Игонин1, Ю.Д. Иливанов1, С.Ю. Иливанов2, О.Ю. Долгов1, Р.Ш. Хасанов2
1ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары
2Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань
THE EFFECTIVENESS OF SOME METHODS OF DIAGNOSIS OF DUMPING SYNDROME IN PATIENTS WITH GASTRIC CANCER AFTER GASTRECTOMY
Yu.A. Igonin1, Yu.D. Ilivanov1, S.Yu. Ilivanov2, O.Yu. Dolgov1, R.Sh. Khasanov2
1Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary
2Kazan State Medical Academy — Branch of the FSBEI FPE RMACPE MOH Russia, Kazan
Игонин Ювеналий Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии и онкологии ФГБОУ ВО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова» 428015, г. Чебоксары, Московский пр., д. 15
Igonin Yu.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery and Oncology of Chuvash State University named after I.N. Ulyanov 15 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428015
Реферат. Цель исследования заключалась в выявлении и оценке особенностей диагностики демпинг-синдрома различной степени тяжести у больных раком желудка после гастрэктомии. Предложены два метода уточняющей диагностики: метод пролонгированного фиброэзофагоеюноскопического исследования, который был применен у 24 больных, и метод модифицированного рентгеноконтрастного исследования пассажа бария по пищеводно-еюнальному комплексу, который был использован у 27 больных. Методы исследования позволили выявить два вида клинического течения демпинг-синдрома: гиперперистальтический, характерный для демпинг-синдрома легкой степени и гипоперистальтический (атонический), характерный для демпинг-синдрома средней и тяжелой степени. При пролонгированном фиброэндоскопическом методе исследования установлено, что степень тяжести клинических проявлений при демпинг-синдроме зависит от количества забросов кишечного содержимого в пищевод. При легкой степени их количество составило 7,6±0,49 (Р<0,001), средней степени тяжести — 13,5±0,69 (Р<0,001), при тяжелой — 13,4±0,8 (Р<0,001). При модифицированном рентгеноконтрастном методе исследования установлено, что при легкой степени демпинг-синдрома контрастная масса эвакуируется из пищевод-но-еюнального комплекса уже через 15 минут. При средней и тяжелой — через 150-180 минут. Также установлено, что при снижении количества рефлюксов кишечного содержимого при легкой степени демпинг-синдрома до 2,4±0,24 (Р<0,001), при средней 3,1±0,24 (Р<0,001), при тяжелой степени тяжести 3,4±0,67 (Р<0,001) и экспозиции контрастного вещества в пи-щеводно-еюнальном комплексе в пределах 60-90 минут клинические проявления демпинг-синдрома либо исчезают, либо их тяжесть и интенсивность резко снижаются.
Ключевые слова: гастрэктомия, болезнь оперированного желудка, демпинг-синдром, методы диагностики.
Abstract. The purpose of this research is to identify and assess diagnostic methods for dumping syndrome, its different degrees of severity in patients with gastric cancer after gastrectomy. Two methods of specific diagnostics are proposed: рrolonged esophago-jejunoscopic method, which was used on 24 patients, and modified radiology method with contrast (with the passage of barium through the esophago-jejunum complex), which was used on 27 patients. These methods enabled us to identify the clinical course of dumping syndrome which can be divided as follows: hyperperistaltic — characteristic for the mild form of dumping syndrome, and hypoperistaltic (atonic) — characteristic for moderate and severe forms. The prolonged esophago-jeju-noscopic method established that the severity of clinical manifestation of dumping syndrome depends on the number of times there is reflux of intestinal content into the esophagus. In mild cases the number of times is 7.6±0.49 (P<0.001), in moderate cases
is 13.5±0.69 (P<0.001), and in severe cases is 13.4±0.8 (P<0.001). The modified radiology method with contrast established that in mild cases of dumping syndrome contrast is evacuated through the esophago-jejunum complex after 15 minutes. In moderate and severe cases after 150-180 minutes. It was also established that in cases where reflux incidences were lowered, i.e., for mild cases lowered to 2.4±0.24 (P<0.001), moderate cases to 3.1±0.24 (P<0.001), and severe cases to 3.4±0.67 (P<0.001, and exposure time for contrast in the esophago-jejunum complex is limited to 60-90 minutes, the clinical manifestation of dumping syndrome either disappears, or the severity and intensity dramatically reduces.
Key words: gastrectomy, complications following gastric surgery, dumping syndrome, diagnostic methods.
Введение
Исследования многих авторов, занимающихся изучением отдаленных последствий операций на желудке, показывают, что у значительного числа больных на различных сроках после хирургического вмешательства возникает ряд функциональных и органических синдромов, объединенных общим понятием «болезнь оперированного желудка». Среди них демпинг-синдром является одним из наиболее частых постгастро-резекционных и постгастрэктомических осложнений. По данным различных авторов, его частота после резекций желудка колеблется в широких пределах от 0,8 до 88% [10, 1, 23, 18, 22]. После полного удаления желудка (гастрэктомия) демпинг-синдром протекает с проявлениями более тяжелых форм клинического течения и встречается в 82% случаев [9, 6, 19, 21].
Изменения во вновь созданном анатомо-функци-ональном комплексе приводит к существенным нарушениям между органами пищеварительного тракта, а именно к ускоренному прохождению химуса по анастомозируемым петлям тонкого кишечника, снижению функции поджелудочной железы, дисбалансу гастроинтестинальных гормонов, морфологическим изменениям слизистой оболочки кишки [4, 2, 15, 20].
Общепринятым считается, что пусковой причиной развития демпинг-синдрома является разрушение пилорического жома и исключение из акта пищева-
рения двенадцатиперстной кишки, а также имеет значение объем хирургического вмешательства и способ формирования пищеводно-еюнального соустья, что признается большинством специалистов, занимающихся хирургической гастроэнтерологией [11, 17, 14]. Вышеизложенные нарушения приводят к функциональному дисбалансу, который характеризуется большим разнообразием симптомов, трудно поддающимся систематизации. Японское общество хирургов-гастроэнтерологов подразделяет весь этот разнообразный спектр симптомов, развивающихся при демпинг-синдроме, на истинный демпинг-синдром, проявляющийся абдоминальными симптомами, и псевдо-демпинг-синдром, проявляющийся внеабдо-минальными симптомами [24].
Такое разделение клинических проявлений демпинг-синдрома имеет важное значение при выборе медикаментозной консервативной терапии, направленной на различные звенья патогенетического лечения данной патологии. Клинические признаки демпинг-синдрома, развивающегося после приема пищи, реализуются преимущественно по симпато-адрена-ловому типу, либо по ваготоническому [13, 10]. Для симпато-адреналового типа демпинг-синдрома характерны: бледность кожных покровов, возбуждение, тремор конечностей, озноб, тахикардия, повышение АД, вздутие живота, головная боль. При ваготониче-ском типе наблюдаются гиперемия кожи, усиление са-
Таблица 1.
Истинный демпинг-синдром (абдоминальные симптомы) Псевдо-демпинг синдром (внеабдоминальные системные симптомы)
урчание в животе чувство слабости во время еды или спустя
боли в животе 15-30 минут после приема пищи
диарея (исключая прием молока) повышенное потоотделение
тошнота боли в области сердца
рвота головокружение
метеоризм шум в ушах
абдоминальный дискомфорт покраснение лица
чувство жара в теле
сухость во рту
сонливость
головная боль, дрожь в теле
сердцебиение
спутанное сознание, коллапс или шок
ливации, потоотделения, брадикардия, снижение АД, тошнота, схваткообразные боли в животе, понос, чувство нехватки воздуха. Кроме клинических признаков существует множество способов диагностики демпинг-синдрома. Среди них измерение артериального давления (АД), частоты пульса, минутного объема сердца и объема циркулирующей плазмы, периферического кровотока, изменения электрокардиограммы (ЭКГ), динамика изменений показателей гликемии, кардиоритмография, радиоизотопные исследования с использованием меченной 99^ для изучения мо-торно-эвакуаторной функции кишечника [3, 12, 26], а также рентгено-контрастные методы исследования и различные эндоскопические методы исследования, направленные на оценку перистальтической активности петель тощей кишки [5, 7, 25]. Однако стоит отметить, что вышеизложенные методы не всегда способны в клинических условиях идентифицировать все особенности течения демпинг-синдрома, что свидетельствует о необходимости дальнейших поисков новых методов диагностики данного осложнения, конечной целью которых является улучшение результатов лечения.
Цель исследования — повышение точности диагностики демпинг-синдрома с помощью нового метода — пролонгированного фиброэзофагоеюно-скопического исследования и модифицированного функционального рентгеноконтрастного метода исследования пассажа бария по эзофагоеюнальному комплексу.
Материал и методы
В исследование включены 48 больных демпинг-синдромом, которым на различных сроках от 1 месяца до 10 лет была проведена операция гастрэктомия по поводу рака желудка. Легкая степень демпинг-синдрома была в 52,2% случаев, средняя степень тяжести — у 36,6% и тяжелая — в 11,2% случаев. Характер функциональных изменений в пищеводно-еюналь-ном комплексе при демпинг-синдроме изучен у 24 больных с применением метода пролонгированного фиброэзофагоеюноскопического исследования и у 27 больных с применением модифицированного рентге-ноконтрастного метода исследования пассажа бария по пищеводно-еюнальному комплексу. Суть эндоскопического метода исследования заключается в том, что исследование проводится в непрерывном режиме в течение 30 минут. Предварительно проводилась
тщательная анестезия 1% раствором дикаина в определенной последовательности — ротовая полость, корень языка, глоточное кольцо. С одной стороны это позволяло создать комфортные условия для пациента, с другой — избежать попадания анестезирующего вещества в пищеводно-еюнальный комплекс, исключая его отрицательное влияние на результаты исследования. Пролонгированную фиброэзофагоеюноскопию проводили в следующем порядке. Вначале осматривали пищевод, затем оценивали функциональное состояние, подвижность пищеводно-еюнального соустья, двигательную активность анастомозируемых петель тонкой кишки и межкишечного анастомоза. Для этого дистальный конец фиброгастроскопа устанавливали на уровне нижней трети пищевода таким образом, чтобы были видны анастомоз, приводящая и отводящая петли тощей кишки, после чего в течение 30 минут вели визуальный контроль. Это позволяло оценить динамику движения кишечного содержимого, характер перистальтики анастомозируемых петель тощей кишки, состояние межкишечного соустья и произвести точный подсчет количества забросов кишечного содержимого, определить их частоту и интенсивность.
Для изучения влияния перистальтической активности элементов пищеводно-еюнального комплекса на развитие демпинг-синдрома и тяжесть его клинических проявлений был использован также модифицированный функциональный рентгеноконтрастный метод исследования. Суть его заключается в том, что он дает возможность определить скорость продвижения кишечного содержимого по анастомозируемым петлям тощей кишки в динамике. Это достигается благодаря тому, что после заполнения кишечника контрастной массой производятся серийные снимки через определенные промежутки времени — 15, 30, 45, 60, 90, 120, 150 и 180 минут. По наличию или отсутствию контрастного вещества в данный конкретный период времени можно определить время порционной эвакуации пищевых масс из вновь созданного комплекса [16, 8]. Необходимо отметить, что данные, полученные при этих методах исследования, полностью коррелируют с клиническими проявлениями демпинг-синдрома различной степени тяжести. Для подтверждения этой точки зрения данной группе больных проведено лазерное воздействие на слизистую анастомозируемых петель тощей кишки. Для этого был использован гелий-неоновый лазер УЛФ-01, имеющий длину волны 0,6328 мкм, мощность измерения 25 мВт/см2 и мощностью на выходе — 20-30 мВт.
Таблица 2. Динамика колебаний количества забросов кишечного содержимого в пищеводно-еюнальном комплексе при демпинг-синдроме до и после лазерной терапии
Виды клинического течения Количество больных Статистические показатели Количество рефлюксов до лечения Количество рефлюксов после лечения
М 7,6 2,4
Легкая степень 8 т' 0,49 0,24
Р <0,001 <0,001
М 13,5 3,1
Средняя степень 8 т' 0,69 0,24
Р <0,001 <0,001
М 13,4 3,4
Тяжелая степень 8 т' 0,8 0,67
Р <0,001 <0,001
Результаты и их обсуждение
Проведенные исследования выявили, что пролонгированная фиброэзофагоеюноскопия и модифицированный функциональный рентгеноконтрастный метод диагностики являются точными методами в определении степени тяжести клинического течения демпинг-синдрома и, что очень важно, в контроле за эффективностью лечения данной патологии. Методы исследования дали возможность изучить проявления данного осложнения оперированного желудка, прежде всего с точки зрения функциональных изменений во вновь созданном пищеводно-еюнальном комплексе. Это позволило в отдельности определить значимость каждого элемента функциональной системы — пищеводно-кишечного анастомоза, межкишечного соустья, приводящей и отводящей петель тонкой кишки в развитии демпинг-синдрома.
При пролонгированном эндоскопическом исследовании зоны анастомоза и анастомозируемых петель тощей кишки, мы выявили две формы функциональных нарушений. Для первой формы было характерным повышение двигательной активности области анастомоза, петель тощей кишки, межкишечного соустья. Особенностью забросов кишечного содержимого в пищевод состояла в том, что они отличались быстротой и кратковременностью нахождения в анастомозируемых петлях. Кишечное содержимое в буквальном смысле проваливалось и его уровень нахождения в пищеводно-еюнальном комплексе не определялся. Эту форму мы назвали гиперперистальтической. Она характерна для демпинг-синдрома легкой степени. Вторая форма характеризовалась снижением двигательной активности. Анастомоз, как правило, был ригидным, малоподвижным. Петли тощей кишки были расширены, атоничны, содержа-
ли значительное количество кишечного содержимого. Межкишечное соустье было в виде ригидного зияющего кольца. При наблюдении за его функциональным состоянием был выявлен обратный ток кишечных соков из отводящей в приводящую, носящий маятникообразный характер, что свидетельствовало о его склонности к развитию еюностаза. Что касается забросов кишечного содержимого, их количество значительно возрастало и они имели затяжной характер. Их особенностью было то, что они появлялись на фоне стаза кишечного содержимого, и после очередного всплеска оставались в пищеводно-еюнальном комплексе. При этом визуально был виден уровень стаза. Эту форму мы назвали гипоперистальтической (атонической). Она развивалась при средней и тяжелой формах течения демпинг-синдрома на сроках от 3 до 5 и более лет после проведенной операции га-стрэктомии. Сопоставление полученных данных при пролонгированном эндоскопическом исследовании с клиническими проявлениями демпинг-синдрома выявило взаимозависимость происходящих изменений в пищеводно-еюнальном комплексе. А именно количество забросов кишечного содержимого при гиперперистальтической форме функциональных нарушений соответствовало клиническим проявлениям демпинг-синдрома в легкой степени. При гипоперистальтической форме соответствовало либо клиническим проявлениям средней тяжести, либо тяжелой степени тяжести демпинг-синдрома. Проведенная внутрипросветная лазеротерапия на область слизистой анастомоза и анастомозируемых петель тощей кишки выявила, что количество забросов кишечных соков при всех степенях тяжести демпинг-синдрома значительно снижалось.
При легкой степени тяжести количество реф-люксов составляло в среднем 7,6±0,49 (Р<0,001),
Рис. 1. Рентгенограмма больного Н., 62 года. Рак желудка. Состояние после гастрэктомии. Демпинг-синдром средней степени тяжести
Примечание: * — через 15,30,60,90 минут в пищеводно-еюнальном комплексе имеются следы контрастной массы
Рис. 2. Рентгенограмма больного Н., 62 года. Рак желудка. Состояние после гастрэктомии. Демпинг-синдром средней степени тяжести
Примечание: * — через 15,30,60,90 минут в пищеводно-еюнальном комплексе присутствует контрастная масса
при средней — 13,5±0,69 (Р<0,001), при тяжелой — 13,4±0,8 (Р<0,001). После лазерного воздействия на слизистую пищеводно-еюнального комплекса при легкой степени количество рефлюксов в среднем составило 2,4±0,24 (Р<0,001), при средней — 3,1±0,24 (Р<0,001), при тяжелой степени тяжести — 3,4±0,67 (Р<0,001). Полученные данные выявили прямую зависимость проявлений клинических симптомов от количества рефлюксов кишечного содержимого. При легкой степени клинические симптомы полностью купировались. При средней и тяжелой степени их выраженность и интенсивность существенно снижались.
Модифицированный функциональный рент-геноконтрастный метод диагностики подтвердил идентичность происходящих изменений в пищевод-но-еюнальном комплексе при демпинг-синдроме с результатами, полученными при пролонгированном фиброэндоскопическом методе исследования. Серийные рентгеноконтрастные снимки, сделанные в
логической последовательности, 15, 30, 60, 90, 120, 150, 180 минут достоверно выявили, что при демпинг-синдроме в одних случаях уже через 15 минут контрастная масса из комплекса быстро эвакуируется (рис. 1).
У других она задерживалась до 150 минут и более. В первом случае это коррелировало с демпинг-синдромом легкой и средней степени, во втором — с проявлениями демпинг-синдрома тяжелой степени. Это дало основание сделать заключение о существовании функциональных нарушений двигательной активности в пищеводно-еюнальном комплексе, проявляющихся повышенной либо пониженной перистальтической активностью и выделить две формы клинического течения демпинг-синдрома: гиперперистальтическую и гипоперистальтическую (атоническую), проявляющиеся определенным симптомо-комплексом. После проведения лазерной терапии на область слизистой пищеводно-еюнального комплек-
са было выявлено, что оптимальной экспозицией контрастной массы в анастомозируемых петлях тощей кишки является время от 60 до 90 минут.
Модифицированный функциональный рентге-ноконтрастный метод исследования позволил установить, что лазеротерапия обладает регулирующим действием на моторику анастомозируемых петель тощей кишки. При гиперперистальтической форме течения демпинг-синдрома она замедляет перистальтику, увеличивая время экспозиции контрастной массы с 15 до 90 минут. При гипоперистальтической — ускоряет перистальтику, уменьшая время экспозиции контрастного вещества со 120-150 до 90 минут (рис. 2).
Экспозиция контрастной массы в пищеводно-ею-нальном комплексе в пределах 60-90 минут показала, что выраженность клинических проявлений демпинг-синдрома при легкой степени исчезает полностью, при тяжелой степени значительно снижается их интенсивность и в конечном итоге это приводит к улучшению качества жизни данной категории пациентов.
Выводы
Результаты проведенного исследования с использованием пролонгированного фиброэзофаго-еюноскопического и модифицированного рентге-ноконтрастного методов диагностики показали, что у больных демпинг-синдромом после проведенной операции гастрэктомии по поводу рака желудка развиваются функциональные нарушения, связанные с изменениями перистальтики элементов пищеводно-еюнального комплекса. Эти нарушения в одних случаях протекают по гиперперистальтическому, в других по гипоперистальтическому (атоническому) типу течения демпинг-синдрома. Это позволило подтвердить, что изменение функциональных взаимоотношений в пищеводно-еюнальном комплексе, к которым приводит операция гастрэктомия, оказывает существенную роль на развитие клинических проявлений демпинг-синдрома той или иной степени тяжести.
Практическое значение данных методов диагностики заключается в том, что они дают возможность: прогнозировать степень риска развития демпинг-синдрома начиная с ближайшего послеоперационного периода; определить комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития симптомов данного осложнения; осуществлять контроль за эффективностью проводимых консервативных и хирургических реконструктивных методов лечения демпинг-синдрома.
Литература
1. Акимов В.П. Хирургическая профилактика демпинг-синдрома / В.П. Акимов // Российский медицинский журнал. — 2006. — №6. — С. 24-27.
2. Акимов В.П. Новый взгляд на патогенез демпинг-синдрома / В.П. Акимов, Л.Г. Дваладзе, М.З. Чургу-лиа // Клиническая больница. — 2013. — №2-3 (05). — С. 12-15.
3. Антонян В.П. Использование метода кардиоритмо-графии для определения типа демпинг-реакции при постгастрорезекционном демпинг-синдроме /
B.П. Антонян, С.В. Антонян // Вестник новых медицинских технологий. — 2009. — Т. XVI, №4. —
C. 188-190.
4. Барышев А.Г. Новый способ еюногастропласти-ки после гастрэктомии по поводу рака желудка / А.Г. Барышев, Н.В. Хачатурьян // Российский онкологический журнал. — 2013. — №3. — С. 38-41.
5. Великолуг К.А. Роль эндоскопических исследований в экспертно-реабилитационной диагностике больных и инвалидов с оперированным желудком / К.А. Великолуг, Ж.М. Сизова, Е.К. Баранская // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2012. — Т. 22, №1. — С. 31-35.
6. Винник Ю.А. Пути уменьшения частоты возникновения и тяжести алиментарно-энтерогенного вегетативного синдрома после гастрэктомии / Ю.А. Винник, В.В. Олексеенко // Кл1н1чна х1рурпя. — 2013. — №1. — С. 69-73.
7. Гибадулин Н.В. Реконструкция пищеводно-ки-шечных и желудочно-кишечных анастомозов по Ру как метод хирургической коррекции пост-гастрорезекционных и постгастрэктомических синдромов / Н.В. Гибадулин, И.О. Гибадулина // Хирургия. Журнал им. И.Н. Пирогова. — 2011. — №11. — С. 32-36.
8. Жерлов Г.К. Основы функциональной хирургической гастроэнтерологии / Г.К. Жерлов // Практическое руководство для врачей. — Томск: Изд-во Том. ун-та, 2009. — 274 с.
9. Квашнин Ю.К. Последствия гастрэктомии / Ю.К. Квашнин, Ю.М. Панцырев. — М.: Медицина, 1967. — 127 с.
10. Кузин М.И. Патогенетические аспекты постга-строрезекционных синдромов / М.И. Кузин, М.А. Чистова // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 1976. — №2. — С. 78-83.
11. Маркова Г.Ф. Клиника и лечение последствий пол-
ного удаления желудка / Г.Ф.Маркова. — М.: Медицина, 1969. — 160 с.
12. Олексеенко В.В. Оценка эффективности создаваемого тонкокишечного резервуара после гастрэктомии / В.В. Олексеенко // Хирургия Украины. — 2012. — №2 (42). — С. 041-049.
13. Самсонов М.А. Постгастрорезекционные синдромы (Патогенез, клиника, лечение) / М.А. Самсонов, Т.И. Лоранская, А.П. Нестерова // Монография. — М.: Медицина, 1984. — 192 с.
14. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. — Казань: Изд-во Казан. ун-та, 1987. — 217 с.
15. Федоров И.В. Поздние осложнения желудочной хирургии / И.В. Федоров // Московский хирургический журнал. — 2015. — №3 (43). — С. 27-32.
16. Худаеров Н.В. Новое в хирургии рака желудка в Узбекистане / Н.В. Худаеров, С.Н. Наврузов, М.Д. Джураев, А.К. Этонов // Онкологический журнал. — 2012. — Т. 6, №1 (21). — С. 75-78.
17. Черноусов Ф.А. Сравнительная оценка способов формирования эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии / Ф.А. Черноусов, Р.В. Гучаков // Восстановительные и органосберегающие технологии — главный путь развития хирургии XXI века: материалы конф. РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. — М., 2004. — С. 131.
18. Chaves Destefani A.C. / Pathophysiolo G.Y./ Dignosis and Treatment of dumping syndrome and its relation to bariatric surgery // Ang. Bras. Cir. Dig. — 2016. — 29 Suppl 1(Suppl). — P. 116-119.
19. Papamargaritis D. Dumping symptoms and incidence of hypoglycaemia after provocation test at 6 and 12 months after laparoscopic sleeve gastrectomy / D. Papamargaritis, G. Koukoulis,
E. Sioka, et al. // Obesity Surgery. — October 2012. — Vol. 22, Is. 10. — P. 1600-1606.
20. Patrick Berg. Dumping Sindrome: A Review of the Current Concepts of Pathophysiology, Diagnosis and Treatment / Patrick Berg, Richard McCallum // Digestive Diseases and Sciences. — January 2016. — Vol. 61, Is. 1. — P. 11-18.
21. Scholmerich J. Posgastrectomy syndromes — diagnoses and treatment / J. Scholmerich // Res. Clin. Best Pract. Gastroenterol. — 2004. — Vol. 18, №5. — P. 917-933.
22. Shinji Mine. Large-Scale Investigation into Dumping Syndrome after Gastrectomy for Gastric Cancer / Mine Shinji, Sano Takeshi, Tsutsumi Kenji, Murakami Yoshitaka // Journal of the American College of Surgeons. — November, 2010. — Vol. 211, Is. 5. — P. 628-636.
23. Shab J. Post-resection dumping syndrome (case report) / J. Shab, J. Horejs, M. Lukas // Rozhl. Chir. — 2001. — Vol. 80 (10). — P. 521-524.
24. Tomita R. Relationship between jujunal interdigestive migrating motor complex and quality of life total gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction for early gastric cancer / R. Tomita, S. Fujisakis, K. Tanojoh, M. Fukuzawa // World J. Surgery. — 2003. — Vol. 27. — P. 159-163.
25. Tomson A.B.R. Dumping syndrome / A.B.R. Tomson, S. Padda, F. Ramirez, T. Aguirre // Medicine Gastroenterology. — 2010. — January, 26. — P. 1-20.
26. Van Beek. Dumping syndrome after esophageal gastric or bariatric surgery: pathophisiology, diagnosis and management / Van Beek, M. Emous, M. Laville, J. Tack // Obesity reviews. — January 2017. — Vol. 18, Issue 1. — P. 68-85.
