Эффективность лечения и реабилитации пациенток с врожденными аномалиями развития матки и влагалища Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Эффективность лечения и реабилитации пациенток с врожденными аномалиями развития матки и влагалища

Д. С. Лысяк

Effectiveness of Treatment and Rehabilitation in Patients with Congenital Uterine and Vaginal Anomalies

D. S. Lysyak

Врожденные аномалии развития (ВАР) матки и влагалища у девочек с гинекологическими заболеваниями составляют 6% [4]. Улучшение технических возможностей позволяет совершенствовать методы диагностики и хирургической коррекции [1]. Восстановление репродуктивной функции после корригирующих операций зависит от формы аномалии, сопутствующей гинекологической патологии и периода реабилитации [6]. В связи с показаниями к проведению коррекции ВАР матки и влагалища в подростковом возрасте с последующей реабилитацией, направленной на сохранение репродуктивной функции, необходимо совершенствовать систему реабилитационных мероприятий при указанной патологии.

Цель исследования заключалась в разработке трех-этапной реабилитации девушек-подростков с ВАР матки и влагалища на госпитальном, амбулаторно-поликлиниче-ском этапах и при планировании беременности в репродуктивном возрасте.

Материал и методы

Обследована 91 девушка-подросток с ВАР матки и влагалища. Пациенткам проведены лечение и первый госпитальный этап реабилитации. В дальнейшем 37 (40,7%) девушек прошли второй амбулаторно-поликлинический этап и 33 из них (36,3%) — третий этап при планировании беременности в раннем репродуктивном возрасте. Средний возраст пациенток составил 15,9 ± 0,5, 21,1 ± 1,0 и 23,2 ± 0,8 года соответственно. Применялись: клинические методы исследования, иммуноферментный анализ для определения содержания гормонов в плазме крови на 5-7-й день менструального цикла, а именно фолликулостимулирующего, лютеинизиру-ющего гормонов, пролактина, тиреотропного гормона, тестостерона, эстрадиола, во второй фазе определяли прогестерон. Использовали также бактериоскопический и моле-кулярно-биологический методы исследования, эхографию органов малого таза на аппарате ALoka SSD-1700 (Япония) с трансабдоминальным конвексным датчиком с частотой 3,5-5,0 мГц, МРТ органов малого таза на томографе Toshiba-Opart 0,34 (Япония). Применяли эндохирургические методы: гистероскопию (ГС) и лапароскопию (ЛС) на оборудовании фирмы KarL Shtorz (Германия).

МРТ делали 15 пациенткам, ГС — 31, ЛС — 74, в том числе ГС и ЛС одновременно — 20 девушкам-подросткам.

Результаты и обсуждение

При комплексном обследовании девушек-подростков диагностированы следующие формы ВАР: аплазия влагалища полная (n = 3) и частичная (n = 14) при функционирующей матке; удвоение тела матки, шейки и влагалища (n = 24), в том числе с аплазией одного влагалища (n = 8); однорогая

матка с добавочным рудиментарным рогом (п = 14); внут-риматочная перегородка (п = 15); укороченный связочный аппарат матки с ее латеропозицией (п = 6). Нарушение оттока менструальной крови было у 29 (31,8%) пациенток, у 19 — с образованием гематокольпоса, гематометры и гема-тосальпинкса; у 62 (68,2%) пациенток нарушения оттока не наблюдалось.

На острые тазовые боли жаловались 28,6% пациенток, на хронические — 71,4%. При острых болях объемные образования малого таза определяли у всех пациенток, при хронических — у 35,0%, причем у каждой второй из них диагностировали дисменорею.

Нарушение менструальной функции отмечали у 74 (81,3%) пациенток, в том числе дисменорею — в 37 (50%) случаев, олигоменорею — в 17 (22,9%), гиперполименорею — в 17 (22,9%), дисфункциональное маточное кровотечение пубертатного периода — в 3 (4,2%) случаях.

Проведение гистероскопии позволило уточнить форму ВАР и изучить состояние эндометрия у 13 пациенток с нарушением менструальной функции. При гистологическом исследовании несоответствие эндометрия фазе менструального цикла выявлено в 5 случаях, железистая гиперплазия эндометрия — в 3 случаях.

Хирургическая коррекция выполнена 43 (47,3%) пациенткам, в том числе вагинопластика — 33,6%, удаление рудиментарного рога при однорогой матке — 12,8%. Консервативная терапия сопутствующей гинекологической патологии (эндо-метриоза, нарушений менструального цикла и др.) проведена 48 (52,7%) девушкам-подросткам, у которых не было показаний для хирургической коррекции. У 52 (57,1%) девушек-подростков выявлены сопутствующие гинекологические заболевания, у 41 они устранены. Структура сопутствующих заболеваний: эндометриоз — у 19 (20,9%); сальпингит и спаечный процесс малого таза — у 11 (12,1%); кисты яичников — у 15 (16,5%), из них у 10 — эндометриоидные, у 5 — ретенционные. Объем операций: резекция одного или двух яичников (п = 15), сальпингоовариолизис (п = 7), сальпингостомия (п = 5) и коагуляция очагов эндометриоза (п = 7).

Первый госпитальный этап реабилитации включал антибактериальную, инфузионную и физиотерапию в послеоперационный период. Девушкам с дисфункциональным маточным кровотечением пубертатного периода (п = 3) и ги-перполименореей (п = 14) назначали гемостатическую терапию (п = 17), гормональный гемостаз комбинированными оральными контрацептивами, 3 пациенткам — с последующей гормональной терапией эстроген-гестагенами в циклическом режиме.

Эффективность госпитального этапа реабилитации оценивали по следующим критериям: отсутствие болевого син-

По вопросам о приобретении и за консультациями обращайтесь:

ООО "ТРИММ МЕДИЦИНА" -11)7113, Москва, ул. Лобачика, д. 15 Тел.: (495) 661-41-41 (многоканальный) Факс: (495) 228-77-99 E-mail: info@trimm.ru, www.trimm.ru

ГРУППА КОМПАНИИ

тmm

ТРИММ-МЕДИЦИНА

КРЕСЛА И МЕБЕЛЬ для гинекологического кабинета

Кресла гинекологические предназначены для проведения осмотров, манипуляций, малых и больших гинекологических и урологических операций, а также для кольпоскопии. Обладают широкими возможностями по изменению положения пациентки. В зависимости от моделей позиционирование осуществляется плавно и легко с помощью электроприводов или пневмопружин.

Применение ножных педалей для управления кресла позволяет врачу изменять положение пациентки непосредственно во время операций и процедур.

Широкий модельный ряд кресел, различающихся функциональными возможностями и ценой, позволяет выбрать оптимальный вариант для оснащения кабинета любого уровня.

Конструкция кресел и применяемые материалы обеспечивают удобство в уходе и выдерживают многократную санитарную обработку.

Поставляемые приспособления выполнены из нержавеющей стали.

КГМ-ЗП

Кресло снабжено тремя электрическими приводами: изменения наклона панели, подъема - опускания панели, а также приводом изменения положения сиденья относительно спинки.

Максимальная высота сиденья - 630 мм.

Ход подъемника кресла - 300 мм.

Независимые электропривода позволяют раскладывать панель кресла горизонтально, изменяя при этом высоту в диапазоне от 820 до 1120 м м.

Диапазон регулирования положения панели от 50° до -10°.

Диапазон регулирования сиденья относительно спинки от 0° до 451J.

Электропитание кресла от сети переменного тока 220 В. 50 Гц. Максимальная потребляемая мощность - 200 Вт.

Напряжение питания электропривода поворота - 24 В,

Грузоподъемность кресла - 140 кг. Масса - не более 100 кг.

Комплектуется ножным пультом управления.

дрома (93,5%) и опухолевидного образования в малом тазе (100%), нормализация менструальной функции (85,8%). Первичная дисменорея у девушек-подростков с ВАР матки и влагалища, обусловленная частичным нарушением оттока менструальной крови, устранена во всех случаях. Причиной вторичной дисменореи был аденомиоз (п = 15), что явилось показанием для продолжения реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе.

Одним из патогенетических механизмов тазовых болей при эндометриозе является вовлечение в патогенетический процесс невральных структур, что влияет на проведение терапии [2]. Возможными причинами нарушения менструальной функции у пациенток с ВАР матки и влагалища являются морфофункциональные особенности миометрия и нарушение циклических изменений эндометрия [9]. В связи с этим у беременных женщин после коррекции ВАР матки и влагалища правильная плацентация наблюдается в 2 раза чаще, чем при некорригированных ВАР, что свидетельствует о необходимости коррекции и реабилитации в подростковом возрасте [5].

Второй амбулаторно-поликлинический этап реабилитации основан на результатах первого этапа, наличии сопутствующих гинекологических заболеваний, гистологических исследованиях эндометрия (п = 13) и операционного материала (п = 24). Пациенткам с нарушением менструальной функции и железистой гиперплазией эндометрия проводили гормональную терапию низкодозированными комбинированными оральными контрацептивами и иглорефлексоте-рапию. При эндометриозе комплексная терапия включала комбинированные оральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты и адъювантную терапию (антиоксиданты, препараты магния). Пациентки с сальпин-гоофоритом и спаечным процессом малого таза отмечали слабо выраженный болевой синдром. Они прошли второй курс физиотерапии и получили рекомендации санаторно-курортного лечения. В процессе наблюдения делали контрольное исследование системы гемостаза, обследование на инфекции, передаваемые половым путем, ультразвуковую эхографию для оценки эффективности лечения и возможной коррекции.

Эффективность амбулаторно-поликлинического этапа реабилитации (от 3 месяцев до 5 лет): отсутствие опухолевидных образований малого таза — 100%, болевого синдрома — 83,3%, восстановление менструальной функции — 83,7%. Аналогичные результаты полного разрешения тазовых болей после проведения реконструктивно-пласти-ческих операций у женщин с ВАР матки и влагалища отмечали и другие авторы [8].

Третий этап реабилитации проводился при планировании беременности (п = 33). Объем обследования определяли в зависимости от эффективности предыдущих этапов реабилитации, формы ВАР и сопутствующих гинекологических заболеваний. У 24 (72,7%) пациенток беременность наступила спонтанно после второго этапа реабилитации. В анамнезе у 16 была хирургическая коррекция ВАР матки и влагалища, у 8 — консервативная терапия. Роды в срок наступили у 21 пациентки, преждевременные — у 2, и 1 пациентка в итоговый период вынашивала беременность.

Под наблюдением продолжают находиться 9 пациенток, в том числе с двурогой маткой, седловидной формой (п =7), внутриматочной перегородкой, неполной формой, и врож-

денным отсутствием придатков матки с одной стороны (по 1 случаю). У 3 пациенток в подростковом возрасте установлена форма ВАР и выполнена цистэктомия лапароскопическим доступом, одной пациентке в связи с гиперпо-лименореей была проведена гистероскопия. На бесплодие предъявляли жалобы 3, на нарушение менструальной функции — 4, на невынашивание беременности — 2 пациентки. Мужской фактор бесплодия был исключен. Проведено стандартное обследование, которое включало инфекционный скрининг, ультразвуковую эхографию органов малого таза в преовуляторный период и во второй фазе менструального цикла.

Содержание гормонов в плазме крови пациенток, планирующих беременность: лютеинизирующий гормон — 5,33 ± 0,49 МЕ/л, фолликулостимулирующий гормон — 6,25 ± 0,76 МЕ/л, пролактин — 306,6 ± 53,8 мМЕ/л, тестостерон — 3,14 ± 0,59 нмоль/л, эстрадиол — 0,196 ± 0,015 нмоль/л. Статистически значимые отличия по содержанию этих гормонов у здоровых женщин раннего репродуктивного возраста не выявлены. Содержание прогестерона при овуляторном менструальном цикле составило 52,42 ± 4,33 нмоль/л, у здоровых женщин репродуктивного возраста — 59,15 ± 6,91 нмоль/л (р > 0,05). У двух пациенток с ановуляторным менструальным циклом содержание прогестерона было в диапазоне 5,467,72 нмоль/л. У пациенток с бесплодием этиологическими факторами явились инфекционный (п = 3) и ановуляция (п = 2). Самопроизвольный выкидыш в анамнезе отмечался у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы, диагностируемой по уровню прогестерона.

Результаты наших предыдущих исследований по изучению уровня прогестерона в плазме крови у беременных с ВАР матки и влагалища свидетельствовали о гипофункции желтого тела и необходимости гормональной поддержки гестагенами в первом триместре [5].

Частота врожденных пороков развития у новорожденных, родившихся у матерей с ВАР половых органов, достигает 13% [3]. С позиций современной науки и практики, врожденные пороки развития у детей необходимо рассматривать как следствие нарушения здоровья родителей [7]. В этой связи для их профилактики у плода алгоритм реабилитационных мероприятий в прегравидарный период включал фолиевую кислоту.

Заключение

Таким образом, диагностика врожденных аномалий развития матки и влагалища в подростковом возрасте, проведение реконструктивно-пластических операций с применением влагалищно-эндоскопической методики и консервативной терапии при отсутствии показаний к хирургическому лечению с последующей трехэтапной реабилитацией на госпитальном, амбулаторно-поликлиническом этапах и в раннем репродуктивном возрасте при планировании беременности позволяют купировать болевой синдром в 93,5%, устранить опухолевидные образования малого таза в 100%, нормализовать менструальную функцию в 83,7% случаев. Частота наступления беременности составила 72,7%, что свидетельствует об эффективности коррекции врожденных аномалий развития матки и влагалища с последующей трех-этапной реабилитацией для сохранения репродуктивной функции.

Резюме

Цель исследования — разработка трехэтапной реабилитации девушек-подростков с врожденными аномалиями развития (ВАР) матки и влагалища на госпитальном, амбулаторно-поликлиническом этапах и при планировании беременности в репродуктивном возрасте. Дизайн — когортное исследование.

Материал и методы. В исследование были включены девушки-подростки с ВАР матки и влагалища (n = 91), которым проведены лечение и первый госпитальный этап реабилитации. В дальнейшем 37 девушек прошли второй амбулаторно-поликлинический этап и 33 из них — третий этап при планировании беременности в раннем репродуктивном возрасте. Применялись иммуноферментный анализ, эхография органов малого таза, МРТ, гистероскопия, лапароскопия, клинические и статистические методы исследования.

Результаты. Разработана трехэтапная реабилитация девушек-подростков с ВАР матки и влагалища после проведения реконструктивно-пластических операций с применением влагалищно-эндоскопической методики и консервативной терапии при отсутствии показаний к хирургиче скому лечению.

Заключение. Болевой синдром удалось купировать у 93,5% пациенток, устранить опухолевидные образования малого таза — в 100% случаев, нормализовать менструальную функцию — в 83,7%. Частота наступления беременности составила 72,7%. Ключевые слова: врожденные аномалии развития (ВАР) матки и влагалища, лечение, реабилитация.

Summary

Study Objective: To develop a three-phase rehabilitation program for teenage girLs with congenital uterine and vaginal abnormalities. This program would be carried out in inpatient and outpatient settings and would be part of pre-conception planning during chiLdbearing years. Study Design: This was a cohort study.

Materials and Methods: This study was conducted in a group of 91 teenage girLs who had congenital uterine and vaginal anomalies and who had undergone treatment and compLeted the first inpatient phase of the rehabiLitation program. After this, 37 girLs compLeted the second outpatient phase, and 33 of them the third phase as part of pre-conception pLanning in the earLy reproductive years. The study tooLs and techniques incLuded enzyme immunoassay, peLvic uLtrasound, MRI, hysteroscopy, Laparoscopy, cLinicaL investigations, and statisticaL methods. Study Results: The study heLped us to deveLop a three-phase rehabiLitation program for teenage girLs with congenitaL uterine and vaginaL anomaLies who have had endoscopicaLLy-assisted pLastic and reconstructive surgery via vaginaL approach or conservative treatment (if surgery was unnecessary).

Conclusion: Pain was successfuLLy treated in 93.5% of patients, peLvic mass was removed in aLL cases, and normaL menstruaL cycLe was restored in 83.7% of girLs. The pregnancy rate was 72.7%.

Keywords: congenitaL uterine and vaginaL anomaLies, treatment, rehabiLitation.

Литература

1. Адамян Л. В. Особенности диагностики полной и частичной аплазии влагалища у девочек / Л. В. Адамян, Н. М. Баран, Е. А. Богданова // Проблемы репродукции: Спец. вып. «Технологии XXI века в гинекологии». 2008. С. 153.

2. Волков В. Т. Эндометриоз и тазовая боль / В. Т. Волков, О. О. Ростовцева, Н. В. Матвеева // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2009. С. 270-271.

3. Григорьева Ю. В. Состояние фетоплацентарной системы у беременных с врожденными аномалиями развития матки и влагалища: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2010. 22 с.

4. Гуркин Ю. А. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. М.: Мед. информ. агентство, 2009. 696 с.

5. Плацентарная недостаточность / Т. С. Быстрицкая [и др.]. Благовещенск, 2010. 136 с.

6. Репродуктивное здоровье женщин после органосохраняющих лапароскопических операций на яичниках / А. А. Соломатина [и др.] // Проблемы репродукции: Спец. вып. «III Международный конгресс по репродуктивной медицине». 2009. С. 291292.

7. Роль экзогенных факторов в формировании врожденных пороков развития плода / И. В. Антонова [и др.] // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. 2010. Т. 9. № 6. С. 63-68.

8. Яроцкая Е. Л. Интегрированный подход к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии // Акушерство и гинекология: Приложение. 2006. С. 60-67.

9. Bystritskaya T. S. The etiology, diagnostics and treatment of acute pelvic pains in girls / T. S. Bystritskaya, D. S. Lysyak // The 2nd China, Japan and Korea International Conference for TCM and the 7th Sino-Russia Biomedical Forum. Harbin, 2010. P. 27. ■

Масталгия. Лечение экстрактом Vitex agnus castus

А. В. Ледина, В. Н. Прилепская

Mastalgia: Treatment with Vitex agnus castus Extract

A. V. Ledina, V. N. Prilepskaya

Болезненность, чувство тяжести в молочных железах — достаточно частая жалоба, которую предъявляют акушеру-гинекологу и маммологу пациентки амбулаторного приема. Наличие масталгии отмечают более половины женщин репродуктивного возраста. Примерно у 2/3 из них боли в молочных железах связаны с менструальным циклом (циклическая масталгия), отмечаются во вторую фазу менструального цикла и расцениваются как один из ведущих

симптомов предменструального синдрома. В этом случае возникновение масталгии, как правило, связывается со скрытой формой гиперпролактинемии, при которой чаще нет органического поражения гипофиза, а повышение уровня про-лактина во вторую фазу менструального цикла объясняется недостаточностью допаминергического ингибирования [9]. Повышение концентрации пролактина способствует натрий-задерживающему эффекту альдостерона, а также антидиуре-

№ 1 (69) — 2012 год

13