CC BY
8ЭФФЕКТИВНОСТЬ МУЛЬТИПАРАМЕТРИЧЕСКОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ В ВЫЯВЛЕНИИ НЕФРОБЛАСТОМЫ У ДЕТЕЙ
Гофурова Хуснидабону Зафаровна Абдумухтарова Мадинабону Зафаровна Кахаров Зафар Абдурахманович Андижанский государственный медицинский и нститут
Злокачественные новообразования у детей относятся к категории социально-значимой патологии в связи с высоким уровнем инвалидизации и смертности. В последние годы в Узбекистане, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция увеличения заболеваемости и смертности от этой патологии. Из них нефробластома (НБ) занимает 4-е место (7%), уступая лидерство гемобластозам (40%), новообразованиям ЦНС (15%) и саркомам мягких тканей (8%). Цель исследования было улучшение качества диагностики нефробластом путем применения современных лучевых улучшение качества диагностики нефробластом путем применения современных лучевых методов исследования. Впервые разработан алгоритм диагностики опухоли Вильмса на различных этапах оказания медицинской помощи. Разработанный алгоритм диагностики будет позволять выявлять опухоль Вильмса на раннем этапе и определять ее стадийность, а также получать полноценную информацию, достаточную для определения лечебной тактики.
Ключевые слова: нефробластома, новообразования, алгоритм диагностики, опухоль.
EFFICIENCY OF MULTIMEASURE ULTRASOUND DIAGNOSTICS IN DETECTING
NEPHROBLASTOMA IN CHILDREN
Malignant neoplasms in children belong to the category of socially significant pathology due to the high level of disability and mortality. In recent years, in Uzbekistan, as well as throughout the world, there has been a clear trend towards an increase in morbidity and mortality from this pathology. Of these, nephroblastoma (NB) occupies the 4th place (7%), yielding leadership to hemoblastoses (40%), neoplasms ofthe central nervous system (15%) and soft tissue sarcomas (8%). The purpose of the study was to improve the quality of nephroblastoma diagnostics through the use of modern radiology. For the first time, an algorithm for diagnosing Wilms' tumor at various stages of medical care has been developed. The developed diagnostic algorithm will make it possible to detect Wilms tumor at an early stage and determine its staging, as well as to obtain complete information sufficient to determine treatment tactics.
Key words: nephroblastoma, neoplasms, diagnostic algorithm, tumor.
BOLALARDA NEFROBLASTOMNI ANIQLASHDA MULTIPARAMETR ULTRATOVUSHLI
DIAGNOSTIKANING SAMARADORLIGI.
Bolalardagi malign neoplazmalar nogironlik va o'limning yuqori darajasi tufayli ijtimoiy ahamiyatga ega patologiya toifasiga kiradi. So'nggi yillarda butun dunyoda bo'lgani kabi O'zbekistonda ham ushbu patologiyadan kasallanish va o'lim ko'rsatkichlarining oshishi tendentsiyasi aniq kuzatilmoqda. Ulardan nefroblastoma (NB) 4-o'rinni (7%) egallab, gemoblastozlar (40%), markaziy asab tizimining neoplazmalari (15%) va yumshoq to'qimalar sarkomalariga (8%) etakchilik qiladi. Tadqiqotning maqsadi zamonaviy radiologiyani qo'llash orqali nefroblastoma diagnostikasi sifatini oshirish edi. Birinchi marta tibbiy yordamning turli bosqichlarida Vilms o'simtasini tashxislash algoritmi ishlab chiqildi. Ishlab chiqilgan diagnostika algoritmi Wilms o'simtasini erta bosqichda aniqlash va uning bosqichini aniqlash, shuningdek, davolash taktikasini aniqlash uchun etarli bo'lgan to'liq ma'lumotni olish imkonini beradi.
Kalit so'zlar: nefroblastoma, neoplazmalar, diagnostika algoritmi, o'simta.
Актуальность. Злокачественные новообразования у детей относятся к категории социально-значимой патологии в связи с высоким уровнем инвалидизации и смертности. В последние годы в Узбекистане, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция увеличения заболеваемости и смертности от этой патологии. Из них нефробластома (НБ)
занимает 4-е место (7%), уступая лидерство гемобластозам (40%), новообразованиям ЦНС (15%) и саркомам мягких тканей (8%).
Нефробластома относится к разряду наиболее хорошо изученных и курабельных опухолей детского возраста. Ежегодно в мире регистрируется 7-8 случаев, впервые заболевших опухолью Вильмса, на 1 000 000 детского населения. При этом нефробластома доминирует среди первичных опухолевых поражений почек у детей.
Чаще всего нефробластома встречается у детей в возрасте 2-5 лет, редко — у новорожденных.
Уровень заболеваемости нефробластомой в Челябинской области составляет 6,7 на 1 000 000 детского населения, что вполне сопоставимо с данными по Российской Федерации — 7 на 1 000 000.
Результаты лечения нефробластомы у детей во многом зависят от стадии процесса. Если при локализованных стадиях опухоли Вильмса 5-летняя безрецидивная выживаемость достигает 95%, то при распространенном процессе она не превышает 30-50% [40, 280, 282]. Проблема диагностики нефробластомы на ранних стадиях развития не только не утратила своей актуальности, а, напротив интерес к ней возрос. Как показали работы целого ряда авторов, уровень 5-летней выживаемости после перенесенной нефрэктомии варьирует от 56 до 82% при 1-П стадиях нефробластомы, а при III стадии уменьшается до 8-51% Таким образом, ранняя диагностика нефробластомы является чрезвычайно важным фактором, влияющим на результаты лечения. Кроме того, выявление нефробластомы I-II стадии в ряде случаев позволяет выполнить органосохраняющую операцию. Однако при III-IV стадиях процесса методом выбора остается нефрэктомия. Применение интраоперационной эмболизации в сочетании с химио- и лучевой терапией по протоколу SIOP (международный союз педиатров онкологов) существенно улучшает результаты лечения детей нефробластомой III-IV стадий, повышая 5-летнюю безрецидивную выживаемость до 88,2%.
Сегодня уже известно, что определенные генетические синдромы предрасполагают к развитию опухоли. Наибольшее практическое значение при диагностике НБ имеют синдромы Беквита-Видемана, WAGR, Денис-Драш, а также гемигипертрофия, аниридия. В небольшом проценте случаев нефробластома сочетается с полной и двусторонней аниридией (врожденное отсутствие радужки). Имеется связь между НБ и пороками развития мочеполовой системы (гипоспадия, крипторхизм, сращение почек). Эти дети относятся к «группе риска» по возникновению опухоли Вильмса.
Современная диагностика нефробластомы, имеющей характерную клиническую картину, базируется на клинических, лабораторных и- инструментальных методах обследования (УЗИ, КТ, MPT, МСКТ).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) — наиболее простой и экономичный метод исследования, который позволяет, как правило, получить исчерпывающую информацию о состоянии почек у больных с кистозными поражениями и опухолями. В то же время, в ряде работ указывается на недостаточную эффективность УЗИ по сравнению с другими современными методиками, в выявлении малых (менее 3 см) опухолей.Определение стадии опухолевого процесса по УЗИ бывает точным лишь в 50-70% случаев. В некоторых литературных источниках отмечается низкая информативность эхографии выявления увеличенных лимфатических узлов — 50-60% и определения прорастания НБ в соседние органы, прорастания в поясничные мышцы.
В последние годы на вооружении практического здравоохранения появились новые высокоинформативные методы, такие как УЗ-допплерография, энергетический допплер, допплеровская визуализация тканей, трехмерная и панорамная эхография, эхоконтрастная ангиография, трехмерные реконструкции в реальном времени рентгеновская, магнитно-резонансная компьютерная томография (КТ и МРТ), многосрезовая спиральная
компьютерная томография (МСКТ). С помощью этих технологий стало возможным быстро и неинвазивно получать дополнительную морфологическую и функциональную информацию об органах, тканях и сосудах.
Компьютерная томография обладает высокой чувствительностью и специфичностью при выявлении НБ — 97,2% и 96,6% соответственно. При обнаружении образований до 3 см диаметром с целью дифференциальной диагностики раньше рекомендовалось выполнять биопсию. По поводу возможностей КТ в определении опухоли Вильмса в литературе имеются разноречивые сообщения. В алгоритме лучевых методов исследования при подозрении на нефробластому, предложенным Ф. И. Комаровым с соавторами (1993), основная роль в определении стадий опухоли Вильмса отводится КТ. По мнению А. Палко и соавторов (1991), при определении распространенности опухоли Вильмса К Т является наиболее информативным методом. По данным других авторов стадию опухоли Вильмса удается правильно оценить в 72-91% случаев.
По данным некоторых авторов с помощью КТ лишь в 50% случаев возможно разграничение I и II стадий, по мнению других авторов нельзя разграничить II и III стадию поражения почки. МСКТ обеспечивает всю необходимую информацию для хирургического лечения, особенно при нефронощадящих резекциях, улучшает выявление и характеристику маленьких опухолей почек. Инфильтрация поясничных мышц проявляется их расширением и изменением плотности. МСКТ показана для выявления распространения опухоли Вильмса и для исключения вовлечения в процесс контралатеральной почки.
МРТ не может конкурировать с УЗИ и КТ в первичном выявлении опухоли, в то время как Nikken J.J. и соавторы (2000) по вопросу о разрешающей способности МРТ в выявлении опухолей почек придерживаются противоположной точки зрения. Однако все указанные авторы считают, что МРТ является лучшим методом для определения прорастания опухоли в вены.
Точность определения стадий опухоли Вильмса с помощью МРТ по данным литературы составляет 80-96%. КТ и МРТ эквиваленты по их диагностическим возможностям. МРТ предпочтительна при нарушении почечной функции или при непереносимости контрастных средств.
Существенную помощь в выработке оптимальной тактики обследования оказывают разработанные алгоритмы. В алгоритме лучевой диагностики опухолей почек, предложенном" Ф. И. Комаровым и соавторами (1993), место МРТ в выявлении стадий опухолевого поражения почек не определено. В диагностической модели выявления НБ, предложенной JI.M. Портным и соавторами (2001), наиболее полно отражена роль различных методов лучевой диагностики в установлении распространенности опухолевого поражения.
При внедрении в практику новых методов диагностики их эффективность может быть подтверждена с помощью оценки экономического анализа. М. В. Ростовцев (1997) приводит данные экономической эффективности методов лучевой диагностики при выявлении опухолей почек, однако нами не найдено сведений по экономической эффективности МСКТ при диагностике опухоли Вильмса.
В доступных литературных источниках нами не найдено данных о существовании алгоритма лучевой диагностики у детей «группы риска» по возникновению опухоли Вильмса (синдромы Денис — Драш, Беквита -Видемана, WAGR). Клиническое проявление генетических синдромов, ассоциированных с опухолью Вильмса, позволяет заподозрить наличие даже небольшой нефробластомы.
Все вышеизложенное обусловило актуальность настоящего исследования и определило цель научного поиска.
Цель исследования. Улучшение качества диагностики нефробластом путем применения современных лучевых методов исследования.
Материал и методы исследования. Нами было обследовано и выявлено 52 ребенка с опухолью Вильмса. Среди обследованных детей были дети проживающие в городе и в селе, из различных социальных семей. Все дети были сгруппированы по годам и гендерным отношениям. Изучалась корреляция возраста матери и проявления болезни у её ребенка. Выявлялись генетические предпосылки в проявлении заболевания. У всех пациентов проводили сбор анамнеза, инструментальные и физикальные обследования. Так же проводили общие клинические и биохимические обследования. Все полученные результаты статистически обработаны.
Результаты и обсуждение: Более чем у половины детей (51,9% - 27 человек) образование в брюшной полости самостоятельно обнаружила мама, у 5 (9,6%) - при стационарном обследовании по поводу других патологических состояний (боли в животе -2; ОРВИ - 1; аллергическая реакция по типу крапивницы - 1; длительно сохраняющийся субфебрилитет - 1), у 2 (3,8%) детей нефробластома диагностирована при плановом УЗИ почек по поводу инфекции органов мочеполовой системы и 1 (1,9%) ребенок был направлен на обследовании из-за макрогематурии. Условия диагностирования нефробластомы у детей: опухоль обнаружили родители (51,9); обследование по поводу др. заболевания (26,3). Плановое УЗИ (10,5). Макрогематурия 5,3. У половины детей (52,5%) на момент диагностирования опухоли отмечалась II стадия патологического процесса, у 21,1% - III, 21,1% - IV стадия. Всем пациентам проводилось УЗИ в режимах ЦДК и ЭДК. При использовании режима ЦДК была возможность визуализировать сосудистую ножку и дополнительные артерии.
Таким образом, чувствительность метода ультразвуковой диагностики в выявлении опухолевого поражения почки достаточно высока (97,8%), тем не менее, остается низким процент больных с выявляемой опухолью Вильмса небольшого объема (<40 см), что в 80% случаев соответствует I стадии. Это связано с трудностью диагностики новообразований забрюшинного пространства для традиционных методов, длительным отсутствием клинических проявлений, либо отсутствием специфических признаков.
Очевидно, что с учетом минимального размера выявляемой по данным УЗИ опухоли, а это около 1 см- существуют диагностические резервы, которые необходимо учитывать при планировании профилактических осмотров детского населения.
Выводы. Таким образом обобщая полученные нами данные необходимо сделать следующее заключение, что в обязательный алгоритм обследования детей «группы риска» должны входить УЗИ диагностика. При сомнительных случаях дополняться МСКТ или КТ при подозрении на I стадию болезни. Данный алгоритм особенно необходимо соблюдать пациентам сельского региона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белогурова М. Б. Детская онкология. - СПб.: СпецЛит, 2002. - 351 с.
2. Гематология детского возраста / под ред. А. Г. Румянцева, Е. В. Самочатовой. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004. - 792 с.
3. Детская нефрология / под ред. Э. Лойманна, А. Н. Цыгина, А. А. Саркисяна. - М.: Литтерра, 2010. - 400 с.
4. Дурнов Л. А. Нефробластома и почечно-клеточный рак у детей // Детская онкология. -2003. - № 2. - С. 20-23.
5. Лоран О. Б., Франк Г. А., Серегин А. Б. и др. Факторы апоптоза и пролиферации при раке почки // Онкоурология. - 2008. - № 2. - С.16-21.
6. Попова Ю. С. Болезни почек и мочевого пузыря. - СПб.: Крылов, 2008. - 88 с.
7. Пугачев А. Г. Детская урология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 832 с.
8. Руководство по детской онкологии / под ред. Л. А. Дурнова. - М.: Миклош, 2003 -503с.
9. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний / под ред. Н. И. Переводчиковой. - 3-е изд., доп. и пер. - М.: Практическая медицина, 2011. - 512 с.
10. Шилова Е. М. Нефрология: учебное пособие для послевузовского образования. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2007. - 688 с.
11. В.Б. Махонин, Р.Р. Байрамгулов, А.А. Гумеров, А.Е. Неудачин, В.А. Парамонов1 // Нейробластома у детей до 1 года В.Б. Махонин, Р.Р. Байрамгулов, А.А. Гумеров, А.Е. Неудачин, В.А. Парамонов/ Уфа, 2015г., С-165
12. Kaatsch P, Spix C: Jahresbericht 2011. Deutsches Kinderkrebsregister, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität Mainz 2011 [URI: http://www.kinderkrebsregister.de/ dkkr/ veroeffentlichungen/ Jahresbericht/ jahresbericht-2011.html]
13. Graf N, Rübe C, Gessler M: Nierentumoren, in: Gadner H, Gaedicke G, Niemeyer CH, Ritter J (Hrsg.): Pädiatrische Hämatologie und Onkologie. Springer-Verlag 2006, 847 [ISBN: 3540037020]
14. Graf N, Semler O, Reinhard H: Prognosis of Wilm's tumor in the course of the SIOP trials and studies. Urologe A 2004, 43: 421 1.
15. Fuchs J, Kienecker K, Furtw?ngler R, Warmann SW, Burger D, Thurhoff JW, et al. Surgical aspects in the treatment of patients with unilateral wilms tumor: a report from the SIOP 93-01/German Society of Pediatric Oncology and Hematology. Annals of surgery. 2009;249(4):666-71.
