CC BY
50
УДК 616.831-002.53/0.1-616.833.17 ЯРОШЕВСКИЙ A.A.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЯ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ АРТЕРИЙ ПРИ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ ШЕЙНО-ПЛЕЧЕВОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
Резюме. В статье представлены результаты исследования и лечения 39 пациентов в возрасте от 20 до 43 лет (21 женщина и 18 мужчин) с миофасциальной дисфункцией шейно-плечевой локализации, сопровождающейся вертебробазилярной сосудистой недостаточностью. На основании клинических, вертеброневрологических и инструментальных (транскраниальная допплерография) методов исследования показано позитивное влияние комплекса немедикаментозной и медикаментозной терапии (Мемоплант Форте в сочетании с Веноплантом) на мышечно-тонический синдром и церебральную гемодинамику (артериальную и венозную).
Ключевые слова: миофасциальная дисфункция шейно-плечевой локализации, вертебробазилярная сосудистая недостаточность.
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
Цереброваскулярная патология — одна из наиболее актуальных неврологических проблем в Украине. Это связано с широкой распространенностью цереброва-скулярных заболеваний, число которых в нашей стране за последние 15 лет выросло почти в 4 раза [3, 5]. При этом до 95 % в структуре цереброваскулярной патологии занимают хронические церебральные ишемии, а до 70 % преходящих нарушений мозгового кровообращения приходится на вертебробазилярную систему артерий [3, 5]. Причем развитие вертебробазилярной сосудистой недостаточности описано даже в раннем детском возрасте [8].
Частота вертебробазилярной сосудистой недостаточности определяется нейроанатомическими особенностями позвоночных артерий, заключающимися в сложных анатомических и функциональных взаимоотношениях между позвоночно-дисковыми сегментами, мышечными, фиброзными и сосудистыми образованиями шейного уровня. Обычно нарушение кровообращения в верте-бробазилярной системе артерий связывают с развитием дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника, патологией краниоцервикально-го перехода, приводящими к компрессии позвоночной артерии и раздражению шейных симпатических узлов с
последующей ирритацией вазопрессорных механизмов [4, 9, 11, 14]. Кроме того, вертебробазилярная недостаточность возникает в результате рефлекторного ангиоспазма, который развивается вследствие общности иннервации позвоночной артерии, межпозвоночных дисков и межпозвоночных суставов. При дистрофических процессах в диске, нарушении капсульно-связочного аппарата происходит раздражение симпатических и других рецептор-ных образований, патологические импульсы достигают симпатического сплетения позвоночной артерии, на раздражение которого позвоночная артерия реагирует спазмом, что также приводит к вертебробазилярной недостаточности [4, 9, 10].
Компрессия позвоночной артерии может развиваться также за счет мышечно-сухожильных факторов
Адрес для переписки с автором:
Ярошевский Александр Анатольевич 61176, г. Харьков, ул. Корчагинцев, 58 Харьковская медицинская академия последипломного образования, кафедра рефлексотерапии
© Ярошевский А.А., 2014
© «Международный неврологический журнал», 2014 © Заславский А.Ю., 2014
при наличии миофасциальной дисфункции (МФД) передней лестничной мышцы (до вхождения позвоночной артерии в канал поперечных отростков) и нижней косой мышцы, а также уплотнения фиброзной ткани (в месте выхода из канала поперечных отростков) [4, 10, 12].
Ухудшение кровообращения в вертебробазилярной системе артерий возможно и без непосредственной компрессии позвоночной артерии в результате развития МФД в мышцах шеи и плечевого пояса [8, 11 — 13]. Механизмы влияния шейно-плечевой МФД на ухудшение кровотока в вертебробазилярной системе артерий можно представить следующим образом: МФД является хроническим состоянием, сопровождающимся наличием множества активных и латентных триггерных точек и наличием спазмированных мышечных волокон, в которых меняется перфузия, возникают ишемия и гипоксия, что может не только усиливать болевой синдром, но и сопровождаться изменением состояния проприорецепторов, вызывающих патологическую импульсацию, которая, в свою очередь, способна приводить к развитию ангиоспазма [4, 8, 13, 14].
Именно поэтому развитие вертебробазилярной дисциркуляции возможно у молодых пациентов, страдающих миофасциальной дисфункцией шейно-плечевой локализации. В наших предыдущих исследованиях мы показали позитивное влияние воздействия немедикаментозных методов лечения на церебральную гемодинамику при наличии мышечно-тонических синдромов шейно-плечевой локализации [12, 13]. Кроме того, пациенты с синдромом вертебробазилярной сосудистой недостаточности нуждаются в назначении медикаментозной терапии. Традиционно в качестве такой терапии используются вазоактивные препараты [5, 10]. При выборе препарата следует учитывать возможность воздействия лекарственного средства на механизмы церебральной дисциркуляции и ее симптомы, доказательную базу и отсутствие неблагоприятных реакций при применении.
В наших предыдущих исследованиях показано, что пациенты с МФД помимо нарушения гемодинамики в артериальном и венозном руслах имеют признаки нарушения ауторегуляции мозгового кровотока, в основном связанные с нейрогенным контуром ауто-регуляции [12, 13]. Регуляция мозгового кровотока, в особенности в вертебробазилярном бассейне, осуществляется как раз при помощи функциональных образований шейного симпатического ствола и является одной из форм реализации механизмов ауторегуляции через нейрогенный контур [9, 11]. Поэтому активное назначение вазоактивных препаратов пациентам с миофасциальной дисфункцией и головокружением в некоторых случаях не только не приносит желаемого эффекта, но и способно ухудшить состояние церебральной гемодинамики за счет возникновения
инвертированных сосудистых реакций. Поэтому к выбору средств для медикаментозной коррекции церебральной гемодинамики у пациентов, страдающих МФД шейно-плечевой локализации, необходимо подходить особенно тщательно.
В связи с указанными положениями наше внимание привлекли препараты растительного происхождения, которые все чаще используются в последние годы, достаточно корректно сочетаются с немедикаментозной терапией и воздействуют на механизмы и симптомы вертебробазилярной сосудистой недостаточности. Необходимо также подчеркнуть, что когда речь идет о фитотерапевтических средствах, эти препараты должны быть стандартизованы с фиксированной дозой действующего вещества. Мы обратились к препаратам, выпускаемым фармацевтической компанией Schwabe, — Мемоплант Форте (содержит 80 мг стандартизованного экстракта гинкго билобы) и Веноплант (экстракт семян конского каштана с фиксированным количеством эсцина — 50 мг в таблетке), которые имеют доказательную базу (эффективность Мемопланта Форте при сосудистых деменциях, нарушениях микроциркуляции, головокружении доказана во многих рандомизированных и нерандомизированных исследованиях [1, 2, 6, 10, 15—17]). Кроме того, согласно данным наших предыдущих исследований [7], сочетание вышеуказанных препаратов показало клиническую эффективность при головной боли у пациентов, страдающих артериальной гипертензией, воздействуя на ишемически-гипоксический, вазомоторный механизмы головной боли (Мемоплант Форте), а также на венозную цефалгию (Веноплант).
Цель исследования: изучение влияния комплексной терапии (сочетание медикаментозной и немедикаментозной терапии) на церебральную гемодинамику в вертебробазилярной системе у пациентов, страдающих миофасциальной дисфункцией шейно-плечевой локализации.
Материал и методы
Под нашим наблюдением находились 39 пациентов в возрасте от 20 до 43 лет (21 женщина и 18 мужчин) с миофасциальной дисфункцией шейно-плечевой локализации. Критерием включения в группу исследования было отсутствие на момент неврологического обследования актуальной неврологической патологии позвоночника (артрит, спондилез, дискоз, краниовер-тебральная аномалия и т.п.), выраженных клинических проявлений болезней внутренних органов в стадии обострения, инфекционных, системных и других заболеваний. Для соблюдения критериев включения пациентам проведено соматическое, а также рентгенологическое и при необходимости нейровизуализа-ционное обследование.
Пациентам проводилось клиническое неврологическое и вертеброневрологическое исследование.
Вертеброневрологическое исследование включало визуальную диагностику, специфическое мышечное тестирование, кинестетическую диагностику и исследование биомеханического статодинамического паттерна. Визуальная диагностика проводилась в соответствии с координатно-плоскостным методом, который позволил оценить статодинамические составляющие двигательного стереотипа. Для диагностики МФД использовалось мануальное тестирование [4, 10].
Анализ гемодинамических показателей проводился по данным ТКД с учетом скоростных характеристик артериального и венозного кровотока. Изучение нейроген-ного механизма ауторегуляции осуществлялось при помощи ортостатической пробы. Сравнивались показатели линейной скорости кровотока (ЛСК) в средней мозговой артерии (СМА) в покое и при ортостатической нагрузке. Снижение ЛСК в СМА более чем на 10 % трактовалось как ортостатическая неустойчивость (Шахнович А.Р., 1996). Коэффициент реактивности на ортостатическую нагрузку представлял собой отношение ЛСК в СМА после ортостатической пробы к ЛСК в СМА в покое [8]. Полученные цифровые данные представлялись в следующем виде: среднее значение ± стандартная ошибка средней величины (95% доверительный интервал). Достоверными считали различия при р < 0,05.
Для пациентов с учетом имеющейся биомеханической патологии, миофасциальной дисфункции и наличия неврологических синдромов разработана терапевтическая программа, заключающая в сочетании немедикаментозных и медикаментозных методов лечения. Комплекс немедикаментозной терапии состоял из биомеханической коррекции позвоночника, мануальной терапии, акупунктуры, массажа, лечебной физкультуры [14].
Медикаментозная терапия включала прием препарата Мемоплант Форте по 1 таблетке дважды в сутки в сочетании с Веноплантом дважды в сутки в течение месяца.
Контроль терапии осуществлялся через месяц после начала лечения.
Результаты исследования
Основными неврологическими проявлениями у наблюдаемых пациентов являлись головокружение, нарушение равновесия; жгучие, тупые, сжимающие или пульсирующие боли в затылке, ощущение «несвежей» после сна или длительного изометрического напряжения (работа за компьютером, за столом и т.п.) головы; снижение слуха, шум в ушах; зрительные нарушения; у части пациентов — обмороки; быстрая утомляемость, общая слабость; нарушение сна; вегетативная и эмоциональная лабильность; нарушение памяти, рассеянность. Частота выявляемых неврологических синдромов: цефалгический — у 100 % пациентов, вестибулярно-атактический — у 80 %; синдром вегетативной дисфункции — у 80 %; астениче-
ский — у 90 %. При клинико-неврологическом анализе головной боли у обследованных пациентов выявлено, что головная боль формируется преимущественно как боль мышечного напряжения (85 %), ишемически-ги-поксическая (45 %), вазомоторная (58 %) и венозная (95 %). Чаще всего наблюдалось сочетание нескольких механизмов у одного и того же пациента.
При визуальной диагностике у всех пациентов выявлялись биомеханические нарушения позвоночного столба в виде нарушения осанки, сколиоза, асимметрии ног, плеч и т.п.
Мануальное обследование выявляло укорочение косых мышц головы, ригидность коротких разгибателей головы и верхнего пучка трапециевидной мышцы, грудино-ключично-сосцевидной и лестничных мышц. Болезненность лестничных мышц сочеталась с ограничением поворота головы. У всех пациентов были обнаружены активные триггерные точки в затылочной области и области сосцевидных отростков, а также в области надплечий. Результаты мануального тестирования больных свидетельствовали о наличии уплотненных болезненных мышц шеи и плечевого пояса, блокад позвоночно-двигательных сегментов, преимущественно нижнешейных сегментов.
Нарушения церебральной гемодинамики проявлялись, по данным ультразвуковой допплерографии, асимметрией кровотока в позвоночных артериях (ПА), вазоспазмом в одной из ПА или двусторонним вазоспазмом, а также повышением индекса пульсации на 18,3 % по сравнению с контрольной группой. Показатели линейной скорости кровотока в ПА колебались от 55,5 до 64,0 см/с. Венозный кровоток характеризовался явлениями венозного застоя, о чем свидетельствовало наличие монофазного кровотока с повышением скоростных характеристик в позвоночных венозных сплетениях, прямом синусе, глазных венах и прерывистостью в позвоночных сплетениях. Клинически указанные венозные дисгемии проявлялись венозными головными болями и шумом в голове, у большинства пациентов совпадающими со стороной мышечного спазма.
У наблюдаемых пациентов наблюдалось нарушение нейрогенного механизма ауторегуляции мозгового кровотока, что проявлялось в возникновении ортостатической неустойчивости при выполнении орто-статической пробы (55 % пациентов).
В наших предыдущих исследованиях показано положительное влияние комплекса немедикаментозных методов терапии мышечно-тонических синдромов на состояние церебральной гемодинамики [14]. Исходя из указанных положений, программа восстановительного лечения пациентов с вертебробазилярной сосудистой недостаточностью на фоне биомеханических нарушений позвоночного столба, сопровождающихся развитием миофасциальной дисфункции, должна включать комплексный подход, заключающийся в
Рисунок 1. Результаты биомеханической коррекции позвоночника и мануальной терапии у пациента Н., 36 лет, с миофасциальной дисфункцией шейно-плечевой локализации: А — до лечения; Б — после лечения
Прямой синус
OA
ПА левая
ПА правая
^^^^ 1
1 1 1 1
1 1
1 1 1 1
J J J J J ,
-^-^-^-^-'
10
20
30
40
50
| После лечения Ц До лечения
Рисунок 2. Динамика гемодинамических показателей (ЛСк, см/с) в вертебробазилярном бассейне под влиянием комплексной терапии (р < 0,05)
Примечания: ОА — основная артерия, ПА — позвоночная артерия.
сочетании немедикаментозных и медикаментозных методов терапии.
Комплекс немедикаментозной терапии представляет собой сочетание мануальной терапии, в основе которой лежат биомеханическая коррекция позвоночного столба и мягкие техники, призванные ликвидировать триггерные точки, акупунктуры и индивидуальных комплексов лечебной гимнастики. Цель такого комплекса — создание оптимального динамического стереотипа с симметризацией мышечного корсета и ее закреплением. Под влиянием терапии устраняется компрессионное или ирритативное влияние на позвоночные артерии. Нормализация центра тяжести благоприятно влияет на процессы микро- и макрогемодинамики вертебробазилярного бассейна. Все это приводит к развитию коллатерального кровообращения, нормализации сосудистого тонуса и сосудистых реакций, уменьшению явлений венозной дисгемии за счет улучшения тонуса вен вследствие снятия спазмов мышц шеи и плечевого пояса. Эффективность немедикаментозного блока терапии контролируется по результатам клинико-неврологического исследования и визуальной диагностики (рис. 1).
Под влиянием терапии через месяц у всех пациентов отмечалось субъективное улучшение состояния, исчезновение (90 %) или уменьшение (10 %) выраженности всех видов головной боли. Важным являлось также исчезновение или уменьшение головокружения и шума в ушах.
Клиническое неврологическое улучшение совпадало с нормализацией церебральной гемодинамики (рис. 2).
Еще более важным, с нашей точки зрения, является тот факт, что под влиянием терапии происходило улучшение нейрогенной ауторегуляции. Так, если ортостатическая устойчивость до лечения регистрировалась лишь у 45 % пациентов, то после лечения — у 95 %. По-видимому, с нормализацией механизмов ауторегуляции связано в том числе исчезновение головных болей вазомоторного типа. Улучшение венозной гемодинамики обусловило нивелирование головных болей и шума в ушах, связанных с венозной дисгемией.
Таким образом, в комплексе терапии церебральной дисгемии в вертебробазилярной системе артерий, возникшей на фоне миофасциальной дисфункции, связанной с нарушением биомеханики позвоночного столба у лиц молодого возраста, хороший клинический эффект показало назначение Мемопланта Форте и Венопланта, воздействующих на вазомоторный, ишемически-ги-поксический и венозный механизмы головной боли, а также на шум в ушах венозного происхождения и головокружение за счет нормализации скоростных характеристик, уменьшения венозного застоя и улучшения нейрогенной ауторегуляции, что в целом свидетельствует об улучшении гемодинамики в вертебробазилярном бассейне. Следует отметить, что побочных эффектов при применении медикаментозной терапии не наблюдалось.
Выводы
1. При наличии у пациентов вертебробазилярной сосудистой недостаточности на фоне миофасциальной дисфункции шейно-плечевой локализации программа терапии, включающая комплекс немедикаментозных и медикаментозных методов лечения (Мемоплант Форте в сочетании с Веноплантом), позволяет воздействовать на все звенья патологического процесса и приводит к высокому клиническому эффекту.
2. Эффективность препаратов Мемоплант Форте и Веноплант у пациентов молодого возраста с церебральной дисгемией в вертебробазилярном сосудистом бассейне связана не только с нормализацией скоростных характеристик церебрального артериального и венозного кровотока, но и с улучшением ауторегуляции мозгового кровотока.
3. Результаты терапии позволяют рекомендовать назначение Мемопланта Форте в сочетании с Веноплан-том в комплексной терапии нарушений артериальной и венозной гемодинамики при вертебробазилярной сосудистой недостаточности у лиц молодого возраста.
Список литературы
1. Арушанян Э.Б., Бейер Э.В. Ноотропные свойства препаратов гинкго билоба // Эксп. фармакол. — 2008. — Т. 71, № 4. — С. 57-63.
2. Бачинська Н.Ю. Застосування препарату мемоплант у неврологи та герiатрü'//Лжи Украгни. — 2002. — № 7—8. — С. 33-34
3. Волошин П.В., Мщенко Т.С., Лекомцева 6.В. Аналiз поширеностi та захворюваностi на нервовi хвороби в Укра-н // Международный неврологический журнал. — 2006. — № 3(7). — С. 9-13.
4. Иваничев Г.А., Иваничев В.Г. Миофасциальный болевой синдром и атаксии // Международный неврологический журнал. — 2008. — № 1(17). — С. 11-15.
5. Мищенко Т.С. Эпидемиология цереброваскулярных заболеваний в Украине //Практична ангiоневрологiя. — 2009. — № 1/1. — С. 5.
6. Мищенко Т.С., Мищенко В.Н., Лапшина И.А. Применение экстракта гинкго билобы в лечении пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга //Международный неврологический журнал. — 2012. — № 2. — С. 13-18.
7. Морозова О.Г., ЯрошевскийA.A., КлимовичЛ.В. Патогенетический подход к лечению головной боли с артериальной гипертензи-ей//Укражький неврологiчний журнал. — 2008. — № 3. — С. 37-41.
8. Морозова О.Г., Ярошевский А.А. Миофасциальная дисфункция и нарушение биомеханики позвоночника в генезе головной боли и головокружения //Международный неврологический журнал. — 2012. — № 4(50). — С. 33-38.
9. Новосельцев С.В. Вертебрально-базилярная недостаточность. Возможности мануальной диагностики и терапии /
Ярошевський O.A.
Харквська медична академя пслядипломноI освпи
ефективнють комплексно! терапи порушення церебрально! гемодинамки в вертебробазилярый систем! артерм при мЮфасщальнм дисфункцп шийно-плечово1 локал1заци Резюме. У стати подат результата дослщження та лжування 39 пащентав вжом вщ 20 до 43 роив (21 жшка та 18 чоловгыв), яи страждають вщ мюфасшально! дисфункцп шийно-плечово! локатзацп, що супроводжуеться вертебробазилярною судинною недостаттстю. На пщставi клшчних, вертеброневролопчних та шструментальних (транскрашальна допплерографш) методiв дослщження показано позитивний вплив комплексу немедикаментозно! та медикаментозно! терапп (Мемоплант Форте у поеднант з Веноплантом) на м'язово-тотчний синдром та церебральну гемодинамшу (артерiальну та венозну).
K™40Bi слова: мюфасщальна дисфункцы шийно-плечово! локатзацп, вертебробазилярна судинна недостаттсть.
С.В. Новосельцев; под ред. акад. РАМН А.А. Скоромца. — СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2007. — 208 с.
10. Соколова Л.1., Мельник В., Ласкаржевська Н.М. та н. Ефективнкть застосування препаратiв Пнкго быоби nорiвняно з трацетамом у комплексному лiкуваннi хворих на дисциркуляторну енцефалопатю//Лки Украши. — 2005. — № 3. — С. 113-115.
11. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника / Ф.А. Хабиров. — Казань, 2003. — 472 с.
12. Шток В.Н. Головная боль / В.Н. Шток. — М.: ООО «Мед. информ. агентство», 2007. — 472 с.
13. Ярошевский А.А. Нарушения церебральной гемодинамики при рефлекторных мышечно-тонических синдромах шейного уровня и эффективность применения методов мануальной терапии // Укранський неврологiчний журнал. — 2010. — № 1. — С. 77-81.
14. Ярошевский А.А. Принципы дифференцированной терапии мышечно-скелетной боли, связанной с нарушениями биомеханики позвоночного столба // Международный неврологический журнал. — 2012. — № 2. — С. 57-61.
15. Kanowski S., Hoerr R. Ginko biloba Extrakt Egb 761 in dementia: intenttotreat analyses of a 24-week, multicenter, doubleblind, placebocontrolled, randomized trial//Pharmacopsychiatry. — 2003. — V. 36. — P. 297-303.
16. Le Bars P.L., Katz M.M., Berman N. et al. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract ofGinko biloba for dementia Extrakt//JAMA. — 1997. — № 278. — Р. 1327-1332.
17. Sobweizer J., Hautmann C. Ginkgo biloba Extrakt//Drug. Res. — 1999. — Vol. 49(2), № 11. — P. 2-8.
Получено 12.02.14 ■
Yaroshevsky A.A.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
efficiency of complex therapy for disorders of cerebral hemodynamics in vertebrobasilar arterial system
in myofascial dysfunction of cervicobrachial localization Summary. The article presents the results of the study and treatment of 39 patients aged 20 to 43 years (21 women and 18 men) with myofascial dysfunction of cervicobrachial localization associated with vertebrobasilar vascular insufficiency. On the basis of clinical, vertebral-neurological and instrumental (transcranial dopplerography) research methods there is shown positive influence of non-pharmacological and pharmacological (Memoplant Forte in combination with Venoplant) therapy complex on muscle tonic syndrome and cerebral hemodynamics (arterial and venous).
Key words: myofascial dysfunction ofcervicobrachial localization, vertebrobasilar vascular insufficiency.
