CC BY
41
А. И. Могила, К. Н. Мовчан, В. А. Сидоренко, Ал. Ан. Смирнов,
А. В. Романов, Ал. Ал. Смирнов, А. А. Хасанов
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПРИ ИХ ПОДГОТОВКЕ К ОПЕРАЦИИ НА ФОНЕ ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия постдипломного образования
Язвенная болезнь (ЯБ) двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест среди заболеваний желудочно-кишечного тракта и до сих пор остается одной из трудно разрешимых проблем в гастроэнтерологии [1—11]. Проблемы оказания медицинской помощи больным хронической дуоденальной язвой сохраняются в связи с широкой распространенностью заболевания [12-13]. Заболеваемость язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ДПК) в разных регионах России варьирует от 3 до 21% при сохраняющейся тенденции к учащению рецидивов при данной патологии и увеличении частоты случаев летальных исходов по причине развития осложнений заболевания [14-16].
Только в России на учете состоит около 3 миллионов больных язвенной болезнью [12], а от последствий неадекватного лечения пациентов с данным заболеванием в стране ежегодно умирают около 6000 человек [17, 18]. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки диагностируется в 56-65 % от общей заболеваемости язвенной болезнью [19-21]. Осложненные формы заболевания констатируются в 26-42 % случаев [22], при этом в 42-47 % она осложняется кровотечением [24]. Частота этого осложнения не снижается, а по данным Г. А. Бондарева [23] —даже имеет тенденцию к увеличению.
В 35% наблюдений больные дуоденальной язвой госпитализируются в провинциальные муниципальные учреждения здравоохранения на фоне продолжающегося кровотечения из язвы, что обязывает хирургов проводить хирургическое вмешательство таким пациентам в экстренном порядке. Учитывая нередкую запоздалость госпитализации больных, особенно, проживающих в малых городах и населенных пунктах сельской местности, а также частую несвоевременность проведения оперативных вмешательств на фоне состоявшейся массивной кровопотери, можно констатировать, что выполнение оперативного вмешательства сопряжено с большим риском. В связи с этим отказ от попыток остановки кровотечения из язвы неоперативными средствами нельзя считать обоснованным.
Методы. С целью изучения эффективности назначения медикаментозной терапии перед операцией больным с продолжающемся дуоденальным кровотечением мы проанализировали данные о 97 пациентах, которые поступили в хирургическое отделение муниципального учреждения здравоохранения «Выборгская городская больница».
Среди пациентов были выделены 2 группы. Проспективную группу больных, у которых предоперационная подготовка дополнялась препаратами противоязвенной терапии, составили 53 человека. В группу контроля ретроспективно вошли 44 пациента, им
© А. И. Могила, К. Н. Мовчан, В. А. Сидоренко, Ал. Ан. Смирнов, А. В. Романов, Ал. Ал. Смирнов, А. А. Хасанов, 2010
Таблица 1. Распределение пациентов, поступивших в хирургический стационар на фоне продолжающегося кровотечения, по полу и возрасту
Возраст, лет Число больных, которым консервативное лечение ЯБ при продолжающемся кровотечении
проводилось не проводилось
мужчины женщины мужчины женщины
до 20 2 2 1
21-30 4 2 6 1
31-40 16 2 9 3
41-50 12 3 9 3
51-60 8 7 1
более 60 3 1 2
Итого 44 9 35 9
Всего 53 44
в хирургическом стационаре предоперационная подготовка проводилась без использования противоязвенной терапии (табл. 1).
Из данных, представленных в табл. 1 следует, что в обеих группах наиболее часто госпитализировались мужчины в возрасте от 31 до 40 лет. Женщины чаще всего госпитализировались в возрасте 41-50 лет. Распределение больных с учётом степени кровопотери представлено на рис. 1. В 46% наблюдений на момент госпитализации по поводу кровотечения из дуоденальной язвы у пациентов диагностировалась средняя степень кровопотери, в 29% случаев диагностировалась легкая степень кровопотери и у 22% пациентов отмечалась тяжелая степень кровопотери.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Основная Контрольная Группы
Рис. 1. Распределение пациентов, поступивших в хирургический стационар с продолжающимся кровотечением, с учётом степени кровопотери
Пациентам основной группы (53 человека) предоперационная подготовка дополнялась омепразолом (первая доза 80 мг в виде болюса1, далее инфузионно по 8 мг в час в течение 72 часов). Данный временной период был установлен с учетом проведенных отечественных и зарубежных исследований [14, 25-30]. Также пациенты этой группы
1 Фармацевтический препарат мягкой консистенции, готовый к проглатыванию.
Степень
кровопотери
□ тяжелая
□ средняя
□ легкая
получали антациды и е-аминокапроновую кислоту перорально. У 28 больных помимо медикаментозного лечения кровоточащей дуоденальной язвы применялись и методы эндоскопического гемостаза (в 16 случаях метод эндоклипирования и в 12 наблюдениях— орошение язвенного дефекта капрофером). Пациентам, у которых состояние гемостаза не наступало, в течение 1-2-х часов от момента госпитализации (в зависимости от интенсивности кровотечения, общего состояния, степени кровопотери) выполнялось оперативное вмешательство. По данным Курбанова Ф. С. и соавт. [31], экстренные операции, особенно у пациентов пожилого возраста, сопровождаются высокой летальностью. Авторы не рекомендуют стремиться к проведению оперативного вмешательства сразу после диагностики кровотечения, а считают целесообразным выполнять срочные, отсроченные и плановые операции, среди которых должны преобладать радикальные вмешательства, что позволяет рассчитывать на улучшение результатов лечения этого тяжелого контингента больных. Активно-индивидуализированная тактика предполагает, прежде всего, использование комплекса консервативных мероприятий, позволяющих достигнуть надежного гемостаза и отсрочить оперативное вмешательство [32, 33].
Ретроспективную группу пациентов, которым в хирургическом стационаре проводилась обычная (без применения противоязвенных препаратов) предоперационная подготовка, составили 44 пациента.
Результаты и обсуждение. Сведения о достижении гемостаза у больных, которым проводилось лечение язвенной болезни в период предоперационной подготовки, представлены в табл. 2. Из данных таблицы следует, что наиболее эффективным мероприятием в период предоперационной подготовки является эндоклипирование на фоне препаратов противоязвенной терапии — эффективность 94% (р < 0,001).
Таблица 2. Сведения о достижении гемостаза при лечении больных кровоточащей язвой ДПК перед операцией
Гемостаз Число больных (%)
Достигнут 43 (81)
без использования эндоскопических технологий; 19 (76)
в сочетании с эндоклипированием; 15 (94)
в сочетании с орошением язвенного дефекта. 10 (83)
Не достигнут 10 (19)
Всего пациентов 53 (100)
Применение орошения язвенного дефекта капрофером в условиях противоязвенной терапии способствовало остановке кровотечения в 83% наблюдений (р < 0,001). Эффективность использования только медикаментозных средств без применения эндоскопических технологий составила 76% (р < 0,001). Кровотечение остановить не удалось лишь у 10 (19%) пациентов (рис. 2).
Среди больных группы контроля, которым проводилась обычная предоперационная подготовка к хирургическому вмешательству (без препаратов противоязвенной терапии), самопроизвольная остановка кровотечения наблюдалась лишь у 26 (59%) пациентов.
В группе больных, которым проводилось консервативное лечение перед операцией, хирургические вмешательства были выполнены у 10 (19%) пациентов, в группе контроля данный показатель был достоверно выше и составил 41% (р < 0,05). Виды хирургических вмешательств, проводимых пациентам на фоне продолжающегося кровотечения, представлены в табл. 3.
Рис. 2. Эффективность использования консервативных мероприятий по остановке продолжающегося кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки
Таблица 3. Хирургические вмешательства, проводимые пациентам на фоне продолжающегося кровотечения из дуоденальной язвы
Группа больных Я Б ДПК, Число больных (%), перенесших Всего
которым консервативное лечение в предоперационном периоде ваготомию резекцию желудка прошивание кровоточащей язвы наблюдений <%)
проводилось 6 2 2 10 (36)
не проводилось 8 6 4 18 (64)
Всего 14 (50) 8 (29) 6 (21) 28 (100)
Наиболее часто выполнялась ваготомия с различными видами пилоропластики. Этот вид оперативного лечения язвенной болезни является наиболее оправданным на фоне продолжающегося кровотечения, так как по сравнению с резекцией желудка ваго-томия значительно менее травматичная и, в то же время, оказывает патогенетическое влияние на механизмы язвообразования, чего не наблюдается при прошивании кровоточащей язвы.
В результате проведения оперативного лечения при кровоточащей язве ДПК в первые сутки после операции умерли 2 пациента группы контроля, которым выполнялись ваготомия и прошивание язвы на фоне тяжелой степени кровопотери, и 1 больной группы исследования, которому проводилось консервативное лечение.
Таким образом, проведение целенаправленного консервативного лечения, особенно с использованием методов эндоскопического достижения гемостаза, во время геморрагии значительно снижает количество оперативных вмешательств, проводимых в экстренном порядке на фоне продолжающегося кровотечения.
У всех прооперированных пациентов специально проанализирована частота и структура осложнений в раннем послеоперационном периоде. Их характер у пациентов обеих групп исследован с учётом назначения консервативных мероприятий в предоперационном периоде и представлен в табл. 4.
Таблица 4- Частота и виды осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных ЯБ ДПК, которым хирургическое вмешательство выполнялось на фоне продолжающегося кровотечения
Вид осложнений Число больных, которым консервативное лечение ЯБ перед операцией
проводилось не проводилось
Кровотечение в зоне пилоропластики 1
Атония желудка 1
Диарея 1
Кишечная непроходимость 1
Инфильтраты и гнойники брюшной полости 1
Пневмония, ателектаз легкого, экссудативный плеврит 2
Нагноение операционной раны 2
Всего осложнений 3 (33,3) 6 (37,5)
Всего оперировано 9* 16*
* результаты представлены с учетом летальных исходов.
Из данных, представленных в табл. 4, очевидна тенденция к уменьшению ранних послеоперационных осложнений у пациентов, прооперированных на фоне продолжающегося кровотечения, которым предоперационная подготовка дополнялась препаратами противоязвенной терапии и методами эндоскопического воздействия. В частности, у пациентов данной группы диагностировалось 33,3 % осложнений, а в группе контроля этот показатель составил 37,5 % (р > 0,05).
Для оценки отдаленных результатов влияния терапевтических мероприятий при предоперационной подготовке мы наблюдали за прооперированными пациентами в течение 3-х лет.
Данные в течение этого периода имеются о 22 пациентах (о 8 пациентах, которым консервативное лечение перед операцией и во время ее выполнения проводилось, и о 14 больных, медикаментозное лечение которым не проводилось). Результаты хирургического лечения у больных, выбывших из наблюдения, учитывались до момента потери с ними контакта. Летальных исходов в связи с основным заболеванием за этот период не было. Результаты наблюдения за пациентами представлены в табл. 5.
Таблица 5. Частота осложнений после хирургического лечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на фоне продолжающегося кровотечения
Симптомы Число осложнений в группе больных, которым консервативное лечение ЯБ перед операцией Всего
проводилось не проводилось
Демпинг-синдром 1 2 3
Диарея 1 1
Боли в животе 1 1
Диспептические расстройства 1 1 1
Рецидив язвы - 1 1
Всего осложнений 3 (37) 5 (36) 7 (32)
Всего имеется сведений 8 (36) 14 (64) 22 (100)
Результаты исследований свидетельствуют о том, что количество поздних осложнений хирургического лечения язвенной болезни не связано с целенаправленной противоязвенной терапией, проводимой в период предоперационной подготовки. Рецидивы язвенной болезни в исследуемых группах пациентов констатированы в случаях проведения в качестве операции — прошивания кровоточащей язвы.
Таким образом, результаты настоящего исследования показали, что при целенаправленном проведении мероприятий по достижению гемостаза неоперативным путём (медикаментозные и эндоскопические методики) у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой кровотечением, отмечается достоверное (р < 0,001) уменьшение в 2,1 раза частоты случаев выполнения хирургических вмешательств. Учитывая результаты проведенных исследований [31-33], данный факт способствует уменьшению летальных исходов и улучшению результатов лечения у этого контингента больных.
В условиях проведения противоязвенной терапии в предоперационном периоде так же имеется тенденция к уменьшению числа осложнений в ранние сроки после операции. В то же время, каких-либо различий в качестве жизни у пациентов обеих групп в отдаленные сроки после операции по поводу кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки не выявлено.
Литература
1. Демидов В. М., Демидов С. М., Кулиш С. А., Бондарев А. И., Касаткин И. О. Новая методика комплексного лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Материалы Всеросс. конф. хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов, 2003. С. 243.
2. Ефименко Н. А., Лысенко М. В., Асташов А. Л. Кровотечения из гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хирургия. 2004. № 3. С. 56-60.
3. Рыбачков В. В., Дряженков И. Г. Осложненные гастродуоденальные язвы // Хирургия. 2005. №3. С. 27-29.
4. Красильников В. К., Фаррахов А. З., Зефиров Р. А., Пикуза В. А. Хирургическое лечение больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Неотложная и специализированная хирургическая помощь. Первый конгресс московских хирургов. Тезисы докладов. М.: ГЕОС, 2005. С. 19-20.
5. Афендулов С. А., Максименко В. Б., Калинина Т. И. и др. Клинико-экономическая оценка эффективности лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки различными антисекреторными препаратами в стационаре // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2005. № 5. С. 112-118.
6. Подшивалов В. Ю. Улучшение визуализации — реальный путь повышения эффективности эндоскопии при продолжающихся гастродуоденальных кровотечениях // Вестник хирургии. 2006. Т. 165, №2. С. 23-26.
7. Казымов И. Л. Хирургическое лечение кровотечений из гастродуоденальных язв различного происхождения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2008. 36 с.
8. Луцевич Э.В., Белов И. Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. 2008. № 1. С. 4-7.
9. Кондратенко П. Г., Раденко Е. Е. Эффективность консервативных мероприятий в предупреждении рецидивов гастродуоденальных кровотечений // Украинский журнал хирургии.
2008. № 1. С. 29-32.
10. Tseng G. Y., Jeng T. K., Yang H. B., Lin H. J. Is there a role for intravenous omeprazole in patients with duodenal diverticular bleeding after successful initial endoscopic hemostasis? // Gas-trointest. Endosc. 2008. Vol. 68, № 2. Р. 405-406.
11. Laine, L. Shah А., Bemanian S. Intragastric pH with oral vs intravenous bolus plus infusion proton-pump inhibitor therapy in patients with bleeding ulcers // Gastroenterology. 2008. Vol. 34, № 17. Р. 1836-1841.
12. Страчунский Л. С., Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. и др. Ведение больных язвенной болезнью в амбулаторно-поликлинических условиях: результаты многоцентрового российского
фармакоэпидемиологического исследования // Российский журнал гастроэнтерологии, гепа-тологии, колопроктологии. 2005. Т. 15, № 6. С. 16-21.
13. Винокуров М. М., Капитонова М. А. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Хирургия. 2008. № 2. С. 33-36.
14. Гостищев В. К., Евсеев М. А. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. 2005. № 8. С. 52-57.
15. Черепанин А. И., Нечипоренко Е. И., Нечаенко А. М. и др. Стенозирующие кровоточащие пилородуоденальные язвы // Хирургия. 2008. № 6. С. 31-33.
16. Zhou L. Y., Xue Y., Lin S. R. et al. The changes of gastric diseases during the past twenty five years // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2005. Vol. 44, № 6. Р. 431-433.
17. Григорьев П. Я., Гринберг А. А., Тогузова Д. Я. идр. Опыт применения Н2-гистамино-блокаторов в консервативном лечении язвенных кровотечений // Хирургия. 1997. № 5. С. 63-65.
18. Дубошина Т. Б. Улучшение результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью пожилого и старческого возраста / Материалы Всеросс. конф. хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов, 2003. С. 9.
19. Джорджикия Р. К., Курмаев Ш. М., Минабутдинов Р. М. и др. Результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии // Материалы Всеросс. конф. хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов, 2003. С. 106.
20. Жерлов Г. К., Кошель А. П. Выбор хирургической тактики при гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // Материалы Всеросс. конф. хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов, 2003. С. 111.
21. Лосев Р. З., Горфинкель И. В., Чирков Ю. В. Коррекция хирургической тактики при кровотечениях язвенной этиологии на фоне прогрессирующего увеличения их частоты // Материалы Всеросс. конф. хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов, 2003. С. 126.
22. Майстренко Н. А., Мовчан К. Н. Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки. СПб.: Гиппократ, 2000. 360 с.
23. Бондарев Г. А. Динамика осложнений язвенной болезни в Курской области за 20 лет // Материалы Всеросс. конф. хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов, 2003. С. 6.
24. Рахимов Б. М., Лескин А. С., Мишин В. М., Морозов А. В. Язвенные желудочнокишечные кровотечения // Материалы Всеросс. конф. хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». Саратов, 2003. С. 140.
25. Гостищев В. К., Евсеев М. А., Головин Р. А., Ивахов Г. Б. Антисекреторная терапия в неотложной хирургической гастроэнтерологии: новые горизонты // Рус. мед. журн. 2006. № 12. С. 852-864.
26. Щербаков П. Л., Михеева О. М., Васнев О. С. Использование инъекционных форм кислотоподавляющих препаратов в гастроэнтерологии // Лечащий врач. 2008. № 6. С. 27-30.
27. Simon-Rudler M., Massard J., Bernard-Chabert B. et al. Continuous infusion of high-dose omeprazole is more effective than standard-dose omeprazole in patients with high-risk peptic ulcer bleeding: a retrospective study // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. Vol. 25, № 8. Р. 949-954.
28. Cheng H. C., Chang W.L., Yeh Y. C. et al. Seven-day intravenous low-dose omeprazole infusion reduces peptic ulcer rebleeding for patients with comorbidities // Gastrointest. Endosc.
2009. Vol. 70, № 3. Р. 433-439.
29. Tsai J. J., Hsu Y. C., Perng C. L., Lin H. J. Oral or intravenous proton pump inhibitor in patients with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic epinephrine injection // Br. J. Clin. Pharmacol. 2009. Vol. 67, № 3. Р. 326-332.
30. Sung J. J., Barkun A., Kuipers E. J. et al. Intravenous esomeprazole for prevention of recurrent peptic ulcer bleeding: a randomized trial // Ann. Intern. Med. 2009. Vol. 150, № 7. Р. 455-464.
31. Курбанов Ф. С., Авад X. М., Балогланов Д. А. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургии. 2009. № 3. С. 36-41.
32. Авад Х. М. Хирургическая тактика и выбор метода операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением: Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. М., 2009. 19 с.
33. Егоров Ю.В., Иванов М. П., Авад Х.М., Ромашов Ф. Н. Хирургическая тактика при желудочно-кишечных кровотечениях // Вестн. Рос. у-та дружбы народов. 2003. № 3. С. 95-98.
Статья поступила в редакцию 21 декабря 2009 г.
