CC BY
17УДК 617.514-089.843-092.9
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КРАНИОПЛАСТИКИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ
РАЗЛИЧНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ПО ДАННЫМ ГИСТОЛОГИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ (экспериментальное исследование)
Ш. М. Ахмедов1, Е. З. Кочарян3, И. Т. Мухамедов1, В. С. Корвяков1, В. Д. Меланьин1, М. В. Лекишвили2, И. Л. Жидков3, А. С. Зелянин3, В. В. Филиппов3, Н. В. Ситниченко3, С. О. Ясаков3
CRANIOPLASTY EFFICIENCY WITH DIFFERENT GRAFTS BASED ON THE HISTOLOGICAL STUDIES (experimental study)
Sh. M. Akhmedov, E. Z. Kocharyan, I. T. Mukhamedov, V. S. Korvyakov, V. D. Melanyin, M. V. Lekishvili, I. L. Jidkov, A. S. Zelyanin, V. V. Phylyppov, N. V. Sitnichenko, S. O. Yasakov
1 ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии» ФМБА России, Москва (Директор - проф. Н. А. Дайхес)
2 ФГБУ «Центральный институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова», Москва (Директор - академик РАН и РАМН, проф. С. П. Миронов)
3 ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б. В. Петровского» РАМН, Москва (Директор - проф. С. Л. Дземешкевич)
В данной статье дана сравнительная характеристика гистологической картины приживления трансплантатов ауто-, алло- и синтетического происхождения при пластике костных дефектов черепа у кроликов в разные сроки наблюдения (15 суток, 1, 3 и 6 месяцев).
Ключевые слова: аутоткани, аллоткани, «коллапан-д», пластика, кости черепа. Библиография: 15 источников.
The article contains a comparative histological analysis of auto-, alio- and synthetic grafts engraftment in rabbits' skull bony defects in different time periods after the cranioplasty. Key words: auto-, allo- and synthetic grafts, plastic, the skull. Bibliography: 15 sources.
Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита состоит из двух последовательных этапов: санирующего и реконструктивного, выполняемых одномоментно либо с временным интервалом. В ходе первого этапа операции необходимо проведение полной ревизии полостей среднего уха с удалением всех патологически измененных тканей. Реконструктивный этап подразумевает восстановление стенок полостей среднего уха и его структур, удаленных на этапе санации или подвергшихся деструкции в результате хронического воспаления [2-4, 9, 14, 15].
С момента зарождения реконструктивной хирургии идет поиск безопасных и эффективных трансплантатов и имплантатов. Аутопластика является «золотым стандартом». Аутоматериалы обладают хорошей приживляемостью, поскольку при их применении отсутствуют иммунологические реакции «донор-реципиент». Кроме того, нет необходимости в стерилизации материала и гарантирована инфекционная безопасность. Однако, у аутотканей есть и отрицательные стороны:
- для взятия аутоматериала необходимо производить дополнительное операционное вмешательство, что сопряжено с возможными осложнениями и увеличением времени операции;
- дефицит аутотканей;
- использование лишь аутотканей, естественно, исключает создание банка тканей [5, 11-13].
У аллотрансплантатов нет вышеперечисленных отрицательных моментов, присущих ауто-тканям, поэтому они обладают некоторыми преимуществами перед ними:
- хирург не ограничен количеством пересадочного материала;
- при наличии банка тканей имеется возможность выбора алломатериала (аллокость, -хрящ, -фасция, твердая мозговая оболочка и др.) по плотности, жесткости и размеру в зависимости от требований к трансплантату в каждом конкретном случае;
- не требуется оперативное вмешательство для забора материала.
Однако, как и любой другой материал, алло-трансплантаты имеют свои недостатки:
- иммунологическая реакция организма реципиента на аллоимплантаты;
- риск заражения вирусными заболеваниями (ВИЧ, вирусные гепатиты), ставший в последнее время особенно актуальным.
Использование алломатериалов, заготовленных в банках тканей, где проводится тщательный
отбор доноров и соблюдаются унифицированные правила изготовления и консервации тканей, является достаточно надежной профилактикой передачи вирусных заболеваний. Для нивелирования первого недостатка - снижения иммунологической реакции организма реципиента на алломатериалы - существуют способы изготовления аллотрансплантатов, прошедшие экспериментальные и клинические исследования (замораживание, стерилизация гамма-лучами, растворами формалина и тимола) [1, 6-8, 10].
Казалось бы, что альтернативой в реконструктивной хирургии является применение синтетических материалов, которые доступны по цене, изготовляются промышленно в необходимых количествах, с заданными размерами и формой, упрощают и ускоряют проведение хирургического вмешательства, возможность их стерилизации без потери свойств материала, что гарантирует инфекционную безопасность. Однако и они не являются полностью инертными, поэтому довольно часто «осумковываются» либо отторгаются организмом реципиента.
Таким образом, трансплантаты разного происхождения обладают как положительными, так и отрицательными качествами. Следовательно, нет и не может быть одного универсального материала, который пригоден для пластики всех отделов и структур среднего уха. Поэтому наш поиск направлен на изучение свойств тех трансплантатов, которые длительное время применяются в отохирургии, хотя и не отвечают всем требованиям, предъявляемым к ним, и тех, которые еще не использовались в реконструктивной хирургии уха, но уже зарекомендовали себя с наилучшей стороны в трансплантационной хирургии других органов, а также на исследование реакции организма на их пересадку в экспериментальных условиях.
Данное экспериментальное исследование проведено в целях сравнения эффективности применения пластических материалов различного происхождения: аутоткани (аутокостная пластинка теменной кости и аутохрящ ушной раковины кролика), аллоткани (перфоост и аллохрящ ушной раковины кролика, консервированный в растворе тимола) и искусственного материала коллапан-д, при пластике костных дефектов черепа на модели кроликов породы шиншилла. Сроки наблюдения (15 суток, 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев).
Следует отметить, что коллапан-д представляет собой комбинацию синтезированного гидроксиапатита, коллагена и диоксидина, перфоост - деминерализованные имплантаты, изготовленные на основе аллогенной кости (в нашем случае был использован перфоост, изготовленный из костей кролика). Аутоткани как «золо-
той стандарт» трансплантологии использованы в качестве контрольной (сравнительной) группы.
Материалы и методы. Экспериментальная работа проведена в отделении экспериментальных исследований Российского научного центра хирургии им. акад. Б. В. Петровского и Научно-клинического центра оториноларингологии. В работе использованы 17 кроликов породы шиншилла в возрасте от 6,5 до 13 месяцев. Всем им выполнена операция краниопластики, которая проводилась под сочетанной анестезией: общим обезболиванием (внутривенный наркоз), с предварительной премедикацией и дополнительной местной анестезией 0,5% раствором лидокаина -2 мл. Гистологическое исследование проведено в отделении патологической анатомии РНЦХ РАМН. Фрагмент теменной кости оперированного животного с трансплантатом фиксировали в 10% растворе формалина, затем подвергали декальцинации с помощью трилона-Б. После обезвоживания в спиртах материал заливали парафином. Срезы толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
Экспериментальные животные (кролики) были разделены на группы в зависимости от установленного срока выведения из эксперимента после трансплантации: через 15 суток, через 1, 3 и 6 месяцев.
Результаты исследования. Гистологическое исследование области пластики костных дефектов теменных костей экспериментальных животных, включающих сам трансплантат и костное ложе реципиента, с сохраненной между ними границей, в группах аутотканей (аутокость и аутохрящ), позволило изучить изменения, происходящие в процессе приживления трансплантата и регенерации костных дефектов. В дальнейшем полученные результаты применения аутотканей были использованы для сравнения с данными, полученными в группах с аллотканями (перфо-ост и аллохрящ) и синтетическим материалом (коллапан-д).
При гистологическом исследовании области пластики костного дефекта цельной пластинкой аутологичной теменной кости получены следующие данные. К сроку 15 суток аутотран-сплантат теменной кости лишается остеоцитов из-за нарушения питания. В то же время на его поверхности происходит новообразование костной ткани. Отмечается регенерация костной ткани реципиента с образованием губчатой кости. Пространство между костью реципиента и трансплантатом также заполняется трабекулами незрелой костной ткани с беспорядочно расположенными остеоцитами. На поверхности новообразованной кости определяются остеобласты, единичные остеокласты, а между балками - ва-скуляризированная рыхлая и грубоволокнистая
соединительная ткань, содержащая сосуды и незначительную лимфоцитарную инфильтрацию. Встречаются эозинофильные лейкоциты, макрофаги. Имеются небольшие участки костного мозга со слабовыраженными очагами миелопоэза.
К сроку 1 месяц после операции происходит компактизация новообразованной костной ткани. Она окружена зрелой соединительной тканью. Костный мозг по сравнению с предыдущим сроком более развит, содержит больше миелоид-ной ткани. Определяются бесструктурные фрагменты имплантированной аутогенной теменной кости, окруженные мелкими сосудами, фибро-бластами, небольшими скоплениями лимфоцитов с примесью эозинофильных лейкоцитов.
Через 3 месяца в зоне трансплантации выявляется пластинчатая костная ткань. Сохраняются мелкие гомогенизированные фрагменты трансплантата, окруженные пучками коллагеновых волокон, единичными лимфоцитами и в виде небольших скоплений, редкими эозинофильными лейкоцитами, мелкими сосудами, макрофагами.
Через 6 месяцев после операции новообразованная костная ткань практически не отличается от интактной. В прилежащих к ней участках кол-лагеновые волокна гомогенизируются и содержат редкие клеточные элементы, расположенные в характерных для остеоцитов лакунах. Костный мозг имеет нормальное строение.
При пластике костного дефекта теменной кости пластинкой перфооста получены следующие данные. К 15 суткам после имплантации перфоост выявляется в виде бесструктурной массы, которая резорбируется остеокластами, гигантскими клетками инородных тел (ГКИТ), макрофагами, и замещается по периферии костным регенератом в виде незрелых костных балок. Встречаются участки хондроидной ткани. В толщу перфооста врастают кровеносные сосуды, окруженные рыхловолокнистой и грубово-локнистой соединительной тканью, в которой имеются выраженная лимфоцитарная инфильтрация, обилие эозинофильных лейкоцитов. В зоне дефекта отмечается регенерация костной ткани реципиента. Пространство между костным ложе реципиента и перфоостом занято новообразованными костными балками.
Через 1 месяц после операции материал им-плантата в основном резорбируется и замещается более зрелыми костными балками, которые в результате аппозиционного механизма роста кости разрастаются и заполняют большую часть дефекта. Костные балки покрыты базофильными остеобластами. Встречаются остеокласты, осуществляющие краевую резорбцию кости. В пространствах между трабекулами образуется костный мозг. Вблизи остаточных масс перфооста имеются очаговые скопления лимфоцитов, ГКИТ.
Через 3 месяца после имплантации перфо-оста костная ткань регенерата практически не отличается от интактной. В промежутках новообразованной кости выявляется плотная соединительная ткань. Выявляются следы перфооста с проросшими мелкими сосудами, примесью лимфоцитов, а также костный мозг с развитой миело-идной тканью.
К 6-му месяцу костная ткань не изменяется по сравнению с предыдущим сроком. В некоторых участках, прилежащих к ней, коллагеновые волокна гомогенизируются и содержат единичные клетки в характерных для остеоцитов лакунах.
При краниопластике экспериментальных животных аутогенным хрящем, с последующим гистологическим исследованием области пластики, выявлены следующие изменения.
Через 15 суток после операции в трансплантированном аутогенном хряще, утратившем связь с источником питания, большинство хондроцитов имеют дистрофические изменения: вакуолизацию цитоплазмы, пикноз и лизис ядер. По периферии хряща определяется бесклеточная область с тенями хондроцитов и новообразованными мелкими хондроцитами. Происходит регенерация костной ткани реципиента в виде незрелых костных балок с остеоцитами и цепочками остеобластов на поверхности. В области костного дефекта, в пространстве между костью реципиента и хрящом, происходит новообразование кости в виде трабекул незрелой кости с беспорядочно расположенными остеоцитами. Костные балки покрыты остеобластами и окружены васкуляризированной рыхлой соединительной тканью с мелкими сосудами, незначительной лимфоцитарной инфильтрацией, единичными ГКИТ, эозинофильными лейкоцитами, макрофагами. Отмечается краевая резорбция костных балок остеокластами.
К сроку 1 месяц в трансплантате аутогенного хряща определяются пустые лакуны, а также хондроциты с дистрофическими изменениями. Лишь по периферии выявляются скопления сохранных хондроцитов меньших размеров. Трансплантат сохраняет свой матрикс и объем, по периферии со всех сторон окружен новообразованной костной тканью - разросшимися за счет аппозиционного механизма костными трабеку-лами с признаками компактизации. На поверхности балок располагаются остеобласты, а между ними - костный мозг, сосуды, грубоволокнистая соединительная ткань.
К 3 месяцам хрящ в основном лишается клеточных элементов и лишь по периферии содержит хондроциты с признаками дистрофии и дегенерации. Имеются единичные мелкие новообразованные хондроциты. Прилежащие к кости пучки коллагеновых волокон образуют участки гомогенизации и содержат единичные
клетки в характерных для остеоцитов лакунах. Компактизированная костная ткань, окружающая аутохрящ, тесно сращена с трансплантатом.
Через 6 месяцев аутохрящевой трансплантат практически сохраняется в своем объеме, однако лишается клеточных элементов. Сохраняются лишь пустые лакуны и единичные мелкие хон-дроциты по периферии хряща. Костная ткань, окружающая аутогенный хрящ, практически не изменяется по сравнению с предыдущим сроком.
В случаях применения для краниопластики аллогенного хряща, консервированного в растворе тимола, получены следующие данные.
Через 15 суток после операции по периферии трансплантата аллогенного хряща выявляются лишь тени клеток. В центральной части хряща хондроциты подвергаются дегенерации: на их месте определяются пустые лакуны, лакуны с безъядерными фрагментами вакуолизированной цитоплазмы, а также участки деструкции хряща. Отмечаются разрушение и резорбция хрящевой ткани макрофагами, ГКИТ, прорастание мелких сосудов в толщу аллохряща. Происходит замещение трансплантата костной тканью в виде незрелых костных трабекул с беспорядочно расположенными остеоцитами, а также остеобластами и остеокластами на их поверхности. Наблюдаются регенерация костной ткани реципиента в виде костных балок с хаотично расположенными остео-цитами, пластами остеобластов и одновременно перестройка новообразованной кости с помощью остеокластов. Область костного дефекта между костью реципиента и хрящом заполняется васкуляризированной рыхлой, местами грубо-волокнистой соединительной тканью и балками новообразованной незрелой костной ткани с беспорядочно расположенными остеоцитами. Губчатая кость образуется и непосредственно на поверхности хряща. Лимфоцитарная инфильтрация с примесью эозинофильных лейкоцитов более выражена по сравнению с трансплантацией аутогенного хряща.
К сроку 1 месяц трансплантат тесно сращен со зрелой компактизированной костной тканью, прорастающей в глубь хряща.
Через 3 месяца определяются незначительные остатки аллохряща с пустыми лакунами, замещенного практически полностью костной тканью. Идентичная гистологическая картина имеет место и через 6 месяцев после пластики.
Для пластики костного дефекта теменной кости экспериментальных животных также применен синтетический материал - коллапан-д. К 15 суткам после операции основная часть костного дефекта занята скоплениями коллапан-д, окруженными лимфоцитами, эозинофильными лейкоцитами, макрофагами, ГКИТ, фибробласта-ми, пучками коллагеновых волокон соединитель-
ной ткани, мелкими сосудами. Основные массы коллапан-д отграничены от кости реципиента грубоволокнистой соединительной тканью, среди волокон которой располагаются небольшие скопления его гранул. Регенерация костной ткани происходит по периферии дефекта со стороны кости реципиента в виде трабекул незрелой костной ткани с остеобластами на поверхности. Новообразованные костные балки окружены грубоволокнистой соединительной тканью. В некоторых ее участках выявляется гомогенизация коллагеновых волокон с редкими клетками, расположенными в характерных для остеоцитах лакунах. В пространствах между трабекулами определяются небольшие скопления коллапан-д, окруженные васкуляризированной рыхлой соединительной тканью.
Через 1 месяц после операции скопления коллапан-д в области костного дефекта частично резорбируются, оставшиеся конгломераты окружены макрофагами и ГКИТ. В отличие от предыдущего срока в центральных участках им-плантата, так же как и вблизи кости реципиента, образуются трабекулы незрелой костной ткани, узкие полосы ее формируются вокруг конгломератов коллапана-д. По периферии дефекта наблюдаются процессы компактизации новообразованной кости реципиента, в ней образуются остеоны. Зрелая соединительная ткань с хорошо развитыми пучками коллагеновых волокон окружает частицы коллапана-д.
К сроку 3 и 6 месяцев имплант замещается костной тканью, с хорошо развитым костным мозгом, чередующейся с включениями коллапана-д и прослойками грубой соединительной ткани. Новообразованная костная ткань по периферии дефекта имеет более зрелый вид.
Обсуждение результатов. Полученные гистологические результаты экспериментального исследования позволяют оценить пластический материал разного происхождения, определить их индивидуальные преимущества и недостатки, обосновать выбор того или иного материала при реконструктивной хирургии костных дефектов в клинической практике. Мы провели сравнительный анализ ауто- и аллотрансплантатов: аутокости с аллокостью (деминерализованный костный имплантат - перфоост) и аутохряща с ал-лохрящом.
В срок 15 суток после имплантации теменной аутокости регенерация костной ткани наблюдается по периферии костного ложа за счет разрастания кости реципиента, на поверхности трансплантированной пластинки теменной кости, а также между нею и костью реципиента в области костного дефекта. В случае же перфооста регенерация кости в этот период в основном наблюдается по периферии костного ложа за счет
разрастания кости реципиента. Костный дефект занят массами перфооста, лишь по периферии которого образуется костный регенерат в виде незрелых костных балок. Происходит частичная резорбция перфооста макрофагами и ГКИТ. В отличие от теменной аутокости при имплантации перфооста отмечается выраженная лимфоцитар-ная инфильтрация с обилием эозинофильных лейкоцитов.
Через 1 и 3 месяца в обоих случаях происходит постепенное замещение трансплантата новообразованной костной тканью с явлениями компактизации и зрелой соединительной тканью. Вблизи остатков перфооста имеются ГКИТ, а также скопления лимфоцитов с примесью эози-нофильных лейкоцитов, что связано с реакцией тканей на инородное тело. Сохранение лимфоци-тарной инфильтрации и ГКИТ около фрагментов теменной кости на поздних сроках объясняется стойкостью теменной кости к резорбции.
Через 6 месяцев в обоих случаях замещенная костная ткань не отличается от интактной (кости реципиента, окружающей область пластики).
Более яркую картину отличий мы получили при сравнении гистологических результатов в случаях трансплантации аутохряща и аллохряща, консервированного в растворе тимола. Так, уже к 15-м суткам после операции наблюдаются разрушение аллохряща, его деструкция, резорбция макрофагами, ГКИТ с врастанием мелких сосудов в толщу аллохряща и замещением его костной тканью в виде незрелых костных трабекул с беспорядочно расположенными остеоцитами и остеобластами на поверхности, в то время как аутохрящ сохраняется в своем объеме, а также происходит новообразование хондроцитов по его периферии. Лимфоцитарная инфильтрация с примесью эозинофильных лейкоцитов более выражена при трансплантации чужеродного аллогенного хряща по сравнению с трансплантацией аутогенного хряща.
Через 3 месяца аллогенный хрящ в отличие от аутогенного подвергается значительной резорбции и практически полностью замещается костной тканью реципиента. В обоих случаях хондро-циты имеют признаки дистрофии и дегенерации, более выраженные в случаях с аллохрящом. Однако в пересаженном аутогенном хряще еще вплоть до срока 6 месяцев образуются единичные мелкие хондроциты. К сроку 6 месяцев ауто-хрящ сохраняется практически в полном объеме, в то время как аллохрящ фактически замещается костной тканью. В обоих случаях хрящевая ткань плотно сращена со зрелой компактизированной костной тканью.
При сравнении коллапана-д и перфооста установлено, что в срок 15 суток в обоих случаях отмечается регенерация кости реципиента с образованием незрелой костной ткани в виде балок с беспорядочно расположенными остеоцитами, остеобластами и остеокластами на поверхности. Основная часть костного дефекта занята соответственно коллапаном-д и перфоостом, которые по периферии замещаются костным регенератом. Однако в случае применения коллапана-д основные массы его отграничены от кости реципиента грубоволокнистой соединительной тканью.
Через 1 месяц перфоост в основном резорби-руется и замещается более зрелыми костными балками, которые в результате аппозиционного механизма роста кости разрастаются и заполняют большую часть дефекта. В то же время коллапан-д еще сохраняется и содержит небольшие островки новообразованной кости вокруг гранул не только в периферических, но и в центральных участках костного дефекта.
К сроку 3 и 6 месяцев после трансплантации перфооста рана практически полностью замещается костной тканью реципиента, имеются лишь незначительные остатки трансплантата. В случае с применением коллапана-д костный дефект занят разросшейся костной тканью реципиента, чередующейся с остатками коллапана-д и зрелой соединительной тканью. Замещение коллапана-д происходит медленнее по сравнению с перфоо-стом. Кроме того, костная ткань в случае перфо-оста имеет более зрелый вид.
Заключение. Таким образом, можно констатировать, что аллогенные трансплантаты (перфо-ост и аллохрящ) как чужеродные материалы вызывают более выраженную реакцию реципиента и практически полностью замещаются костной тканью, что обосновывает применение аллотка-ней как альтернативу аутотканям в реконструктивной хирургии костных дефектов. В случае же с аутохрящем, несмотря на дистрофию и последующую гибель хондроцитов в основной части (они сохранны по периферии), в целом трансплантат сохраняет свой матрикс и объем в течение всего периода наблюдения. Поэтому в случаях реконструкции наружных костных стенок полостей (в частности, среднего уха) и необходимости в последующей ревизии полости целесообразнее применение аутохрящевого трансплантата. В то же время пластины коллапана-д при намокании превращаются в порошок и не могут быть применены для пластики стенок и служить опорой для мягких тканей. Однако коллапан-д можно использовать для заполнения полостей с последующей их облитерацией (мастоидопластика).
ЛИТЕРАТУРА
1. Абальмасова Е. А. Пересадка консервированных низкими температурами костных гомотрансплантатов в эксперименте: автореф. дис. ... докт. мед. наук. M., 195б. - 32 с.
2. Борисенко О. Н. Закрытый вариант этапной тимпанопластики с мастоидэктомией у больных хроническим гнойным средним отитом // Вестн. оторинолар. - 2001. - № 2. - С. 23-27.
3. Борисова К. З., Абдулмуслимов К. M. К методике «закрытой» техники лечения хронического гнойного среднего отита // Вопр. науч.-практ. оториноларингологии : сб. тр. - Новокузнецк, 1981. - С. 49-53.
4. Корвяков В. С. Современные аспекты хирургического лечения больных воспалительными заболеваниями среднего уха: автореф. дис. ... докт. мед. наук. - M., 2007. - 28 с.
5. Лекишвили M. В. Технологии изготовления костного пластического материала для применения в восстановительной хирургии (экспериментальное исследование): автореф. дис. ... докт. мед. наук. - M., 2005. - 32 с.
6. Лучевая стерилизация деминерализованных костных трансплантатов в свете профилактики инфицирования гепатитом В и С / M. В. Лекишвили [и др.] // Вестн. травматол. ортопед. - 2002. - № 1. - С. 75-77.
7. Mеланьин В. Д. Свободная пересадка костной и хрящевой ткани в оториноларингологии / Mат. научн.-практ. конф. «Проблемы имплантологии в оториноларингологии». - M., 2000. - С. 24-2б.
8. Mетоды стерилизации биологических тканей, используемых для пластических операций / А. С. Имамалиев [и др.] // Ортопед., травматол. - 1972. - № 7. - С. 29-33.
9. Mишенькин Н. В. Вопросы клиники, диагностики и лечения хронических отитов: метод. рекомендации. -Омск, 1979. - 87 с.
10. Николаев M. П., Николаев Р. M., Василенко И. П. Mастоидопластика гидроксапатитом и коллаполом у больных хроническим гнойным средним отитом // Актуальные проблемы фониатрии и клинической сурдоло-гии. - M., 1998. - С. 129-131.
11. Bone-inducing factors in osteoinductive implants / K. Takaoka [et al.] // Human Biomaterials Application, «Humana Press», Totowa, New Jersey, 199б. - P. 91-98.
12. Effect of screw diameter, insertion technique and bone cement augmentation of pedicular screw fixation strength / R. H. Wittenberg [et al.] //Clin. Orthop. - 1993. - N 29б. - P. 278-287.
13. Enneking W. F., Mindell E. R. Observations on massive retrieved human allografts// J. Bone Jt Surg. (Am). - 1991. -Vol. 73, N 8. - P. 1123-1142.
14. Palva T., Virtanen H. Ear surgery and mastoid air cell system // Arch. Otolaryngol. - 1981. - Vol. 107, N 2. - P. 71-73.
15. Portmann M. «Open» or «closed» technic for tympanoplasty // HNO. - 1973. - Vol. 21, N б. - P. 1б9-171.
Ахмедов Шамиль Mагомедович - канд. мед. наук, ст. н. с. отдела заболеваний среднего уха НКЦ оториноларингологии. 123098, Mосква, ул. Гамалеи, д. 15; тел.: 8-499-19б-б4-59, е-mail: <shamillor@mail.ru
Мухамедов Иса Туктарович - докт. мед. наук, вед. н. с. отдела заболеваний среднего уха НКЦ оториноларингологии. 123098, Mосква, ул. Гамалеи, д. 15; тел.: 8-499-19б-б4-59, е-mail: atal1960@mail.ru
Корвяков Василий Сергеевич - докт. мед. наук, руководитель отдела заболеваний среднего уха НКЦ оториноларингологии. 123098, Mосква, ул. Гамалеи, д. 15; тел.: 8-499-19б-б4-59
Меланьин Владимир Дмитриевич - докт. мед. наук, профессор, гл. н. с. отдела заболеваний среднего уха НКЦ оториноларингологии. 123098, Mосква, ул. Гамалеи, д. 15; тел.: 8-499-19б-б4-59
Лекишвили Mихаил Васильевич - докт. мед. наук, зав. лабораторией «тканевой банк» ЦИТО им. Н. Н. Приорова. 125299, Mосква, ул. Приорова, д. 10
Жидков Игорь Леонидович - руководитель отделения экспериментальной хирургии РН^ им. акад. Б. В. Петровского РAMH. 119435, Mосква, Абрикосовский пер., д. 2
Зелянин Александр Сергеевич - гл. н. с. отделения восстановительной микрохирургии РН^ им. акад. Б. В. Петровского РAMH, профессор каф. пластической хирургии 1-го Mосковского медицинского университета им. И. M. Сеченова. 119435, Mосква, Абрикосовский пер., д. 2
Ситниченко Надежда Васильевна - ст. н. с. отделения экспериментальной хирургии РН^ им. акад. Б. В. Петровского РAMH. 119435, Mосква, Абрикосовский пер., д. 2
Ясаков Сергей Олегович - врач-рентгенолог отделения рентгенологии РН^ им. акад. Б. В. Петровского РAMH. 119435, Mосква, Абрикосовский пер., д. 2
Кочарян Евгения Захарьевна - ст. н. с. отделения патологической анатомии РН^ им. акад. Б. В. Петровского РAMH. 119435, Mосква, Абрикосовский пер., д. 2
Филиппов Владислав Владимирович - ст. н. с. отделения восстановительной микрохирургии РН^ им. акад. Б. В. Петровского РAMH. 119435, Mосква, Абрикосовский пер., д. 2
