CC BY
51
МЕДИЦИНСКИМ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 4, 2012
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.127-005.4.8
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
О. Н. Курочкина1, А. А. Спасский2, А. Л. Хохлов3, Е. В. Ерушева1, Д. С. Вундервальд4
1 Кировская государственная медицинская академия
2 Российский научно-исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова
3 Ярославская государственная медицинская академия
4 Клиническая больница № 2, Ярославль
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является ведущей причиной смертности в большинстве стран мира, в том числе в Российской Федерации. За последние 10 лет заболеваемость болезнями системы кровообращения в РФ выросла на 51,5 %. В структуре заболеваний особое место занимает постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) - самая частая причина развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), во многом обусловливающая прогноз данной группы пациентов.
Показателем эффективности работы кардиологической службы является регистрация повторных ОИМ. В течение года в Республике Коми регистрируется 42,0 случая повторных инфарктов миокарда на 100 000 населения, в среднем по России - 20,1 случая на 100 000 населения [2]. Согласно предложенной й2аи и Вгаигта!с1 теории сердечно-сосудистого континуума, наличие у больного ПИКС в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) способствует усугублению гемодинамических нарушений, что обусловливает необходимость комплексной оценки эффективности терапии с учетом морфофункционального состояния сердца [10].
Основная цель лечения пациентов с постинфарктным кардиосклерозом - снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений путем снижения артериального давления, уменьшения индекса массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ), улучшения
Курочкина Ольга Николаевна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней № 2 Коми филиала
Кировской государственной медицинской академии; тел.: 89048610340; e-mail: olga_kgma@mail.ru
Спасский Андрей Александрович, доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической фармакологии лечебного факультета Российского
научно-исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова;
тел.: 89161622174; e-mail: rnmot@mail.ru
Хохлов Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии с курсом ИПДО
Ярославской государственной медицинской академии; тел.: (4852)460935; e-mail: al460935@yandex.ru
Ерушева Елена Владимировна, студентка 6 курса Коми филиала
Кировской государственной медицинской академии; тел.: 89042225177
Вундервальд Дмитрий Сергеевич, врач функциональной диагностики Клинической больницы № 2, Ярославль; тел.: 89109792200
функции почек, нормализации липидного и углеводного обмена [1, 6], что может быть достигнуто применением четырех основных групп препаратов: антитром-боцитарных средств, p-блокаторов (ББ), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статины) [1, 6]. В тех случаях, когда существует перегрузка жидкостью, проявляющаяся легочным застоем или периферическими отеками, назначаются диуретики [6]. Возможно использование блокаторов кальциевых каналов (БКК), в частности амлодипина и нитратов пролонгированного действия, предпочтительно изосорбид-5-мононитрата [5, 6].
Лечение больных, страдающих одновременно ИБС и АГ, требует комплексного подхода [3]. В настоящее время немногочисленными остаются работы по детальному изучению подходов к лечению и оценке его эффективности у пациентов с полиморбидной патологией.
Целью настоящего исследования является оценка эффективности медикаментозной терапии у пациентов с ПИКС в реальной клинической практике путем анализа динамики функциональных и лабораторных показателей.
Материал и методы. Методом случайного отбора выбраны амбулаторные карты больных, наблюдающихся в городской поликлинике по поводу ПИКС. Изучался анамнез заболевания, в динамике оценивались результаты лабораторного и инструментального исследования, клиническое состояние, регистрировалось артериальное давление (АД) в начале наблюдения и на момент последнего обращения пациента. Всего проанализировано 68 амбулаторных карт, в том числе 43 мужчины и 25 женщин. Средний возраст больных составил 68,8±10,1 лет, средний срок наблюдения - 8,1±5 лет.
Масса миокарда левого желудочка (ММ ЛЖ, г) рассчитывалась по формуле Devereux [9]: ММ ЛЖ = 1,04 х х [(КДР + ЗСЛЖ + МЖП)3 - КДР3] - 13,6. Рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) и индекс относительной толщины стенок ЛЖ (ОТС ЛЖ). Скорость клубочковой фильтрации вычисляли по формуле, полученной в исследовании MDRD [14].
Формирование базы данных осуществлялось в формате Microsoft Excel. Статистическая обработка данных производилась с использованием программы BIOSTAT. Применялись стандартные параметры описательной статистики. Использовались критерии Шапиро - Уилка, Стьюдента, Колмогорова - Смирнова, применялись U-тест Манна - Уитни, тест Уилкок-сона и метод знаков. Для сравнения дискретных величин в независимых группах использован критерий
и ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
Пирсона %2 с введением поправки на непрерывность (по Йетсу). Уровень статистической значимости принимали равным р<0,05.
Результаты и обсуждение. В структуре пациентов с ПИКС преобладали мужчины - 63 %. Средний возраст мужчин составил 68,8±8,5 лет, женщин - 69,4±8 лет. В числе сопутствующей патологии ведущими являлись гипертоническая болезнь (ГБ) (85,3 % - 58 чел.), цереброваскулярные заболевания (ЦВЗ) (44 % - 30 чел.).
Оценивались распространенность среди пациентов с ПИКС хронической болезни почек (ХБП) и состояние функции почек в динамике за период наблюдения. Уровень креатинина определялся у 6б больных (97 %). Среднее расчетное значение СКФ в начале наблюдения составило 81,9±18,5 мл/мин/1,73 м2, на момент проведения исследования - 83,7±16 мл/мин/1,73 м2 (р>0,05). В начале наблюдения нормальное значение СКФ (90 мл/мин/1,73 м2 и более) зарегистрировано у 21 больного (31,8 %), среднее значение - 108,3±17,5 мл/мин/1,73 м2, средний возраст больных - 65,6±8 лет. Умеренное снижение СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2) определялось у 28 пациентов (42,4 %), среднее значение - 74,2 ±18,6 мл/мин/1,73 м2; средний возраст больных - 67,5±8,3 лет. Значительное снижение СКФ (менее 60 мл/мин/1,73 м2) выявлено в 12 случаях (18 %), в среднем 50,5±18,4 мл/мин/1,73 м2; средний возраст больных - 80,3±16,5 лет. У пациентов с хроническими заболеваниями почек среднее СКФ - 76,7±8,5 мл/мин/1,73 м2, наличие ХБП 1 ст. - у 5 больных, ХБП 2 ст. - у 1, ХБП 3 ст. - у 1 больного.
Фармакотерапия ПИКС (табл. 1) включала ББ (82,4 %), ИАПФ (80,9 %), дезагреганты (94,1 %), БКК (23,5 %), диуретики (32,4 %), нитраты (64,7 %) и ста-тины (61,8 %). Наиболее часто назначаемыми препаратами являлись дезагреганты, ББ и ИАПФ. В структуре ИАПФ ведущее место занимал эналаприл (80 %), в структуре диуретиков - тиазидные препараты, среди БКК - амлодипин.
За период наблюдения отмечалось снижение как систолического (на 3 %), так и диастолического АД (на 5 %); снижение ДАД было статистически значимо. Целевого артериального давления достигли 44 % пациентов.
Изменение уровня глюкозы, холестерина и креатинина за период наблюдения было статистически не значимо, отмечался незначительный рост СКФ. За период наблюдения определялось снижение ИММ ЛЖ, отражающее процессы обратного ремоделирования миокарда левого желудочка; показатель ОТС существенно не изменился. В начале исследования среди пациентов преобладал эксцентрический тип гипертрофии ЛЖ. За период наблюдения наблюдалось уменьшение доли больных с концентрической и эксцентрической гипертрофией ЛЖ; у части пациентов восстановилась нормальная геометрия ЛЖ, фракция выброса ЛЖ существенно не изменилась.
Из полученных данных следует, что больные, перенесшие инфаркт миокарда, - это полиморбидные пациенты со сформировавшимся сердечно-сосудистым и кардиоренальным континуумом, неблагоприятным ремоделированием миокарда левого желудочка, высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и высоким уровнем смертности.
В основном пациенты получали лечение с доказанной эффективностью и безопасностью, направленное на улучшение прогноза [4, 12, 16], отмечалось недостаточное назначение статинов, р-адреноблокаторов. В процессе лечения (за период наблюдения) достигнуто снижение АД, целевое Ад достигнуто у 44 % пациен-
тов. Определялось снижение ИММ ЛЖ, у большинства больных наблюдалось обратное ремоделирование миокарда левого желудочка, снижение функции почек не прогрессировало. Отмеченные положительные эффекты можно объяснить кардиопротективным эффектом ИАПФ и р-блокаторов, ранее доказавших высокую кардиопротективную и нефропротективную активность [8, 11, 13, 15].
Таблица 1
Частота назначения и дозы лекарственных препаратов в начале наблюдения
Группа препаратов Наименование лекарственного средства (МНН) Средняя доза, мг Число больных Доля в структуре группы, %
Ингибиторы АПФ (П=55) Эналаприл 7,9±2,1 44 80,0
Лизиноприл 5,8±1,2 3 5,5
Каптоприл 25,0±0 1 1,8
Фозиноприл 11,3±2,6 4 7,2
Периндоприл 3,6±0,4 2 3,6
Рамиприл 10,0±0 1 1,8
Дезагре- ганты (П=64) Ацетилсалициловая кислота 123,7±12,1 64 100,0
Клопидогрель 75,0±0 2 2,9
Р-адрено-блокаторы (П= 56) Бисопролол 9,76±0,7 31 55,3
Метопролол 46,2±3,5 21 37,5
Атенолол 31,4±2,6 7 12,5
Диуретики (П=22) Верошпирон 28,1±2,5 6 27,3
Индапамид 2,1 ±0,3 5 22,7
Гидрохлортиазид 23,2±3,4 9 40,9
Фуросемид 22,5±1,8 6 27,3
Антагонисты кальция (П=16) Амлодипин 8,0±1,3 16 100
Гиполипи- деми- ческие препараты (П=42) Аторвастатин 12,2±1,1 34 80,9
Симвастатин 11,4±1,4 7 16,7
Розувастатин 10,0 1 2,4
Нитраты (П=44) Изосорбида динитрат 25,4±4,6 12 27,3
Изосорбида мононитрат 36,5±3,1 32 72,7
Динамика клинических и лабораторных показателей у пациентов с ПИКС представлена в таблице 2.
Таблица 2
Динамика клинических и лабораторных показателей у пациентов с ПИКС
Показатель Начало исследования Конец наблюдения Р
Среднее систолическое АД, мм рт. ст. 140,9±18,4 136,3±13,7 >0,05
Среднее диастолическое АД, мм рт. ст. 85,9±8,8 82,1 ±6 <0,05
Уровень глюкозы, ммоль/л 5,31±0,72 5,51±0,9 >0,05
Уровень холестерина, ммоль/л 5, 41±0,99 5,4±0,76 >0,05
Уровень креатинина, мг/дл 0,93±0,13 0,94±0,14 >0,05
СКД, мл/мин/1,73 м2 81,9±18,5 83,7±16 >0,05
Фракция выброса ЛЖ, % 56±7,6 % 57±7,4 >0,05
ИММ ЛЖ, г/м2 231,5±40,8 153,4±33,4 <0,05
Относительная толщина стенки ЛЖ, мм 0,42±0,05 0,43±0,06 >0,05
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 4, 2012
Заключение. Таким образом, назначение медикаментозной терапии с доказанной эффективностью пациентам с постинфарктным кардиосклерозом в условиях реальной клинической практики, несмотря на некоторые недостатки, выявленные в настоящем исследовании, способствовало снижению АД, обратному ремоделированию миокарда левого желудочка сердца, сохранению функциональной способности почек.
Литература
1. Голицын, С.П. Национальные рекомендации ВНОК по диагностике и лечению больных ОИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ / С.П. Го-лицин, Н.А. Грацианский, А.Л. Комаров // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2007. - № 8. - С. 25-50.
2. Кудинова, М.Ю. Статистический ежегодник Республики Коми / М.Ю. Кудинова, В.П. Кутепов, В.Г. Масалимова. - Сыктывкар, 2011. - 187 с.
3. Кобалава, Ж.Д. Антигипертензивная терапия и ишемическая болезнь сердца: клиническое и практическое значение исследования CAMELOT / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // Сердце. - 2005. - № 5. - С. 287-293.
4. Мареев, В.Ю. Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (третий пересмотр)/ В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов // Сердечная недостаточность. - 2010. - № 1. - С. 20-104.
5. Морозова, Т.Е. Место амлодипина в кардиологической практике / Т.Е. Морозова, В.Л. Захарова // Лечащий врач. - 2008. -№ 2. - С. 14-17.
6. Национальные рекомендации по эффективности и безопасности лекарственной терапии при первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, Проект рекомендаций, 2011. www.scardio.ru.
7. Уранов, В.Н. Вчера и сегодня ингибиторов анги-отензинпревращающего фермента: эналаприл остается в ряду препаратов сравнения и выбора / В. Н. Уранов // Справочник поликлинического врача. - 2010. - № 3. - С. 16-24.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ
В РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
О. Н. КУРОЧКИНА, А. А. СПАССКИЙ,
А. Л. ХОХЛОВ, Е. В. ЕРУШЕВА,
Д. С. ВУНДЕРВАЛЬД
8. Colucci, W.S. Metoprolol Reverses Left Ventricular Remodeling in Patients With Asymptomatic Systolic Dysfunction: The REversal of Ventricular Remodeling with Toprol-XL (REVERT) Trial / W.S. Colucci, T.J. Kolias, K.F. Adams // Circulation. - 2007. - Vol.116. - P. 49-56.
9. Casale, P.N. Value of echocardiographic measurement of left ventriculsr mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men / P.N. Casale, R.B. Devereux, M. Milner // Ann. Intern. Med. - 1986. - 178 p.
10. Dzau, V. Resolved and unresolved issues in the prevention and treatment of coronary artery disease: a workshop consensus statemen / V. Dzau, E. Braunwald // Am. Heart. J. - 1991. - Vol.121. - P. 4463.
11. Dzau, V. Pathophysiology and therapeutic importance of tissue ACE: a consensus report / V. Dzau, K. Bernstein, D. Celermajer // Cardiovasc. Drugs Ther. - 2002. - Vol.16. - P. 60-149.
12. Flather, M.D. Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS) / M.D. Flather, M.C. Shibata, A.J. Coats // Eur. Heart. J. - 2005. - № 26. - P. 215225.
13. Flather, M.D. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left.ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients / M.D. Flather, S. Yusuf, L. Kober // Lancet. - 2000. - Vol. 355. - P. 75-81.
14. Levey, A.S. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum cre-atinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group / A.S. Levey, J.P. Bosch, J.B. Lewis // Ann. Intern. Med. - 1999. - Vol.130. - P. 70-461.
15. Matsumoto, K. Inhibition of neointima by angio-tensin-converting enzyme inhibitor in porcine coronary artery balloon.injury model / K. Mat-sumoto, R. Morishita, A. Moriguchi // Hypertension. - 2001. - Vol. 37. - P. 74-270.
16. McMurray, J. CIBIS and health economics / J. McMurray. - Barcelona, 1999. - 78 p.
EFFICIENCY OF POSTINFARCTION CARDIOSCLEROSIS MANAGING IN CLINICAL PRACTICE
O. N. KUROCHKINA, A. A. SPASSKY, A. L. KHOKHLOV, E. V. YERUSHEVA, D. S. VUNDERVALD
Оценена эффективность лечения пациентов с по- Medical reports of 68 out-patients (43 men and 25
стинфарктным кардиосклерозом в реальной клиниче- women) were analyzed. An average age was 68,8±10,1
ской практике. years, the average follow-up - 8,1±5 years.
Проанализировано 68 амбулаторных карт - 43 муж- As a result of treatment course mainly diastolic blood
чины и 25 женщин. Средний возраст больных 68,8±10,1 pressure has decreased. Target BP was achieved in 44 % of
лет. Средний срок наблюдения составил 8,1±5 лет. patients. Reductions of LVMI, concentric and eccentric LV
В процессе лечения больных отмечено снижение hypertrophy, as well as recovering of normal left ventricular
преимущественно диастолического артериального geometry, were achieved. Ejection fraction hasn't change.
давления. Целевое АД достигнуто у 44 % пациентов. Preservation of glomerular filtration rate perhaps is a result
Достигнуто также снижение иМм ЛЖ, уменьшилась of nephroprotective effects of the therapy. доля больных с концентрической и эксцентрической Key words: postinfarction cardiosclerosis, drug
гипертрофией ЛЖ, у части пациентов восстановилась therapy, pharmacoepidemiology нормальная геометрия ЛЖ. Фракция выброса ЛЖ не изменилась. Сохранение скорости клубочковой фильтрации, вероятно, является следствием нефропротек-тивного действия проводимой терапии.
Ключевые слова: постинфарктный кардиосклероз, медикаментозная терапия, фармакоэпидемиология
