CC BY
277
О вопросы офтальмофармакологии
эффективность лечения возрастной макулярной дегенерации, удк
ГРНТИ 76.29.56
сухой формы методом эндоназального электрофореза ВАК 4.00.08
препарата «ретиналамин»
© Н. В. Морозова, Д. П. Новиков, В. О. Соколов, С. С. Флоренцева
Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения, Санкт-Петербург
ф Показана возможность введения ретиналамина методом эндоназального электрофореза при ВМД, сухой формы. Преимущества метода: неинвазивность, отсутствие болевых ощущений, аллергических реакций, комфортность. Результаты лечения изучали объективными и субъективными методами. Сравнивали 2 группы пациентов: 1 группа — субконъюктивальные иньек-ции, 2 группа — эндоназальный электрофорез. В обеих группах отмечаются положительные результаты.
ф Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация; ретиналамин; эндоназальный электрофорез.
актуальность проблемы
Дистрофические заболевания сетчатки представляют одну из проблем современной офтальмологии, поскольку являются одной из причин необратимой потери зрения лиц среднего и пожилого возраста в развитых странах мира [1]. Возрастная макулярная дегенерация — прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки [3].
По сведениям различных авторов возрастная макулярная дегенерация (ВМД) составляет 45,9 % у лиц от 35 до 80 и более лет, а в группе старше 50 лет ее частота возрастает до 76,5 %. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 человек на 1000 населения [3].
В последние годы отмечается устойчивая тенденция к увеличению частоты дистрофических поражений макулярной области (ВМД) инволюционного характера, что связано с увеличением продолжительности жизни и изменением возрастной структуры населения. С другой стороны, отмечают и «омоложение» данного заболевания, и ВМД диагностируются у лиц среднего возраста [1].
Особая значимость ВМ Д сухой формы объясняется центральной локализацией процесса и двухсторонним характером поражения. Вероятность вовлечения парного глаза составляет 10—15 % в год после поражения первого, и через 5—8 лет 70 % больных страдают центральной слепотой обоих глаз [1].
Распространенность, неуклонный рост заболеваемости среди лиц среднего возраста, тяжелый исход и инвалидизация трудоспособного населения, позволяют подчеркнуть социальную значимость ВМД сухой формы. В связи с этим, изучение данного вида заболевания
и поиск рациональных методов лечения с применением современных фармакологических средств являются актуальнейшей задачей современной офтальмологии. В настоящее время не существует терапевтических воздействий с доказанной эффективностью при ВМД. При ВМД сухой формы лекарственная терапия направлена на профилактику формирования друз и отложений липофусцина [3]. Представляется, что использование цитомединов в офтальмологии имеет большие возможности в лечении ВМД сухой формы, так как они обладают способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения. Биологические эффекты цитомединов осуществляются через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клетки. После экзогенного введения полипептидов развивается эффект пептидного каскада, в результате чего даже после полного выведения экзогенных полипептидов из организма, их биологическое действие сохраняется. Именно осуществление влияния на столь «фундаментальном» уровне определяет чрезвычайно широкие лечебно-профилактические свойства тканей специфических ретинапротекторов.
Ретиналамин — комплекс пептидов, выделенных из сетчатки животных, он регулирует процессы метаболизма в сетчатке, стимулирует функции ее клеточных элементов, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, усиливает активность ретинальных макрофагов, стимулирует репа-ративные процессы при атрофических, дистрофических заболеваниях и травмах сетчатки, ретинопатиях. Ретиналамин используется в практике внутримышечно, парабульбарно, субконъюнктивально и субтеноно-
во. Включение в схему комплексного лечения, путем введения препарата методикой эндоназального электрофореза, является одним из новых направлений в комплексной терапии [1]. За счет нейрорефлекторно-го воздействия на патологический очаг биологической стимуляции происходит стимулирующее воздействие электрического тока с последующей активизацией кровообращения и повышение активности процессов клеточного метаболизма. Известно, что постоянный ток облегчает прохождение лекарства через гематооф-тальмический барьер и дает возможность поступления в глаз больших концентраций лекарственных веществ. Благодаря электрофоретическому способу введения в патологическом очаге создается лекарственное депо, которое способствует пролонгированному действию препарата, приводит к усилению синтеза регуляторных пептидов, к сохранению регуляторных механизмов межклеточного взаимодействия, с последующим восстановлением утраченных функций.
МЕТОД ЭНДОНАЗАЛЬНОГО ЭЛЕКТРОФОРЕЗА «РЕТИНАЛАМИНА»
Для приготовления раствора, используемого в методике эндоназального электрофореза, предварительно 5 мг сухого лиофилизированного порошка «Ретина-ламин» растворяли в 2,0 мл 0,5 % раствора лидокаина (0,25 % раствор ретиналамина). Пациента укладывали. Перед процедурой проводили промывание носа водой.
Активный электрод (вводят с анода) — катион — 2 марлевые турунды длиной до 10 см, смоченные в 0,25 % растворе ретиналамина, вводились в средний носовой ход. Концы турунд укладывали на клеенку, расположенную на верхней губе, покрывали влажной прокладкой 1^3 см с электродом и фиксировали.
Второй электрод (вводят с катода) — анион — с прокладкой 8^12 см, смоченной в физиологическом растворе, располагали в области 1—3 шейных позвонков. Силу тока с 0,5 мА, в зависимости от чувствительности пациента увеличивали постепенно до 1мА, до момента легкого жжения. Продолжительность процедуры составляла от 3 до 15 минут ежедневно. Курс продолжался в течение 10 дней. Процедуру осуществляли гальванизатором «Поток-1». Методика разработана в филиале МНТК в Новосибирске [ 1].
Номер заявки 2005123832 на изобретение «Способ лечения врожденной миопии у детей», патент от 18.05.2006 г. (Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» С. Н. Федорова, г. Новосибирск, Россия).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Лекарственный электрофорез представляет собой метод сочетанного воздействия на организм постоянного электрического тока и лекарственного
вещества, вводимого с его помощью [2]. При этом электрический ток является эффективным биологическим раздражителем. Подавляющее большинство (90—92 %) вещества вводится вследствие электро-генного движения, 1 —3 % — за счет электроосмоса, 5—8 % в результате диффузии. Препарат проникает в организм через кожу, реже — через слизистые оболочки. При электрофорезе лекарственного вещества последнее депонируется в слизистых на период от 1 до 2 суток. Наибольшая концентрация препарата определяется в межэлектродном пространстве. Выведение лекарства происходит чаще всего почками. Обычно методом электрофореза в организм вводят вещества-электролиты. Положительно заряженные ионы вводят с анода (положительный электрод), а отрицательно заряженные ионы — с катода (отрицательный электрод). Такие вещества, как аминокислоты, белки обладают в водном растворе амфотерными свойствами, следовательно, могут вводиться с обоих полюсов. Однако с анода они поступают в организм в большем количестве. Оптимальная концентрация лекарственного вещества в используемом при электрофорезе растворе 0,25—0,5 %. Применение растворов более высоких концентраций нецелесообразно. Процедура лекарственного электрофореза дозируется по силе тока, которую назначают соответственно физиологической плотности ткани, в среднем 0,1—
0,2 мА/см2 площади гидрофильной площадки. Продолжительность процедуры составляет от 10 до 30 минут [4]. Курс лечения состоит из 10—20 процедур, проводимых ежедневно или через день.
Противопоказания для проведения электрофореза: индивидуальная непереносимость постоянного электрического тока, непереносимость лекарственного препарата [2].
Преимущества метода лекарственного электрофореза: создание депо, в котором лекарственные вещества обнаруживаются от 1 до 3 дней и более; воздействие непосредственно на патологический очаг; минимальная частота побочных эффектов; отсутствие боли при введении лекарственного вещества [4].
Материалы и методы:
Обследовано 29 человек с установленным диагнозом возрастная макулярная дегенерация, сухая форма (ВМД), сухая форма.
Диагноз был установлен ранее, на основании жалоб пациента, снижения остроты зрения, осмотра: наличие на глазном дне твердых и мягких друз, дефектов пигментного эпителия.
Все пациенты были разделены на 2 группы:
— Первая группа получала препарат методом эндоназального электрофореза (10 сеансов): 10 женщин, 4 мужчин (28 глаз), в возрасте от 25 до 69 лет.
п =29 р< 0,05
до инъекции
через 3 мес.
п =28 р< 0,05
до ФТЛ
через 3 мес.
Рис. 1. Динамика изменения индекса отечности в макулярной области (HRT II)
— Вторая группа получала препарат в виде субко-ньюнктивальных инъекций (№ 10): 8 женщин и 7 мужчин (29 глаз), в возрасте от 30 до 70 лет. Критерии включения пациентов:
1. Пациенты с установленным диагнозом ВМД, сухая форма.
2. С отсутствием жалоб и клинических проявлений, характерных для ВМД влажной формы.
3. Добровольное согласие пациентов на участие в исследовании.
Критерии исключения пациентов:
1. Нарушение рефракции, препятствующие проведению ретинальной томографии (аметропии высокой степени).
2. Глаукома.
3. Частичная атрофия зрительного нерва.
4. Некомпенсированные соматические заболевания пациента (гипертоническая болезнь, сахарный диабет 1—2 типа и т. д.).
5. Отказ пациента от участия в программе. Используемые методы:
Визометрия (проектор знаков Торсоп-АСР-7 (Япония).
Авторефрактометрия (рефрактометр Тотеу-НС-4000 (Япония).
Стандартная автоматизированная периметрия (СеП;егйеМ-2, Оси1^). Биомикроофтальмоскопия.
Измерение ВГД тонометром Гольдмана и Макла-кова.
Макулярная электроретинограмма (электрорети-нограф МБН, Россия).
Ритмическая электроретинограмма (30 Гц). Лазерная конфокальная сканирующая томография макулярной области (ННТ-2, Германия). Реоофтальмография (Мицар РЕО, Россия). Допплерография (Минимакс-Допплер-К, Россия).
Первое исследование проводилось до начала лечения. Всем пациентам из групп проведены намеченные исследования, на каждого заведена «карта исследования», в которую заносились паспортные данные пациента, данные офтальмологического осмотра и результаты исследований.
При повторном обследовании через 3 месяца после лечения выполнялись все намеченные ранее исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Предварительные результаты обследования показали:
1. По данным субъективных методик выявлена стабилизация клинических показателей.
2. По данным объективных методик получена положительная динамика:
— морфометрические параметры (HRT-2ML): показало уменьшение индекса отечности (рис. 1);
— электрофизиологические исследования (МЭРГ, РЭРГ) показали увеличение амплитуды волн (А, В), уменьшение латентности волн, т. е. повышение функциональной активности наружных и внутренних слоев сетчатки в центральных отделах (рис. 2, 3).
— показатели сосудистого тонуса (КОС, коэф. по Янтчу): отмечается положительная динамика (рис. 4, 5).
ВЫВОДЫ
• В обеих группах на фоне лечения ретиналамином получена положительная динамика.
• Показана возможность введения ретиналамина с помощью эндоназального электрофореза.
• Отмечены преимущества лечением эндоназального электрофореза: неинвазивность мето-
Динамика изменения A-волны МЭРГ
Амплитуды, мкВ
п = 29 р < 0,05 п = 28 р < 0,05
4.8
4.6
4.4 4,2 4
3.8
3.6
3.4
/ /
/ к-
1
и У
4,5-
4.65
ЙЕ_
до инъекции через 3 мес.
п = 29 р < 0,05
Латентности, мС
19,433
до ФТЛ через 3 мес.
п = 28 р < 0,05
?0 75
/ / 17,179
/ 7| 17,179
ГШ1
до инъекции через 3 мес. до ФТЛ
Динамика изменения В-волны МЭРГ
п.29 р<0.05 Амплитуды, мкВ
через З мес.
п = 28 р < 0,05
10.5 10
9.5 9
8.5
11,307
9 5
до ФТЛ
через 3 мес.
Латентности, мС
п = 29 р < 0,05
п = 28 р < 0,05
до инъекции через 3 мес.
Рис. 2. Динамика изменения электрофизиологическихпоказателей
п = 29 р < 0,05
п = 28 р < 0,05
17
16.5 16
15.5 15
14.5
/ 17
15.466
) у
до инъекции через 3 мес.
Рис. 3. Динамика изменения амплитуды РЭРГ, мкВ
п = 29 р < 0,05
до инъекции через 3 мес.
Рис. 4. Динамика реографических коэффициентов по Янтчу
п = 29 р < 0,05
18,321
16,25
до ФТЛ
через 3 мес.
п = 28 р < 0,05
1,0 1^
1,465 У
:
до ФТЛ
через 3 мес.
п = 28 р < 0,05
1,05
1,05/ / 0,98
1
0,95 0,9
до ФТЛ
Рис. 5. Динамика изменения УЗДГ (каротидно-офтальмическое соотношение)
-----У /--
0,98
HR
через 3 мес.
да, отсутствие болевых ощущений, отсутствие аллергических реакций на препарат, комфортность лечения.
• С учетом тканеспецифичности ретиналамина, методика эндоназального электрофореза позволяет расширить возможности стимулирующего действия на функции клеточных элементов сетчатой оболочки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного
эпителия и наружных сегментов фоторецепторов сетчатки.
• Применение комплексного аппаратного лечения повышает функциональную активность сетчатки.
• В ходе дальнейших исследований планируется ввести дополнительные объективные методы:
— Мультифокальную ЭРГ —для оценки электрической активности по зонам макулярной области.
— Оптическую когерентную томографию — для оценки морфометрических показателей.
— ННА-2 (аутофлюоресценцию) — для оценки количества липофусцина в заднем полюсе глазного яблока.
список ЛИТЕРАТУРЫ
1. Анцифирова Н. Г., Егорова Е. В., Бартко В. И. Комплексное лечение детей с врожденной миопией. Ретиналамин. Нейропротекция в офтальмологии. — М.: Наука, 2007. — 148 с.
2. Кирьянова В. В. Гальванизация и лекарственный электрофорез // Нелекарственная медицина. — 2005. — № 1. — 9 с.
3. Мошетова Л. К., Нестеров А. П., Егоров Е. А. Офтальмология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 164 с.
4. СосинИ. Н., Левченко О. Г. Физиотерапия глазных болезней. — М.: Медицина,1988. — 9 с.
THE EFFICACY OF AGE-RELATED MACULAR DEGENERATION, DRY FORM, TREATMENT WITH “RETINALAMIN” ENDONASAL ELECTROPHORESIS
Morozova N. V., Novikov D. P.,
Sokolov V. O., Florentseva S. S.
G Summary. In the dry form of age-related macular degeneration, the possibility of retinalamin treatment, as endonasal electrophoresis, is shown. The advantages of this method are stressed: non-invasiveness, absence of pain sensations, of allergic reactions, patient’s comfort. The treatment results were studied by objective and subjective methods. Two groups of patients were compared: 1 group — subconjunctival injections, 2 group — endonasal electrophoresis. In both groups, positive results are found.
G Key words: age-related macular degeneration; retinalamin; endonasal electrophoresis.
Сведения об авторах:
Морозова Наталья Владимировна — к. м. н., заместитель главного врача по медицинской части, Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения.
191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38.
E-mail: [email protected].
Новиков Денис Павлович — врач-офтальмолог, Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38. E-mail: [email protected].
Соколов Виталий Олегович — главный врач,
Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38, E-mail: [email protected].
Флоренцева Светлана Сергеевна — врач-офтальмолог, Диагностический центр № 7 (глазной) для взрослого и детского населения. 191028, Санкт-Петербург, Моховая ул., д. 38, E-mail: [email protected].
Morozova Natalia Vladimirovna — candidate of medical science, deputy head of the center, Diagnostic center № 7 (ophthalmologi-cal) for adults and children,
191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38.
E-mail: [email protected].
Novikov Denis Pavlovich — ophthalmologist,
Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children, 191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38.
E-mail: [email protected].
Sokolov Vitaly Olegovich — ophthalmologist, head of the center, Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children, 191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38.
E-mail: [email protected].
Florentseva Svetlana Sergeevna — ophthalmologist, Diagnostic center № 7 (ophthalmological) for adults and children,
191028, St.Petersburg, Mokhovaya str., 38.
E-mail: [email protected].
