CC BY
40
УДК: 616.24-002.5-058.5.56-085.33.032.14
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛИМФОТРОПНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ОГРАНИЧЕННЫМИ ФОРМАМИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЫ
Е. А. Цгоева
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Введение
Данные литературы показывают, что на общую ситуацию по туберкулезу оказывает высокий уровень заболеваемости туберкулезом в местах лишения свободы. По данным ФСИН, в 2006 году доля случаев заболевания туберкулезом, выявленных в учреждениях ФСИН, составляла 12,1% (14 283 больных). За семь лет, с 1999 по 2006 год, заболеваемость туберкулезом в пенитенциарной системе удалось снизить с 4347 до 1387 на 100 тыс. подозреваемых, обвиняемых и заключенных, что, тем не менее, выше аналогичного показателя заболеваемости среди общего населения в 16,8 раза. Риск заболеть туберкулезом в УИС во много раз выше, чем в общей популяции. Почти четверть всех впервые выявленных больных туберкулезом в России находилась в учреждениях уголовно-исполнительной системы [6]. Многие из них являются социально дезадаптированными лицами. В последующем асоциальное поведение таких больных значительно увеличивает риск развития хронических форм туберкулеза и повышает вероятность развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. Ограниченные формы туберкулеза, такие как очаговый, инфильтративный туберкулез, протекающие без распада легочной ткани и бактериовыделения, характеризуются
малосимптомным доброкачественным течением и благоприятным исходом. Однако у больных из мест лишения свободы, в отличие от остального населения, специфический воспалительный процесс склонен к осумкованию, фиброзированию, формированию больших остаточных изменений, прогрессирующему и рецидивирующему течению. Поэтому возникает необходимость разработки и применения высокоэффективных методов лечения, которым свойственны создание высокой концентрации химиопрепаратов в зоне специфического воспаления, воздействие на механизмы саногенеза, хорошая контролируемость, безопасность. Указанным требованиям отвечают лимфологические методы лечения [4]. С другой стороны, дефицит легочного сур-фактанта приводит к распространению специфического воспаления [2], а его достаточность обеспечивает не только анти-ателектатический, но и рассасывающий, антифибротический, иммуномодулирующий эффекты. Сурфактантпротективным действием при туберкулезе легких обладает препарат мукосольвинового ряда «Амброк-
сол» [3].
Цель исследования — усовершенствование методов лимфотропного лечения, внедрение в работу туберкулезной больницы в системе исполнения наказаний и оценка их эффективности.
Материалы и методы
Объектом исследования явились 85 больных. Из них 40 получали лимфтропную терапию и составили основную группу. Она была разделена на две подгруппы. 20 больных с впервые выявленным в местах лишения свободы активным очаговым (85%) и инфильт-ративным (15%) туберкулезом легких (средний возраст 28,5 г.), получавших лимфотроп-ное введение изониазида, составили 1-ю группу; 20 больных с впервые выявленным активным очаговым (89%) и инфильтра-тивным (11%) туберкулезом легких (средний возраст 32,4 г.), получавших лимфотропное введение амброксола и изониазида, составили 2-ю группу. В качестве группы сравнения выступали 45 больных с аналогичными специфическими процессами, которые получали традиционную химиотерапию в соответствии с приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» (изониазид, рифам-пицин, этамбутол, стрептомицин или кана-мицин) (3-я группа). Все обследованные — мужчины. Во всех группах исследования воспалительный процесс в легких занимал не более двух сегментов с одной стороны и не более трех — с обеих, не было распада легочной ткани и бактериовыделения.
У пациентов 1-й группы в составе комплексной химиотерапии применялось лим-фотропное введение изониазида в дозировке 10 мг/кг в растворе из 15 мл 0,25%-ного раствора новокаина и 2,5 тыс. ЕД гепарина (ежедневно, начиная с момента установления диагноза, до 60 инъекций на курс) в около-грудинную, яремную, позадимечевидную зоны последовательно. Пациенты 2-й группы получали лимфотропное введение амброк-сола в дозе 7,5 мг (1 мл) в 9 мл 0,25%-ного раствора новокаина (2—3 раза в неделю, 5 инъекций на курс) и изониазида по выше-
указанной схеме. В обеих группах место инъекции облучалось ЭМИ КВЧ (электромагнитное излучение крайне высокой частоты) с длиной волны 5,6 мм, с помощью аппарата КВЧ-МД (ООО «РЭСЛА», г. Фрязино) в течение 15 мин. Методика КВЧ-модуляции при лимфотропной терапии разработана нами экспериментально [5]. Эффективность лечения во всех группах оценивалась по клини-ко-рентгенологическим критериям непосредственно после окончания курса лимфо-тропной терапии (ЛТТ) (2 месяца) и через 1 год после начала лечения. Клинико-рентге-нологические показатели в 1-й и 2-й группах сравнивались с показателями 3-й и между собой. С целью оценки процессов перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) в легочных мембранах определялся уровень малонового диальдегида (МДА) в конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ), собранного по нашей методике [1]. Для статистической обработки использовались методы Стьюдента (^ для параметрических показателей и углового преобразования Фишера (ф*) для непараметрических величин.
Результаты и их обсуждение
Результаты исследования показали, что переносимость лимфотропной терапии хорошая. Осложнений не наблюдалось ни в одном случае. Поскольку лимфотропное введение препаратов является парентеральным, контроль за лечением осуществляется самой методикой. Включение пациентов в группы лимфотропной терапии повышало их комп-лаентность.
При выявлении туберкулеза жалобы наблюдались у 60% больных 1-й группы, у 72% пациентов 2-й группы и у 85% — 3-й. Интоксикационная симптоматика преобладала у 60% больных 1-й группы, у 66% — 2-й группы и у 75% — 3-й. Респираторные симптомы
были у 40% лиц 1-й, у 55% лиц 2-й и 65% лиц 3-й группы.
Через 2 месяца лечения жалобы сохранялись у 15, 22 и 65% пациентов соответственно. Интоксикационные симптомы наблюдались у 10, 11 и 55%, респираторные — у 5, 11 и 40% больных соответственно (р<0,05, ф*). Клиническая эффективность лечения была одинаково высокой в 1-й и 2-й группах, достоверно отличалась от группы сравнения.
Рентгенологическая динамика оценивалась по скорости рассасывания очаговых или инфильтративных изменений в легочной ткани. Так, через 2 месяца лечения существенное рассасывание воспалительных изменений наблюдалось у 50% больных 1-й, у 72% — 2-й и у 22,2% — 3-й группы. Через 4 месяца от начала лечения — у 20, 0 и 35,6% соответственно. Через 6 месяцев — у 10, 0 и 20% (р<0,05, ф*), через 1 год — у 10, 12 и 22,2% соответственно (р<0,05, ф*) (рис.).
изменений и/или появления деструкции легочной ткани и бактериовыделения наблюдалось у 10% пациентов 1-й группы, у 12% — 2-й, в 2 раза чаще (24%) — 3-й группы и наступало в сроки 6—18 месяцев лечения.
По выраженности флоготестов также наблюдались отличия между группами пациентов. Например, уровень СОЭ до начала лечения был повышен у 35% больных 1-й группы, у 38% — 2-й и у 50% — 3-й. Через 2 месяца лечения превышение нормальных значений СОЭ не наблюдалось у пациентов 1-й и 2-й групп, но было у 22% больных 3-й группы (р<0,05, ф*). Следовательно, при лимфотроп-ной терапии воспаление купируется быстрее, чем при традиционном лечении. Противовоспалительный эффект связан с детоксика-ционным механизмом лимфотропной терапии, с одной стороны, и с просурфактатным действием амброксола — с другой. Достаточное количество сурфактанта способствует
Р и с. Существенное рассасывание воспалительных изменений в легких в различные сроки лечения
По ряду рентгенологических показателей наибольший эффект от лечения был получен во 2-й группе с лимфотропным введением изониазида и амброксола, по отношению как к 1-й группе (лимфотропным введением лишь изониазида), так и к группе сравнения.
Прогрессирование специфического процесса в виде нарастания инфильтративных
исчезновению дистелектазов вокруг фокуса воспаления, стимуляции факторов местной защиты. Так, изучение уровня малонового ди-альдегида в КВВ показало, что на фоне традиционной полихимиотерапии происходит его увеличение в несколько раз, свидетельствующее об усилении ПОЛ. Тогда как при лим-фотропных методиках химиотерапии это
негативное явление выражено существенно меньше (табл.).
Побочные реакции от препаратов (токсические и токсико-аллергические) зарегистрированы у 10% больных 1-й группы, не зарегистрированы во 2-й группе, были у 30% в 3-й группе (р<0,05, ф*). То есть лимфотроп-ная терапия улучшает переносимость лечения, особенно при подключении амброксола. Трудности лечения, связанные с наличием
инъекционные наркотики. Из перенесенных ранее заболеваний отмечает вирусные гепатиты В и С. При обследовании: общее состояние удовлетворительное, по органам и системам патологических изменений не найдено. В гемограмме обращали на себя внимание лейкоцитоз 7,8*109/л, лимфоцитоз 34%. Ми-кобактерии туберкулеза бактериоскопически и бактериологически не обнаружены. Рентгенологически: в С1, 2 правого легкого опреде-
Таблица
Содержание малонового диальдегида в конденсатах выдыхаемого воздуха у больных ограниченными формами туберкулеза легких (нмоль/мл, М±m)
Группа
1-я 2-я 3-я
До лечения 1,09+0,19 0,61+0,09 0,41+0,07
Через 2 месяца лечения 1,74+0,42 * 0,72+0,11 * 2,87+0,43
Примечание. * — различия достоверны при сравнении с 3-й группой (р<0,05,
сопутствующих заболеваний (вирусный гепатит С), наблюдались у 15, 22 и 15% соответственно.
Длительность лечения в 1-й группе составила в среднем 107 дней, во 2-й — 114 дней, в 3-й — 148 дней. Таким образом, лимфотроп-ные методы лечения ускоряют инволюцию специфического процесса и перевод больных в следующую (3-ю) группу диспансерного учета.
П р имер. Больной С., 28 лет. Изменения в легких выявлены при профилактическом флюорографическом исследовании в исправительном учреждении. Изначально предъявлял жалобы на общую слабость, боли в верхнем отделе грудной клетки справа, без иррадиации, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных значений в течение последнего месяца, снижение массы тела. Ранее туберкулезом легких не болел, но находился в контакте с больным. Употреблял
лялись крупноочаговые тени разной интенсивности, с нечеткими контурами, на фоне измененного бронхососудистого рисунка. С целью дифференциальной диагностики между очаговым туберкулезом и очаговой пневмонией С1, 2 правого легкого проведены два курса неспецифической терапии (цефт-риаксон, затем ципрофлоксацин). На контрольной рентгенограмме через 4 недели: С1, 2 справа сохраняются очаговые тени без четких контуров, фиброзно-сосудистая тяжи-стость, деформированные корни легких. Рентгенологическая динамика отсутствует. На основании данных комплексного клини-ко-рентгенологического обследования установлен диагноз: очаговый туберкулез С1, 2 правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ (-/-), ГДУ 1А. Назначено лечение: режим 3, фаза интенсивная (в соответствии с приказом № 109 МЗ РФ). Проводилось лим-фотропное введение изониазида и амброк-
сола по указанной выше методике. Через два месяца лечения жалоб больной не предъявлял, лечение переносил хорошо. Объективные данные по органам и системам без особенностей. В гемограмме снижение уровня лейкоцитов до 6*109/л, сохранялся относительный лимфоцитоз 37%. Микобактерии туберкулеза бактериоскопически и бактериологически не обнаруживались. На рентгенограмме легких: легочные поля удовлетворительной прозрачности, бронхососудистый рисунок не изменен, в С2 правого легкого локальный пневмосклероз, единичные интенсивные мелкоочаговые тени с четкими контурами. Рентгенологическая динамика положительная. Больной переведен на амбулаторное лечение по режиму 3, фазе продолжения. За 3 года наблюдения в исправительном учреждении и после освобождения прогресси-рование или рецидивирование специфического процесса отсутствовало. Пациент вернулся к труду.
Данный пример демонстрирует, что назначение лимфотропного лечения способствует быстрому заживлению специфического воспаления у социально дезадаптированных больных с высоким риском побочных реакций от противотуберкулезных препаратов, формирования лекарственной устойчивости МБТ и недостаточной эффективности химиотерапии.
Выводы
Применение КВЧ-модуляции при лим-фотропной химиотерапии и особенно лимфотропное введение амброксола у больных ограниченными формами туберкулеза легких в условиях пенитенциарной системы позволяет достичь следующих результатов:
• более быстрое и полное исчезновение клинических симптомов болезни;
• ускорение рассасывания очаговых и инфильтративных изменений в легких;
• скорейшее исчезновение воспалительных изменений в гемограмме;
• сокращение сроков основного курса лечения, ускорение перевода больных в 3-ю группу ДУ.
Библиографический список
1. Бурухина Л. В. Устройство для сбора конденсата выдыхаемого воздуха/Л. В. Бурухина, С. В. Федотов, И. М. Пеленева_//Свидетельство № 6691 на полезную модель от 16.06.1998 г., приоритет 02.09.1996 г.
2. Ерохин В. В. Морфофункциональные изменения сурфактантной системы легких при туберкулезе легких/В. В. Ерохин, Л. Н. Лепеха//Вестн. РАМН.— 2000.— № 12.— С. 31—35.
3. Лепеха Л. Н. Сурфактантная система легких при экспериментальном туберкулезном воспалении и оценка ее морфофунк-ционального состояния у человека: авто-реф. дис. ... докт. биол. наук/Л. Н. Лепеха.— М., 1995.— 44 с.
4. Пеленева И. М. Клинико-эксперименталь-ное обоснование оптимизации технологий лимфологического профиля в лечении больных туберкулезом легких: дисс. ... докт. мед. наук/И. М. Пеленева.— Пермь, 2005.— 361 с.
5. Пеленева И. М. Способ лечения больных инфильтративным туберкулезом легких/ И. М. Пеленева, С. А. Степанов, Е. А. Цгоева, П. В. Кузнецов//Патент № 2338524. Приоритет 13.06.2007 г.
6. Шилова М. В. Влияние сезонных и экологических факторов на заболеваемость туберкулезом/М. В. Шилова, Т. В. Глумная// Проблемы туберкулеза и болезней легких.— 2004.— № 2.— С. 17—21.
E. A. Tsgoeva
EFFICIENCY OF LYMPHOTROPIC METHODS OF TREATMENT IN PATIENTS WITH LIMITED FORMS OF TUBERCULOSIS IN CONDITIONS OF PENITENTIARY SYSTEM
The aim of investigation was to perfect the methods of lymphotropic treatment and their introduction into work of tuberculous hospital in penitentiary system. 85 patients with first detected limited infiltrative or focal pulmonary tuberculosis were included into investigation. 40 patients obtained lymphotropic therapy with EHF-modulation (electromagnetic radiation of extremely high frequency) and formed the main group: 20 of them were injected isoniazid (1 g), 20 — ambrocsol and isoniazid (2 g). 45 patients received conventional chemotherapy (3 g). Efficiency of treatment in all the groups was assessed by clinical and roentgeno-logical criteria. Disappearance of clinical symptomatology more often and faster occurred in the 1st group - by 50% than in comparison group, in the 2nd — by 42%. Positive roengenological dynamics was observed more
often in the 2nd group - by 50%, in the 1st -by 30% compared to the 3rd. Intensification of lipid peroxidation processes was less expressed in the 1st and 2nd groups than in the 3rd. The period of treatment reduced by 1,4 times in the 1st and by 1,3 times in the 2nd groups compared to the 3rd group. Thus, comparison of direct results of treatment by conventional method and lymphotropic one combined with ambroxod surfactant protection and EHF-modulation in patients with limited forms of tuberculosis demonstrated significantly more rapid disappearance of clinical syndromes and roentgenological changes, reduction of terms of recovery in patients obtaining lymphotropic therapy.
Keywords: tuberculosis, penitentiary system, lymphotropic therapy, surfactant, EHF-radia-tion, izoniaside, ambrosol.
Контактная информация: Цгоева Елена Анатольевна, аспирант кафедры фтизиопульмонологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 226-43-09
Материал поступил в редакцию 24.05.2009
