CC BY
91
DOI: 10.15690/onco.v3i3.1598
Т.С. Белышева, М.Д. Алиев
Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина, Москва, Российская Федерация
Эффективность лазерного лечения капиллярных ангиодисплазий у детей
Введение. Капиллярные мальформации (капиллярные ангиодисплазии, КАД) у детей представляют собой актуальную проблему современной педиатрии ввиду функциональных, косметических, психологических нарушений и социальной дезадаптации данной категории больных в отсутствии своевременного адекватного лечения. В настоящее время «золотым стандартом» лечения КАД у детей является терапия импульсным лазером на красителе. Пациенты и методы. В НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России лечение импульсным лазером на красителе с длиной волны 595 нм получали 225 пациентов с КАД в возрасте от 2 нед до 12 лет. Результаты. Анализ результатов лазерной терапии показал, что суммарная частота «отличного» и «хорошего» эффекта осветления КАД составила 80%. Удовлетворительные результаты наблюдали у 18,7% пациентов, неудовлетворительные — у 0,9%. Отсутствие реакции на лечение, обусловленное глубоким сосудистым поражением, отмечено у одного пациента с синдромом Клиппеля-Треноне. Осложнений не зарегистрировано. Заключение. Собственные результаты исследований показали высокую эффективность лазеротерапии КАД у детей. Мультимодальный подход к диагностике и лечению пациентов с сосудистыми мальформациями на базе крупных лечебных учреждений обеспечивает уникальный синтез научно-практического взаимодействия специалистов разных подразделений и позволяет реализовать индивидуальные схемы лечения.
Ключевые слова: лазерное лечение, импульсный лазер на красителе, капиллярная мальформа-ция, капиллярная ангиодисплазия, «винное пятно».
(Для цитирования: Белышева Т.С., Алиев М.Д. Эффективность лазерного лечения капиллярных ангиодисплазий у детей. Онкопедиатрия. 2016; 3(3): 200-206. Doi: 10.15690/onco.v3i3.1598)
T.S. Belysheva, M.D. Aliev
N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center, Moscow, Russian Federation
The Effectiveness of Port wine Stain Laser Treatment in Children
Introduction. Vascular malformations in children tend to be a serious problem because the absence of timely and adequate treatment can lead to the functional, cosmetic, psychological disorders and social disadaptation of the patients. Pulsed dye laser (PDL) is the «gold standard» of port wine stain therapy in children. Patients and Methods. 225 patients aged from 2 weeks to 12 years received treatment performed at the Research Institute of Pediatric Oncology and Hematology at FSBI «N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center» of the Ministry of Health of the Russian federation using pulsed dye laser (wavelength 595 nm). Results. The analysis of the PDL therapy results detected the overall lightening of 80% after the initial treatment. Satisfactory results were observed in 18.7% of patients and 0.9% had bad results. No response the treatment due to the deep vascular lesions was observed in 1 patient with the Klippel-Trenaunay syndrome. No complications were registered in this cohort. Conclusion. The results of the study demonstrated high effectiveness of the PDL therapy in children. A multimodal approach to the diagnosis and treatment of patients with vascular malformations at large medical institutions provides a unique synthesis of academic and practical cooperation between specialists from different departments and the realization of individual treatment regimens.
Key words: laser treatment, Pulsed dye laser, capillary malformations, port wine stain.
(For citation: Belysheva TS, Aliev MD. The Effectiveness of Port wine Stain Laser Treatment in
Children. Onkopediatria. 2016; 3(3): 200-206. Doi: 10.15690/onco.v3i3.1598)
ВВЕДЕНИЕ
Все сосудистые мальформации кожи являются результатом нарушения формирования эмбриональной сосудистой системы с 4-8-й по 19-20-ю нед развития плода [1, 2]. Они существуют с рождения, хотя могут длительно не проявляться [3]. Наиболее распространены капиллярные мальформации, описанные в литературе как «винные пятна», «пламенеющий невус», «капиллярные мальформации» и «капиллярные ангиодисплазии» (КАД) [4]. Степень распространенности КАД — 3-5 случаев на 1000 новорожденных; отличительные признаки — большое число аномально расширенных кровеносных сосудов без признаков пролиферации эндотелия в папиллярном и частично ретикулярном слоях дермы, не подвергаются самопроизвольной инволюции и прогрессируют с возрастом. Размеры пятен варьируют от нескольких миллиметров до половины поверхности тела, площадь увеличивается пропорционально росту ребенка, около 80% поражений приходится на область головы и шеи [5]. Капиллярные ангиодисплазии могут входить в состав целого ряда патологических состояний, наиболее часто встречаются синдромы Штурге-Вебера и Клиппеля-Треноне [6, 7].
В настоящее время «золотым стандартом» лечения КАД у детей является терапия импульсным лазером на красителе (ИЛК) [8]. Световые волны, излучаемые лазерными аппаратами, проникают через эпидермис и поглощаются в дерме хромофором-мишенью, в данном случае — гемоглобином. Пиковое поглощение светового импульса гемоглобином зависит от степени его насыщенности кислородом. Так, для оксигемоглобина пиковое поглощение составляет 577 нм, для карбоксиге-моглобина — около 585 нм [8].
МЕТОДЫ
В исследование включено 225 пациентов с КАД в возрасте от 2 нед до 12 лет. Все дети проходили клиническое обследование и получали терапию ИЛК амбулаторно в научно-консультативном отделении НИИ ДОГ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. По показаниям в подразделениях РОНЦ выполняли ультразвуковое исследование с цифровым допплеровским картированием при КАД конечностей для диагностики поражения глубоких вен; магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга и/или верхних/нижних конечностей с внутривенным контрастированием при КАД в проекции I-II ветвей тройничного нерва, двустороннем поражении кожи лица, поражении
Таблица 1. Параметры лазерного лечения капиллярных г
верхних/нижних конечностей для диагностики синдромов Штурге-Вебера и Клиппеля-Треноне.
Для лазерной терапии использовали прибор Vbeam Perfecta (Candela Corporation, США) — импульсный лазер на красителе последнего поколения с длиной волны 595 нм. Мы сознательно сделали выбор в пользу данной модели ИЛК, поскольку она обеспечивает более глубокое проникновение в дерму лазерного излучения с высокой плотностью энергии. При этом удается избежать утраты части энергии за счет феномена рассеивания. Второе несомненное преимущество данного типа лазера — способность генерировать импульсы продолжительностью от 0,45 до 40 мс. Короткие импульсы (0,45 мс) с высокой плотностью энергии «разрывают» стенку тонких поверхностных патологических сосудов, в то время как длинные (20-40 мс) — вызывают продолжительный нагрев, необходимый для коагуляции крупных сосудов диаметром до 2 мм, расположенных в более глубоких слоях дермы. Эффективность и безопасность применения лазера Vbeam Perfecta обусловлено новейшей технологией микроимпульсов, при которой эмиссия лазерного излучения разделяется на «пакеты» из восьми коротких импульсов. Это улучшает коагуляцию сосудов и уменьшает суммарный нагрев эпидермиса и дермы, тем самым существенно снижая риск развития таких осложнений, как нарушения пигментации и образование рубцов. Чрезмерному нагреву кожи препятствует и запатентованная интегрированная в лазерный аппарат «система динамического охлаждения», благодаря которой можно использовать большую плотность энергии [9, 10].
Параметры процедур подбирали индивидуально с учетом анамнеза и клинических особенностей КАД (табл. 1). Выполняли 1 проход с 10-15% перекрытием каждым последующим импульсом предыдущего по всей площади мальформации. Длительность сеансов варьировала от 3 до 40 мин и зависела от площади обрабатываемой поверхности и частоты лазерных импульсов. Интервалы между процедурами устанавливали индивидуально, их продолжительность колебалась от 4 до 6 нед. Количество сеансов лазерного воздействия варьировало от 3 до 10. В большинстве случаев лечение начинали в возрасте 1-3 мес. Учитывая болезненность лазерного воздействия, всем детям старше 6 мес проводили краткосрочную анельгезию седа-тивным методом, снижающую риск возможных осложнений. Пациенты с распространенными КАД, а также дети старшего возраста получали лазерное лечение, находясь под общей анестезией с искусст-
юдисплазий(КАД)
Нозология /Локализация Размер пятна, мм Энергия, Дж/см2 Количество процедур Интервал, нед
КАД в проекции I ветви тройничного нерва 10 6,0-8,0 3-6 4
КАД в проекции II-III ветвей тройничного нерва 10 8,0-9,0* 6-10 4
КАД (поражение кожи туловища и/или конечностей) 12 5,5-6,0 6-10 6
Примечание. * — кроме области век.
Таблица 2. Цветовая шкала оценки эффективности лазерного лечения капиллярных ангиодисплазий (КАД)
Цвет образования Эффект осветления КАД, % Результат
■ 1-24 Неудовлетворительный
25-49 Удовлетворительный
50-74 Хороший
75-100 Отличный
венной вентиляцией легких и поддержкой дыхания или I-gel надгортанным воздуховодом / ларингеаль-ной маской.
Одним из основных показателей эффективности лазерного лечения КАД является удовлетворенность родителей пациента, которая не всегда совпадает с оценкой врача и/или данными объективных обследований. Поэтому нами была разработана цветовая шкала с соответствующими процентными значениями для субъективной оценки изменения цвета КАД после лазерной терапии. После курса лечения родители заполняли анкету и оценивали результаты лазерного воздействия, выбирая одно из 4 предложенных значений, представленных в табл. 2.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний возраст детей, включенных в исследование, составил 2,2±2,4 года (медиана 1,5 года). Количество девочек достоверно превалировало — 153/225 (68,0%). У 146/225 (64,9%) пациентов был II фототип кожи по классификации Фитцпатрика (Thomas B. Fitzpatrick), у 51/225 (22,7%) — I тип и только у 28/225 (12,4%) — III.
У большинства (84%) страдало лицо. КАД распространялись преимущественно в проекции II ветви тройничного нерва: зона только II ветви страдала у 41,8% пациентов, I-II — у 3,1%, II-III — у 7,1%. У 10/225 (4,4%) детей наблюдалось двустороннее поражение. В 56,9% случаев площадь КАД превышала 20 см2, у 28% пациентов варьировала от 10,1 до 20 см2 и лишь у 15,1% не превышала 10 см2 (табл. 3). В 4 (1,8%) случаях диагностирован синдром Штурге-Вебера, в 3 (1,3%) — синдром Клиппеля-Треноне.
Лазерное лечение с анестезиологическим обеспечением получили 160/225 (71,1%) детей. При поражении периорбитальной области под веки вводили специальные атравматичные щитки для защиты радужной оболочки глаза.
Анализ результатов лазерной терапии 225 детей с КАД показал, что суммарная частота «отличного» и «хорошего» эффекта осветления КАД составила 80%; удовлетворительные результаты наблюдали у 18,7% пациентов, неудовлетворительные — у
0,9%. В одном случае никакой реакции на лечение не отмечено (табл. 4).
Проиллюстрируем высокую эффективность лазерной терапии у детей клиническими примерами.
Клинические случаи
1. Пациент Б., 29 дней. Из анамнеза известно, что поражение кожи выявлено при рождении, увеличивалось в диаметре пропорционально росту ребенка, в объеме и очертаниях не менялось (рис. 1А). Клинический диагноз: «Капиллярная ангиодисплазия в проекции II ветви тройничного нерва слева». Получил 6 курсов терапии импульсным лазером на красителе (10 мм, 6-8 Дж/см2, интервал 4 нед). Результат «отличный» (рис. 1Б). Достигнутый эффект с регрессом поражения кожи на 75-100% подтверждает правильность выбора метода лечения и его параметров.
2. Следует отметить, что при адекватно подобранных параметрах лазерной терапии мы наблюдали начало регресса КАД уже после первой полноценной процедуры, а после третьего сеанса видели выраженную положительную динамику (рис. 2).
3. Следующий клинический пример демонстрирует эффективность лазерной терапии у девочки с синдром Штурге-Вебера.
Таблица 3. Клиническая характеристика капиллярных ангиодисплазий (КАД)
Показатель n=225
Абс. %
Локализация
Лицо (зона тройничного нерва): I ветвь 40 17,8
II ветвь 94 41,8
III ветвь ± кожа шеи 32 14,2
I-II ветви 7 3,1
II-III ветви 16 7,1
Верхние конечности ± кожа туловища 25 11,1
Нижние конечности 11 4,9
Одно-/двустороннее поражение
Одностороннее 215 95,6
Двустороннее 10 4,4
Площадь КАД, см2
< 10 34 15,1
10,1-20 63 28
> 20 128 56,9
Таблица 4. Клиническая эффективность лазерного лечения капиллярных ангиодисплазий (КАД)
Результат Эффект осветления КАД, % n=225
Абс. %
Отличный 75-100 72 32
Хороший 50-74 108 48
Удовлетворительный 25-49 42 18,7
Неудовлетворительный 1-24 2 0,9
Нет реакции 0 1 0,4
202
Рис. 1. Пациент Б. с капиллярной ангиодисплазией в проекции II ветви тройничного нерва слева: А — до лазерного лечения (возраст 29 дней), Б — после 6 курсов лазерного лечения (возраст 1 год). Отличный эффект — регресс 75-100%
Пациентка С., 4 года. Из анамнеза известно, что поражение кожи лица выявленопри рождении, увеличивалось в диаметре пропорционально росту ребенка, в объеме и очертаниях не менялось. По поводу поражения кожи лечения не получала. Наблюдается у офтальмолога по поводу врожденной глаукомы. В возрасте 6 мес зафиксирован первый судорожный приступ. Синдром Штурге-Вебера подтвержден данными МРТ. Находится под наблюдением эпилептолога, получает антиконвульсанты. Диагноз: «Синдром Штурге-Вебера: эпилепсия, глаукома, капиллярная ангиодисплазия в проекции I и II ветвей тройничного нерва слева» (рис. 3). Индивидуальная подготовка в объеме противоконвульсивной терапии до и после лазерной терапии, а также проведение последней в условиях эффективной и безопасной модели анестезии (методика измерения биспектрального индекса) позволили добиться «отличного» эффекта с регрессом поражения кожи на 75-100% за 3 процедуры импульсным лазером на красителе (10 мм, 9 Дж/см2, интервал 6 нед).
Два «неудовлетворительных» результата и отсутствие какой-либо реакции на лазерное воздействие у одного из пациентов с КАД побудили нас выполнить диагностические МРТ-исследования, которые выявили глубокое расположение маль-формаций с вовлечением в патологический процесс мягких тканей и подлежащих костных
Рис. 2. Пациентка В. с капиллярной ангиодисплазией в проекции II-III ветвей тройничного нерва слева, частично III ветви справа: А — до лазерного лечения (возраст 6 мес), Б — после 3 сеансов лазерного лечения (10 мм, 8 Дж/см2, интервал 4 нед) (возраст 1 год). Отличный эффект — регресс 75-100%
Примечание. На фото Б — ребенок в состоянии медикаментозной седации.
Рис. 3. Пациентка К. с синдромом Штурге-Вебера: капиллярная ангиодисплазия в проекции I и II ветвей тройничного нерва слева: А — до лазерного лечения (возраст 4 года), Б — после 3 курсов лечения импульсным лазером на красителе (возраст 8 лет). Эффект отличный
структур. Учитывая принцип действия ИЛК и его разрешающую способность, в частности пенетра-цию кожи на 1,0-1,2 мм с коагуляцией патологических сосудов дермы, в таких случаях невозможно получить какой-либо лечебный эффект. Ниже приводим описание одного из детей с распространенной капиллярной мальформацией кожи и мягких тканей в составе синдрома Клиппеля-Треноне.
4. Пациент Т., 3 мес. Из анамнеза известно, что поражение кожи и мягких тканей лица, половины передней грудной стенки справа, правой верхней конечности (рис. 4, 5) выявлено при рождении, увеличивалось в диаметре пропорционально росту ребенка, в объеме и очертаниях не менялось. По поводу поражения кожи лечения не получал. Клинический диагноз: «Распространенная капиллярная ангиодисплазия кожи и мягких тканей. Синдром Клиппеля-Треноне?» Пациенту показана лазерная терапия сосудистой мальформации в области лица. В связи со значительным увеличением правой верхней конечности в диаметре родители пациента предупреждены об ограниченных возможностях лазерной терапии в этой области и необходимости диагностического МРТ-исследования с контрастированием, а также применения компрессионного белья по типу «рукава» с захватом кисти. Родители от обследования отказались. Проводилась терапия импульсным лазером на красителе в области правой конечности (12 мм, 6 Дж/см2, интервал 6 нед).
Эффект после 7 сеансов лазерного лечения КАД в области правой верхней конечности оценен как «неудовлетворительный» с регрессом поражения менее 24%. В рамках диагностического поиска в возрасте 2 лет 6 мес выполнено МРТ-исследование с контрастированием для уточнения диагноза.
Проведенный нами анализ выявил значимую положительную корреляцию между возрастной группой, к которой относились пациенты, и степенью осветления КАД (г=0,48; р<0,05) и показал достоверно более высокую эффективность лазерного лечения в младенческом и раннем детском возрасте (табл. 5). У пациентов до 1 года частота регресса мальформаций более чем на 50% составила 95%, у детей от 1 года до 3 лет — 88,5%, в то время как у пациентов дошкольного (3-7 лет) и
203
Рис. 4. Пациент Т., 3 мес, с распространенной капиллярной ангиодисплазией кожи и мягких тканей лица слева, половины передней грудной стенки справа, правой верхней конечности. Синдром Клиппеля-Треноне (?)
fi / а f /V' гЖШЛ ■ м 1 ■ w S №. 1 лш
Б Ш ШК BfrV " ш 1
¡к f fSF Ж? 4 _ /
iÄ - ff l^'lj'"!^ /«У
I,
Рис. 5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) того же пациента, 2 года 6 мес
Примечание. А — МРТ всего тела с динамическим внутривенным контрастированием (фрагмент, MIP): визуализируются нормальные артерии плеча и предплечья, артериальные мальформации, шунты не определяются); Б — МРТ всего тела (фрагмент, TIRM), коронарный срез: правая верхняя конечность увеличена в объеме по сравнению с левой, в утолщенной подкожно-жировой клетчатке определяются множественные извитые сосуды мелкого и среднего калибра (стрелки); В — T1-VIBE с внутривенным контрастированием (препарат гадолиния): контрастируются извитые венозные патологические сосуды и капилляры в утолщенных мягких тканях правой верхней конечности (указано стрелками); Г — МРТ предплечья, Т1 с подавлением сигнала от жировой ткани после введения контрастного препарата: в утолщенной подкожно-жировой клетчатке определяются множественные извитые сосуды мелкого (1, 4) и среднего (2, 3) калибра; в костномозговом канале костей предплечья — множественные извитые сосуды (5).
школьного возраста — лишь 34,1 и 33,3% соответственно. У остальных детей этого возраста степень осветления КАД колебалась от 25 до 49%.
Выявлена положительная корреляция между фототипом кожи и эффектом лазерного лечения (r=0,46; р<0,05). У 96 и 86,3% детей соответственно с I и II фототипами степень осветления зоны КАД превышала 50% (табл. 6). У подавляющего большинства (82,1%) пациентов с III фототипом кожи регресс мальформаций составил лишь 25-49%.
Кроме того, выявлена значимая положительная корреляция между локализацией КАД и степенью ее осветления в результате лазерного лечения (r=0,56; р<0,05). Лазерное воздействие особенно эффективно в проекции I ветви тройничного нерва, например лба, и II ветви, например в зоне скуловой кости. Следует подчеркнуть, что у всех детей, получивших лазерное лечение КАД в области лица, степень осветления мальформации превысила 25% (табл. 7), неудач не было.
Из побочных эффектов лазерного лечения КАД необходимо отметить появление временных серо-синих пятен — пурпуры или синяков на месте лазерного воздействия и отека разной степени выраженности (рис. 6). В данном исследовании мы наблюдали их у всех 225 пациентов. Пурпура сохранялась в течение 7-10 дней.
ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенное нами исследование показало высокую эффективность лазерной терапии КАД у детей. «Отличные» результаты с регрессом 75-100% поражения наблюдали у 32% пациентов, «хорошие» (регресс 50 -74%) — у 48%. Отмечено только два
Рис. 6. Пациентка О., 5 лет, с капиллярной ангиодисплазией в проекции II и III ветвей тройничного нерва слева, частично III ветви справа: А — до очередного сеанса терапии импульсным лазером на красителе, Б — в первые сутки после лазеротерапии
Таблица 5. Степень осветления капиллярных ангиодисплазий (КАД) после лазерного лечения у детей разного возраста
Возраст Эффект осветления КАД
>50 (n=180) 25-49 (n=42) 0-24 (n=3)
Абс. % Абс. % Абс. %
Младенческий (n=100) 95 95,0*+ 2 2,0*+ 3 3
Ранний детский (n=78) 69 88,5*+ 9 11,5*+ 0 0
Дошкольный (n=41) 14 34,1 27 65,9 0 0
Школьный (n=6) 2 33,3 4 66,7 0 0
Примечание. * — различия достоверны (р<0,05) по сравнению с дошкольным возрастом; + — различия достоверны (р<0,05) по сравнению со школьным возрастом.
Таблица 6. Степень осветления капиллярных ангиодисплазий (КАД) после лазерного лечения детей с разными фототипами кожи
Фототип кожи Эффект осветления КАД
>50 (n=180) 25-49 (n=42) 0-24 (n=3)
Абс. % Абс. % Абс. %
I (n=51) 49 * 96,0 1 2,0*+ 1 2,0
II (n=146) 126 * 86,3 18 * 12,3 2 1,4
III (n=28) 5 17,9 23 82,1 0 0
Примечание. * — различия достоверны (р<0,05) по сравнению с III фототипом; + — различия достоверны (р<0,05) по сравнению со II фототипом.
Таблица 7. Степень осветления капиллярных ангиодисплазий (КАД) различных локализаций после лазерного лечения
Локализация Эффект осветления КАД
>50 (n=180) 25-49 (n=42) 0-24 (n=3)
Абс. % Абс. % Абс. %
Лицо (проекция тройничного нерва): I ветвь (n=40) II ветвь (n=94) III ветвь ± кожа шеи (n=32) I-II ветви (n=7) II-III ветви (n=16) 40 89 25 6 11 100 94,7 78,1 85,7 68,8*+ 0 5 7 1 5 0 5,3 21,9 14,3 31,3*+ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Верхние конечности ± кожа туловища (n=25) 9 36*+#х° 16 64*+#х° 0 0
Нижние конечности (n=11) 0 0*+#х°х 8 72,7*+#х°х 3 27,3*+#х
205
Примечание. * — различия достоверны (р<0,05) по сравнению с I ветвью; + — различия достоверны (р<0,05) по сравнению со II ветвью; # — различия достоверны (р<0,05) по сравнению с III ветвью; х — различия достоверны (р<0,05) по сравнению с I-II ветвью; ° — различия достоверны (р<0,05) по сравнению со II-III ветвью; х — различия достоверны (р<0,05) по сравнению с верхними конечностями (+ кожа туловища)
(0,9%) «неудовлетворительных» результата с регрессом менее 25% поражения и еще в одном случае отсутствие какой-либо реакции на лазерное воздействие. Однако, как показали диагностические МРТ-исследования, проведенные этим пациентам после окончания лазерной терапии, во всех трех случаях было глубокое расположение мальфор-маций с вовлечением в патологический процесс мягких тканей и подлежащих костных структур, что исключало возможность полноценного ответа на лазерное воздействие ввиду его ограниченной проникающей способности. Таким образом, по объективным причинам мы не смогли помочь только троим из 225 детей. Общая частота неэффективного лечения КАД в нашем исследовании составила лишь 1,3%. Этот показатель существенно ниже, чем у J.A. Savas и соавт. и R. Rajaratnam и соавт. [11, 12].
Опираясь на свой многолетний опыт лазерного лечения КАД, можем выделить ряд особенностей у детей.
1. Эффективность лазерной терапии КАД в младенческом возрасте выше. Это связано с несколькими факторами:
• лазерное излучение быстрее достигает аномальных сосудов благодаря более тонкой коже у младенцев;
• меньшее количество дермального коллагена снижает рассеивание лазерного излучения;
• суммарное время пребывания на солнце заведомо меньше, чем у остальных детей, поэтому меньше и количество меланина
(конкурирующего хромофора), вырабатываемого в ответ на ультрафиолетовое излучение и поглощающего излучение лазера;
• меньше диаметр сосудов, и они расположены поверхностно;
• меньше общая площадь сосудистого поражения.
Следует отметить, что гипертрофированные узловые КАД, содержащие крупные, глубоко расположенные сосуды и утолщенный дермальный коллаген, слабо реагируют на лазерное воздействие.
2. Эффективность лазерной терапии выше при локализации КАД в области лба и зоны скуловой кости.
3. У детей со смуглым цветом кожи (III фототип по классификации Фитцпатрика) эффективность лазерного лечения ниже. Агрессивное воздействие может вызвать перманентную депигментацию, ожоги и рубцы.
4. У детей лазерное лечение КАД помогает решить многие эстетические проблемы и тем самым способствует повышению качества жизни не только самого ребенка, но и его семьи.
5. Особенностью лазерного лечения КАД в детском возрасте является необходимость поддерживающей терапии с периодичностью 6-12 мес и реже для сохранения достигнутого эффекта и профилактики возрастной гипертрофии тканей пораженной области.
6. Учитывая развитие побочных эффектов лазерного лечения КАД у всех пациентов, перед пер-
вой процедурой необходимо проводить беседу с родителями для психологической подготовки детей сознательного возраста к временным проблемам из-за пурпуры и отека на месте лазерного воздействия.
Таким образом, проведенное исследование показало, что родители девочек с КАД обращаются за помощью в крупные специализированные медицинские центры достоверно чаще — в 68% случаев. Возможно, это во многом связано с решением эстетических проблем, более актуальных для лиц женского пола. Это положение подтверждается и тем, что у 84% пациентов, включенных в исследование, страдало лицо. У 10 (4,4%) детей наблюдалось двустороннее поражение. В 56,9% случаев площадь КАД превышала 20 см2.
У большинства пациентов клиническая диагностика КАД в специализированном учреждении не представляла затруднений. В 4 (1,8%) случаях диагностирован синдром Штурге-Вебера, в 3 (1,3%) — синдром Клиппеля-Треноне.
Лазерная терапия ИЛК является методом выбора лечения КАД. Суммарная частота «отличного» и «хорошего» эффекта осветления зоны поражения после лазерной терапии составила 80%. Удовлетворительные результаты наблюдали у 18,7% пациентов, неудовлетворительные — у 0,9%. В одном случае никакой реакции на лечение не было.
Таким образом, мультимодальный подход к диагностике и лечению пациентов с пороками развития кожи на базе крупных лечебных учреждений обеспечивает уникальный синтез научно-практического взаимодействия специалистов разных клинических и диагностических подразделений и позволяет реализовать индивидуальные схемы лечения.
ВЫВОДЫ
1. В специализированные медицинские центры для диагностики и лечения КАД обращаются преимущественно родители девочек, что во многом связано с решением эстетических проблем.
2. У 80% детей степень осветления КАД после лечения ИЛК превышает 50%.
3. Лазерная терапия ИЛК является методом выбора лечения КАД у детей, эффективность которого выше в младенческом возрасте, при 1-11 фототипе кожи (по классификации Фитцпатрика) и локализации процесса в области лба и скуловой кости.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ.
Не указан.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белянина Е.О., Баранник М.И. Современные представления о врожденных сосудистых аномалиях. Часть II. Ангиодисплазии. Пластическая хирургия и косметология. 2013;3:415-431.
2. Hasso AN. Diagnostic Imaging of the Head and Neck. 2011. 700 p.
3. Сапелкин С.В. Оптимизация диагностической и лечебной тактики у больных с ангиодисплазиями. Автореф. дис. ...докт. мед. наук: 14.00.44 / Сапелкин Сергей Викторович. М., 2009. 21 с.
4. Happle R. Capillary malformations: a classification using specific names for specific skin disorders. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015 Dec; 29(12):2295-305.
5. Rork JF, Alomari AI, Mulliken JB, Fishman SJ, Liang MG. Diffuse capillary malformation in association with fetal pleural effusion: report of five patients. Pediatr Dermatol. 2015 Jan-Feb; 32(1):70-5.
6. Jagtap S, Srinivas G, Harsha KJ, Radhakrishnan N, Radhakrishnan A. Sturge-Weber syndrome: clinical spectrum, disease course, and outcome of 30 patients. J Child Neurol. 2013 Jun;28(6):725-31.
7. Qiu SS, Chen HY, Cheng MH. Vascularized lymph node flap transfer and lymphovenous anastomosis for Klippel-
Trenaunay syndrome with congenital lymphedema. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2014 Jul 9;2(6):e167.
8. Chen JK, Ghasri P, Aguilar G, van Drooge AM, Wolkerstorfer A, Kelly KM, Heger M. An overview of clinical and experimental treatment modalities for port wine stains. J Am Acad Dermatol. 2012 Aug; 67(2):289-304.
9. Yu W, Ma G, Qiu Y, Chen H, Jin Y, Yang X, Chang L, Wang T, Hu X, Li W, Lin X. Prospective comparison treatment of 595-nm pulsed-dye lasers for virgin port-wine stain. Br J Dermatol. 2015 Mar; 172(3):684-91.
10. Anolik R, Newlove T, Weiss ET, Brightman L, Hale EK, Karen JK, Bernstein L, Geronemus RG. Investigation into optimal treatment intervals of facial port-wine stains using the pulsed dye laser. J Am Acad Dermatol. 2012 Nov; 67(5):985-90.
11. Savas JA, Ledon JA, Franca K, Chacon A, Nouri K. Pulsed dye laser-resistant port-wine stains: mechanisms of resistance and implications for treatment. Br J Dermatol. 2013 May; 168(5):941-53.
12. Rajaratnam R, Laughlin SA, Dudley D. Pulsed dye laser double-pass treatment of patients with resistant capillary malformations. Lasers Med Sci. 2011 Jul; 26(4):487-92.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Белышева Татьяна Сергеевна, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник научно-консультативного отделения НИИ ДОГ ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: klinderma@bk.ru
Алиев Мамед Джавадович, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, директор НИИ ДОГ
ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России
Адрес: 115478, Москва, Каширское ш., д. 24, e-mail: m.aliev@inbox.ru
