CC BY
64
Оригинальные работы
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ЗОБА В СОЧЕТАНИИ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ ПРИ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗЕ
Г.М. Панюшкина1, Э.В. Минаков2, Т.Н. Петрова2
1ГУЗ “Воронежская областная клиническая больница № 1” (главный врач — д. м. н., профессор В.Н. Эктов); 2 Кафедра госпитальной терапии с курсом ревматологии (заведующий — д. м. н., профессор Э.В. Минаков) ГОУ “ВПОМЗРФВГМА им. Н.Н. Бурденко”, г. Воронеж
В статье представлены результаты обследования 54 женщин с зобом в сочетании с субклиническим гипотиреозом. Показано, что после полной эрадикации Helicobacter pylori у больных эффективность препаратов йода в плане уменьшения размеров зоба возрастает до 90%.
Ключевые слова: зоб, субклинический гипотиреоз, инфекция Helicobacter pylori.
Efficacy of the Therapy of Goiter with Subclinical Hypothyroidism Associated with Helicobacter pylori infection
G.M. Panyushkina1, E.V. Minacov2, T.N. Petrova2
1 Voroneg Regional Clinical Hospital, Russia
2 Voroneg Medical Academy, Russia
Article presented results of the treatment (150 mcg/day KI) of goitre with subclinical hypothyroidism associated with Helicobacter pylori infection in 54 women. In conclusion total eradication of Helicobacter pylori could increase efficacy of goitre treatment up to 90%.
Key words: goitre, subclinical hypothyroidism, Helicobacter pylori infection.
Введение
Спектр йододефицитных заболеваний весьма широк, при этом наиболее тяжелые из них развиваются в молодом репродуктивном возрасте. Определенный клинический интерес представляет собой частое сочетание патологии щитовидной железы (ЩЖ) с рядом гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с хеликобактериозом. До настоящего времени нет единого мнения о взаимосвязи этих изменений, а результаты научных работ, посвященных этому вопросу, весьма противоречивы и неоднозначны. Высказываются предположения о том, что нарушение функциональной активности слизистой оболочки ЖКТ может нарушать поступление экзогенного йода в системный кровоток — бактерии подавляют или блокируют ферментные системы, которые обеспечивают транспорт йода в ЩЖ, снижая его биодоступность.
Целью исследования. Оценка эффективности лечения коллоидного пролиферирующего зоба, ассоциированного с хеликобактериозом препаратами йода.
Материал и методы
В основу исследования положены результаты обследования 48 женщин фертильного возраста с явлениями дисменореи, не имеющих анамнестических и клинических данных о гинекологических заболеваниях. Выборка состояла из жителей г. Воронежа и Воронежской области, обратившихся для обследования и лечения в отделение эндокринологии ГУЗ ВОКБ № 1 в период с 2005 по 2008 гг. по поводу зоба и субклинического гипотиреоза.
Критерии включения в исследование: возраст 18—30 лет; увеличение объема ЩЖ; изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне св. Т4 (субклинический гипотиреоз); отсутствие приема препаратов тиреоидных гормонов; наличие нелечен-ного хеликобактериоза в анамнезе; период времени от момента менархе не менее 3 лет; нерегулярные менструации в течение 6 и более месяцев. Критерии исключения: наличие системного аутоиммунного процесса; вакцинация в течение 6 мес, предшествующая исследованию; прием иммуномодулирующих препаратов; осложненное течение язвы желудка и ДПК (продол-
жающееся кровотечение, перфорация); прием нестероидных противовоспалительных препаратов (за месяц до исследования); лечение антибиотиками и висмутсодержащими препаратами в настоящее время и в течение предшествующих 4 нед (то же самое касается ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-рецепторов и антацидов); наличие тяжелых сопутствующих гинекологических заболеваний.
Оценку состояния проводили до лечения, через
3 и 6 мес от начала терапии.
Клиническая характеристика больных. Давность заболевания у 30% обследованных составляла до 2 лет, у 25,2% — до 3, у остальных — свыше 3 лет. Менархе у большинства обследованных женщин (70%) началась в возрасте от 11 до 15 лет (средний возраст — 12,1 ± 1,3 года). Продолжительность нарушений менструального цикла — от 6 мес до 5 лет. У обследованных больных встречались все формы нарушения менструального цикла как изолированные, так и сочетанные в различных вариантах. Нарушение менструальной функции в виде альгодисме-нореи встречалось у 24 обратившихся за помощью пациенток, гиперменорея — у 15 девушек, рецидивирующие пубертатные маточные кровотечения диагностированы у 3 больных, у 2 пациенток после периода олигоменореи наступила вторичная аменорея.
Согласно дизайну исследования, до назначения терапии всем пациенткам проведены общий и гинекологический осмотр, общее клиническое обследование, УЗИ органов малого таза. На 5—7-й день спонтанной менструации или на фоне ее задержки у больных с дисменореей определяли уровень ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона и эстрадиола.
Ультразвуковое исследование ЩЖ проводили на сканере “Сономед-400” (Россия) датчиком с частотой 7,5—10 МГц. При узловом зобе проводилась тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ.
Определение ТТГ (референтный интервал —
0,4—4,05 мЕд/л), свободные фракции тироксина и трийодтиронина — св. Т4 (референтный интервал — 9,14—23,8 пмоль/л), св. Т3 (референтный интервал — 2,22—5,35 пмоль/л) и содержания антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО (референтный интервал 0—12 мМЕ/л)) в сыворотке крови проводили на иммунохимическом анализаторе Axsym (Abbott Diagnostic Division, USA).
Всем пациентам до начала исследования выполнили эзофагогастродуоденоскопию с биопсией тела и антрального отдела желудка для диагностики
H. pylori. Препараты окрашивались гематоксилин-эозином модифицированным методом по Романовскому — Гимзе. Хронический гастрит диагностировался гистологически по наличию воспалительных клеток в собственной пластинке слизистой оболочки.
Активность воспалительного процесса слизистой оболочки подразделялась в зависимости от плотности нейтрофильных гранулоцитов в собственной пластинке и в межэпителиальных пространствах на IV ст.: отсутствие, слабая, средняя, тяжелая. В ряде случаев для диагностики НР-инфекции использовали неинвазивный метод — дыхательный тест.
Статистический анализ проводился с использованием программы пакетов STATISTICA 6.0 (StatSoft, 2001). Сравнение групп по количественным параметрам проводилось с использованием критерия Крускала — Уоллиса (Н) для множественных сравнений и критерия Манна — Уитни (Т) для сравнения
2 групп. Сравнение 2 групп по качественным признакам проводилось с использованием %2. критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Медикаментозное воздействие. После завершения первичного обследования и получения согласия больного все пациенты с целью лечения зоба получали минерально-витаминный комплекс, содержащий 150 мкг калия йодида. Эффективность терапии контролировали при помощи УЗИ; кроме того, выполнялась оценка функции ЩЖ. Параллельно проводилась антихеликобактерная терапия первой линии: амок-сициллином 1000 мг 2 р/день, кларитромицином 500 мг 2 р/день и омепразолом 20 мг 2 р/день. После окончания 7-дневного курса эрадикационной терапии лечение продолжалось одним антисекреторным препаратом, входящим в комбинацию в однократной суточной дозе в течение 7 нед при активном воспалительном процессе в слизистой желудка и в течение 5 нед — при умеренно и слабовыражен-ном воспалении. В случае неполной эрадикации НР-инфекции пациентам назначался повторный курс антихеликобактерной терапии.
Оценка эффективности проводилась на основании: данных клинической картины в динамике лечения; эзофагогастродуоденоскопии — локализация и выраженность эрозивно-язвенных и воспалительных изменений в слизистой оболочке (СО) пищевода, желудка и ДПК; биопсии СО желудка и результаты гистологического исследования и быстрого уреазно-го теста; оценки морфо-функционального состоя -ния ЩЖ по результатам УЗИ.
Результаты и их обсуждение
Всех пациентов (З8 больных, представляющих основную группу) разделили на 2 группы: 20 пациенткам 1-й группы дополнительно к терапии йодидом калия добавили комбинацию З антибактериальных препаратов с целью эррадикации НР-инфекции; пациентки 2-й группы (18 женщин) получали терапию только калием йодида. Контрольную группу соста-
Таблица 1. Исходная функция ЩЖ в исследуемых группах
Параметры 1-я группа (п = 20) 2-я группа (п = 18) Контрольная группа (п = 16)
ТТГ в крови, мкМЕ/мл 7,26 ± 0,04 7,13 ± 0,02 7,22 ± 0,06
Св. Т4, нмоль/л 14,46 ±1,83 13,88 ± 1,97 12,12 ±1,88
Св. Т3, нмоль/л 2,20 ± 1,50 2,13 ± 1,33 2,24 ± 1,17
Анти-ТПО, мЕд/л 4,35 ± 1,35 4,68 ± 1,15 2,08 ± 1,05
Примечание: Сравнение двух групп по исходному уровню ТТГ р > 0,05.
Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования ЩЖ
Параметры 1-я группа (п = 20) 2-я группа (п = 18) Контрольная группа (п = 16)
Объем (Ме), мл 22,91 22,78 22,67
Снижение эхогенности, п (%) 19 (95) 13 (72,2) 8 (50)
Неоднородность структуры, п (%) 8 (40) 8 (44,4) 6 (37,5)
Таблица 3. Результаты эрадикационной антихеликобактерной терапии у пациентов 1-й группы
Методы и показатели До лечения % (абс.) После лечения, % (абс.)
Быстрый уреазный тест в пилорическом отделе
Слабая реакция (более 3 ч) 20 (4) 5* (1)
Умеренная (от 1 до 3 ч) 30 (6) 5* (1)
Выраженная (менее 1 ч) 50 (10) 0
Гистологическое исследование
Тело желудка 100 (20) 10* (2)
— слабое обсеменение 55 (11) 5* (1)
— умеренное 30 (6) 5* (1)
— выраженное 15 (4)* 0
Пилорический отдел 95 (19) 15 (3)
— слабое обсеменение 23,08 (6) 7,7 (2)
— умеренное 34,6 (9) 0
— выраженное 42,3 (11) 3,8 (1)*
Примечание: * - статистически значимые различия
вили 16 пациенток в возрасте от 18 до 28 лет с коллоидным пролиферирующим зобом без хеликобакте-риоза и с нормальным менструальным циклом.
При сравнительной оценке исследуемых групп по большинству признаков нами не было выявлено различий в исходных характеристиках пациентов, что позволяет сделать вывод об однородности обеих групп. У всех обследуемых было отмечено изолированное повышение уровня ТТГ при нормальном уровне св. Т4. Исходные данные пациентов, включенных в исследование, приведены в табл. 1.
Первоначально объем ЩЖ у всех пациенток превышал норму. Сравнительный анализ исходных параметров УЗИ двух групп представлена в табл. 2.
Верификацию цитологического диагноза узлового коллоидного зоба определяли по соотношению
выявляемых на цитограмме компонентов. Если преобладал коллоид, диагностировали коллоидный зоб, если тиреоциты - пролиферирующий коллоидный зоб.
Согласно результатам быстрого уреазного теста и гистологического исследования биоптатов (окраска по методу Романовского — Гимзе) у всех больных до лечения обнаруживали НР, при этом в теле желудка определялись все степени обсемененности, а в пилорическом отделе преобладала выраженная обсеме-ненность. После курса антихеликобактерной терапии НР обнаруживалась уреазным тестом у 2 больных в пилорическом отделе желудка (10%); при гистологическом исследовании НР была обнаружена у 4 пациентов (10 %) после лечения (в пилорическом отделе — у 3, в теле желудка — у 2) (табл. 3).
Сопоставление эффективности лечения коллоидного пролиферирующего зоба у пациентов с хели-кобактериозом калием йодида и комбинацией с одной из схем антихеликобактерной терапии с йодом, а также влияние такой терапии на морфофункциональное состояние ЩЖ позволило установить значительные различия между сравниваемыми группами.
При повторном обследовании через 3 мес ни в одной группе на фоне различных вариантов лечения не было выявлено дальнейшего увеличения зоба. Однако у пациенток первой группы средний объем ЩЖ значимо уменьшился на 20,5% — с 22,91 ± 7,05 до 18,24 ± 5,28 мл (р < 0,001), тогда как у 89% пациенток 2-й группы объем ЩЖ оставался без существенной динамики.
Уровень ТТГ у пациенток, получавших комплексную терапию, снизился с 7,06 до 4,86 мкМЕ/мл (р < 0,01), но по-прежнему несколько превышал норму. У большинства больных 2-й группы этот показатель существенно не менялся, и только у 3 пациенток он увеличился. Уровень АТ-ТПО на фоне лечения у пациентов обеих групп оставался без динамики и не превышал нормальных значений.
Интересные результаты были получены при сравнении показателей функции ЩЖ через 6 мес от начала терапии. У 86% пациентов 1-й группы и у 91% контрольной группы объем ЩЖ соответствовал норме, а у 14% пациентов 1-й группы и у 9 % пациентов контрольной группы, объем ЩЖ уменьшился на две трети. При этом средний уровень ТТГ уже не превышал норму. У пациентов 2-й группы объем ЩЖ имел незначительную динамику к снижению и был статистически значимо большим по сравнению с группой контроля. Уровень ТТГ у данной категории больных за время наблюдения существенно не менялся. И только у 5 женщин этой группы было
отмечено увеличение уровня ТТГ с переходом суб-клинического гипотиреоза в манифестный, что потребовало коррекции проводимой терапии с назначением тиреоидных гормонов.
Выводы
1. Наличие хеликобактериоза снижает эффективность лечения больных коллоидным пролиферирующим зобом препаратами йода.
2. Проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии способствует повышению эффективности лечения зоба препаратами йода.
Список литературы
1. Вольф А.С., Миттаг Ю.Э. Атлас детской и подростковой гинекологии / Пер. с нем. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. С. 136-156.
2. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. и др. Йоддефи-цитные заболевания России. М., 2002.
3. Голикова Т.П. и др. Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии. М.: Academia, 1997.
4. Кузнецова М.Н. Патология репродуктивной системы в период ее становления: Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред. Е.М. Вихляевой. М.: Мед. инф. аг-во 1997. С. 214-343.
5. Мещерякова В.В. и др. / Сб. тез. “Новые горизонты гинекологической эндокринологии”. 2002. 49 с.
6. Мурашко Л.Е., Мельниченко Г.А., Клименченко Н.И. и др. Щитовидная железа и беременность // Пробл. беремен. 2000. № 1 С. 12-18.
7. Шилин Д.Е. Профилактика дефицита йода у беременной, плода, новорожденного // Гинекология. 2000. № 2. С. 173-176.
8. Подольский В.В. Репродуктивное здоровье - важнейшая проблема современности // Здоровье женщины. 2003. № 1. С. 100-103.
9. Серова О.Ф., Завороченцева И.В., Липовенко Л.Н. и др. Роль плацентарных белков в поддержании успешной беременности // Вопр. гинекол., акушер. и перинат. патол. 2003.
