CC BY
17
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
УДК 616.72 - 002 - 022.7
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛОКАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ГОНАРТРОЗА И ВЕНОЗНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1 2 А.С. Носкова, Л.Ю. Широкова , О.Г. Козлова
Ярославская государственная медицинская академия
Исследована зависимость эффекта внутрисуставной терапии го-нартроза препаратами глюкокортикостероидов и гиалуроновой кислоты и венозного оттока в нижних конечностях. Установлено, что результат локальной терапии гонартроза препаратом гиалуро-новой кислоты выше в группе лиц без сопутствующей венозной ги-пертензии и варикозной болезни вен нижних конечностей. На эффективность локальной терапии глюкокортикостероидами затрудненный венозный отток в нижних конечностях не влияет.
$
Ключевые слова: гонартроз, пожилые пациенты, венозная гипер-тензия, локальная терапия
Key words: osteoarthritis, elderly patients, venous hypertension, intraar-ticular treatment
Установлено, что развитие остеоартроза коленных суставов связано с возрастом, полом, ожирением, деформацией и травмой нижних конечностей. Однако многие вопросы патогенеза гонартроза изучены недостаточно, в частности при сопутствующей венозной патологии [7,10].
Известно, что с возрастом повышается уровень постокклюзионного венозного давления в задней большеберцовой вене, причем он достоверно выше у пациентов старше 60 лет, чем у лиц моложе 40 лет [4]. По литературным данным, при остеоартрозе снижен венулярный тонус и замедлен венозный отток, что нарушает кровоснабжение суставов и влияет на выраженность боле-
1 Широкова Лариса Юрьевна, канд. мед наук, доцент. Тел.: 8-905-639-68-96. E-mail: [email protected].
2 Козлова Ольга Георгиевна, ассистент, Тел.: 8-910-975-08-65.
вого синдрома [2—5,8]. Однако исследования степени воздействия сосудистой венозной компоненты на эффективность локальной терапии ос-теоартроза коленных суставов не проводились.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы 68 пациентов с первичным гонарт-розом II и III рентгенологической стадии (по Келлг-рену и Лоуренсию, 1957) [9]. Возраст больных 56 (52—63) лет при давности болезни 8 (5—12) лет.
Критерии включения: достоверный диагноз остеоартроза, возраст пациентов 45—75 лет; интенсивность боли при ходьбе по ВАШ более 40 мм; величина суммарного функционального индекса Лекена не менее 6; письменное согласие пациента на участие в исследовании.
Критерии исключения: гонартроз I и IV рентгенологической стадии, боль по ВАШ в дневное время меньше 40 мм, индекс Лекена менее 4, заболевания внутренних органов, которые в той или иной степени
-ê-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
могли повлиять на выраженность остеартроза или эффективность его терапии, внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов в предыдущие 6 мес, декомпенсированная варикозная болезнь вен нижних конечностей, наличие трофических язв.
В зависимости от характера лечения пациенты были рандомизированы в 2 группы: 35 пациентов (51,5%) получали локальную терапию глюкокорти-костероидом (дипроспан), 33 (48,5%) — производным гиалуроновой кислоты (ферматрон).
Основными показателями клинического состояния пациента были выраженность болевого синдрома по визу ально-аналоговой шкале (ВАШ, ранг 0—100 мм) и функциональное состояние по индексу WOMAC (ранг 24—120) [6]. Уровень венозной гипертензии оценивали по постокклюзионному венозному давлению в задней большеберцовой вене при ультразвуковой допплерографии [4]. Эффективность лечения определяли через 1 и 3 мес после его начала.
Статистический анализ проводился с помощью программы «STATISTICA 6.0» (StatSoft, USA). Результаты представлены в виде Me и межквартильно-го размаха (Q25-Q75). Достоверность различий оценивали критериями Уилкоксона и Краскала—Уолли-са с уровнем статистической значимости p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По исходному уровню венозного давления в задней большеберцовой вене пациентов распределили в 3 подгруппы:
1 — ОА без венозной гипертензии и признаков варикозной болезни (ОАиз) — 22 человека (32,4%);
2 — ОА с сопутствующей венозной гипертен-зией, но без варикозной болезни (ОА + ВГ) — 24 человека (35,2%);
3 — ОА с сопутствующей варикозной болезнью (ОА + ВБ) — 22 человека (32,4%).
У больных с сопутствующей венозной гипер-тензией и варикозной болезнью вен нижних конечностей выраженность боли по ВАШ была на 18,6% (р < 0,05) выше, а функциональный индекс WO MAC — на 11% (p < 0,05) выше, чем у пациентов с ОАиз.
Влияние затрудненного венозного оттока на интенсивность болевого синдрома по ВАШ и индекс WOMAC при локальной терапии дипроспа-ном представлено в табл. 1.
Через 1 мес лечения во всех группах динамика ВАШ и индекса WOMAC составила 19,4 (p < 0,05)
и 25,5% (р < 0,01); 27,1 (р < 0,01) и 21,3% (р < 0,01); 29,5 (р < 0,01) и 23,2% (р < 0,01) соответственно. Абсолютные значения достигнутого снижения оценки боли по ВАШ были сравнимы. Индекс WOMAC был достоверно меньшим у лиц без венозной гипертензии.
Через 3 мес наблюдения во всех группах оба клинических параметра (ВАШ и индекс WOMAC) возвращались к исходному значению (р > 0,05).
Таким образом, при локальной терапии ди-проспаном во всех группах в течение первого месяца наблюдения регистрировалось снижение интенсивности боли по ВАШ и суммарного индекса WOMAC с последующим возвращением к исходным величинам к 3-му месяцу. Исходная венозная гипертензия и варикозная болезнь вен нижних конечностей при гонартрозе практически не влияли на эффективность локальной терапии глюкокортикостероидом.
Зависимость эффективности внутрисуставной терапии производным гиалуроновой кислоты и уровня венозного давления в нижних конечностях представлена в табл. 2.
Таблица 1
Венозный отток в нижних конечностях и интенсивность болевого синдрома по ВАШ и индексу WOMAC при лечении дипроспаном
Показатели ОАиз, n = 10 ОА + ВГ, n = 13 ОА + ВБ, n = 12
Боль
по ВАШ
исходно 62 70 71
(60—64) (60—77,5) # (61—82,5) #
через 1 мес 50 51 50
(46—50)* (42—57,5)* (46,5—60)*
через 3 мес 60 65 67,5
(52—65) (61—70) (60—77,5)
Индекс
WOMAC
исходно 64,5 75 73
(64—70) (64,5—76,5) (63—79)
через 1 мес 48 59 56
(46—50)* (53—61)*# (49,5—57,5)* #
через 3 мес 65 72 74,5
(62—70) (59—78) (68—82)
Примечание. * — достоверные различия в группах по сравнению с исходными показателями; # — достоверные различия ОА + ВГ и ОА + ВБ по сравнению с ОАиз. Уровень достоверности — р < 0,05.
-Ф-
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 3-4, 2011
Таблица 2
Венозный отток в нижних конечностях и выраженность боли по ВАШ и индекс WOMAC при локальной терапии ферматроном
Показатели ОАиз, n = 12 ОА + ВГ, n = 11 ОА + ВБ, n = 10
Боль
по ВАШ
исходно 59,5 70 70
(54-62) (67-75)# (65-75)#
через 1 мес 30 53 73
(20-40)* (48-65)* # (70-75)*#
через 3 мес 32,5 44 67,5
(20-40)* (40-45)* # (60-70)#
Индекс
WOMAC
исходно 63 68 70
(59,5-65) (64-75) # (65-72)#
через 1 мес 45 54 58
(42-45,5)* (50-56)*# (56-59)*#
через 3 мес 45 54 56
(42,5-48,5)* (48-54)*# (53-56)*#
Примечание. * — достоверные различия в группах по сравнению с исходными показателями; # — достоверные различия групп ОА + ВГ и ОА + ВБ по сравнению с группой ОАиз. Уровень достоверности — р < 0,05.
Через 1 мес лечения в группах ОАиз и ОА + ВГ динамика ВАШ и индекса WOMAC составила 49,5 (р < 0,01) и 28,6% (р < 0,05); 24,3 (р < 0,05) и 20,6% (р < 0,05) соответственно. Абсолютные значения достигнутого снижения боли по ВАШ и индекса WOMAC были достоверно меньшими у лиц без венозной гипертензии.
К 3-му месяцу наблюдения боль по ВАШ в группе ОАиз составила 45,4% (р < 0,05), а в группе ОА+ВГ — 37% (р < 0,01) по сравнению с исходными. Индекс WOMAC оставался на том же сниженном уровне, как и через 1 мес лечения (-28,6 и -20,6%, р < 0,05).
У пациентов с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей результат терапии производным гиалуроновой кислоты был самым низким. Этот препарат у пациентов данной категории приводил к усилению болевого синдрома по ВАШ в 1-й месяц после процедуры на 4,2% (р < 0,01) и снижению суммарного индекса WOMAC на 17,1% (р < 0,01) с последующим возвращением к исходному показателю боли по ВАШ к 3-му месяцу от начала терапии.
Таким образом, терапия препаратом гиалуро-новой кислоты в течение 3 мес в группе изолированного остеоартроза и у пациентов с гонартро-зом и сопутствующей венозной гипертензией приводила к достоверному снижению интенсивности боли по ВАШ и суммарного индекса WOMAC. В группе лиц с сопутствующей варикозной болезнью вен нижних конечностей при лечении этим препаратом в 1-й месяц наблюдения возрастала интенсивность болевого синдрома по ВАШ, с последующим снижением его до исходного значения к 3-му месяцу. Функциональный индекс WOMAC в течение всего периода наблюдения был достоверно ниже исходного значения.
При первичном остеоартрозе коленных суставов сопутствующая варикозная болезнь генетически детерминирована, она наблюдается у 49,4% этих пациентов [2]. Затруднение венозного оттока сопровождается повышением локального воспаления в коленных суставах и увеличением интенсивности болевого синдрома [4].
В данной работе впервые изучено влияние венозной гипертензии и сопутствующей варикозной болезни на эффективность локальной терапии кортикостероидом и производным гиалуроновой кислоты. Установлено, что венозная патология никак не влияет на результаты лечения корти-костероидом и ухудшает эффект терапии препаратом гиалуроновой кислоты, возможно, вследствие дестабилизации механизма роликового насоса, выполняемого синовиальной жидкостью [1] с ухудшением венозной гемодинамики в области коленного сустава и усилением болевого синдрома.
Данные нашего исследования согласуются в определенной мере с представлением о риске венозного тромбоза у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Вероятно, следует более внимательно относиться к рекомендации о нежелательном применении препаратов гиалуроновой кислоты (ферматрон) при остео-артрозе с сопутствующим венозным и лимфатическим стазом.
Представляется, что внутрисуставная терапия гонартроза производными гиалуроновой кислоты должна сопровождаться дополнительными мерами физической коррекции венозной гипер-тензии.
-Ф-
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ВЫВОДЫ
1. Сопутствующая варикозная болезнь вен или венозная гипертензия нижних конечностей не влияет на эффективность локальной терапии остеоартроза коленных суставов глюкокортико-стероидными препаратами.
2. Венозная гипертензия у пациентов с гонар-трозом при лечении вязкостными препаратами приводит к отсрочке анальгетического действия.
3. Сопутствующая варикозная болезнь вен нижних конечностей в стадии компенсации у пациентов с остеоартрозом коленных суставов полностью нивелирует положительный клинический эффект производных гиалуроновой кислоты.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кожевников Е.В. Функциональная гидродинамика синовиальной среды коленного сустава и заболевание вен нижних конечностей при гонартрозе // Сборник материалов VII конгресса Российского артроскопического общества. 2007. С. 5-6.
2. Лапшина С.А., Салихов И.Г., Мухина Р.Г. и др. Кли-нико-патогенетические особенности синтропии остеоартроза с заболеваниями периферических вен // На-уч.-практ. ревматол. 2004. № 2. С. 107.
3. Насонов Е.Л. Ревматология. Практические рекомендации. М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. С. 178.
4. Позин А.А. Значение периферического кровообращения в формировании структурных и функциональных нарушений коленных и тазобедренных суставов у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом. Авто-реф. дис.... д-ра мед. наук. Ярославль, 2000.
5. Салихов И.Г., Лапшина С.А., Мясоутова Л.А., Кириллова Э.Р., Мухина Р.Г. Остеоартроз и заболевания периферических вен нижних конечностей: особенности сочетанной патологии // Терапевтический архив. 2010. № 5. С. 58-60.
6. Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H. et al. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patient with osteoarthritis of the hip or knee. // J. Rheumatol. 1988. № 15. P. 1833-1840.
7. Blagojevic M., Jinks C., Jeffery A., Jordan K.P. Risk factors for onset of osteoarthritis of the knee in older adults: a systematic review and meta-analysis. steoarthritis // Cartilage. 2010. Vol. 18. № 1. P. 24-33.
8. Findlay D.M. Vascular pathology and osteoarthritis // Rheumatology (Oxford). 2007. Vol. 46. № 12. P.1763-1768.
9. Kellgren J.A., Lawrence J.S. Radiologic assessment of osteoarthrosis // J. Ann. Rheum. Dis. 1958. № 17. P. 388397.
10. Ouedraogo D.D., Seogo H., Cisse R., Tieno H., Ouedrao-go T., Nacoulma I.S., Drabo Y.J. Risk factors associated with osteoarthritis of the knee in a rheumatology outpatient clinic in Ouagadougou, Burkina Faso // Med. Trop. (Mars). 2008. Vol. 68. № 6. P. 597-599.
Поступила 23.12.2010
Академик Андрей Воробьев: Я — насквозь советский человек
Академик
АНДРЕЙ ВОРОБЬЕВ:
1
Я-
/ I - насквозь советский человек
«НЬЮДИАМЕД» Москва, 20Ю
Ньюдиамед, 2010 г. — 948 с. ISBN 978-5-88107-081-6
Это книга о выдающемся враче, ученом и замечательном человеке академике Андрее Ивановиче Воробьеве, составленная в значительной мере из его выступлений, статей, клинических разборов, интервью, публикаций комментариев авторов-составителей.
Читатель увидит, как пульсирует мысль, формируются непростые решения.
В книге много исторических параллелей, необычных для современности взглядов по вопросам этики и морали. Книга одинаково интересна как врачам всех специальностей, так и читателям без медицинского образования.
По вопросам приобретения обращаться: Издательство «Ньюдиамед» www.zdrav.net E-mail: [email protected] (499) 782-31-09
-ê-
