ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ ДИАСТОЛИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эффективность медикаментозной коррекции диастолической дисфункции

^ W W

у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне артериальной гипертонии

Имамалиев Г.М., Нуриев А.А., Курбанова Х.И., Рагимова А.С.

Азербайджанский медицинский университет, Баку

Imamaliyev G.M., Nuriyev A.A., Gurbanova K.I., Rahimova A.S.

Azerbaijan Medical University, Baku

Efficasy of druq correction diastolic disfunction in case of chronic heart

failure due to arterial hipertension

Резюме. К исследованию привлечены 53 больных (31 мужчина и 22 женщины) с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне артериальной гипертензии, с ХСН I, II, III функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов. В рандомизированном проспективном контролируемом исследовании изучено влияние приема престариума, валсартана, карведилола на показатели диастолической и систолической дисфункций. I группа (19 больных) получала карведилол, II (18 пациентов) - престариум, III группа (16 человек) - валсартан. ЭхоКГ-исследование (диастолическая и систолическая функции левого желудочка) выполнялось исходно и через 6 месяцев терапии. Среди больных с релаксативным и псевдонормальным типами диастолической дсфункции достоверное улучшение диастолической функции было в группе лиц, принимающих карведилол. У пациентов с рестриктивным типом достоверное улучшение диастолической функции отмечено в группе, принимающей престариум и валсартан. По сравнению с карве-дилолом престариум и валсартан обладают преимуществом по влиянию на диастолическую дисфункцию левого желудочка. Таким образом, диастолическая дисфункция представляет начальный этап развития ХСН и существенно влияет на ее прогрессирование, а также прогноз больных с данным заболеванием. ХСН представляет собой неоднородное патофизиологическое состояние, лечение которого должно проводиться с учетом его этиологии, патогенеза, типом диастолической дисфункции и главное - состояния сократительной функции левого желудочка.

Ключевые слова.: диастолическая дисфункция, систолическая дисфункция, хроническая сердечная недостаточность, диастолическая сердечная недостаточность, релаксативный тип, псевдонормальный тип, рестриктивный тип, престариум, валсартан, карведилол.

Медицинские новости. — 2022. — №9. — С. 69-72. Summary. To study involved 53 patients (31 male and 22 female) with chronic heart failure (CHF) on a background of hypertension with CHF I, II, III functional class on the classification of the New York Heart Association. We assessed in a randomized prospective control-led study effect of carvedilol, prestarium and valsartan on parameters of diastolic and systolic dysfunction. The I group patients (n=19) received carvedilol, in II group patients (n=18) received prestarium and in III group patient (n=16) received valsartan. Echocardiography investigation (diastolic and systolic function of the left ventricle) was done before and after 6 month of treatment. Among patients with relacsativ and pseudonormal types diastolic dysfunction significant improvement in diastolic function were in the group of patients receiving carvedilol. In patients with restrictive type significant improvement in diastolic function was in the group of patients receiving prestarium and valsartan. Compared wtth carvedilol, prestarium and valsartan has more effectiveness on the effect on diastolic dysfunction of the left ventricle. That's why recognise the difference between diastolic heart failure and sistolic heart failure and also modify approach to treatment of both conditions is indicated. Keywords: diastolic dysfunction, systolic dysfunction, chro nic heart failure, diastolic heart failure, sistolic heart failure, relacsativ type, pseudonormal type, restrictive type, prestarium, valsartan, carvedilol. Meditsinskie novosti. - 2022. - N9. - P. 69-72.

Несмотря на определенные успехи в лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН), прогноз при этом остается неблагоприятным. Свыше 50% больных умирают в течение 4 лет [1].

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из главных патогенетических факторов развития ХСН. Данные исследования Euro Heart Survey в Европе показали, что до 53% больных с ХСН имеют основной причиной развития декомпенсации сердечной деятельности повышение артериального давления [2]. По данным российского исследования ЭПОХА, диагноз ХСН в 87% случаев сочетается с диагнозом АГ. Однако в последние десятилетия врачи столкнулись

с ростом числа пациентов, имеющих признаки и симптомы ХСН при отсутствии или минимальных нарушениях насосной функции сердца, что привлекло внимание специалистов к роли нарушения диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) в клиническом течении и прогнозе ХСН, то есть к так называемой ХСН с сохраненной фракцией выброса (ХСН с СФВ) [3].

Среди больных ХСН диастолический тип сердечной недостаточности (ДСН) составляет 30-50% [4]. Таким образом, наряду с уменьшением фракции выброса (ФВ) сердечная недостаточность может протекать с сохранением ФВ. В последние годы все более актуален вопрос лечения ХСН с сохраненной си-

столической дисфункцией (ХСН с СФВ), но при этом отсутствует убедительная доказательная база улучшения выживаемости при использовании какого-либо специфического медикаментозного лечения у пациентов с ХСН с диастоли-ческой дисфункцией (ДД). Тем не менее эффективность применения некоторых препаратов была показана в отдельных исследованиях и в настоящее время продолжает изучаться [5].

Классическое определение ДД подразумевает чисто патофизиологический аспект неспособности ЛЖ принимать в себя объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах. ДД может соче-

таться с сохраненной или незначительно сниженной систолической функцией. В таких случаях принято говорить о «первичной» ДД. ДД рассматривается и как начальный этап, и как патологическое звено в «порочном круге» развития недостаточности кровообращения. Инициальное нарушение расслабления приводит к последовательным гемодинамическим проявлениям в виде нарушения наполнения, снижения выброса, увеличения преднагрузки и вновь нарушения расслабления. Однако пути коррекции ДД ЛЖ остаются пока малоизученными. Поскольку функциональный статус ЛЖ, особенно диастолическая функция, достаточно тесно связан с его структурно-геометрическими показателями, очевидно, что способность положительно воздействовать на эти параметры будет определять выбор препаратов и схемы их применения [7]. ДСН развивается на почве ДД. Нарушение релаксации и увеличение жесткости ЛЖ при АГ является основным ведущим элементом ДД. ДД в свою очередь является перкурсором ДСН [8]. У многих пациентов с ХСН систолическая дисфункция (СД) и ДД сосуществуют. По мере прогрессирования ДД ЛЖ на стадии ее декомпенсации присоединяется СД ЛЖ. Выделяют три основных типа нарушения диастолической функции ЛЖ: релаксативный, псевдонормальный и рестриктивный [9]. Последний имеет наихудший прогноз у больных ХСН. При рестриктивном типе ДД ремодели-рование ЛЖ достигает такой степени, при которой СД уже не играет основную роль, как и на начальных стадиях становления ХСН [10]. Рестриктивный тип нарушения диастолического наполнения ЛЖ является важнейшим предиктором сердечно-сосудистой смертности и вынужденной трансплантации сердца [8]. О возможности медикаментозной коррекции ДД свидетельствуют сообщения об инверсии допплеровского спектра диастолического наполнения ЛЖ в релаксативный или псевдонормальный тип ДД под влиянием успешной терапии ХСН [11]. Имеются также сообщения о реверсии рестриктивного типа диастоли-ческого наполнения ЛЖ после успешной трансплантации сердца [12].

На современном этапе доказано, что состояние диастолической функции может использоваться как критерий эффективности проводимой терапии. Теоретически способствовать улучшению диастолической функции должны препараты, уменьшающие гипертрофию ЛЖ,

улучшающие активное расслабление и увеличивающие податливость ЛЖ.

Эффективность р-адреноблокаторов при диастолических расстройствах может показаться парадоксальной, поскольку уменьшение симпатического влияния сопровождается ухудшением процесса активной релаксации миокарда [13]. Однако те положительные эффекты р-адреноблокаторов, которые связаны с урежением частоты сокращений сердца и, самое главное, с уменьшением гипертрофии ЛЖ, перевешивают их возможное негативное влияние на расслабление миокарда, что проявляется в конечном итоге улучшением общей структуры диа-столического наполнения сердца.

Высокая эффективность ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) связана прежде всего с уменьшением гипертрофии ЛЖ и улучшением эластических характеристик миокарда. По степени этого эффекта иАПФ практически не имеют себе равных, что связано как с их прямым влиянием на миокард через блокаду локальной ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы, так и с опосредованным воздействием за счет снижения артериального давления и уменьшения постнагрузки на ЛЖ. Тем не менее убедительных клинических примеров эффективного применения иАПФ при диастолической ХСН немного [14, 15].

Блокаторы рецепторов к ангиотензи-ну (А11), которые имеют не меньшее (а может, и большее), чем иАПФ, антипроли-феративное влияние на гладкомышечные клетки и фибробласты более безопасны и лучше переносимы. К сожалению, четких рекомендаций и схем терапии больных ХСН и ХСН с СФВ в настоящее время не существует.

В данный момент препараты всех классов используемых антигипертен-зивных средств способны в большей

или меньшей степени вызывать регресс гипертрофии миокарда [16]. Вопросу обратной динамики изменений, возникающих в миокарде вследствие гипертрофии, на фоне гипотензивной терапии было посвящено множество экспериментальных исследований. Несмотря на многочисленные исследования, результаты медикаментозной коррекции ДД достаточно противоречивы.

Цель исследования - оценка влияния на ДД ЛЖ ß-адреноблокаторов, иАПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину (AII).

Материалы и методы

К исследованию привлечены больные с ХСН на фоне АГ средний возраст которых составил 57,6±6,8 года, и с ХСН I, II, III функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) - 53 пациента (31 мужчина и 22 женщины). В качестве контрольной группы взяты 32 практически здоровых лица (20 мужчин и 12 женщин), средний возраст - 42,4±5,6 года.

Статистически значимых различий по эхокардиографическим (ЭхоКГ) показателям на момент включения в исследование в обеих группах не выявлено. Сравнивалось влияние приема иАПФ престариума, антагониста АТ1-рецепторов AII валсартана, неселективного ß-адреноблокатора с вазодилатиру-ющими и антиоксидантными свойствами карведилола. I группа (19 больных) получала карведилол 12,5-25 мг один раз в день, II группа (18 человек) - престариум 5-10 мг один раз в день, III группа (16 пациентов) - валсартан 80 мг два раз в день. ЭхоКГ-исследование выполнялось исходно и через 6 месяцев терапии.

Диастолическая и систолическая функции ЛЖ изучались на аппарате Exokardioqraf Vivid 4. Во всех группах по методу Teichholz рассчитывались объемные показатели ЛЖ: конечно-

ЦабЛиЕаВ Характеристика групп больных ХСН

Показатель I группа (n=19) II группа (n=18) III группа (n=16) Р

КДР ЛЖ, см 6,42±0,18 6,59±0,23 6,46±0,21 >0,05

КСР ЛЖ, см 3,98±0,11 4,09±0,15 4,05±0,12 >0,05

ФВ, % 38,32±1,45 37,25±1,23 35,28±1,54 >0,05

E, м/с 0,72±0,05 0,71±0,04 0,69±0,03 >0,05

A, м/с 0,51±0,04 0,52±0,05 0,54±0,07 >0,05

E/A 1,45±0,36 1,47±0,27 1,52±0,32 >0,05

DT, мс 182±11,2 178,32±13,3 179,53±14,9 >0,05

IVRT мс 109±4,21 112,43±3,21 115±3,38 >0,05

Примечание: p - статистическая достоверность различий между группами.

Нав Динамика показателей диастолической функции на фоне лечения

в группах с релаксативными и псевдонормальными типами ДД

Показатель Препарат Начало лечения Через p

6 месяцев

лечения

E K 0,55±0,04 0,67±0,03 <0,05

P 0,53±0,06 0,57±0,06 >0,05

V 0,69±0,08 0,73±0,03 >0,05

A K 0,65±0,04 0,62±0,03 >0,05

P 0,62±0,05 0,59±0,06 >0,05

V 0,66±0,03 0,62±0,04 >0,05

E/A K 0,87±0,21 1,03±0,09 >0,05

P 0,76±0,13 0,96±0,07 >0,05

V 0,79±0,09 0,93±0,11 >0,05

DT K 182,46±11,2 199,46±12,6 >0,05

P 178,32±13,3 188,46±10,2 >0,05

V 181,53±14,9 192,46±9,2 >0,05

IVRT K 119±3,2 106±4,2 <0,05

P 116±2,4 103±2,1 <0,05

V 118±2,3 104±1,9 <0,05

Примечание: здесь и в табл. 3 К - карведилол, Р - престариум, V - валсартан, р - статистическая достоверность различий между группами до и после лечения.

3 Динамика показателей диастолической функции на фоне лечения

в группах с рестриктивным типом ДД

Показатель Препарат Начало лечения Через p

6 месяцев

лечения

E K 1,01±0,04 0,96±0,03 >0,05

P 1,03±0,06 0,94±0,06 <0,05

V 0,98±0,05 0,91±0,03 >0,05

A K 0,32±0,04 0,45±0,03 <0,05

P 0,29±0,05 0,31±0,05 >0,05

V 0,39±0,03 0,63±0,04 <0,05

E/A K 3,2±0,6 3,1±0,8 >0,05

P 3,8±0,3 2,9±0,3 <0,05

V 2,6±0,5 1,4±0,3 <0,05

DT K 145,4±11,2 151,3±7,3 >0,05

P 141,3±6,3 159,6±5,2 >0,05

V 139,5±6,9 149,46±7,2 >0,05

IVRT K 112±4,2 108±4,2 >0,05

P 118±2,4 106±2,1 >0,05

V 111±4,3 104±3,4 >0,05

диастолический (КДО, мл), конечно-систолический (КСО, мл) и ФВ (%). Диастолическая функция ЛЖ сердца оценивалась по следующим показателям: максимальная скорость и время раннего диастолического наполнения (Е, м/сек), максимальная скорость и время наполнения ЛЖ во время систолы левого предсердия (А, м/сек), соотношение Е/А, время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT мс), время замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT мс). За ненормальный

тип релаксации были взяты I стадия E/A <1, IVRT >100 мс и DT >220 мс, псевдонормальный - II стадия E/A >1-2, IVRT 70-100 мс и DT 150-220 мс, рестрик-тивный тип ДД - III стадия Е/А >2, IVRT <70 мс и DT <150 мс.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 6,0 for Windows. Использовались стандартные методы статистики, в частности, вычисление непарного t-критерия Стьюдента для оценки достоверности различий между группами.

Данные представлены в виде M±m, где M - средняя величина, m - стандартная ошибка средней величины. За статистическую достоверность различий принимали p<0,05.

Результаты и обсуждение

Клиническая характеристика групп больных приведена в таблице 1. При ЭхоКГ-исследовании не выявлено достоверных различий между группами с систолическими и диастолическими параметрами.

На фоне лечения у пациентов отмечалось клиническое улучшение в виде уменьшения одышки, повышения толерантности к физической нагрузке, увеличился диурез. В момент лечения не отмечалось повышения креатинина, мочевины, калия и активности печеночных индикаторных ферментов. При обследовании у 28 больных был обнаружен релаксативный тип ДД, у 15 - псевдонормальный, у 10 - рестриктивный. При ре-лаксативных и псевдонормальных типах ДД положительной динамикой считали увеличение раннего диастолического наполнения (Е), уменьшение позднего диастолического наполнения (А), увеличение времени замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ и уменьшение времени изоволю-метрического расслабления ЛЖ (IVRT). Среди больных с релаксативным и псевдонормальным типами ДД достоверное улучшение диастолической функции было в группе лиц, принимающих карве-дилол (табл. 2). Благоприятное действие карведилола обусловлено несколькими механизмами: замедление частоты сердечных сокращений сердца и в результате этого улучшение диастолического наполнения ЛЖ, уменьшение гипертрофии ЛЖ и угнетение высвобождения ренина. У больных с рестриктивным и псевдонормальным типами ДД все препараты достоверно (p<0,05) укорачивали время изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT).

При рестриктивном типе ДД положительной динамикой считали снижение исходно высоких показателей Е и E/A, удлинение времени замедления потока раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT). Среди больных с рестриктив-ным типом ДД достоверное улучшение диастолической функции было в группе лиц, принимающих престариум (табл. 3). Благоприятное действие престариума можно объяснить накоплением в миокарде брадикинина, воздействием на ремо-делирование миокарда и уменьшением

массы миокарда, обратным развитием фиброза и повышением эластичности стенки ЛЖ. Отношение скоростей раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ (E/A) достоверно улучшалось как в группе с престариумом, так и в группе получавших валсартан (p<0,05).

Благоприятное действие антагонистов АТ1-рецепторов иАПФ на показатель, качественно отражающий тип ДД ЛЖ (E/A), можно объяснить положительным влиянием на ГЛЖ и выраженность фиброза, устранять диастолические расстройства. IVRT достоверно уменьшалось в группе престариума (p<0,05).

Заключение

ДД представляет начальный этап развития ХСН и существенно влияет на ее прогрессирование, а также прогноз больных с данным заболеванием. Разработка медикаментозного лечения и его применение в клинических условиях на этапе реабилитационных мероприятий мо-

жет быть одним из эффективных воздействий как на процессы ремоделирования миокарда ЛЖ при АГ так и на устранение ДД сердца. Валсартан и престариум обладают преимуществами по влиянию на ДД ЛЖ по сравнению с карведилолом.

Таким образом, ХСН представляет собой неоднородное патофизиологическое состояние, лечение которого должно проводиться с учетом его этиологии, патогенеза, типа ДД и главное - состояния сократительной функции ЛЖ.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.Н., Беленков Ю.Н. [и др.] Хроническая сердечная недостаточность. - М., 2010. - 332 с.

2. Murphy J.G., Lloyd M.A. Mayo. Clinic Cardiology: Concise Textbook. - Oxford, 2018. - 5th ed. - 1120 p.

3. McDonagh TA., Gardner R.S. Oxford Textbook of Heart Failure. - Oxford, 2011.

4. Белоусов Ю.Б., Упницкий А.А., Ханина Н.Ю. // Кардиология. - 2005. - №2. - С.26-31.

5. Отрохова Е.В. // Клин. фармакол. тер. - 2007. -Т.16, №3. - С.53-59.

6. Пристром М.С., Сушинский В.Э. // Медицинские новости. - 2008. - №12. - С.17-19.

7. Тареев В.Ю., Даниелян М.О., Беленков Ю.Н. // Сердечная недостаточность. - 2006. - Т.7, №4. - С.164-171.

8. Шевченко О.П., Шевченко А.О. // Рос. кардиол. журнал. - 2008. - №5. - С.76-84.

9. Spirito P., Maron B.J., Bonow R.O. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1986. - N7. - P.518-526.

10. Cleland J.G.F, Tendera M., Adamus J., et al. // Eur. J. Heart Failure. - 1999. - N3. - P.211-217.

11. Packer M. // Eur. Heart J. - 1999. - N20. - P.1348-1355.

12. Philbin E., Rocco T. // Am. Heart J. - 1997. -Vol.134. - P.188-195.

13. Nagueh S.F, Appleton C.P., Gillebert TC., et al. // Eur. J. Echocardiogr. - 2009. - Vol.10, N2. - P.165-193.

14. Udelson, J.E. // Circulation. - 2011. - Vol.124. -e540-e543.

15. Braunwold E. Heart Disease. - 11th ed. - 2018.

16. Zucker I.H., Xiao L., Haack K.K. // Clin. Sci. (Lond). - 2014. - Vol.126, N10. - P.695-706.

Поступила 11.05.2022 г. Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.

Результаты эндоваскулярного и хирургического лечения функциональной митральной недостаточности у пациентов с кардиомиопатией

Шатова О.Г., Денисевич Т.Л., Курлянская Е.К., Полонецкий О.Л., Островский Ю.П., Осмоловская Т.В.

Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь

Shatova O.G., Denisevich TL., Kurlyandskaya E.K., Polonetsky O.L., Ostrovsky YP., Osmolovskaya TV.

Republican Scientific and Practical Center «Cardiology», Minsk, Belarus

Results of endovascular and surgical treatment of functional mitral regurgitation in patients with cardiomyopathy

Резюме. Представлены результаты лечения пациентов с кардиомиопатией и митральной недостаточностью (МН) через 3 месяца после имплантации устройства MitraClip и пластики митрального клапана. На основании анализа показателей, выполненного на гомогенных до вмешательства группах, продемонстрирована сопоставимость эндоваскулярного и хирургического лечения по частоте случаев рецидива МН, динамике размеров левого желудочка сердца, концентрации NT-proBNP показателей теста шестиминутной ходьбы и спировелоэргометрической пробы. Показаны преимущества каждого из методов лечения МН: пациенты после установки системы MitraClip характеризуются лучшими показателями качества жизни; хирургическая реконструкция митрального клапана превосходит эндоваскулярное лечение по влиянию на показатели геометрического ремоделирования левого желудочка. Ключевые слова: кардиомиопатия, митральная недостаточность, эндоваскулярное лечение, пластика митрального клапана.

Медицинские новости. - 2022. - №9. - С. 72-77. Summary. The article presents the results of treatment of patients with cardiomyopathy and mitral insufficiency (MN) 3 months after implantation of the MitraClip device and mitral valve repair (MC). Based on the analysis of indicators performed on homogeneous pre-intervention groups, the comparability of endovascular and surgical treatment was demonstrated in terms of the incidence of MN recurrence, the dynamics of the size of the left ventricle (LV) of the heart, the concentration of NT-proBNP the indicators of the six-minute walk test and the spiroveloergometric test. The advantages of each of the MN treatment methods are shown: patients after the installation of the MitraClip system are characterized by better quality of life indicators; surgical reconstruction of MC surpasses endovascular treatment in terms of the effect on the parameters of geometric LV remodeiing. Keywords: cardiomyopathy, mitral insufficiency, endovascular treatment, mitral valve repair. Meditsinskie novosti. - 2022. - N9. - P. 72-77.

Проблема методов лечения пациентов с кардиомиопатией (КМП), особенно с тяжелой систолической дисфункцией левого

желудочка (ЛЖ) сердца, является одной из наиболее актуальных и изучаемых в кардиологии. Прогрессирующее патологическое ремоделирование миокарда

неизбежно приводит к развитию митральной недостаточности (МН). В свою очередь наличие хронической вторичной МН у лиц с КМП связано с ухудшением