CC BY
20
УДК 616.314-089.28
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ
Н. Б. Асташина
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Задачей проводимых исследований явилось изучение эффективности комплексного лечения больных с дефектами челюстей при использовании современных технологий и биологически инертных конструкционных материалов.
Учитывая сложность оказания специализированной помощи пациентам с дефектами верхней и нижней челюстей, был разработан алгоритм комплексного лечения. На первом этапе осуществлялись диагностические и са-национные мероприятия. Затем проводилось хирургическое вмешательство, направленное на удаление новообразования или иссечение поврежденных тканей с замещением дефекта имплантационным или трансплантационным материалом. На следующем этапе проводили ортопедическое лечение пациентов с использованием рациональных ортопедических конструкций. Важным фактором в комплексном лечении являются восстановительные мероприятия, проводимые с целью реабилитации пациентов, с использованием ресурсов местных курортов [4].
Работа выполнена под руководством профессора Г. И. Рогожникова, академика РАН В. Н. Анциферова совместно с сотрудниками хирургического отделения стоматологической клиники Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера (к. м. н. С. И. Рапекта, гл. врач О. В. Поздеева), при содействии специалистов ЗАО «Курорт «Ключи» (генеральный директор М. Г. Иванов).
В ходе исследования были проведены обследование и комплексное лечение 68 больных с дефектами челюстных костей, из них 30 мужчин и 38 женщин в возрасте от 18 до 73 лет. У 29 пациентов были замещены дефекты верхней челюсти, у 39 больных — нижней. Основными причинами образования дефектов челюстных костей явились: амелобластома (у 21 человека, в 30,88% клинических ситуаций), остеокластома (у 16 пациентов — 23,53%), травма (у 13 больных — 19,12%), миксома (у 9 человек — 13,24%), ги-гантоклеточная опухоль (у 7 человек — 10,29%), остеомиелит нижней челюсти (у 2 пациентов — 2,94%).
Дефекты нижней челюсти у больных были замещены с использованием свободных аутотрансплантатов (реберных, гребня подвздошной кости), комбинированных трансплантатов, а также имплантатов из углеродного композиционного материала «Уг-лекон М».
Протезирование в ранние сроки после остеопластики челюстей является необходимым условием формирования полноценного регенерата наряду с улучшением внешнего вида больного и восстановлением функции жевания. Однако даже при раннем проведении ортопедических мероприятий после костной пластики не всегда возникают благоприятные условия для последующего лечения. Значительная величина дефекта, уменьшенное протезное поле, подвижность окружающих тканей, тонус жевательной и мими-
ческой мускулатуры усложняют выбор метода зубочелюстного протезирования пациентов с дефектами челюстей [1, 2].
Перспективным направлением современной челюстно-лицевой ортопедии является разработка рациональных конструкций зу-бочелюстных протезов с применением биологически инертных материалов. На этапе ортопедического лечения был использован сплав титана ВТ-5Л. Для ортопедического лечения 29 больных с дефектами верхней челюсти и 24 пациентов, перенесших остео-пластические операции на нижней челюсти, мы предлагаем использовать зубочелюстные протезы с литыми титановыми базисами. На кафедре ортопедической стоматологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера группой авторов (Рогожников Г. И., Асташина Н. Б., Казаков С. В., 2007) разработана конструкция раз-нотолщинного пустотелого протеза — обтуратора верхней челюсти. Отличие предлагаемой конструкции от ранее применявшихся состоит в том, что обтуратор, закрывающий дефект верхней челюсти, формируют отдельно от основного базиса. Каркас протеза моделируют с утолщением вдоль свободного от фиксирующих элементов края, в зоне, прилегающей к дефекту челюсти. После замены воска на сплав титана ВТ-5Л обтуратор соединяют с поверхностью основного металлического базиса при помощи лазерной сварки. Для создания ретенционной зоны, с целью удержания эластической подкладки, на перфорированную поверхность пластины обтуратора наносят покрытие из сплава титана ВТ-5Л методом ионно-плазменного напыления. После соединения частей протеза проводят постановку пластмассовых зубов по традиционной технологии. Положительный эффект от применения разработанной конструкции заключается в повышении эффективности лечения за счет использования в качестве основы конструкции биологиче-
ски инертного материала, обладающего (в сравнении с аналогами) прочностью, долговечностью, минимальным удельным весом,— сплава титана ВТ-5Л; при изготовлении конструкции исключается применение самотвердеющей пластмассы.
На этапах ортопедического лечения 24 больных, которым проведены остеоплас-тические операции на нижней челюсти, также использовались разнотолщинные цельнолитые зубочелюстные протезы с титановыми базисами.
Результаты проведенного ортопедического лечения с применением указанных протезов были проанализированы в отдаленные сроки наблюдений у 40 пациентов с дефектами верхней и нижней челюстей. Оценку эффективности лечения проводили в соответствии с адаптированными для данного метода рекомендациями, представленными в работе [3]. При объективном обследовании выявлена устойчивость протезов во время функции. У всех больных, пользующихся зу-бочелюстными протезами с литыми титановыми базисами, отмечено хорошее состояние слизистой оболочки полости рта (в частности, протезного ложа), удовлетворительное состояние тканей краевого пародонта. Устойчивость опорных зубов, глубина зубо-десневых карманов остались без изменения или изменились незначительно. С целью изучения функциональной ценности зубоче-люстных протезов с литыми титановыми базисами определены жевательная эффективность и сила фиксации протезов. Отмечена быстрая адаптация к изготовленным конструкциям, в период от 10 до 28 дней. В отдаленные сроки наблюдений жевательная эффективность протезов на верхнюю челюсть составила 58,6±0,8%, а на нижнюю челюсть — 59,8±0,9%. Отмечены стабильно высокие показатели силы фиксации зубоче-люстных протезов: с кламмерной фиксацией на верхней челюсти — 189±9 г, с кламмер-
ной фиксацией на нижней челюсти — 192+10 г, с замковыми элементами на верхней челюсти — 190+11 г, с замковыми элементами на нижней челюсти — 196+12 г.
Пятнадцати пациентам, перенесшим ос-теопластические операции на нижней челюсти, были изготовлены зубочелюстные протезы с магнитными фиксаторами. Сила фиксации зубочелюстных протезов с магнитными устройствами составила в среднем (непосредственно после лечения) 154+10 г, через 9 месяцев после лечения — 166+11 г, через 1,5 года — 164+12 г и через 3 года после лечения — 162+11 г.
Проведенный анализ оценки эффективности протетического лечения больных с дефектами челюстей с применением предлагаемых ортопедических конструкций свидетельствует, что у большинства пациентов (85%) получен хороший результат.
При клинической оценке анатомо-топо-графических и функциональных особенностей височно-нижнечелюстного сочленения выявлено, что у представленной категории пациентов в отдаленные сроки наблюдения нередко определяются патологические состояния височно-нижнечелюстных суставов. Данные реоартрографического обследования показали, что у больных с дефектами верхней челюсти и после реконструктивных операций на нижней челюсти наблюдается изменение кровоснабжения в области височ-но-нижнечелюстных суставов как на больной, так и на здоровой стороне. В связи с этим был разработан комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний челюстного сустава, в частности, проведение миогимнастики, расслабляющего массажа на околоушную область, некоторых видов курортолечения. Для лечения болевой дисфункции, воспалительно-дегенеративных изменений височно-нижнечелюстного сустава и профилактики заболеваний челюстного сочленения у больных с дефектами челюс-
тей, причиной образования которых явились травмы, огнестрельные ранения и воспалительно-некротические заболевания костной ткани челюстей, мы рекомендуем использовать пелоидотерапию сульфидной иловой грязью Суксунского пруда.
Применение данного метода обеспечивает профилактику нарушений функционального состояния височно-нижнечелюстных суставов и может быть использовано в качестве профилактического этапа комплексной программы реабилитации больных с дефектами челюстных костей, образовавшихся вследствие травматических повреждений че-люстно-лицевой области.
Учитывая, что у данной категории пациентов складывается сложная клиническая ситуация, в частности, отсутствие разобщения полости рта и полости носа у больных с дефектами верхней челюсти, необходимость использования зубочелюстных протезов большой протяженности, развитие подвижности зубов, находящихся на границе дефекта челюсти, считали необходимым проведение коррекции микробиоценоза полости рта у данной категории пациентов, поскольку дисбиоз усугубляет тяжесть клинического состояния, способствуя развитию воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта. В результате анализа данных бактериологических исследований, проведенных до бальнеолечения, было изолировано 157 микробных культур. При этом у пациентов с дефектами верхней челюсти микробный спектр отличался большим разнообразием (96 различных штаммов), и степень обсемененности исследуемого материала была выше (>103 КОЕ/мл), чем у больных после остеопластических операций на нижней челюсти. Следует отметить, что пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу удаления опухолей, противопоказано воздействие более активных курортных ресурсов (орошений сероводо-
родной водой); одним из возможных и достаточно эффективных методов восстановительного лечения больных с дефектами че-люстно-лицевой области является применение питьевой минеральной воды в виде орошений полости рта.
В Пермском крае на территории курорта «Ключи» имеется лечебно-столовая минеральная вода «Ключи», относящаяся к суль-фатно-магниево-кальциевой группе минеральных вод, имеет малую степень минерализации, рН 7,3. Химический состав питьевой минеральной воды курорта «Ключи» позволил предположить возможность коррекци-онного ее применения на этапах комплексного лечения больных с дефектами челюстей. Под воздействием лечения с использованием минеральной воды произошла элиминация таких потенциально опасных представителей, как кишечные палочки, дрожжи, численность других достоверно снизилась — в 2,5— 4,5 раза. Следует также отметить, что в процессе лечения существенно не изменяется рост резидентной микрофлоры. На фоне орошения минеральной водой «Ключи» не только происходило уменьшение численности патогенных штаммов, но и снижался их вирулентный потенциал. Таким образом, курсовая терапия с использованием питьевой минеральной воды «Ключи» благоприятно влияет на состояние слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта за счет нормализации микробиоценоза полости рта, что позволяет рекомендовать данный метод терапии в качестве одного из дополнительных способов восстановительной терапии.
Применение предлагаемых методов комплексного лечения обеспечивает хороший результат и эффективную реабилитацию при оказании специализированной помощи указанной категории пациентов. Обследованные больные отмечают восстановление эстетических норм и основных функций зубочелюстной системы, повыше-
ние уровня гигиены полости рта и, как следствие, успешную социальную, психологическую, трудовую реабилитацию.
Исследования проводятся при финансировании гранта РГНФ «Разработка программы комплексной стоматологической реабилитации больных с дефектами челюстей в различных регионах Пермского края» № 08-0б-82б34а/У.
Библиографический список
1. Казаков С. В. Ортопедическое лечение больных с дефектами челюстей. Экспериментально-клинические исследования: дис. ... канд. мед. наук/С. В. Казаков.— Пермь, 2004.— 159 с.
2. Лесных Н. И. Ортопедическая реабилитация больных с послеоперационными дефектами органов челюстно-лицевой области: автореф. дис. ... д-ра мед. наук/ Н. И. Лесных.— Воронеж, 2003.— 34 с.
3. Молчанов Н. А. Новые технологии ортопедического лечения дефектов средней зоны лица после онкологических операций: автореф. дис. ... канд. мед. наук/Н. А Молчанов.— Омск, 2007.— 39 с.
4. Усть-качкинская минеральная вода и ее антимикробные свойства/А. Н. Разумов, И. П. Корюкина, Ю. Н. Маслов, А. В. Туев, Э. С. Горовиц, В. В. Сидоров.— М.— Пермь, 2006.
N. B. Astashina
EFFICIENCY OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH MAXILLARY BONE DEFECTS
The objective of the present work was to assess the efficiency of complex treatment performed in patients with maxillary bone defects, who had osteoplastic operations on the lower jaw. Complex treatment of patients with
maxillary defects including rational prosthetic treatment with orthopedic constructions produced from biologically inert materials, as well as pelotherapy of temporomandibular joints and oral irrigation with mineral water of Health Resort «Klyuchi» was fulfilled. Follow-up assessment of efficiency of prosthetic treatment of 40 patients with maxillary defects, using rational orthopedic constructions, demonstrated positive results in the majority of patients (85%). Application of pelotherapy provides prevention of temporomandibular disturbances and can be recommended as preventive stage of complex rehabilitation program among patients with maxillary bone defects caused by traumatic injuries of maxillofacial region. Therapy with
mineral water «Klyuchi» has beneficial effects on the state of oral mucosa and parodentium tissues at the expense of oral microbiocenosis normalization.
Keywords: mandibular defects, biologically inert materials, pelotherapy, mineral water.
Контактная информация: Асташина Наталия Борисовна, канд. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39, тел. 8 (342) 236-06-23
Материал поступил в редакцию 20.06.2009
