CC BY
54
R. Kenzhekhanova
The Department of internal diseases №3 Asfendiyarov Kazakh National Medical University
PERIPARTUM CARDIOMYOPATHY AT POLYCARPOUS PREGNANCY: CLINICAL CASE
Resume: In this article the example of a clinical case of a peripartum cardiomyopathy at the woman with polycarpous pregnancy is given. It shows potential disease severity, dangerous dynamics of increase of symptoms, and also complexity of differential diagnostics and selection of the scheme of treatment. The delay directed by the diagnosis leads to a treatment delay, development of heavy complications and is associated with high maternal and perinatal mortality.
Keywords: peripartum cardiomyopathy, polycarpous pregnancy, heart failure, bromokriptin.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ
ПРИ МИОМЕ МАТКИ
С.Е. Еркенова, Е.Е. Шэденова, А.Б. Каримбекова, М.О. Курбанова,
А.К. Калдыбекова, А. Ергалицызы
1Казахский Национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова,
кафедра акушерства и гинекология №3
В данной статье исследванно эффективность лапароскопических лечении при миоме матки. Лапароскопическая операция имеет немало преимуществ по сравнению с другими оперативными вмешательствами, одним из которых является минимальная травматизация и отсутствие послеоперационных следов на теле, что для женщины немаловажно. Лапароскопическая миомэктомия является методом выбора и эффективность данного оперативного доступа очевидна в плане развития ранних послеоперационных осложнений, быстрого восстановительного периода и ранней реабилитации для улучшения качества жизни пациенток. Ключевые слова: лапароскопия, миома матки, миомаэктомия
УДК 618.14-006.36-089
Актуальность. Мы в курсе новейших возможностей и современных медицинских технологий, но придерживаемся классических подходов в лечении миомы матки. В современных условиях открываются новые возможности в лечении пациенток с миомой матки. До лапароскапических операции одним из предпочтительных доступов при хирургическом лечении данной патологии была лапаротомия. Описаны проведения экстирпации матки лапароскопическим доступом с 1989 года [1,2]. В различных регионах Казахстана, благодаря проведению международных мастер-классов с участием профессоров ближнего и дальнего зарубежья (профессор Штыров С.В., Бочорошвили Р.Г.) лапароскопическая гистерэктомия прочно заняла свое место в проведении гинекологических операций малоинвазивным доступом.
Лапароскопия — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.
При лапароскопическом доступе сокращаются сроки пребывания пациента на больничной койке, меньшая травматичность, небольшая кровопотеря и ранний восстановительный период - вот те критерии преимущества данного метода [3,4].. В городской клинической больнице №4 основоположником данного метода лечения больных явилась заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 профессор Омарова Г.К. Сегодня лапароскопическая гистерэктомия прочно заняла свое место в лечении пациенток с миомой матки. Сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии (Жатканбаевой Г.Ж., Кудамановой А.Б., Джаркимбековой Г.К.) совместно с профессором Коркан А.И. проведены обучающие мастер-классы.
Еще в недалеком прошлом миоматозные новообразования удалялись только посредством открытой хирургической операции, которая вызывала немало осложнений вроде
внутренних кровотечений, возникновения спаечных процессов и утраты репродукции.
На сегодняшний день лапароскопическая методика считается наилучшим альтернативным терапевтическим решением по отношению к открытой полостной операции. Причем после лапароскопии, помогающей успешно удалять миоматозные образования, не остается никаких следов. Лапароскопическая операция относительно миомы матки применима далеко не всегда. Существует перечень определенных показаний для подобного вмешательства. А именно:
Множественные или единичные миомы с узлами 30-60 мм, быстрое прогрессирование и рост опухоли, когда образование препятствует зачатию либо вынашиванию плода, при поверхностном расположении миомных образований, если узлы оказывают сильное давление на мочевыводящую систему и кишечник, субсерозные миомные образования, наличие тяжелых форм железодефицитной анемии, вызванное обильными кровотечениями, нарушенное кровообращение в узле, обусловленное перекрутом ножки либо другими причинами. Далеко не каждой пациентке разрешается проведение лапароскопического удаления миомных опухолей. Запрещено удалять миому подобным образом женщинам, имеющим:
проблемы с органами пищеварения, печеночные патологии, гемофилию или геморрагический диатез, сердечнососудистые или дыхательные патологии, подозрение на озлокачествление узла, чересчур большое количество узлов, располагающихся в толще маточной стенки. Кроме того, лапароскопическое удаление миомных узлов противопоказано при наличии грыжевого процесса в брюшине, недостаточном либо избыточном весе, яичниковой или шеечной онкологии, крупные размеры узлов (более 12 недель).
Лапароскопическая операция имеет немало преимуществ по сравнению с другими оперативными вмешательствами, одним из которых является минимальная травматизация и
14
Вестник КазНМУ №4-2017
отсутствие послеоперационных следов на теле, что для женщины немаловажно.
Лапароскопическая операция может носить консервативный либо радикальный характер. При консервативной лапароскопии осуществляется удаление узлов, т. е. проводится миомэктомия. Если же пациентке показана радикальная лапароскопия, то в процессе подобной операции осуществляется удаление маточного тела полностью, т. е. проводится гистерэктомия. Удаление матки с сохранением яичников обеспечивает полную утрату менструальной функции, однако, придатки продолжают функционировать и полноценно вырабатывать гормоны. Именно поэтому климактерический период наступает вовремя и у пациентки отсутствуют побочные реакции, которые традиционно наблюдаются при удалении яичников.
Цель исследования: оценить эффективность лапароскопии и лапаротомии при миомоэктомии
Материал и методы исследования. Были обследованы и оперированы 65 пациенток с миомой матки. Первая контрольная группа (35 пациенток) оперирована ЛД и вторая сравнительная группа (30) оперирована путем лапаротомии. У всех пациентов давность заболевания составила не более 5 лет, диагноз миомы матки верифицирован и определены показания к оперативному лечению. Возраст пациенток был сопоставим (46-63 года), средний возраст составил 52,3±1,2 года. Анализ менструальной функции показал, что раннее менархе наблюдалось у 46,1% (30) и позднее менархе у 36,9% (24). Жалобы обеих групп пациенток в 75-80% случаях на нарушение менструальной функции в репродуктивном возрасте, диффузная форма мастопатии у 37,1% (13) и 36,6% (11), ранняя менопауза у 5,7% (2) и 6,6% (2), поздняя менопауза у 51,4% (18) и 53,3% (16), соответственно в обеих группах. (Диаграмма №1)
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%
1 ГРУППА 2 ГРУППА
□ ДИФФУЗНАЯ ФОРМА МАСТОПАТИЯ
□ РАНЯЯ МЕНОПАУЗА
□ ПОЗДНЯЯ МЕНОПАУЗА
Диаграмма 1
При проведении лапароскопической гистерэктомии (ЛГ) показаниями явились: миома матки до 12-13 недель беременности, отсутствие полного пролапса гениталий, доброкачественные новообразования яичников.
Показаниями к проведению лапаротомии служило: больший размер миомы более 15-16 недель беременности, выраженный спаечный процесс органов малого таза (кесарево сечение, консервативная миоэктомия, операции на придатках матки и др.). Длительность ЛГ на начальном этапе составила от 90-180 минут, по мере отрабатывания различных этапов операции на виртуальном тренажере LapSim (Швеция) отмечалость снижение операционного времени до 70-110 минут. При лапаротомии, с учетом технических трудностей (перенесенные ранее лапаротомии, оперативные вмешательства на матке и придатках) время,
затраченное на операцию составило 85-120 минут. Длительность пребывания в стационаре до 4-6 суток после ЛГ и 6-8 суток после абдоминальной гистерэктомии. Малые послеоперационные осложнения (перикультит, инфильтрат параметрия, субфебрильная температура, кровотечение из культи влагалища) встречались в 5,7% (2) при ЛГ. При проведении абдоминальной гистерэктомии эти осложнения у 10,0% (3) и были связаны с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Выводы: Лапароскопическая гистерэктомия является методом выбора и эффективность данного оперативного доступа очевидна в плане развития ранних послеоперационных осложнений, быстрого
восстановительного периода и ранней реабилитации для улучшения качества жизни пациенток.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Аракелян А. С. Использование различных хирургических доступов (лапаротомия, лапароскопия, влагалищный) при радикальных операциях у больных миомой матки больших размеров: автореф. дисс. ... канд. мед. наук - М., 2010. - 26 с.
2 Adamyan L.V., Kiselev S., Arakelyan A. Potentialties of Total Laparoscopic Hysterectomy for Radical Treatment of Uterine Diseases // The Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2007. - Vol.14, Issue 6. - Р. 2-3.
3 Корик В.Е. Карбоксиперитонеум при лапароскопических операциях - необходимость альтернативы? // Военная медицина. -2009. - №4. - С. 73-75.
С.Е. Еркенова, Е.Е. Шэденова, А.Б. Каримбекова, М.О. Цурбанова, А.К. Цалдыбекова, А. ЕрFаликызы
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттъщ Медицина Университетi №3 Акушерия жэне гинекология кафедрасы
ЖАТЫР МИОМАСЫН ЕМДЕУДЕП ЛАПАРОСКОПИЯЛЬЩ ЕМНЩ НЭТИЖЕЛ1Л1П
TyWh: Бул ма;алада жатыр миомасыныц емi ретшде лапароскопияныц тшмдшш зерттелдъ Лапароскопиялы; оту жасау езшщ минимальды жара;аттану мен, отадан кешнп терщеп жара;аттардыц аздыгымен ерекшеленедь Лапароскопиялы; миомэктомия тацдау эдктершщ бiрi жэне жоспарлы оперативт емдеу кезшде ерте операциядан кешнп ас;ынуларда , нау;астыц езш e3i ;алпына кел^рш eмiрш жа;сарту ушш тшмдъ TYffiH^ сездер: лапароскопия, жатыр миомасы, миомаэктомия
S.E. Erkenova, E.E. Shadenova, A.B. Karimbekova, M.O. Kurbanova, A.K. Kaldybekova, A. YergaliKyzy
Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Hospital of a fast emergency aid of the city named Almaty
EFFICIENCY OF LAPAROSCOPIC TREATMENT IN UTERINE MIOMA
Resume: This article gives information about efficiency of laparoscopic treatment for uterine myomas. Laparoscopic surgery has many advantages over other surgical interventions, one of which is minimal traumatizm and the absence of postoperative scars on the body, which is important for a woman. Laparoscopic myomectomy is the method of choice and effectiveness of this operative access is big in terms of development of early postoperative complications, rapid recovery period and early rehabilitation to improve the quality of life of patients. Keywords: laparoscopy, uterine myoma, myomaectomy
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПЕРВОМ ТРИМЕСТРЕ ГЕСТАЦИИ
(ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ)
Э. Рамазанова1, Г. Бапаева2, Г. Ахмедьянова1, А. Хожамуратова1,
А. Алишева2, А. Шуганова2
1АО «Медицинский университет Астана», Казахстан, 2Филиал КФ UMC «Национальный Научный центр Материнства и Детства, Астана, Казахстан
В этом обзоре уделено внимание ключевым и актуальным в настоящее время вопросам содержания некоторых ангиогенных факторов роста и маркеров апоптоза при неразвивающейся беременности в первом триместре гестации.
Ключевые слова: первый триместр беременности; неразвивающаяся беременность; ангиогенез; апоптоз
УДК 618.3-06-092
Проблема неразвивающейся беременности (далее - НБ) чрезвычайно актуальна как в клиническом, так и в социальном аспекте, так как частота данной патологии в структуре репродуктивных потерь достаточно высока (1020%) и не имеет тенденции к снижению, а среди ранних репродуктивных потерь составляет, по
данным Подзолковой Н.М., Салова И.А. 45- 80% (2005г.). Несмотря на то, что первые упоминания в научной литературе, посвященные проблеме
неразвивающейся беременности относятся к середине XIX века, когда в 1847 году Н. Oldham впервые применил термин missed abortion (несостоявшиеся роды) для описания ситуации, когда имела место внутриутробная гибель плода без его элиминации из матки при сроке беременности более 6-7 месяцев (28 недель). Эта патология продолжает интересовать исследователей по сей день. Согласно Международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра (1995г.)- неразвивающаяся беременность имеет отдельный шифр и выделена в отдельную рубрику «Беременность с абортивным исходом». Многочисленными исследованиями (Радзинский В.Е., Димитрова В.И., МайсковаИ.Ю.,2009; и др.) доказано, что ранние потери беременности обусловлены первичной эмбриоплацентарной недостаточностью, которая может вызываться множеством экзо -и эндогенных причин. Это классический пример первоначального прекращения эмбриоплацентарного
кровотока при последующем длительном
функционировании маточно-плацентарной циркуляции материнской крови. Причины этого феномена неизвестны. Полагают, что при этом продолжается продукция плацентой иммунодепрессивных веществ и некоторых гормонов, что препятствует наступлению выкидыша (Айламазян Э.К., Полякова В.О., Кветной И.М.,2012).
Клиническая картина НБ в I триместре неспецифична и аналогична таковой при самопроизвольных выкидышах: длительные или периодические кровяные выделения из половых путей (89,5%), незначительные боли внизу живота (48%), гипертермия (47,5%) и др. Характерными симптомами НБ являются размягчение
молочных желез (78%) и отставание размеров матки от календарного срока беременности (69,5%). Окончательно диагноз подтверждается трансвагинальным УЗИ, информативность которого составляет 98,3% [57]. При нормальном течении гестационного процесса ткань трофобласта не только образует физический барьер между матерью и плодом, но и дает целый ряд иммуномодулирующих эффектов.
Изучение НБ, как основной составляющей репродуктивных потерь, имеет большое практическое и теоретическое значение, так как является важной частью программы, направленной на улучшение репродуктивного здоровья населения. Это связано с тем, что причины замирания беременности и спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены и ясны, что, в свою очередь, затрудняет поиск методов прогнозирования и оптимального лечения данных пациентов. Важность проблемы заставляет ученых продолжать исследования в этом направлении, но еще продолжает оставаться нерешенным ряд вопросов. Например, до сих пор неизвестно, что же влияет на замирание беременности? Многие авторы утверждают [60], что к формированию НБ приводят гормональные нарушения: гиперандрогения, гипофункция яичников. Другая часть исследователей [58,59] говорит о том, что ключевым механизмом при НБ является инфекционное поражение эндометрия, причем спектр микроорганизмов и вирусов достаточно разнообразен: от стафилококков, стрептококков и хламидий до аденовирусов и цитомегаловирусов. Кроме того, существует мнение, что эти два фактора связаны между собой. Недостаточность яичников может формироваться и вследствие хронических воспалительных заболеваний половых органов. По-видимому, это обусловлено нарушением рецепции гонадотропинов гранулезными клетками фолликула и соответствующего повреждения овариального
стероидогенеза .
Некоторые ученые, исследующие НБ, обратили свое внимание на так называемые средовые и социальные факторы. Конечно же, плохие условия обитания, экология
